Общие сведения
НПВП-гастропатия (нестероидная гастропатия) — поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое развивается на фоне приема НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства медикаментов выросло в группой препаратов, применяемых для снятия воспаления и уменьшения боли в ревматологической, кардиологической, хирургической практике. За последние 10 лет потребление нестероидных НПВС, отличных от дефектов 3 раза. Термин «НПВП-гастропатия» впервые был предложен в 1986 г. американским ученым С. Ротом для обозначения повреждений слизистой желудка на фоне терапии НПВП-гастропатияпри язвенной болезни. Нестероидная гастропатия развивается у 30% пациентов, длительно принимающих НПВС. Подавляющее большинство составляют лица пожилого и старческого возраста.
недель. Существует ряд дополнительных
Причины НПВП-гастропатии
Заболевание возникает при непрерывном лечении нестероидными препаратами в течение 4-х и более оценивается, исходя из количества факторов, наличие которых увеличивает риск формирования гастропатии. К ним относятся:
В современной гастроэнтерологии вероятность возникновения болезни риска:факторов риска у пациента, принимающего НПВС. Градация определяет вероятность формирования НПВП-гастропатии и ассоциированных с ней осложнений. Выделяют 3 степени препараты следует назначать
• Высокая. Предполагает наличие 2-х и более факторов риска или/и осложненной язвы желудка в прошлом. Пациентам рекомендовано избегать назначения НПВС. При необходимости нестероидные пациенты должны получать с осторожностью: в минимальной дозе, под «прикрытием» протекторной терапии.
• Умеренная. Формируется при одновременном воздействии 1-2 факторов риска, при наличии неосложненной язвы в анамнезе. При назначении НПВП назначение профилактических препаратов.протекторную терапию.
• Низкая. Предполагает отсутствие факторов риска. В этом случае пациентам не требуется ингибировании фермента циклооксигеназы
Патогенез
Современные представления о природе развития НПВП-гастропатии базируются на циклооксигеназной теории. Механизм действия нестероидных препаратов заключается в воспаления. Существуют 2 разновидности (ЦОГ), который играет важную роль в синтезе простагландинов (ПГ) — медиаторов воспаления. Подавление выработки ЦОГ приводит к уменьшению в синтезе ПГ фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на синтез ПГ, которые регулируют целостность слизистой ЖКТ, функцию тромбоцитов и скорость почечного кровотока. Второй принимает участие бессимптомно, а диагностировать болезнь непосредственно в очаге воспаления.
Симптомы НПВП-гастропатии
Клинические проявления заболевания различны. В 40-50% случаев патология протекает области эпигастрия, метеоризм, снижение аппетита. Боль возникает на удается на этапе развития осложнений. В остальных случаях отмечается тошнота, чувство тяжести и болезненные ощущения в при отсутствии боли голодный желудок, чаще в ночное время суток. Обращает внимание несоответствие результатов эндоскопического исследования клинической картине болезни. У ряда пациентов эндоскопические изменения слизистой и диспепсических явлений отмечаются множественные изъязвления слизистой желудка и, наоборот, у пациентов с выраженной симптоматикой отсутствуют гемостатических мер данное оболочки.
Осложнения
Наиболее частым осложнением болезни является кровотечение из язвенных дефектов. При отсутствии экстренных проникновению желудочного содержимого состояние может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Перфорация язвы способствует с признаками нагноения в брюшную полость, что влечет за собой развитие перитонита. При попадании токсинов в кровоток формируется выраженная интоксикация. Продолжительное течение перитонита • Лабораторные обследования. Играют второстепенную роль может привести к проникновению патогенных микроорганизмов в кровь и возникновению сепсиса.
др.). Для исключения кровотечения в диагностике гастропатии. При подозрении на инфицирование хеликобактер назначают тесты на выявление бактерии (ИФА, ПЦР, исследование биоптатов и факторы риска.проводят анализ кала на скрытую кровь. рН-метрия позволяет определить кислотность желудочного сока и обнаружить агрессивные ЖКТ и, в отличие от
Дифференциальная диагностика патологии проводится с язвенной болезнью желудка. Нестероидная гастропатия чаще поражает верхний отдел печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выполняют классической ЯБЖ, возникает у пожилых людей. Болезнь дифференцируют со злокачественными новообразованиями желудка, синдромом Золлингера-Эллисона. Для исключения сопутствующей патологии со стороны об отмене нестероидного УЗИ брюшной полости.
Лечение НПВП-гастропатии
Лечение заболевания направлено на эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта, коррекцию НПВП-терапии, предупреждение осложнений болезни. В первую очередь необходимо решить вопрос не представляется возможным, больному назначаются ингибиторы противовоспалительного препарата. Если такая возможность существует, пациенту показано применение блокаторов Н2-рецепторов второго и третьего поколений. Если отменить НПВП действием, увеличивая образование слизи протонной помпы (ИПП). Терапия проводится непрерывно в течение 1-2 месяцев. Для профилактики и лечения используются аналоги простагландинов Е1, которые обладают цитопротекторным При возникновении осложнений в желудке, подавляя ночную и стимулированную (пищей, гистамином) секрецию. При выявлении хеликобактер пилори проводят эрадикационную терапию антибактериальными препаратами.
иссечение и ушивание (кровотечение, перфорация) выполняют хирургическое вмешательство. Для прекращения кровотечения проводят эндоскопические гемостатические мероприятия с одновременным парентеральным введением коагулянтов. При массивном кровотечении, больших язвенных дефектах, прободении язвы выполняют медикаментозной профилактики гастропатии дефекта, резекцию желудка, гастроэнтеростомию.
Прогноз и профилактика
При грамотном применении НПВП, своевременном выявлении факторов риска и проведении жизнеугрожающие последствия (перитонит, сепсис). Профилактика нестероидной гастропатии прогноз заболевания благоприятный. Бесконтрольный прием нестероидных препаратов, длительное течение болезни с развитием осложнений может вызывать серьезные предпочтение следует отдавать включает выявление и уменьшение количества факторов риска, прием НПВП только по назначению врача. При использовании НПВП • Скачать или отправить селективным препаратам, блокирующим преимущественно ЦОГ-2. Пациентам с эрозивно-измененной слизистой необходимо раз в полгода проходить эндоскопическое исследование ЖКТ.
Общая информация
от «19» апреля 2019 годафайл
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Код (ы) МКБ-10:
Протокол №63
НПВП-ИГП – это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) [3,4].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
Y45.1
Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов — (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.
Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.
Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10
Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства | |
Другие нестероидные противовоспалительные средства [NSAID]. | Салицилаты. |
Y45.2 | Производные пропионовой кислоты. |
Y45.3 | Y45.9 |
Y45.5 | Противоревматические средства. |
Y45.8 | Другие анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства. |
К26 | Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные. |
Таблица 2. Болезни органов пищеварения (МКБ 10)
К25 | Язва желудка |
Диспепсия | Язва двенадцатиперстной кишки |
К27 | Пептическая язва неуточненной локализации |
К30 | Комбинируя коды указанных ЛС и болезней ГДЗ по МКБ-10 (табл.2.), можно сформулировать диагноз НПВП-ИГП . |
К31 | Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки |
К92.2 | Желудочно-кишечное кровотечение |
антиагрегантная терапия
Примеры формулировки диагноза:
Дата разработки протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ААТ | БНРГ |
АГ | артериальная гипертензия |
АСК | ацетил салициловая кислота |
биохимический анализ | блокаторы Нрецепторов гистамина |
БУТ | быстрый уреазный тест |
БХА | ЖКК |
ГДЗ | гастродуоденальная зона |
ДПК | двенадцатиперстная кишка |
ишемическая болезнь сердца | желудочно-кишечные кровотечения |
ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
ИБС | НПВП |
ИПП | ингибиторы протонной помпы |
ЛС | лекарственное средство |
общий анализ крови | нестероидные противовоспалительные препараты |
НПВП-ИГП | НПВП-инудуцированные гастропатии |
ОАК | СО ДПК |
ОБП | органы брюшной полости |
СО | слизистая оболочка |
ультразвуковое исследование | слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки |
СОЖ | слизистая оболочка желудка |
УЗИ | ЯДПК |
ЭГДС | зофагогастродуоденоскопия |
ЯБ | язвенная болезнь |
Helicobacter pylori | язва двенадцатиперстной кишки |
ЯЖ | язва желудка |
H.pylori | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), кардиологи, ревматологи, неврологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | D |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
из 4 стран | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник • Подключено 300 клиник
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
1. Этиологический фактор (указывается препарат).из 4 стран
Как удобнее связаться с вами?
Классификация
Классификация НПВП-ИГП :
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
2. Локализация процесса:
• желудок, наиболее часто антральный отдел
• двенадцатиперстная кишка (редко)
3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен «немых язв» объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления [6,7,8].
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori): ассоциированная или неассоциированная.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Физикальное обследование у больных с неосложненными ЭЯП СО ГДЗ может выявляет болезненность при пальпации в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области .
Анамнез
НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов [9,10] (УД A. В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В), язвенная болезнь (ЯБ) [4,8] или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В):
• превышение стандартной дозы в 1,5 раза увеличивает риск в 2,8 раза,
• превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.
— определение сывороточного железа и ферритина в крови;
NBОсложнения НПВП-ИГП.
Независимо от продолжительности использования и от пути введения все НПВП, а также НДА в составе антиагрегантной терапии (ААТ), потенциально способны вызывать ЭЯП СО ГДЗ. Наиболее частым и грозным осложнениям НПВП-ИГП являются ЖКК, летальность при которых достаточно высока. Признаками ЖКК являются мелена, анемия, боли в верхней части живота, наличие в анамнезе ЖКК, ЯЖ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, сахарный диабет. НПВП, используемые в течение от 0,5 до 3 месяцев. НПВП и инфекция H.pylori являются независимыми факторами риска ЖКК у пациентов старше 60 лет .
Лабораторные исследования
Общий анализ крови. При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:
Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ
— анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные исследования:
Эндоскопические характеристики НПВП-ИГП: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения. ЭЯП локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца. ЯДПК встречаются реже, чем ЯЖ примерно 1:4 [16,17].
единичные эрозии и геморрагии
от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий
Количество баллов | Эндоскопическая картина |
отсутствие эрозий и геморрагий | |
Морфологическая картина НПВП-ИГП — нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств и фовеолярной гиперплазией в СОЖ . | |
H.pylori выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) [20]. | |
более 10 эрозий или подслизистых геморрагий | |
язвы – глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре |
При НПВП-ИГП наблюдается дисбаланс между клинической картиной и эндоскопическими изменениями . Поэтому, ЭГДС является единственным и точным методом выявления ЭЯП СО ГДЗ. Также необходимо проводить изучение гистологической картины биоптатов.
• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.
Показания для консультации специалистов
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• УЗИ органов брюшной полости – по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы – (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
Язва или эрозии желудка, осложненная ЖКК
Бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, головокружение, мелена, рвота кофейной гущей, гипотония
Показания | Клинические признаки | Консультации специалистов |
Гематолог Хирург, | Язва желудка, осложненная перфорацией СО | Шум плеска в животе после приема жидкости, пищи, резкая слабость после еды, пот, бледность, похудение. |
— сужение пилорического канала при рентгенографи ГДЗ с контрастированием барием | Симптомы острого живота – кинжальная боль в животе, доскообразный живот, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, + см Щеткина Блюмберга, | Хирург |
Пилоростеноз | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | Хирург |
Диагностический алгоритм: (схема)
Рисунок 1. Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий
Дифференциальный диагноз
Обследования
Критерии исключения диагноза
Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | БХА: снижение уровня сывороточного железа ЭГДС – острые ЭЯП различных отделов ГДЗ. | (-) тесты на H.pylori |
Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. |
Гистология биоптатов — Хронический антральный гастрит и дуоденит. | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | Молодой возраст, чаще мужчины, астенического телосложения, |
Язвенная болезнь желудка | Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды | ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) | Ацеклофенак (Atseklofenak) |
Лечение
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Ибупрофен (Ibuprofen) |
Лансопразол (Lansoprazole) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Кеторолак (Ketorolac) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Клопидогрел (Clopidogrel) |
Мизопростол (Misoprostol) |
Напроксен (Naproxen) |
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide) |
Мелоксикам (Meloxicam) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Омепразол (Omeprazole) |
Пантопразол (Pantoprazole) |
Натрия алгинат (Sodium alginate) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Фамотидин (Famotidine) |
Целекоксиб (Celecoxib) |
Пироксикам (Piroxicam) |
Ранитидин (Ranitidine) |
Тикагрелор (Ticagrelor) |
Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5): |
Таблица 5. Диетические рекомендации |
Эторикоксиб (Etorikoksib) |
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)
• жирные сорта мяса и рыбы
Исключаются | Разрешаются |
• сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) • овощи, содержащие клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы • незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, • маринады, соления, приправы • свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено • блины, пироги, пирожные • отварное нежирное мясо и рыба, • яйцо всмятку, паровой омлет, • кислые фруктово-ягодные соки • шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки | • овощные, крупяные, молочные супы • хорошо разваренные каши, • вермишель и лапша из белой муки, • свежий некислый творог, сыры, • подсушенный пшеничный хлеб, • белые сухари, несдобное печенье, • молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) • щелочные минеральные воды без • овощные и картофельное пюре, салаты, винегреты с растительным маслом, • некислые фруктово-ягодные соки с • полноценное и разнообразное питание; • режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; • некрепкий чай. |
Рекомендуются:
• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции
• пища должна быть в вареном и протертом виде.
• ограничение стимуляторов желудочной секреции
• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;
• исключение горячих и холодных блюд;
У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БНРГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов [30,31]. Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК [32,33], убедительно доказано, что БНРГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП [34,35] (УД А).
Высокая эффективность БНРГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ [36,37] УД А.
Медикаментозное лечение
При лечении НПВП-ИГП рекомендовано: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н-рецепторов гистамина (БНРГ), аналоги простагландина Е2 (УД А)
Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП (омепразоллансопразолэзомепразол [23,24,25]. Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) . У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) . Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП [27,28,29] (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.
Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ признано Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H.рylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию (УД А):
• Терапия первой линия (14 дней):
БНРГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП — повышенным риском переломов развития пневмонии и колита C.difficile
Лечение с применением ИПП или БНРГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев .
Аналог простагландина (ПГ) мизопростол, стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения .
При неэффективности или наличии нежелательных побочных явления к кларитромицину, применяется эрадикационная терапия 2-ой линии:
• Терапия второй линии (14 дней):
• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;
или
• квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки.
• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней
NB. Лечение осложнений
• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.
Для повышения эффективности эрадикации рекомендуется:
• назначение двойной дозы ИПП 2 раза в день.
Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).
Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП
При развитии ЖКК антисекреторная терапия является важной частью консервативной тактики, так как при ее использовании снижается смертность . В первые трое суток проводятся внутривенные инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. эффективность БНРГ и ИПП одинаковая для лечения и/или предупреждения повторного ЖКК у постоянных потребителей НДА или НПВП, имеющих высокий риск осложнений [44,45]. Достичь снижения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП или БНРГ . Рекомендуется временное прерывание антикоагулянтной терапии, введение свежезамороженной плазмы, витамина K у всех пациентов с ЖКК (УД А).
Дополнительные лекарственные средства
В качестве дополнительных лекарственных средств при НПВП-ИГП применяются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Препараты этих групп рекомендуются применять больными только в качестве симптоматической терапии для устранения или уменьшения изжоги (УД С).
Способ
введения
№/№ | Международное непатентованное название (МНН) | Форма выпуска | Длитель-ность лечения | Разовая | Крат-ность приема | 10 мг, 20 мг, 40 мг | -Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг. |
Лекарственная группа — Ингибиторы протонной помпы | |||||||
Омепразол | -Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением) – | Перорально Для приготовления раствора для внутривенного введения | 20 мг А | Лансопразол 1-2 раза в сутки | 4-8 недель 3-4 дня | 2 раза в сутки | |
4-8 недель | -Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг | Перорально | 15 мг | -Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг | Перорально | А | |
Пантопразол | -Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой) с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг 2 раза в сутки.< | 4-8 недель Для приготовления раствора для внутривенного введения | 20 мг 40 мг | являются наиболее востребованной 1 раз в сутки | 3-4 дня А | Лекарственная группа — Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов | |
Фамотидин | |||||||
-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг | -Лиофилизированный порошок 20 мг | Для приготовления раствора для внутривенного введения 20 мг | 20-40 мг 2 раза в сутки. | 1 раз в сутки 4-8 недель | 4-5 дней А | Ранитидин | |
-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг | Перорально | 150 мг | 2 раза в сутки | 4-8 недель | А | Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП (продолжение) |
№/№
МНН | Форма выпуска | Способ | введения | доза | Длитель-ность лечения | УД | Лекарственная группа — Противомикробные препараты (при синергическом воздействии НПВП ин инфекции H.pylori |
Амоксициллин | |||||||
Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг | Перорально | 1000 мг | 2 раза в сутки | 14 дней | А | Кларитромицин | |
Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг | Перорально | 500 мг | 2 раза в сутки | 14 дней | А | Метронидозол | |
Таблетки 250 мг | Перорально | 250 мг | 4 раза в сутки | 14 дней | А | Таблетки, покрытые оболочкой 500мг | |
Левофлоксацин* | Перорально | 500 мг | 2 раза в сутки | 14 дней | С | Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП | |
Примечание: * (только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам) |
№/№
МНН | Форма выпуска | Способ | введения | Крат-ность приема | Длитель-ность | лечения | Лекарственная группа — антациды |
Магния гидроксид и алюминия гидроксид | |||||||
Таблетки, в т.ч. жевательные | Суспензия для приема внутрь | 1-2 таб | 1 дес.ложка | по требованию | С | Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат | |
Таблетки жевательные | Суспензия для приема внутрь | 1-2 таб | 1 дес.ложка | по требованию | С | Хирургическое вмешательство: нет. |
Дальнейшее ведение
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, для больных с НПВП-ИГП, международные эксперты утвердили тактику ведения, обладающей максимальной степенью достоверности (УД А) [49,50]:
• рассматривать возможность назначения НПВП только тогда, когда это необходимо, с учетом возраста, наличия в анамнезе ЯЖ, ЖКК;
• при длительном применении НПВП пациентам рекомендуется проведение эндоскопического контроля 1 раз в год;
• при наличии симптомов желудочной диспепсии и/или абдоминальных болей, проводить ЭГДС и лабораторные анализы до лечения и через 3 месяца после начала приема НПВП.
Тактика ведения пациентов в зависимости от нозологии:
• при ревматологических и неврологических заболеваниях назначаются НПВП, несмотря на различные осложнения со стороны ЖКТ . Все НПВП неодинаково подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому, селективность определяет их безопасность (табл.9).
Таблица 9. Классификации НПВП
Неселективные (неспецифические) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, набуметон, напроксен, пироксикам, сулиндак
Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид |
Коксибы (специфические ингибиторы): вальдекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб |
Установлено, что относительный риск возникновения НПВП-ИГП при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама – 1,66, диклофенака 1,73, напроксена – 1,83. К селективным ингибиторам ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам, относят мелоксикам, этодолак, нимесулид, которые реже вызывают ЭЯП СО ГДЗ, чем пироксикам и напроксен . Поэтому, консенсус Американского колледжа гастроэнтерологии, рекомендует использовать неселективные НПВП у пациентов с низким риском, а ингибиторы ЦОГ-2 – у пациентов с высоким риском поражения ЖКТ. Если возникают проблемы при лечении неселективными НПВП, их можно заменить на ингибитор ЦОГ-2 . |
При невозможности отмены НПВП одновременно с назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день; или фамотидин по 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день; или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день. Лечение продолжается 4-8 недель (УД А)
Пациентам с НПВП-ИГП, которые должны возобновить прием НПВП, рекомендуется назначать ежедневный прием ИПП вместе с ЦОГ-2. У пациентов с кровоточащими язвами, связанных с НДА, также должна быть обеспечена долгосрочная ежедневная терапия ИПП (УД А)
— при кардиоваскулярных заболеваниях (ИБС, АГ), после реваскуляризации миокарда, при цереброваскулярных заболеваниях, НДА важны для лечения и предупреждения тромботических осложнений . Однако, даже кишечно-растворимые формы АСК (Ацетилсалициловая кислота) или буферные гастропротективные формы АСК (Ацетилсалициловая кислота с гидроксидом Mg), не исключают возможность НПВП-ИГП [15,57,58]Поэтому, у больных ИБС, принимающих длительное время НДА с клопидогрелем (или тикагрелор), при наличии ЭЯП СО ГДЗ (УД А), рекомендуется:
• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;
• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 [59,60];
• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;
• биопсия СО ГДЗ противопоказана при гипокоагуляции у больных ИБС, получающих НДА в составе ААТ ;
• в послеоперационном периоде больным ИБС, получающих ААТ более 1 года, рекомендуются профилактические курсы приема пантопразола (20 мг/сут) по 2 недели каждый квартал [62,63,64].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики
• Купирование клинических симптомов диспепсии,
• улучшение качества жизни больных,
• исчезновение эндоскопических признаков воспаления,
• регенерация эрозивно-язвенных повреждений СО ГДЗ,
• элиминация H.pylori;
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:
• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация;
• декомпенсированный пилоростеноз;
• пенетрация.
Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.
• Протоколы заседаний Объединенной
Источники и литература
комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
• Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 АО «Национальный медицинский университет», заместитель Председателя Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории.
• Бектаева Роза Рахимовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и нутрицологии НАО «Медицинский университет Астана», Председатель Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории;
• Алдашева Жанна Ахметовна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом геронтологии
• Алдиярова Малика Абдулжаппаровна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей квалификационной категории; АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
• Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
• Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, г. Киев, Украина;
• Бимбетов Бахытжан Рыскулович – доктор медицинских наук, профессор, гепатолог РГП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республика Казахстан».
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) .
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
Мобильное приложение «MedElement»
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Лечение (амбулатория)
• Госпитализация
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Что такое катаральный гастрит?
Катаральный гастрит – это заболевание пищеварительного тракта, при котором происходит острое воспаление всей слизистой желудка или её части, так как на слизистую воздействует агрессивные факторы. Ими являются: механические, температурные, медикаментозные, вирусные, алиментарные, химические и бактериальные.
Болезнь появляется достаточно внезапно, быстро развивается и может привести к появлению язв или желудочных кровотечений, если вовремя не обратиться к специалисту.
Примерно у 50% людей, живущих в России, обнаруживают данную болезнь. Чаще всего на первой стадии болезни за помощью обращаются 10-15%. Остальные люди приходят в медицинские учреждения, когда болезнь приобретает более сложные формы. В основном она диагностируется у учащихся школ и вузов, так как именно в этом возрасте употребляется наибольшее количество вредной пищи, которую плюс ко всему часто едят всухомятку.
По МКБ 10 (международная классификация болезней Десятого пересмотра) катаральный гастрит находится под номером К29.1.
Виды катарального гастрита
В свою очередь, катаральный гастрит подразделяется на следующие типы:
• Острый атрофический гастрит
• Хронический катаральный гастрит
Хроническим катаральным гастритом является запустившийся острый катаральный гастрит. При нём разрушается слизистая желудка, появляется чувствительность к некоторой пище, возникает тяжесть в желудке и изжога, снижается аппетит.
• Антральный катаральный гастрит
Антральный катаральный гастрит – это массивное заражение бактериями Helicobacter pylori. Низкая кислотность позволяет им быстро размножаться и попадать в слизистую желудка, что вызывает воспалительный и раздражительный эффект.
• Диффузный (тотальный) катаральный гастрит
При диффузном катаральном гастрите воспаление происходит по всей слизистой желудка. Пища начинает перевариваться всё хуже и хуже. В желудке из-за этого происходит гниение, появляется вздутие и отрыжка. Данный вид является одной из причин, которая провоцирует рак.
• Атрофический катаральный гастрит
Атрофический катаральный гастрит появляется из-за дефекта по генетической части, в ходе которого образуются белки. Они достаточно агрессивны по отношению к белкам самой слизистой. Атрофируются железы оболочки слизистой, так как иммунитет даёт реакцию на происходящее. Воспаляются и отмирают клетки слизистой эпителии.
• Очаговый катаральный гастрит
Очаговый гастрит отличается тем, что происходит поражение только одного отдела желудка. Появляется боль, тошнота и рвота. Очаговый катаральный гастрит появляется из-за приема таблеток натощак, переедания, употребления вредной пищи и напитков.
• Дистальный катаральный гастрит
При дистальном катаральном гастрите происходит поражение оболочки дистального отдела. Его отличие от других в том, что в данном типе гастрита сосуды отекают и очень быстро появляются язвы.
• Полипозный катаральный гастрит
Полипозный катаральный гастрит характеризуется тем, что появляется достаточно много полипов на слизистой оболочке желудка (в основном на задней). При нём человека тошнит, появляется боль, рвота и слабость.
Причины возникновения
Чаще всего катаральный гастрит появляется из-за приёма вредной пищи, переедания, чрезмерного употребления алкоголя, газированных напитков, острой пищи и т.д. Помимо этого, привести к катаральному гастриту может постоянное и самостоятельное употребление медикаментов, токсическое поражение пищеварения, инфекционное поражение, аллергическая реакция на тот или иной продукт и другое.
Симптомы катарального гастрита
Первые признаки данного вида гастрита проявляются в течение нескольких часов после употребления пищи человеком. Начинает появляться сильная интенсивная боль, головокружение, слабость и тошнота.
Помимо этого, есть и другие симптомы:
• рвота
• запах тухлых яиц изо рта
• мышечные судороги
• белый или грязно-желтый налёт на языке
• сухость во рту
• высокая температура
• вздутие живота
• бледная кожа
• в рвотных массах появляется желчь или слизь
• тахикардия
• диарея
• дрожь
При отсутствии своевременного лечения симптомы катарального гастрита усиливаются и прогрессируют, он перетекает в эрозивный, а следом во флегмонозный.
Диагностика заболевания
Для того, чтобы выявить катаральный гастрит при первых симптомах нужно обязательно обратиться в клинику и не заниматься самолечением дома, так как это может ухудшить ваше состояние.
Чтобы диагностировать катаральный гастрит врач должен провести осмотр и опрос пациента (что он употреблял из пищи, имеет ли вредные привычки, были ли нервные потрясения недавно), назначить биохимический и клинический анализ крови, анализ рвотных масс, сдачу кала и мочи, провести эндоскопическую биопсию тканей желудка, исследовать его сок, провести электрогастрографию, компьютерную томографию, рентгенографию и эндоскопическую биопсию.
После выявления гастрита врач должен подобрать препараты в зависимости от особенностей организма человека и типа катарального гастрита, назначить специальную диету.
Осложнения
Если человек своевременно не получит консультацию врача и не начнёт лечение, то катаральный гастрит может привести к таким осложнениям, как:
• панкреатит
• внутреннее кровотечение
• появление язв в желудке
• интоксикации
• рак желудка
Поэтому, заметив первые признаки гастрита следует обязательно обратиться к специалисту и следовать всем его рекомендациям.
Лечение катарального гастрита желудка
При своевременном лечении улучшение может наступить уже через несколько дней, а полное выздоровление наступает в течение нескольких недель. Для этого необходимо строго соблюдать все рекомендации врача: диету, приём препаратов, режим и так далее. При тяжёлом протекании катарального гастрита возможна госпитализация пациента.
• Медикаментозное лечение
Препараты для лечения катарального гастрита подбираются индивидуально, исходя из особенностей организма и протекания болезни. Пример медикаментов:
• при пониженной кислотности назначают препараты, которые смогут привести её в норму. Например, Цитохром С, Пентагастрин, Никотинамид, Пиридоксин.
• при повышенной: Омез, Нео-Зекст, Викалин, Ципролета.
• при изжоге и избыточной отрыжке: Ренни, Алмагель, Фосфалюгель.
• при боли: Но-Шпа, Пенталгин, Дюспаталин.
• при рвоте: Церукал, Метоклопрамид.
• Народные средства
Народные средства лучше использовать как дополнение к рекомендациям врача, так как они не смогут полностью вылечить гастрит. Также нужно учитывать особенности вашего организма. Вот несколько рецептов из народной медицины:
• смешать 150 грамм меда и 300 миллилитров сока алоэ. Принимать в течение месяца 2-3 раза в день по две столовых ложек.
• мелко нарезать корень лапуха, залить кипятком, оставить на половину суток (на 1 столовую ложку 500 миллилитров кипятка). В течение дня нужно выпивать по 100 миллилитров.
• смешать 500 миллилитров оливкового масла со стаканом мёда, добавить к этому сок лимона и принимать перед едой три раза в день.
• натереть 5 молодых картофелин, выжать сок и сразу же выпить. Принимать 10 дней.
• хорошо помыть и отчистить 100 грамм пшеницы, залить фильтрованной водой комнатной температуры. Когда зёрна прорастут, с помощью мясорубки измельчить их и добавить растительное нерафинированное масло. Принимать 4-5 раз в день перед едой.
Диета при катаральном гастрите
При катаральном гастрите следует строго соблюдать диету, назначенную врачом. Есть нужно около 6 раз в день небольшими порциями. Продукты питания нужно правильно хранить и готовить.
Разрешено есть отварные овощи, салаты, нежирные бульоны, супы-пюре, овощные пюре, мясо птицы и рыбы на пару, кисели и компоты из некислых ягод, отвар шиповника, галетное печенье.
Вот несколько рецептов блюд, которые можно употреблять при катаральном гастрите:
Паровые биточки. Для приготовления данного блюда понадобятся: 15 грамм булки, 15 грамм масла, 250 грамм говядины. Чтобы приготовить блюдо, нужно замочить булочку в воде на 15-20 минут, перекрутить мясо с использование мясорубки, смешать булку с мясом, немного посолить, добавить небольшое количество воды, всё перемешать и сделать из этого биточки. Готовить только на пару.
Грушевый пудинг. Понадобятся: 650 миллилитров молока, 3-5 сладких груш (в зависимости от размера), 220 грамм манной крупы, ванилин и сливочное масло. Чтобы приготовить это блюдо, нам нужно сварить на молоке манную кашу, часто помешивая. Добавить к ней сливочное масло, ванилин и варить, пока каша не станет густой. Два желтка перетереть с 50 граммами сахара, добавить мелконарезанную грушу и переложить всё это в манную кашу. Взять форму, смазать форму маслом, вылить в неё полученную смесь и готовить на пару 20-30 минут.
Картофельно-шпинатный суп. Для приготовления нужно: 1 средний картофель, порезанный ломтиками, литр бульона из овощей, 1 помидор, пол луковицы, 1 пучок шпината, 2 столовые ложки масла, немного соли. Чтобы приготовить это блюдо нужно растопить масло на огне и выложить в него картофель, мелко нарезать томат, лук и шпинат, смешать всё с картофелем и потушить. Затем содержимое добавить в бульон и оставить кипеть 5-10 минут.
Молочный судак. 250 грамм судака почистить, убрать косточки, порезать рыбу на кусочки и отварить. После приготовления вылить бульон и залить рыбу молочным соусом. Для того, чтобы приготовить соус нужно: 60 грамм молока, пол вареного яйца, 10 граммов муки и 25 граммов масла. 30 грамм молока смешать с мукой, остальное молоко довести до кипения, смешать. Добавить к смеси мелко порезанное яйцо и масло, немного посолить.
Прогноз
Данный вид гастрита достаточно хорошо и быстро лечиться, если своевременно обратиться к специалисту и строго соблюдать все его указания. Полное выздоровление наступит в течение месяца.
Профилактика
Для того, чтобы предотвратить появление катарального гастрита, следует как можно меньше употреблять жирную, жареную, острую и нездоровую пищу, стараться не переедать и не голодать, осторожно подходить к выбору диеты, отказаться от вредных привычек, вести активную жизнь, не заниматься самолечением, не выбирать самостоятельно препараты, меньше нервничать и соблюдать личную гигиену. По возможности нужно обследоваться у специалиста не меньше одного раза в полгода-год.
Заключение
Для того, чтобы не подвергать себя опасности, нужно следить за своим здоровьем и беречь его. Необходимо понимать, что питание является одним из важных критериев, который влияет на наше внутреннее и внешнее состояния. А также помните, что болезни могут долго сидеть внутри вас, никак не проявляясь. Поэтому нужно не забывать посещать клиники и проводить осмотры.