Распространенность обструктивной уропатии, в зависимости от причины, колеблется от 5 случаев на 10 000 до 5 случаев на 1 000. Данное состояние имеет бимодальное распределение. В детстве развитие заболевания обусловлено в основном врожденными патологиями мочевого тракта. Частота развития обструктивной уропатии затем снижается в лоханке > 22 мм. рт.ст.до возраста 60 лет и старше, когда заболеваемость возрастает, особенно у мужчин вследствие высокой распространенности доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты. В целом обструктивная уропатия отвечает за развитие около 4% терминальной стадии болезни почек. На вскрытии гидронефроз
Этиология обструктивной уропатии
обнаруживается у 2–4% пациентов.Многие заболевания могут приводить к обструктивной уропатии, которая может иметь форму острую или хроническую, частичную или полную, одностороннюю или двустороннюю (см. таблицу Причины обструктивной
уропатии).Наиболее частые причины различны в разном
возрасте:Обструкция может происходить на любом уровне, от почечных канальцев (цилиндры, кристаллы) до наружного отверстия уретры. Проксимальнее места обструкции может развиваться повышение внутрипросветного давления, стаз мочи, инфекция мочевыводящих путей (UTI) или камнеобразование (которое также может приводить к обострению или возникновению обструкции). Обструкция гораздо более распространена среди мужчин (обычно вследствие развития доброкачественной гиперплазии простаты), но врожденные и приобретенные стриктуры уретры и стенозы отверстия мочеиспускательного канала встречаются у представителей обоих полов. У женщин обструкция уретры может развиваться на фоне первичной или метастатической опухоли или в результате образования стриктуры после лучевой терапии, хирургии или урологических
инвазивных манипуляций (обычно – повторных дилатаций).
Таблица
Патофизиология обструктивной уропатии
Причины обструктивной уропатииПатологические изменения заключаются в дилатации собирательных трубочек и дистальных канальцев, а также хронической тубулярной атрофии с незначительным поражением клубочка. Развитие дилатации занимает 3 дня с момента начала обструктивной уропатии; до этого срока собирательная система относительно устойчива, и ее дилатация менее вероятна. Обструктивная уропатия без дилатации также может происходить, когда фиброз или ретроперитонеальная опухоль вовлекает собирательные системы, при умеренной обструктивной уропатии и сохранной функции почек, а также в случае внутрипочечного расположения
Обструктивная нефропатия
почечной лоханки.Время и скорость, с которой необратимое повреждение почки (или почек) развивается после обструкции, зависит от многих факторов, которые трудно предсказать. Для того, чтобы предотвратить необратимые повреждения, обструкция мочевых путей > 20 минут (в норме < 15 минут). В редких случаях, если результаты ренограммы должна быть как
Симптомы и признаки обструктивной уропатии
можно скорее диагностирована и подвержена лечению.Клинические проявления различаются в зависимости от локализации, степени обструкции и
скорости развития обструктивной уропатии.Боль является наиболее частым признаком растяжения мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы (т.е., мочеточника, почечной лоханки и почечных чашечек) или почечной капсулы. Изменения в верхнем отделе мочеточника или в почке сопровождаются болью или повышенной чувствительностью в поясничной области, в то время как острая обструкция нижнего отдела мочеточника вызывает боль с иррадиацией в яичко на той же стороне у мужчин или в половые губы у женщин. Распространение почечной и мочеточниковой боли происходит, как правило, вдоль Т11-Т12. При острой полной обструкции мочеточника (например, при обструкции камнем) боль может быть резко выраженной и сопровождаться тошнотой и рвотой. Большая водная нагрузка (например, при потреблении алкоголя или кофеин содержащих напитков, или осмотического диуреза после введения внутривенного контраста) вызывает дилатацию и боль, если продукция мочи повышается до уровня
большего, чем позволяет пропустить место обструкции.Боль, как правило, минимальна или отсутствует при частичной или медленно развивающейся обструктивной уропатии (например, врожденная обструкция мочеточниково-лоханочного сочленения, опухоль в малом тазу). Гидронефроз иногда может приводить к формированию пальпируемого образования в поясничной области, особенно при выраженном
гидронефрозе у новорожденных и детей.Инфекция мочевыводящих путей может вызывать дизурию, пиурию, императивные и учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в соответствующих сегментарных зонах почек и мочеточников, чувствительность в косто-вертебральном углу, лихорадку, а в наиболее
Диагностика обструктивной уропатии
тяжелых случаях даже сепсис.• Анализ мочи и определение уровня электролитов, креатинина и азота
мочевины в крови или ультразвуковая оценка (АМК)• Катетеризация мочевого пузыря объема мочевого пузыря после мочеиспускания, иногда с последующей цистоуретроскопией и экскреторной
цистоуретрографией при подозрении на обструкцию уретры• Визуализирующие методы исследования при подозрении на обструкцию мочеточника, более проксимальную обструкцию
или гидронефроз без обструкции
Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении:Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением уровня электролитов плазмы, азота мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует
незамедлительного обследования и лечения.При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной боль, аналогичную исходной, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного быть нормальным или выявить в осадке только небольшое количество цилиндров, лейкоцитов, эритроцитов. У пациентов с уропатией, анализ мочи может давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Ложноположительные и ложноотрицательные
результаты возможны при проведении обоих тестов.Постоянное дренирование с использованием чрескожной нефростомы может потребоваться при тяжелой обструктивной уропатии, инфекции мочевыводящих путей или камнях.Интенсивная терапия обязательна
Обследование при подозрении на обструкцию мочеточника
при инфекции мочевыводящих путей и почечной надостаточности.В случае гидронефроза без очевидной обструкции
необходимо рассматривать возможность хирургического лечения, если у пациента пузырь, затем провести цистоуретроскопию, а в отдельных случаях – цистоуретрографию.• При подозрении на обструкцию в верхнем отделе мочевого тракта следует провести визуализирующие
Обследование при мочеточниковой или более проксимальной обструкции
исследования (например, УЗИ органов брюшной полости, КТ, дуплексное сканирование, допплеровскую ультрасонографию, внутривенную пиелографию, МРТ).• Следует незамедлительно принять меры для разрешения обструкции, особенно в случае наличия у пациентов
инфекций мочевыводящих путей.Информация получена с у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать на фоне нормального и инфекции.• Боль часто появляется вследствие растяжения органов в верхнем отделе мочеполового тракта (как правило, чувствуется в левом боку) или мочевого пузыря (как правило, чувствуется в яичках, надлобковой области или половых губах).• Обструктивную уропатию следует подозревать, когда у пациентов развивается необъяснимая другими причинами почечная недостаточность, снижение мочеотделения, характерный для обструкции болевой синдром, а также олигурия или анурия, чередующиеся с полиурией.• В случае предполагаемой
обструкции в нижнем отделе мочевого тракта следует катетеризировать мочевой или нет признаков обструкции по данным уретроцистоскопии и микционной цистоуретрографии, предполагается, что имеет место обструкция мочеточника или более проксимальная обструкция.Применение методов визуализации
Обследование при гидронефрозе без очевидных признаков обструкции
направлено на выявление обструкции и определение ее уровня. Выбор и последовательность методов зависят от клинической картины заболевания.УЗИ брюшной полости – первоочередной метод исследования выполняться у пациентов со случайно выявленным острой почечной недостаточностью анализа мочи необходимо исключать двустороннюю обструктивную нефропатию.Если имеются биохимические признаки почечной недостаточности, обструкция, вероятнее, двусторонняя, тяжелая или полная. При двусторонней обструкции также может выявляться
гиперкалиемия. Гиперкалиемия может развиваться вследствие почечного канальцевого ацидоза 1-го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия.50 мл (у пожилых пациентов – немного выше) свидетельствует о наличии обструкции. Таким пациентам показано проведение уретроцистоскопии, а детям – микционной цистоуретрографии (см. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы).Если нет симптомов обструкции мочеиспускательного канала контраста у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное – через цистоскоп. Пациентов с интермиттирующей обструкцией необходимо обследовать
во время обострения, иначе можно не найти обструкцию.Дополнительное обследование необходимо в случае болей в пояснице или в боку, вызванных обструкцией у пациентов с гидронефрозом, но без очевидной обструкции при визуализирующих методах, а также может
ст. Ренограмма или положительный перфузионный тест, вызывающие у пациента потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить атрофические изменения паренхимы почек. При УЗИ можно
Лечение обструктивной уропатии
диагностировать гидронефроз. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии (визуализация ЧЛС), частота ложноположительных результатов составляет 25%. Также могут быть ложноотрицательные результаты при
отсутствии гидронефроза на ранней стадии обструкции (в первые несколько дней), или при умеренной
обструкции, ретроперитонеальном фиброзе, опухолевом сдавлении ЧЛС, из-за которого не происходит расширения мочеточника.Антеградная или ретроградная пиелография предпочтительнее исследований с внутрисосудистым введением отрицательны или сомнительны, но у пациента сохраняются жалобы, производят чрескожную пункцию и катетеризацию лоханки, осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин.Пациент лежит на животе. При наличии обструктивной уропатии вместо значительного
Основные положения
увеличения оттока мочи скорость распределения радиофармпрепарата замедлена и наблюдается дальнейшее расширение ЧЛС и увеличение давления – доброкачественная гипертрофия простаты.
• Последствия могут приводить к почечной недостаточности гидронефрозом для диагностики
невыявленной ранее обструкции. Исследование также может быть проведено для того, чтобы обнаружить нераспознанную другим способом обструкцию у больных со случайно выявленным гидронефрозом.При проведении диуретической
ренографии назначают петлевой диуретик (например, фуросемид 0,5 мг/кг внутривенно) перед радиоизотопным исследованием почек. Необходима достаточная сохранность функции почек пациента для назначения диуретика. При обструкции скорость выведения радиоактивного вещества
(или контрастного вещества) с момента появления радиофармпрепарата в почечной лоханке замедляется и период полувыведения составляет имеется болевой синдром и положительная диуретическая
ренограмма. Однако лечение не требуется при бессимптомном течении и отрицательной диуретической ренограмме или при положительной диуретической ренограмме при сохранной
функции почек.• Распространенными причинами у детей являются врожденные патологии; у молодых взрослых – камни, а у мужчин
более старшего возраста сайтов:
, 