Формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.
Процесс формирования болевого синдрома включают в себя:
• трансдукцию — повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т. е. формирование первичного ноцицептивного импульса) ;
• трансмиссию — передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
• модуляцию — подавление интернейронами-II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т. е. препятствие активации нейронов 2-го порядка;
• перцепцию — обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.
Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии, т. е. повышенной болевой чувствительности (или иначе – зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторов). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Известно, что под действием фосфолипаз из фосфолипидов разрушенной клеточной стенки происходит образование свободных полиненасыщенных жирных кислот, в первую очередь арахидоновой, принимающей непосредственное участие в процессах синтеза медиаторов критических состояний. Под катализирующим действием ферментной системы циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) из арахидоновой кислоты образуются циклические эндопероксиды, простагландины (PgЕ2, PgF2), простациклин (Pс–b), а также эйкозаноиды – тромбоксаны (ТхА2) и другие медиаторы воспаления с выделением токсичных кислородных радикалов ОН–, О2–. Увеличение концентрации данных соединений в интерстициальной жидкости приводит к ирритации ноцицепторов и возникновению афферентной болевой импульсации. На сегодняшний день известно, что возникновение афферентной болевой импульсации связано не только с локальной гиперэкспрессией ЦОГ-2 в поврежденных тканях. Экспериментальными исследованиями доказано, что уровень экспрессии ЦОГ-2 после альтерации тканей достаточно быстро повышается и в спинном мозге. При этом повышение концентрации простагландинов приводит к увеличению нейрональной возбудимости и усилению восходящей болевой афферентации, способствуя развитию болевого синдрома, включающего помимо локальных болевых ощущений, имеющих нередко характер гиперальгезии, диффузные мышечные и суставные боли, анорексию, летаргическое состояние.
В настоящее время большое значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится полипептиду брадикинину, который может оказывать как прямое воздействие на ноцицепторы, так и опосредованное, стимулируя при этом синтез медиаторов воспаления, в первую очередь – простагландинов Е в фибробластах, тучных клетках, макрофагах и других тканевых элементах. В свою очередь, простагландины существенно усиливают гиперальгезию, повышая чувствительность сенсорных нервных окончаний к действию других медиаторов боли.
Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Область вторичной гиперальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Экспансия зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлена расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений к 2-м суткам после операции. Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью послеоперационного болевого синдрома и вероятностью формирования хронического болевого синдрома (ХБС). В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска развития ХБС.
Современные представления о патогенезе ПБС позволяют осуществлять его патогенетически обоснованное купирование как на этапе трансдукции, так и на этапах трансмиссии, модуляции и перцепции. Именно на этом основана доминирующая в настоящее время в хирургической клинике концепция мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования послеоперационного болевого синдрома.
Смешанные невропатические боли
Фантомный болевой синдром появляется в утраченной части тела (ампутированной конечности, резецированной груди), дополняется ощущением присутствия удаленной зоны. Широко распространен. Гипералгезия жгучая, сдавливающая, простреливающая или выкручивающая, чаще возникает в первые недели либо месяцы, реже – через годы после вмешательства. Как правило, протекает в виде пароксизмов.
Туннельные синдромы
Являются разновидностью периферических нейропатических болей. Включают следующие заболевания:
Гипералгезия
Психогенные гипералгезии
Обострение болевой чувствительности часто наблюдается при легкой депрессии. Пациенты жалуются на усиление привычных болезненных ощущений, обусловленных существующими хроническими соматическими патологиями. Также возникают неопределенные боли различной интенсивности, не связанные с какими-либо заболеваниями. При усугублении депрессивной симптоматики на смену гипералгезии приходит аналгезия.
Психогенный характер имеет боль при соматоформных расстройствах. Часто локализуется в местах травм или органов, ранее болевших при различных острых патологиях (зачастую – через много лет после выздоровления). В половине случаев органическая основа и связь с перенесенными заболеваниями отсутствует. Кроме того, гипералгезия характерна для ипохондрии и истерии.
При шизофрении и эндогенной депрессии наблюдается болевой синдром, который усиливается при движениях и вынуждает пациента сохранять неподвижность. При некоторых психических расстройствах выявляются воображаемые боли и синпсихалгии – болезненные ощущения «присвоенные» у другого человека (например, близкий сломал ногу, пациент страдает от гипералгезии в зоне, где у родственника расположен перелом).
М.Л.Кукушкин, В.К.Решетняк
Лаборатория патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
Боль как неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями в своей жизни испытывал практически каждый человек. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической болью. Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас о вредоносных воздействиях.
Боль всегда субъективна, и её конечная оценка определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.
В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов:
• Перцептуальмый компонент, позволяет определить место повреждения.
• Эмоционально-аффективный компонент, отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
• Вегетативный компонент, связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
• Двигательный компонент, направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
• Когнитивный компонент, участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.
По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим её повреждением, и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени, и причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться.
В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на:
• Соматогенные болевые синдромы
• Нейрогенные болевые синдромы
• Психогенные болевые синдромы
Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофас-циальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.
Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (тригеминальная, межрёберная и другие), фантомно-болевой синдром, таламичес-кие боли, каузалгия.
Накопленные в настоящее время клинико-эксперимен-тальные данные об этиопатогенезе патологической боли позволили группе экспертов Международной Ассоциации по изучению боли (IASP) дать следующее определение боли: "Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения". Данное определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения. В последнем случае определяющим в механизме возникновения боли является психоэмоциональное состояние человека (наличие депрессии, истерии или психоза). Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты, как правило, легко локализуют такие боли, чётко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы повреждённых тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.
Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает повреждённые ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Психофизически области первичной кожной гипералгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРАЛГЕЗИИ
Патофизиологической основой первичной гипералгезии является сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов ("болевых" рецепторов) к действию повреждающих стимулов. Электрофизиологически сенситизация ноцицепторов проявляется снижением порога их активации, увеличением частоты н длительности разрядов в нервных волокнах (группы А-дельта и С), что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока.
Сенситизация ноцицепторов происходит а результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления, включающих брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые, взаимодействуя с. соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных афферентов, повышают чувствительность последних к механическим и термическим стимулам.
В настоящее время большое значение в инициации механизмов, обеспечивающих сенситизацию ноцицепторов, отводится брадикинину, который может оказывает как прямое, так и непрямое действие на чувствительны! нервные окончания.
Прямой возбуждающий эффект брадикинина на чувствительные нервные окончания опосредуется В2-рецепторами и связан с активацией мембранной фосфолипа зы С.
Непрямое возбуждающее действие брадикинина н. окончания нервных афферентов обусловлено его воз действием на различные тканевые элементы (эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаг и нейтрофилы) и стимулированием образования в ни; медиаторов воспаления (например, простагландинов), которые, взаимодействуя с соответствующими рецептора ми на нервных окончаниях, активируют мембранную аде нилатциклазу. В свою очередь аденилатциклаза и фосфолилаза С стимулируют образование ферментов, фосформирующих белки ионных каналов. Результатом фосформирования белков ионных каналов является изменение проницаемости мембраны для ионов, что отражается на возбудимости нервных окончаний и способности генерировать нервные импульсы.
Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферен-тов, такие, как субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды обла-дают противовоспалительным эффектом, вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простаглаидина Е2, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают, как указывалось выше, метаболические процессы, изменяющие возбудимость нер вных афферентов.
На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии также влияют эфференты симпатической нервной системы. Установлено, что повышение чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов при активации постганглионарных симпатических волокон опосредуется двумя путями. Во-первых, за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь) и, во-вторых, за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной системы — норадреналина и адреналина, на альфа2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРАЛГЕЗИИ
Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен, на наш взгляд, может быть объяснён только механизмами центральной нейроплас-тичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Подтверждением этому служат клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов дорзального рога. В электрофизиологических исследованиях было продемонстрировано повышение возбудимости и реактивности нейронов спиноталамическо-го тракта к механическим раздражениям их рецептивных полей, расположенных в зоне вторичной гипералге-эии. Сенситизированмые нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерировали разряды с увеличенной частотой, но и сохраняли повышенную активность более продолжительное время.
Такая сенситизация нейронов дорзальных рогов может быть вызвана различными типами повреждений: термическими, химическими, механическими, возникающими вследствие гипоксии, острого воспаления или электрической стимуляции С-афферентов.
В настоящее время большое значение в механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов дорзальных рогов спинного мозга придаётся возбуждающим аминокислотам и нейропептидам.
Иммуногистохимическими методами было установлено, что синаптические терминали многих тонких высоко-пороговых афферентов содержат в качестве нейроме-диатора глутамат, аспартат и ряд нейропептидов, таких, как субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин ген-родственный пептид и многие другие, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов.
Выделение глутамата из пресинаптических терминалей происходит при любом ноцицептивном воздействии — коротком (уколе) или длительном. Считается, что реализация физиологических болевых реакций (например, защитный рефлекс отдёргивания) при выделении глутамата опосредуется через АМРА-рецепторы (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid), в то время как NMDA-рецепторы (N-methyl-D-aspartate) обеспечивают длительную, в том числе и патологическую гипер-активность ноцицептивных нейронов.
Активирующее действие глутамата на ноцицептивные нейроны потенцируется субстанцией Р, которая как медиатор сосуществует в более 90 процентах терминалей высокопороговых сенсорных волокон, содержащих глутамат. Субстанция Р, как и другие нейрокинины, взаимодействуя с NK-1 рецепторами (neurokinin-1), не только повышает концентрацию внутриклеточного Са2+ посредством его мобилизации из внутриклеточных депо, но и усиливает активность NMDA-рецепторов.
В последнее время важное значение в механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора. NO образуется в нейронах, содержащих фермент NO-синтетазу из L-аргини-на. NO выделяется из клеток при NMDA-индуцируемом возбуждении и взаимодействует с пресинаптическими тер-миналями С-афферентов, усиливая выброс из них глю-тамата и нейрокининов.
Таким образом, индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов вызывает стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов, усиление их спонтанной активности, увеличение длительности послеразрядов и расширение рецептивных полей.
Необходимо подчеркнуть, что возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может несколько часов или дней сохраняться и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии, иными словами, если уже произошла гиперактивация ноцицептивных нейронов, то она не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения. Долговременное повышение возбудимости ноцицептивных нейронов связывают с активацией их генетического аппарата — экспрессией ранних, немедленно реагирующих генов, таких, как c-fos, c-jun, junB и другие.
В механизмах активации прото-онкогенов важная роль отводится ионам Са2+. При повышении концентрации ионов Са2+ в цитозоле, вследствие усиленного их входа через регулируемые NMDA-рецепторами Са-каналы, происходит экспрессия c-fos, c-jun, белковые продукты которых участвуют в регуляции долговременной возбудимости мембраны клетки.
Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дор-зального рога, повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра тала-муса и соматосенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регулятор-ных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Вместе с тем, если кратко охарактеризовать патогенез соматогенных болевых синдромов, то можно отметить следующие наиболее важные звенья:
• Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей
• Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения
• Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии
• Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС
В связи с этим патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных;
• На подавление синтеза медиаторов воспаления
• На ограничение поступления ноцицептивной импуль-сации из зоны повреждения в ЦНС.
• На активацию структур антиноцицептивной системы.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Для непременного болевого синдрома характерно наличие следующих симптомов: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния (появление болезненного ощущения при лёгком неповреждающем воздействии), гипе-ралгезия и гиперпатия. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.
Одной из типичных черт нейрогенных болевых синдромов является аллодиния — болевое ощущение, возникающее при слабом механическом раздражении кисточкой определённых кожных участков. В механизме возникновения аллодинии большое значение придаётся сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых "тактильных" А-бета волокон и высокопороговых "болевых" С-волокон.
Механизмы возникновения нейрогенных болевых синдромов в корне отличаются от болевых синдромов, вызванных повреждением соматических тканей или внутренних органов.
Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в центральной нервной системе.
Использование специальных методов при проведении электрофизиологических исследований позволило установить, что генерация невромой спонтанной эктопической активности вызвана нестабильностью мембранного потенциала, причиной которой является увеличение на мембране количества натриевых каналов.
Эктопическая активность существенным образом отличается от паттернов нормальных разрядов. Если в нормальных условиях длительность разряда ограничена продолжительностью стимула, то эктопический разряд имеет не только увеличенную амплитуду сигнала, но и большую продолжительность. В результате чего разряд, возникший в одном волокне, может активировать другие волокна. Подобное перекрёстное возбуждение волокон или эфаптическая передача сигнала наблюдается только в условиях патологии и является основой для дизэсте-зии и гиперпатии.
На повышение фоновой активности повреждённых нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Появление механо- и хемочувствитель-ности в нервных волокнах увеличивает диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия.
Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Установлено, что блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.
Современные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с появлением анормальной активности в нервных волокнах, сопровождается также повышением возбудимости и реактивности нейронов дорзальных рогов спинного мозга и вышележащих структур ноцицептивной системы. Центральная сен-ситизация при повреждении периферических нервов или дорзальных корешков характеризуется увеличением спонтанной импульсной активности нейронов дорзального рога и появлением у них вспышек высокочастотных разрядов^ расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени послеразрядов.
Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне дорзальных рогов спинного мозга у животных с экспериментальными моделями нейрогенных болевых синдромов регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах — вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Однако наблюдаемые изменения активности нейронов в структурах ноцицептивной системы при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.
Структурной основой нейрогенных болевых синдромов, согласно представлениям Г.Н.Крыжаиовского (1980, 1997), является агрегат взаимодействующих сенситизи-рованных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии. Агрегаты нейронов с патологической активностью могут возникать вследствие деаффереитации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Например, де-аффервнтация спинного мозга у животных путем перерезки дорзальных корешков приводит к появлению вы- сокочастотных пачечных разрядов в нейронах дорзаль-ных рогов. Схожая "эпилептиформная" активность в спинном мозге также была зарегистрирована и у людей, страдающих болевым синдромом, вызванным травматическим повреждением спинномозговых корешков.
Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами.
Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:
• выделением возбуждающих аминокислот, нейро-кининов и оксида азота;
• дегенерацией первичных терминалей и транссинап-тической гибелью нейронов дорзального рога с последующим их замещением глиальными клетками;
• дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
• повышением чувствительности тахикининовых рецепторов к своим лигандам — субстанции Р и нейроки-нину А.
Важное значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосреду-ются глицином и гаммааминомасляной кислотой (ГАМК). Подтверждением этому служит возникновение болевого синдрома у крыс при аппликации на дорзальную поверхность спинного мозга стрихнина — препарата, блокирующего постсинаптическое глициновое торможение, или веществ, нарушающих ГАМК-ергическое торможение (например, бикукулина или пикротоксина). Внутриспиналь-ное введение стрихнина усиливает также развитие болевого синдрома при повреждении седалищного нерва. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ерги-ческого торможения возникает и при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.
В условиях недостаточности тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов облегчаются си-наптические межнейронные взаимодействия, происходит активация "молчащих" неактивных синапсов и объединение близлежащих сенситизированных нейронов в единый агрегат.
При формировании нейрогенных болевых синдромов глубокие нейропластические преобразования затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и высшие структуры системы болевой чувствительности. Их деятельность изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одной из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами.
Таким образом, в основе развития нейрогенных болевых синдромов лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицеп-тивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирут сулраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гхпеоактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию — патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром.
Резюмируя приведённые клинико-экспериментальные данные по механизмам развития нейрогенных болевых синдромов, можно выделить следующие основные этапы патогенеза:• образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пей-смекерными очагами патологического электрогенеза:
• возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах
• появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев
• формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС
Учитывая особенности патогенеза нейрогенных болевых синдромов, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пеисмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов.
Приоритетными в настоящее время считаются следующие лекарственные средства: антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС — бен-зодиазепины, агонисты рецепторов ГАМК, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот, периферические и центральные блокаторы Na-каналов.
ЛИТЕРАТУРА
• Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д. Центральные механизмы боли. — Л.: Наука, 1976, 191 с.
• Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. — Москва, 1997, 279 с.
• Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., Михайлович В. А., Страш-нов В. И. Адренергическая аналгезия. — С-Петер-бург, 1994, 213 с.
• Калюжный Л. В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: Медицина, 1984,215 с.
• Кукушкин М. Л, Решетняк В. К., Воробейчик Я. М. Ней-рогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия. — Анестезиол. и реаниматол., 1994, № 4, с. 36—41.
• Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. — М.: Медицина, 1980, 360 с.
• Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. — М.: Медицина, 1997, 350 с.
• Лиманский Ю. П. Основные принципы функциональной организации ноцицептивных и антиноцицелтивных систем мозга. — Физиол. ж., 1989, N” 2, с. 110— 21.
• Мелзак Р. Загадка боли. — М.: Медицина, 1981, 231 с.
• Михайлович В. А., Игнатов Ю. Д. Болевой синдром. — Л.: Медицина, 1990,336 с.
• Ревенко С. В., Ермишкин В. В., Селектор Л. Я. Периферические механизмы ноцицепции. — Сенсорные системы, 1988, т. 2, № 2, с. 198—210.
• Решетняк В. К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. — Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Физиол. человека и животных, 1985, т. 29, с. 39-103.
• Шухов В. С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. — Медицина и здравоохранение. Серия: невропатология и психиатрия, выпуск 1, М., 1990, с. 62.
• Bonica J. J. (Ed) The management of pain. — Lea and Febiger, Philadelphia, 1990
• Wall P. D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed.” Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994.
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 
, 