Мигренозный приступ

Общая информация

​• Предпочтение отдается терапии ​при застойной сердечной ​

Краткое описание

​анальгетики или НПВП ​

​• во время приступа ​
​, ​

​потенциальный риск.​

​бета-адреноблокаторов может использоваться ​

​простые или комбинированные ​

​;​

​, ​

​быть обосновано, польза должна превышать ​

​В отличии от ​
​самостоятельно начинает принимать ​
​кровоснабжения мозга, особенно задних отделов ​
​, ​
​• Любое назначение должно ​
​Кандесартан​
​Как правило, пациент с мигренью ​
​• корковая распространяющаяся депрессия, приводящая к обеднению ​

​сайтов: ​

​врача недопустим.​

​2 типа​

​увеличении их выраженности.​ишемическому инсульту:​

​Информация получена с ​препаратов без консультации ​

​Антогонисты рецепторов ангиотензина ​

​учащении приступов и ​

​• Патофизиология мигрени (её причины, особенности, механизмы развития) может привести к ​диагностики.​

​• Самостоятельный бесконтрольный приём ​Пропранолол, метапролол, атенолол, тимолол​

Классификация

​пациента или при ​
​тремя факторами: ​

​соблюдения критериев корректной ​

​лечения при беременности:​

​Бета-адреноблокаторы​

​• Профилактическое лечение — назначают по просьбе ​

​быть связан с ​

​и обследования для ​

Этиология и патогенез

​Основные принципы медикаментозного ​
​возможен длительный приём​

​моноварианте, если приступы редки.​

Эпидемиология

​Этот риск может ​

​требует определённого наблюдения ​

Cимптомы, течение

​, методы физиотерапии — транскраниальная электростимуляция, гипербарическая оксигенация (барокамера), иглорефлекостерапия, остеопатия, массаж.​
​хорошим профилем безопасности ​

​отдельного мигренозного приступа, может применяться в ​

​аурой.​

​больничного листа, так как мигрень ​

​их эффективности: психотерапия, биологическая обратная связь ​

​профилактики мигрени. В связи с ​

​• Лечение приступов — направлено на снятие ​

​у пациентов, страдающих мигренью с ​

​поводы для выдачи ​

​связи с недоказанностью ​

​Альфа-адреноблокатор, может применяться для ​

​природе заболевания, поведенческая терапия.​

​повышенный риск инсульта ​

​использовать, если возможно другие ​

​так часто в ​

​мигрени​

​• Коррекцию образа жизни, информирование пациента о ​

​инсульта и выявлен ​

​оперативно. Неврологи также предпочитают ​

​беременных используются не ​

​лечении​

Диагностика

​Лечение мигрени включает:​

​клиническая картина мигренозного ​

​всегда возможно осуществить ​
​мигрени не у ​

​применяться в комплексном ​

​немедикаментозного лечения.​

​вызывает инсульт, но есть очерченная ​

​дополнительная консультация невролога, а это не ​
​• применяются методы, которые при лечении ​

​инструкции может​

​образа жизни и ​
​головных болей . Нет достоверных указаний, подтверждающих, что именно мигрень ​
​используют этот диагноз, так как потребуется ​
​мигрени;​

​головного мозга по ​

​медикаментозной терапии, но и коррекции ​

​«Мигренозный инсульт» — термин, принятый в классификации ​

​терапевты зачастую не ​

​и исключения триггеров ​

​сосуды​

​при мигрени — сложная комплексная задача, требующая не только ​

​мигренозный инсульт.​

​возможно, но на практике ​

​Важным является определение типа препаратов злоупотребления и установление «числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в месяц» — главного диагностического критерия ЛИГБ (таб. 4б). Например, диагноз «ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием» выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов ≥ 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а «ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП» — при регулярном приеме одного или более НПВП ≥ 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев . Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [8, 17, 23]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности .​

​боли для выявления ​

​Ноотропное средство, оказывает влияние на ​

​Избавление от боли ​
​часов, тревогу пациента, мигренозный статус, эпилептический припадок и ​

​листа при мигрени ​

​и отдыха, избегание стрессов, ведение дневника головной ​

​при мигрени.​
​магнитно-резонансная томография (МРТ).​

​в течение нескольких ​
​Теоретически получение больничного ​

​• поведенческие рекомендации — коррекция режима труда ​

​применяться​
​на опухоль предпочтительна ​

​относят зрительную ауру ​

​причине.​
​методам:​

​сосуды и может ​

​мозга или подозрении ​
​достаточно редко. К возможным осложнениям ​

​любой другой сопутствующей ​
​• Предпочтение отдаётся немедикаментозным ​

​средствам. Благодаря эрготамину воздействует ​

​на предполагаемом диагнозе. При сосудистой патологии ​
​Осложнения мигрени встречаются ​

​на инвалидность по ​

​характера заболевания.​
​Относят к седативным ​

​вторичный характер болей, вызванных другими заболеваниями, потребуются методы нейровизуализации. Выбор метода основан ​

​мигрень .​

​обычно стараются направлять ​

​для исключения вторичного ​

​трёх месяцев​

​При подозрении на ​

​лет формируется хроническая ​

​этими сложностями врачи ​
​• Проводится полноценное обследование ​

​может назначаться до ​

​для мигрени изменения.​

​напряжения) и за несколько ​

​стационара. В связи с ​

​у беременных:​

​абузусной головной боли, по инструкции​

​не выявляет специфические ​

​характер (черты головной боли ​

​с её объективизацией. Это возможно, но в условиях ​Особенности лечения мигрени ​риском развития​и шеи, рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) при мигрени неинформативны. Их проведение нецелесообразно, поскольку эти методы ​

​типичный мигренозной “рисунок”, обретает двухсторонний сжимающий ​

​боль — субъективная жалоба, то имеются сложности ​

​при осложнённой мигрени.​

​в связи с ​

​дуплексное сканирование головы ​

​головной болью. Головная боль теряет ​
​мигрени нет. Так как головная ​

​выраженности приступов и ​

​к долгому приёму ​
​(электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография и ​

Лечение

​количество дней с ​

​получения инвалидности при ​

​быть при средне-тяжёлой и тяжёлой ​
​изменениях клапанов сердца. Не рекомендован​

​Большинство инструментальных методов ​

​симптомов (тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни), но увеличивается общее ​

​крайне редко. Чётких критериев для ​
​применением фитотерапии следует ​

​уряжает приступы, противопоказан при​

​головную боль напряжения.​

​сопровождающих их вегетативных ​

​при мигрени даётся ​

​Особенно осторожными с ​
​мигрени отсутствует, но препарат хорошо​

​при ходьбе, кашле или чихании. Пульсация — это ключевой фактор, разграничивающий мигрень и ​
​мигренозных болей и ​

​• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 1000 мг [30, 31]​

​На практике инвалидность ​

​• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора ибупрофен** 400 мг [32, 33].​

​и странах ЕС.​

​к приёму при ​

​приступа, остальные — замечают пульсирующий компонент ​

​• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора парацетамол** 1000 мг .​

​боли напряжения. Одновременно снижается интенсивность ​

​• Рекомендуется для купирования приступов М как препарат выбора диклофенак** 50 мг в саше [36, 38].​

​диагнозами.​

​• Рекомендуется для купирования приступов М кетопрофен** 75 или 150 мг .​

​клиническим испытаниям ниже, чем в США ​

​Сосудорасширяющее средство, в инструкции показание ​

​пульсацию в период ​

​• НПВП и ацетилсалициловая кислота** более эффективны, чем парацетамол**;​

​• препаратом первого выбора считается ибупрофен** в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;​

​период появляются боли, похожие на головные ​

​госпитализаций с подтверждёнными ​

​• не рекомендуются для купирования приступов М любые препараты, содержащие метамизол натрия в связи с риском развития агранулоцитоза; опиоидные анальгетики и лекарственные препараты с обезболивающим действием, содержащие кофеин**, кодеин или барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ);​

​• быстрорастворимые формы НПВП (ацетилсалициловая кислота** экспресс форма, диклофенак** в порошке для приготовления раствора для приема внутрь, кетопрофен** в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь, ибупрофен** капсулы-форте) действуют более эффективно, чем соответствующие лекарственные средства в таблетированной форме.​

​• Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой и/или рвотой противорвотный препарат (антиэметик) метоклопрамид** внутримышечно совместно с приемом анальгетика с целью облегчения этих симптомов и улучшения всасывания лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (таб. 6б) .​

​государствах, где требования к ​

​• Рекомендуется для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой применение метоклопрамида** в дозе 10 — 20 мг внутрь или домперидона 20 — 30 мг внутрь для облегчения тошноты и улучшения всасывания лекарственных препаратов .​

​— Ницерголин​

​сокращения сердца. Половина пациентов отмечает ​

​увеличивается, затем в межприступный ​

​документы по данным ​

​исследований проведена в ​

​кислоты натриевая соль).​

​усилением в момент ​

​количество мигренозных приступов ​

​карты и выписные ​

​• Рекомендуется для лечения тяжёлого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты кеторолак** 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно .​

​том, что большая часть ​

​(N-никотиноил-гамма- аминобутировой​
​пульсирующий характер с ​

​С течением времени ​

​анализов и обследований, выписки из амбулаторной ​

​• Рекомендуется у пациентов с МС купировать его в условиях стационара парентеральным введением следующих лекарственных средств: метоклопрамида** [29, 39, 43], хлорпромазина [56, 57], #декскетопрофена** [40, 58], #кеторолака** , #магния сульфата** [59 — 61], #вальпроевой кислоты** [44, 62, 63], #дексаметазона** [64 — 68] (таб. 7).​

​данных, а также в ​
​— Пикамилон​

​при мигрени является ​

​• Не рекомендовано внутривенное введение дроперидола** при МС из-за риска развития побочных реакций [69, 70].​

​с периодическими приступами.​

​• Не рекомендовано внутривенное капельное введение галоперидола** из-за высокого риска побочных реакций [71, 72].​

​комиссии полные данные ​
​Комментарии: Меньшее количество нежелательных явлений наблюдается при применении метоклопрамида** по сравнению с дроперидолом** и галоперидолом**. Побочными эффектами антипсихотических средств могут быть экстрапирамидные нарушения (акатизия, поздняя дискинезия и др.), снижение артериального давления, сонливость. Одним из противопоказаний к назначению антипсихотических средств является удлиненный интервал QT, поэтому перед их назначением рекомендована электрокардиография.​

​При МС #дексаметазон** применяют не для устранения ГБ, а для предотвращения возврата ГБ во время приступа М; #дексаметазон** применяется внутривенно в средней дозе 10 мг (диапазон доз от 10 до 24 мг) [64 — 68]. Парентеральное введение жидкостей для устранения ГБ при МС не показано, однако при повторной рвоте и дегидратации возможно парентеральное введение жидкостей с целью регидратации . Пациенты с МС также испытывают значительный дискомфорт при воздействии света и звуков, поэтому следует проводить лечебные мероприятия в тихом и затемненном помещении.​

​недоказанности и противоречивости ​

​алкалоиды красавки).​

​Ведущей характеристикой боли ​
​все формы мигрени ​

​необходимо предоставить военной ​

​следует относиться критически. Причина этого в ​

​(эрготамина тартрат, фенобарбитал,​

​лбу.​

​термин «эпизодическая мигрень», к которому относят ​

​службы в армии ​

​средств при мигрени ​

​— Беллатаминал​
​приступа — мигрень заставляет прилечь, выключить свет, приложить холод ко ​

​иногда и встречается ​

​признании негодным для ​

​К использованию народных ​

​мезилат, кофеин).​

​себя во время ​

​с остальными формами. Однако в источниках ​

​об отсрочке или ​

​• Розмарин, липа, черенки сырого картофеля, жимолость, хрен, коровяк, тысячелистник обыкновенный, тиберри, сушёные черешни, алекост, бананы, шпинат, белок лосося, арбуз, хмель обыкновенный, бетони, эводия. Доказательств эффективности недостаточно.​

​— Вазобрал(α-дигидроэргокриптина​

​• как пациент ведёт ​

​и без связи ​

​Для принятия решения ​

​• Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы метопролол** 100 — 200 мг/сут [76, 80, 167].​

​сравнении с плацебо, недостаточно .​

​• Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы пропранолол** 80 — 160 мг/сут) [76, 79, 80].​

​действия.​
​гипертензии и атеросклероза;​

​• Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100 — 200 мг/сут [81, 83, 84, 168].​

​от осложнений мигрени ​

​Комментарии: топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.​

​• Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс** 155 — 195 ЕД по протоколу PREEMPT .​

​и лечения.​
​Комментарии: ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД — на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 108]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155 — 195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ .​

​• Пиретрум (Tanacetum parthenium). Данных, доказывающих эффективность в ​

​препараты преимущественно сосудистого ​
​50 лет, как правило, являются признаками артериальной ​

​мигрень выделена отдельно ​

​проведения углублённого обследования ​

​• Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут .​

​при приступах мигрени.​

​• Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50 — 150 мг/сут и #венлафаксин 75 — 150 мг/сут [90 — 93].​

​Моно и комбинированные ​
​возрасте, головные боли после ​

​классификации болезней 10-го пересмотра хроническая ​

​призыва на 6–12 месяцев для ​

​• Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400 — 1500 мг внутрь [81,82].​

​действию, возможен положительный эффект ​
​Комментарии: назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].​

​Перечень основных препаратов​

​детском или подростковом ​развития мигрени, но в Международной ​к военной службе. Категория «Г» означает отсрочку от ​

​успокаивающему и снотворному ​

​Группа препаратов​

​началась болезнь — мигрень дебютирует в ​
​осложнением или этапом ​

​временно не годен ​

​помогает при мигрени, нет. Однако благодаря её ​

​приступов мигрени​
​• в каком возрасте ​

​считать хроническую мигрень ​

​получить категорию «Г», при которой он ​
​• Валериана. Доказательств того, что валериана объективно ​

​Препараты для профилактики ​

​приступы (стрессы, менструации, изменения режима сна, сильные запахи);​

​Было бы логично ​

​приступами мигрени может ​

​мигрени .​

​профилактическое лечение.​

​• какие факторы провоцируют ​

​• Рекомендуются для профилактической терапии частой эпизодической и хронической М, сочетающейся с ЛИГБ топирамат**, ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс**и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (таб. 10).​

​мигренозными приступами.​

​• Призывник с редкими ​
​• Корень Донг-кай (Angelica sinensis). Способен облегчить симптомы ​

​может быть назначено ​

​при движении глаз;​
​или юношества типичными ​

​он подлежит призыву.​

​ослабления боли .​

​увеличения их выраженности ​
​• возникает ли дискомфорт ​

​эпизодическая мигрень, проявляющаяся с детства ​

​зачислен в запас. В военное время ​
​приступов мигрени и ​

​учащения приступов и ​

​звукам;​
​заболевания 40-49 лет . Хронической мигрени предшествует ​

​мирное время и ​

​продолжительности и частоты ​
​или в случае ​

​к свету и ​

​стране составляет 6,8 %. Средний возраст начала ​

​от призыва в ​

​эффективность в уменьшении ​
​По просьбе пациента ​

​• повышается ли чувствительность ​

​мигрени в нашей ​
​«В». Категория «В» означает, что пациент освобождён ​

​• Кориандр. Сироп кориандра показал ​

​трёх приступов.​

​и рвота;​

​болью». Общая распространённость хронической ​

​призывника к категории ​

​и суматриптаном .​
​ещё в течение ​

​• возникает ли тошнота ​

​«трансформированной мигренью» или «хронической смешанной головной ​
​стационаре — показание для отнесения ​

​сочетании с парацетамолом ​

​его неэффективности. Необходимо принимать препарат ​

​после стихания;​
​форму мигрени называли ​

​более), при лечении в ​
​кофе, чая, мате. Показал эффективность в ​

​не говорит о ​

​• возвращается ли боль ​

​в 2004 г. До этого хроническую ​

​или чаще, продолжительностью сутки или ​

​• Кофеин в составе ​

​первого приёма препарата ​

​длится;​

​мировой классификации болезни ​

​(раз в месяц ​

​.​

​• Отсутствие эффекта после ​

​и как долго ​

Медицинская реабилитация

​Хроническая мигрень — впервые выделена в ​

​и длительными приступами ​

​переносимость при мигрени ​

​даже толстой кишки.​

Госпитализация

​времени боль нарастает ​

​При базилярной мигрени​

​• Мигрень с частыми ​

​эффективность и хорошую ​

​случаях тонкой и ​

​• в течение какого ​

​аурой .​

​службе в армии:​

​• Имбирь. Имбирный порошок показал ​

​прокинетиками — лекарствами, улучшающими моторику желудка, двенадцатиперстной кишки, а в некоторых ​

​и куда распространяется;​

​простой мигрени с ​

​призывника негодным к ​

​эффективным при мигрени.​

​принимать совместно с ​

​• где возникает боль ​

​одним из вариантов ​

Профилактика

​отсрочка или признание ​

​— ацетилсалициловую кислоту, поэтому может быть ​

​плохо всасываются. Поэтому их рекомендуют ​
​На приёме врач-невролог может уточнить:​

Источники и литература

​форма мигрени является ​при мигрени возможна ​

​• Экстракт коры ивы. Содержит обезболивающее вещество ​

​желудочно-кишечного тракта, из-за чего препараты ​
​критериям МКГБ.​
​является типичной, то есть эта ​
​В каких случаях ​
​мигрени .​
​мигрени происходит паралич ​
​уточняет диагноз согласно ​
​чаще всего и ​
​редко.​
​и тяжесть приступов ​
​• В момент приступа ​
​В дальнейшем невролог ​
​ауре. Такая аура встречается ​
​мигрени предоставляется крайне ​
​• Белокопытник (Petasites hybridus). Способен снизить частоту ​
​% случаев.​
​ставят диагноз «мигрень».​
​заключается в зрительной ​
​отсрочка по причине ​
​.​
​эффективен в 20 ​
​два вопроса пациенту ​
​Глазная мигрень (офтальмическая форма мигрени) — устаревшее понятие, особенность этой формы ​
​в армии или ​
​ослаблении приступов мигрени ​
​начала приступа триптан ​
​более чем на ​
​.​
​негодным к службе ​
​• Масло лаванды, перечной мяты, базилика, аниса. Показали эффективность в ​
​два часа от ​
​При положительных ответах ​

​доброкачественное позиционное головокружение ​
​является субъективной жалобой, на практике признание ​
​некоторых растительных средств:​
​80 % случаев. Принятый же через ​
​на один день?​может трансформироваться в ​службе в армии. Однако, в связи тем, что головная боль ​

​исследования, свидетельствующие об эффективности ​

​минуты приступа, эффективно примерно в ​

​дела как минимум ​

​год жизни и ​

​призывника негодным к ​

​Существуют отдельные пилотные ​

​принимает препарат, тем более вероятно, что он подействует. Лекарство, принятое в первые ​

​боль работоспособность, учёбу или повседневные ​

​детей в первый ​

​основанием для признания ​

​хорошо контролируемые исследования, доказывающие эффективность фитотерапии, не проводились.​

​• Чем раньше пациент ​

​• Ограничивала ли головная ​

​нескольких недель, сопровождаются бледностью, беспокойством, тошнотой. Чаще возникают у ​

​Мигрень может быть ​

​содержатся лекарственные вещества. Однако большие и ​

​и идентифицировать мигрень.​

​света или звуков?​

​нескольких дней до ​

​свету и звукам.​

​растительных средств, в составе которых ​

​виды головной боли ​

​три месяца непереносимостью ​

​Доброкачественный пароксизмальный тортиколис. Приступы кривошеи от ​

​Сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, повышенная чувствительность к ​

​фитотерапия — лечение с помощью ​

​пациента различать разные ​

​боль за последние ​

​этом не выявлены.​

​сон.​

​понятию народной медицины ​

​• Врачу следует обучить ​

​• Сопровождалась ли головная ​

​или более симптомами: анорексией, тошнотой, рвотой, бледностью. Патологии ЖКТ при ​

​определённых продуктов, изменения погоды, недостаточный или избыточный ​

​их научной доказательности. Наиболее близка к ​

​триптанов:​

​или рвотой?​

​до 72 часов. Боль сопровождается двумя ​

​Наиболее частые провокаторы: стресс, пропуск приёма пищи, недостаточное потребление жидкости, менструации, приём алкоголя, употребление в пищу ​

​традициях, сложно говорить об ​

​Основные принципы приёма ​

​три месяца тошнотой ​

​высокой интенсивности продолжительностью ​

​или минутах)​

​о вере и ​

​врач-невролог индвидуально.​

​боль за последние ​

​линии или нелокализуемая. Боль умеренная или ​

​боли (оценивается в часах ​

​Когда речь идёт ​

​триптанов, подбор препарата осуществляет ​

​• Сопровождалась ли головная ​

​или по средней ​

​П — продолжительность приступа головной ​

​и психических расстройствах» .​

​Существует несколько видов ​
​нескольких простых вопросов:​

​животе вокруг пупка ​

​0 до 10;​

​состояния при физических ​

​сопутствующих симптомов мигрени.​

​применяют тест из ​

​• Абдоминальная мигрень. Тупая боль в ​

​по шкале от ​

​профилактики, диагностики и улучшения ​

​воспаление и боль, а также интенсивность ​

​боль напряжения (ГБН). Для выявления мигрени ​
​здоров.​

​И — интенсивность головной боли ​
​поддержания здоровья, а также для ​

​стенки и уменьшают ​
​— мигрень и головная ​

​при этом отсутствуют, между приступами пациент ​
​оценить эффективность лечения.​

​объяснить или нет, которые используются для ​

​мозговой оболочки, снижает проницаемость сосудистой ​

​вариантов головной боли. Наиболее частое сочетание ​

​час; другие заболевания ЖКТ ​
​провокаторы приступа и ​

​представителей различных культур, независимо от того, можем мы их ​

​сужает сосуды твёрдой ​

​быть одновременно несколько ​

​четырёх раз в ​

​боли — это поможет выявить ​
​коренных народов и ​

​в развитии мигрени. Приём триптанов избирательно ​

​одного пациента может ​

​суток не реже ​

​• вести дневник головной ​

​накопленных знаний, верований и навыков, основанных на теории, убеждениях и опыте ​

​основное патологическое звено ​

​заболеваний. При этом у ​

​рвоты до пяти ​
​терапии;​

​собой общий итог ​
​Лекарственные средства, которые используют для снятия приступа, называют средствами для купирования мигрени. Правильно подобранные лекарства могут быть весьма эффективными, если принимаются правильно и в небольших количествах. К таким средствам относятся безрецептурные препараты, обладающие обезболивающим действием, большинство из которых содержит ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен**или парацетамол**. Растворимые формы этих препаратов, например, в виде шипучих таблеток действуют быстрее и лучше.​

​мигрени. Этот механизм блокирует ​

​встречается при множестве ​

​• Синдром циклических рвот. Эпизоды тошноты и ​

​• придерживаться назначенной врачом ​

​Согласно определению ВОЗ, «народная медицина представляет ​

​CGRP, связанного с развитием ​

​Симптом головной боли ​

​с мигренью:​

​и бодрствования;​

​подвергается сомнению.​

​выделение ключевого нейромедиатора ​

​симптомов.​

​эпизодические синдромы детства, которые могут сочетаться ​
​• соблюдать режим сна ​

​исследована недостаточно и ​
​активируют их. При этом подавляется ​

​боли и сопутствующих ​
​Также отдельно выделяют ​

​жизни;​
​подобранной физиотерапии. Эффективность этих методов ​

​серотониновыми рецепторами и ​

​о характеристиках головной ​

​обследование и наблюдение.​

​• вести активный образ ​

​другие варианты индивидуально ​

​триптаны. Они связываются с ​

​на сборе данных ​
​Диагноз «возможная мигрень» ставится, когда требуется дальнейшее ​

​жизни пациента.​

​транскраниальной электростимуляции, гипербарическая оксигенация и ​

​лечения мигрени являются ​

​Диагностика мигрени основывается ​

​период​

​добиться повышения качества ​

​(БОС) — компьютерный метод саморегуляции, а также методы ​

​Специализированными препаратами для ​

​него​

​боли, появляющейся в межприступный ​

​современных препаратов удаётся ​

​биологическая обратная связь ​

​выраженных приступах​

​одного часа после ​

​для мигрени головной ​

​Мигрень — это доброкачественное заболевание, зачастую с помощью ​

​методов лечения применяется ​

​иногда используются при ​

​или в течении ​

​месяц. Характерно появление нетипичной ​

​минимальной дозировке.​

​В качестве немедикаментозных ​

​слишком часто. Однако комбинированные препараты ​приступа мигренозной ауры ​

​возникают ≥ 15 раз в ​

​осторожностью и в ​

​пока изучена недостаточно. Из минусов — высокая рыночная цена​

​обезболивающие, если их пить ​

​Припадок, возникающий во время ​

Прикреплённые файлы

​Приступы головной боли ​

​контролем врача с ​

Внимание!

​мигрени, долгосрочная безопасность применения ​боли. Такую боль вызывают ​Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой​

​3. Хроническая мигрень​считается полностью безопасным, их принимают под ​Высокоэффективны для профилактики ​возникновения абузусной головной ​очагом​2.4. Ретинальная мигрень​при беременности не ​странах), Фреманезумаб (Аджови, Ajovy), Галканезумаб (Эмгалити, Emgality) и Эптинезумаб (Vyepti), блокаторы рецептора кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP).​

​связи с риском ​персистирующую ауру, но с ишемическим ​2.3. Гемиплегическая мигрень​может назначаться метоклопрамид. Применение перечисленных препаратов ​Эренумаб (Иринэкс в России, Aimovig в зарубежных ​современных рекомендациях в ​соответствует характеру ауры, то есть напоминает ​аурой​

​семестрах — ибупрофен, для усиления эффекта ​Моноклональные антитела​Их нет в ​(МРТ или КТ). Обычно неврологический дефицит ​2.2. Мигрень со стволовой ​

​в первых двух ​

​мере не исследована​

​Андипал, пенталгин, спазмалгон, цитрамон​

​минут. Инсульт подтверждают нейровизуализацией ​

​аурой​

​мигрени используется парацетамол, при более серьёзных ​

​стационара. Эффективность в полной ​

​Комбинированные препараты​

​ауре, длящейся более 60 ​

​2.1. Мигрень с типичной ​

​возможный риск . При лёгких приступах ​

​тяжёлой мигрени, чаще в условиях ​

​и развития зависимости​мигрени или при ​5. Восстановительная. Нормализация самочувствия​случае, если польза превышает ​комплексной терапии при ​препаратов. Есть риск привыкания ​

​На фоне приступа ​4. Разрешения. Уменьшение боли, рвоты и тошноты, глубокий сон.​безопасный из триптанов, применяемых при беременности. Приём возможен в ​Применяются в составе ​эффекта от других ​Мигренозный инсульт​

Что такое мигрень напряжения

​боли).​бы полностью доказана. Суматриптан — самый исследованный и ​Преднизолон, дексаметазон​приступах и отсутствии ​инсульта​может отсутствовать (аура без головной ​для лечения мигрени, безопасность которого была ​Стеройдные гормоны​Применяют при тяжёлых ​симптомов ауры, без подтверждённого мигренозного ​головы). В некоторых случаях ​ни одного препарата ​

​специалистом​Кодеин, трамадол​Продолжительные, более одной недели, один или несколько ​3. Болевая. Классическая гемикрания (боль в половине ​момент не существует ​в данной области ​

Распространённость мигрени

​Наркотические анальгетики​инсульта​от формы мигрени).​проводились, поэтому на данный ​побочных эффектов. Используется только сертифицированным ​производными эрготамина​Персистирующая аура без ​минут (различаются в зависимости ​беременных женщинах не ​шеи. Имеет богатый спектр ​с антидепрессантами и ​во время сна​снижением мозгового кровотока, не более 60 ​

​прямые исследования на ​мышцы лица и ​анальгетиков и НПВС, возможен совместный приём. Противопоказан одновременный приём ​

​более 72 часов, в том числе ​

​неврологических симптомов, связанных с непродолжительным ​По этическим причинам ​инъекций в определённые ​

Причины мигрени

​Применяются при неэффективности ​другом на протяжении ​2. Аура. Комплекс различных очаговых ​и плода.​хронической мигрени. Применяется в форме ​Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан​

​или несколько приступов, следующих друг за ​

​раньше и в ​Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, напроксен, диклофенак, парацетамол​головной боли и ​лобно-глазнично-височной области продолжительностью ​

Психологические причины мигрени

​• Рекомендуется избегать назначения ​активностью. Анальгетический эффект достигается ​Простые анальгетики, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)​на фоне приступов ​2. Болевая. Пульсирующая боль в ​

Симптомы мигрени

​мигрени одновременно.​профилактике мигрени. Повышает болевой порог, обладает собственной обезболивающей ​Перечень основных препаратов​

​Осложнения мигрени возникают ​второй фазы.​одного лекарственного средства, например применение бета-адереноблокаторов при аритмии, артериальной гипертензии и ​

​второго выбора при ​

​Группа препаратов​(мигралепсия).​начинается сразу со ​

​показаний к назначению ​

Виды аур при мигрени

​Применяются как средства ​приступов мигрени​

Патогенез мигрени

​полностью доказанной теории.​1. Продромальная. За несколько часов ​• Следует избегать профилактического ​наблюдением). Топирамат так же ​может вызвать присоединение ​договорённость, основанная на не ​фаз:​у беременной женщины.​(медленное повышение под ​

​синдромом отмены. Злоупотребление такими препаратами ​в классификацию — это скорее общепринятая ​% случаев. Состоит из трёх ​особенностей обмена веществ ​Снижают корковую возбудимость, предотвращают мигренозные приступы. Необходимо титрование дозы ​формирования зависимости с ​Включение мигренозного инсульта ​Встречается в 75 ​средне-терапевтическую с учётом ​Вальпроевая кислота, топирамат​кодеин, из-за высокого риска ​свёртываемостью крови (гиперкоагуляцияей), эндотелиальная дисфункция, расслоение артерий, пороки сердца, антифосфолипидный синдром, синдром Снеддона, системная красная волчанка.​1. Мигрень без ауры​дозе. Доза может превышать ​Противосудорожные препараты (антиконвульсанты)​

​доз препаратов, избегать лекарств, содержащих кофеин и ​сопутствуют общие заболевания: состояния с повышенной ​Характерные особенности​приступа, в минимальной эффективной ​

​болезнью​необходимо придерживаться терапевтических ​• Инсульту и мигрени ​Форма мигрени​безопасным, для быстрого прекращения ​

Классификация и стадии развития мигрени

​мигренью и гипертонической ​неврологу. В таком случае ​сосудов вместо расширения;​

​Врачу общей практики ​одним препаратом — максимально исследованным и ​недостаточности и брадикардии, в сочетании с ​

​до обращения к ​может возникать сужение ​третьего уровня:​

​Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.​Можно ли вылечить мигрень?​

​Вам необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку некоторые из антимигренозных препаратов во время беременности противопоказаны.​Что еще вы можете сделать, чтобы помочь себе?​Что делать, если это лечение не помогает?​

​Существует несколько приемов, позволяющих повысить эффективность медикаментозного лечения приступа мигрени.​Что Вы можете ощущать между приступами мигрени?​Диетические факторы: некоторые продукты (цитрусовые, орехи, шоколад, бананы, копчености, жирные сыры) и алкоголь (красное вино, пиво, шампанское), пропуск приема пищи (голод), неадекватное питание, отмена кофеина и недостаточное потребление воды.​За фазой головной боли следует фаза разрешения. В этот период вы вновь можете чувствовать усталость, раздражительность или подавленность, вам трудно концентрировать внимание. Эти симптомы могут сохраняться в течение суток до того, как вы почувствуете себя полностью здоровым.​Как проявляется мигрень?​У кого бывает мигрень?​“Во время приступа мигрени, я совершенно разбита и абсолютно вырвана из повседневной жизни на сутки или даже больше. Боль начинается постепенно в области виска, затем нарастает, становится все сильнее и сильнее, появляется тошнота, иногда меня может вырвать; раздражают даже обычные звуки и свет. Я чувствую себя настолько ужасно, что вынуждена лечь в постель. После приема лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием, боль может через пару часов стихнуть, но не всегда. На следующий день я чувствую тяжесть в голове и разбитость, но все-таки значительно лучше, чем накануне”.​

​• Регистр лекарственных средств России (РЛС). Москва -2019​Порядок обновления клинических рекомендаций по мигрени предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации мигрени, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.​Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).​Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:​Скоробогатых Кирилл Владимирович, к.м.н., врач-невролог, директор Университетской клиники головной боли (г. Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Представитель РФ в европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».​Осипова Вера Валентиновна, д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно- практический психоневрологический центр им. Соловьева» ДЗ г. Москвы и врач-невролог Университетской клиники головной боли (Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли» (РОИГБ). Член панели «Головная боль» в Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии» (Headache Panel, EAN). Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» (EHF).​Корешкина Марина Игоревна, д.м.н., руководитель Центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» (г. Санкт-Петербург). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».​Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения межрегионального общества специалистов доказательной медицины, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.​

​Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций.​Центральная сенситизация (ЦС) – усиление нервных импульсов в ЦНС, что приводит к гиперчувствительности организма к боли. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли.​Таргетная (целевая) профилактическая терапия мигрени – терапия моноклональными антителами (мАТ) к основному медиатору мигрени КГРП или его рецептору, воздействующая на основной патогенетический механизм мигрени.​Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.​Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.​Evaluating Migraine Prophylaxis ​ЦНС – центральная нервная система​ТМО – твердая мозговая оболочка​

​НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты​МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра​М – мигрень​ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия​ВОП – врач общей практики​• Клинические рекомендации Всероссийского ​• Успешная замена препарата злоупотребления на адекватную обезболивающую лекарственную терапию.​• Тяжелая ЛИГБ, связанная с избыточным употреблением опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации;​• «Громоподобная» головная боль;​

​Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение:​

​4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов​• Рекомендуется считать профилактическое лечение М эффективным, если число дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходного [9, 15, 20, 76].​• вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом;​Комментарии: хотя диетотерапия для лечения М не применяется, целесообразно давать пациентам совет по исключению из рациона некоторых продуктов, которые потенциально могут провоцировать приступ М. К таким продуктам относятся: шоколад, бананы, орехи, цитрусовые, жирные сорта сыров, алкоголь. [1, 2, 3 ,9].​Уровень убедительности рекомендаций- А (уровень достоверности доказательств – 2).​высокочастотной ритмической ТМС при М связывают с нейромодулирующим влиянием на кортикальную гипервозбудимость – один из базовых патофизиологических механизмов мигрени [154 — 155].​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).​Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).​Комментарии: БОС можно рекомендовать в качестве альтернативного эффективного немедикаментозного лечения пациентов с ХМ для долгосрочной профилактики приступов М. БОС в сочетании с домашними релаксационными тренировками более эффективны, чем без них .​• Рекомендуются пациентам с сопутствующими психическими (тревожно- депрессивными и соматоформными) расстройствами индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации .​Комментарий: психостимуляторы и ноотропные препараты не обладают доказанным специфическим действием в профилактическом лечении М, однако могут применяться у пациентов с М в качестве дополнительных средств с целью коррекции легких когнитивных нарушений [2, 9, 15, 20].​Таблица 10. Препараты, рекомендованные для профилактической терапии частой эпизодической и хронической мигрени, сочетающейся с ЛИГБ​

​• Рекомендуются для лечения ГБ отмены, других симптомов отмены и для купирования возможных приступов М в качестве препаратов первого выбора кортикостероиды системного действия, НПВП, противорвотные препараты и анксиолитики (таб. 9).​• Рекомендуется для обратной трансформации ХМ в эпизодическую форму отмена лекарственного препарата(ов) с обезболивающим действием, вызвавшего(их) ЛИГБ [105 — 119, 169 — 171].​Комментарии: пациенты с частой эпизодической М (число дней с мигренозной ГБ 8 и более в месяц и около 8 — 10 дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц) представляют группу риска по развитию ЛИГБ.У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.​Evaluating Migraine Prophylaxis ​• Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94 — 95].​Фреманезумаб, эренумаб могут быть назначены длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости терапии. Эффективность терапии следует оценивать через 3 мес. после ее начала. По данным исследований в реальной клинической практике на фоне лечения антагонистами пептида, связанного с геном кальцинонина, возможно снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75%, а также на 100% (временная ремиссия). В реальной клинической практике в США и Европе антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина, применяются на протяжении нескольких лет (период непрерывного применения до 5 лет). Решение о продолжительности лечения принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии [86 — 89].​• Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 1).​• необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса.​• затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);​• разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;​• тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);​Комментарии: другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74 — 78]:​Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).​

​• Рекомендуется у пациентов с мигренозным статусом использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), если пациент ранее не принимал их для купирования приступа М [28, 29, 46, 47].​Комментарии: наибольшей эффективностью обладают селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), которые могут также применяться при приступах М средней тяжести [28, 48 — 50, 53 — 55]. В Таблице 6в приведены селективные агонисты 5HT1-рецепторов, зарегистрированные в РФ. Для более эффективного купирования приступов МбА селективные агонисты 5HT1-рецепторов (триптаны) следует принимать в самом начале приступа ГБ — в первые 30 минут от начала ГБ ; также рекомендуется принимать суматриптан в дозе не менее 50 мг, элетриптан – не менее 40 мг, золмитриптан – не менее 2,5 мг . При МА селективные агонисты 5HT1- серотониновых рецепторов не должны назначаться во время ауры: если ГБ возникает одновременно или в конце ауры, то селективные агонисты серотониновых 5HT1- рецепторов можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ . Не следует использовать селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов более 10 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления и развития ЛИГБ. Повторное использование селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует применять более 2 доз селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов в сутки; при неэффективности одного селективного агониста серотониновых 5HT1-рецепторов следует пробовать другие препараты из этой группы. Основные противопоказания для назначения селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов включают ишемическую болезнь сердца, окклюзионные заболевания периферических сосудов, неконтролируемую артериальную гипертензию, М со стволовой аурой.​Таблица 6б. Противорвотные лекарственные средства, рекомендованные для лечения приступа мигрени​• для контроля правильного использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение дневника ГБ;​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).​Для купирования приступов М следует применять анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (таб. 6а).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​• Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента с М [96, 140].​3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения​Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).​В отличие от типичной М как первичной формы ГБ, вышеупомянутые заболевания и синдромы всегда проявляются соответствующими симптомами неврологического дефицита или другими «сигналами опасности», не характерными для М (см. Раздел 2.4).​• эпилепсия (при сочетании мигренозной ГБ с эпилептическим приступом);​• диссекция (расслоение) артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​

Осложнения мигрени

​Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах . Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга . Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М.​Комментарии: Лабораторные методы исследования не информативны в диагностике М, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.​При выявлении в неврологическом статусе органической симптоматики (менингеальных, общемозговых и/или очаговых неврологических знаков) проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, выбор которых определяется характером патологических изменений и предполагаемым заболеванием – причиной выявленных нарушений [8, 15, 18 — 20].​2.2 Физикальное обследование​Пациенты с М предъявляют типичные жалобы на повторяющиеся приступы односторонней пульсирующей ГБ в лобно-височной или теменной области, средней или выраженной интенсивности (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, Приложение Г2), продолжительностью 4 – 72 часа, которая ухудшается от обычной физической активности, сопровождается тошнотой и/или рвотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звукам [1, 2, 3, 8]. Возможны жалобы на зрительные, чувствительные, речевые, реже двигательные нарушения, которые постепенно нарастают в течение 5 — 20 минут до начала или во время приступа ГБ, длятся обычно не более 60 минут (двигательные нарушения до 72 часов) и далее полностью исчезают; что характерно для мигренозной ауры [8, 11, 12, 18 — 20]. Приступы ГБ чаще всего провоцируются стрессом или расслаблением после стресса, недостатком или избытком ночного сна, изменением погоды, менструацией, голодом, духотой, ярким или мерцающим светом, шумом, физической нагрузкой, приемом алкоголя или кофеин- содержащих напитков [1, 3]. Частота приступов М и регулярность приема лекарств с целью купирования боли в приступе М может значительно варьировать, что также уточняется при сборе жалоб.​Таблица 4а. Диагностические критерии лекарственно-индуцированной головной боли (согласно МКГБ-3, 2018)​

Какими могут быть последствия мигрени

​Таблица 3в. Диагностические критерии хронической мигрени (согласно МКГБ-3, 2018)​— при возникновении 3 симптомов во время ауры допустимая максимальная продолжительность 180 минут. Моторные симптомы могут длиться до 72 часов;​• Рекомендуется у всех пациентов с мигренью клиническая диагностика мигренозной ауры с целью выбора дальнейшей тактики лечения [9, 15].​• Рекомендуется всем пациентам с жалобой на головную боль клиническая диагностика мигрени, основанная на специфических клинических проявлениях ее отдельных форм и соответствии диагностическим критериям последней версии Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [8, 9, 18, 20].​Абдоминальная мигрень – идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей, в виде повторяющихся приступов боли в животе (по средней линии) умеренной или выраженной интенсивности, длительностью 2 – 72 часа; типичны тошнота и/или рвота; во время этих эпизодов ГБ не возникает. Между приступами состояние пациентов не нарушено. У подавляющего большинства детей с абдоминальной М позднее развиваются типичные мигренозные ГБ.​Персистирующая аура без инфаркта– один или несколько симптомов ауры, возникающие у пациентов более одной недели, без радиографических признаков инфаркта мозга.​• другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.​Приступ М может быть спровоцирован различными экзо- и эндогенными факторами. Наиболее частыми триггерами мигрени являются [2, 9, 10, 13]:​

​1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​Комментарии: эпизодические синдромы чаще встречаются в детском возрасте и могут предшествовать появлению типичных приступов мигрени без ауры или с аурой.​В соответствии с последней версией Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи и системными заболеваниями (таб. 1) .​

​• Подключено 300 клиник ​из 4 стран​

​G43.9 – Мигрень неуточненная​G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень]​1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​

​Клинические рекомендации Мигрень​до второго и ​лицевой болью (МКГБ-3) третьего пересмотра (2018 г.).​

​и физиологией, однако его причины ​приводит дисбаланс химических ​возникновению пульсирующей головной ​

​относится нейромедиатор CGRP ​активируют тройничный нерв. При стимуляции тройничного ​сравнению с другими ​Мигрень — это сложное расстройство ​

​Стволовая (базилярная)​К симптомам типичной ​подборе слов до ​Типы ауры​болью и может ​

​• Продромальная фаза (4-48 часов). Пациенты чувствуют слабость, у них ухудшается ​— это опасно для ​провоцировать свой индивидуальный ​— гипертермия;​— эстрогены​

​— чеснок;​

Диагностика мигрени

​• Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.​ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА​Если ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить Вам дополнительные обследования для исключения других причин головной боли. Как правило, в этом нет необходимости. Если доктор не назначил дополнительные исследования, это означает, что он уверен в диагнозе «Мигрень» и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.​Что делать, если Вы подозреваете, что забеременели?​Для лечения очень частой (хронической) мигрени (когда число дней с головной болью превышает 15 в месяц) вам могут порекомендовать введение препарата ботулинического токсина типа А в мышцы головы и шеи. В клинических исследованиях этот метод показал высокую эффективность и широко используется в мире для лечения тяжелой мигрени.​

Опрос

​Всегда строго придерживайтесь инструкций по применению препарата. В частности, не используйте средства для снятия головной боли слишком часто, так как это может привести к развитию лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли (ЛИГБ), связанной с избыточным применением обезболивающих препаратов. Чтобы у вас не развилась ЛИГБ, ни в коем случае не используйте средства для купирования мигрени и другой боли чаще, чем 8 дней в месяц. Избыточный прием лекарственных препаратов любых классов, обладающих обезболивающим действием, способствует учащению головной боли (не только мигрени, но и ГБН).​Врач может прописать вам один из специфических антимигренозных препаратов. К этим препаратам необходимо прибегнуть, если анальгетики и антипиретики и противорвотные препараты оказываются недостаточно эффективными. Антимигренозные средства отличаются от обычных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием. Они воздействуют не на боль, а на патологические процессы, происходящие в головном мозге во время мигренозной атаки. К таким средствам относят селективные агонисты серотониновых 5НТ1-рецепторов (триптаны) – наиболее эффективные в купировании приступа мигрени — и препараты, содержащие эрготамин. При необходимости вы можете сочетать эти средства с НПВС и противорвотными препаратами.​Определить свои индивидуальные триггеры и научиться их избегать (если это возможно) является важной задачей каждого пациента и может в значительной степени сократить число приступов.​Факторы внешней среды: яркий или мерцающий свет, резкие запахи, перемена погоды, пребывание в духоте, на жаре.​Нередко возникает тошнота, и даже рвота, которая облегчает головную боль. Во время приступа очень часто неприятны свет и звуки даже обычной интенсивности, поэтому пациенты предпочитают оставаться в одиночестве в тихом и затемненном помещении.​Самая тяжеля форма – хроническая мигрень, при которой головная боль может возникать 15 и более дней в месяц или даже ежедневно. Основными факторами, которые приводят к учащению мигренозных приступов являются эмоциональный стресс, депрессия, злоупотребления лекарственными препаратами, обладающими обезболивающим действием, и кофеином (крепкий чай, кофе, энергетические напитки).​Приступ мигрени является следствием возбуждения некоторых структур головного мозга, а также — выброса в кровь болевых веществ — медиаторов и расширения сосудов твердой мозговой оболочки, которая покрывает головной мозг. Мигрень — наследственное заболевание: «мигренозные» гены страдающие этим заболеванием люди получают от одного из родителей и могут «передать» ее детям.​Что такое мигрень?​• Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».​Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.​

​В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица 1, Таблица 2, Таблица 3).​Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций​Сергеев Алексей Владимирович, к.м.н. доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и руководитель Центра неврологии Клиник Чайка, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Представитель России в международной общественной организации «Международное общество головной боли».​Наприенко Маргарита Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры интегративной медицины Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Главный врач Клиники головной боли имени академика Александра Вейна. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.​

​Исагулян Эмиль Давидович – к.м.н, научный сотрудник группы функциональной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН. Президент Российской Ассоциации Нейромодуляции (NNSR). Вице-президент Российской Ассоциации Интервенционного Лечения Боли (АИЛБ). Вице-президент Российской Ассоциации Стереотаксических и Функциональных Нейрохирургов (RSSFN). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».​Артеменко Ада Равильевна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».​Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с мигренью [2, 18, 20, 76].​Хроническая мигрень (ХМ) – ГБ, которая возникает >15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки М и наблюдаются не менее 8 дней в месяц.​

​Периферическая сенситизация (ПС) – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию.​Коморбидные нарушения (КН)–одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них.​Вторичные ГБ – головные боли, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические), возникающие de novo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно научным данным может быть причиной ГБ.​PREEMPT – Phase III REsearch ​

​ХМ – хроническая мигрень​ТВС –тригемино-васкулярная система​МФС – миофасциальный синдром​МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра​

​ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль​ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц​ВАШ – визуальная аналоговая шкала​

Какие вопросы задаст врач

​Комментарии: для профилактики учащения приступов М следует разъяснить пациентам роль мигренозных триггеров М и необходимости их избегания. Для предотвращения хронизации заболевания необходимо разъяснение роли факторов хронизации М (стресса, депрессии, лекарственного абузуса, избыточного употребления кофеина, ожирения, синдрома апноэ во сне) и необходимости модификации образа жизни. Необходимы контроль эффективности и переносимости профилактической терапии, соблюдение режима и правил приёма препаратов. Для обеспечения такого контроля необходима связь с пациентом на протяжении всего периода лечения, в том числе, с помощью телефонных визитов. Разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики и врачами-неврологами, к которым обращаются пациенты с М.​

​• Уменьшение головной боли до 3 — 4 баллов по визуальной аналоговой шкале;​• Некупируемая головная боль;​

​• Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой;​6. Организация оказания медицинской помощи​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​7.1 Оценка эффекта проводимой терапии​

​• остеохондроз шейного отдела позвоночника с мигренозными пароксизмами;​Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).​

​• Рекомендуется для лечения рефрактерной ХМ (устойчивой к адекватной профилактической терапии) применение инвазивной нейростимуляции (НС) большого затылочного нерва [161 — 163].​Комментарии: эффект​

​• Рекомендуется пациентам с М в качестве дополнительного метода лечения (в комбинации с другими нелекарственными методами и фармакотерапией) блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов системного действия и местных анестетиков .​• Рекомендуется пациентам с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом) постизометрическая релаксация с целью достижения мышечного расслабления .​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).​

​Комментарии: комбинированное лечение может рассматриваться как возможный вариант лечения первичной ГБ, в том числе у резистентных к фармакологическому лечению пациентов [134, 135].​Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — 5).​

​При назначении кортикостероидов системного действия или НПВП необходимо добавлять ингибиторы протонного насоса для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и регидратация, в т.ч. обильное питье).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​

​Комментарии: эти методы недостаточно эффективны у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими классами лекарственных препаратов с обезболивающим действием одновременно и имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе.​Уровень убедительности рекомендаций – В уровень достоверности доказательств – 2).​— PREEMPT — англ. Phase III Research ​Комментарии: перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].​Комментарии: антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген- родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц.​Комментарии: у пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].​

​• не следует назначать психостимуляторы и ноотропные препараты, не обладающие доказанным специфическим действием в профилактике М;​• при достижении эффекта необходимо продолжительное (6-12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;​Комментарии: профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:​• подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;​

Боль при мигрени

​Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).​Таблица 7. Лекарственные средства, рекомендованные для купирования мигренозного статуса​Лечение мигренозного статуса (МС) направлено на уменьшение интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановление общего состояния пациента.​Таблица 6в. Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), рекомендованные для купирования приступов мигрени​Комментарии: противорвотные препараты уменьшают гастростаз, обычно сопровождающий приступ М, и улучшают всасывание лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием. [1 — 3, 20].​Комментарии: принципы использования других анальгетиков и антипиретиков и НПВП предполагают, что выбор лекарственного средства должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов [28, 30 — 39]:​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).​3.2.1. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести​• Рекомендуется лечение приступа М для уменьшения интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента .​

Нейровизуализация

​3.1 Поведенческая терапия​Комментарии: трудности дифференциальной диагностики ХМ и ХГБН связаны с тем, что ведущими клиническими проявлениями ХМ являются как сохраняющиеся частые приступы М, так и ГБН-подобная «фоновая» боль. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ, в отличие от ХГБН, в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие, характерные для М признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности) [15, 22, 27]. При наличии лекарственного абузуса следует дифференцировать ХМ, сочетающуюся с ЛИГБ, и ХГБН, сочетающуюся с ЛИГБ.​• Рекомендуется дифференциальная диагностика мигрени с аурой (МА) с ТИА в связи со схожестью клинической картины [11, 12].​— церебральная аутосомно- доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).​• антифосфолипидный синдром и тромбофилии;​• гигантоклеточный артериит;​

​• Рекомендуются в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на мигрень использование дневника ГБ для облегчения дифференциальной диагностики с ГБН и для выявления лекарственного абузуса [2, 5, 10].​• Рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования и консультации специалистов пациентам с нетипичным течением М или имеющим хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ (таб. 5) [10, 20, 24 — 26].​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Комментарии: при типичном течении М не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I — III степени), напряжение и болезненность перикраниальных мышц при пальпации.​Комментарии: КН способствуют более тяжелому течению и учащению приступов М (хронизации М), ухудшают состояние пациентов между приступами ГБ, приводят к более выраженной дезадаптации, худшему прогнозу. В связи с чем выявление и лечение коморбидных расстройств является важной задачей ведения пациентов с М.​

Лечение мигрени

​2.1 Жалобы и анамнез​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).​Примечания:​Таблица 3а. Диагностические критерии мигрени без ауры (согласно МКГБ-3, 2018)​

​2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики​

​Синдром циклической рвоты– эпизодически повторяющиеся приступы сильной тошноты и рвоты, обычно стереотипные для каждого пациента и с предсказуемым временем начала; приступы сопровождаются бледностью кожных покровов и вялостью; между приступами симптомы полностью исчезают.​Мигренозный статус– типичный изнуряющий приступ М, длящийся более 72 часов, на протяжении которого допускаются ремиссии до 12 часов, связанные со сном или действием препаратов.​

​• диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копчёностей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеин- содержащих продуктов); приём алкоголя (особенно красного вина);​При мигрени с аурой (МА) фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения. Чаще встречается М с типичной аурой, когда отмечаются полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, но при этом нет двигательных и стволовых нарушений [11, 12]. В редких случаях после ауры ГБ не развивается — типичная аура без ГБ. При М со стволовой аурой наряду со зрительными, чувствительными и/или речевыми нарушениями возникают два или более полностью обратимых стволовых симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, изменение уровня сознания. Для гемиплегической М, которая встречается чрезвычайно редко и почти всегда имеет наследственный характер, характерны полностью обратимые как зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, так и двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия). Продолжительность немоторных симптомов — 5 – 60 минут, двигательных расстройств — до 72 часов. При семейной гемиплегической М, по крайней мере, один из родственников первой или второй линии родства имеет или имел в прошлом приступы ГБ, соответствующие критериям гемиплегической М; для спорадической гемиплегической М такая наследственная предрасположенность не характерна. При ретинальной М аура представляет собой полностью обратимые односторонние позитивные и/или негативные зрительные феномены (вспышки, скотомы), наличие которых подтверждается исследованием полей зрения офтальмологом во время приступов М, и/или пациент может нарисовать или описать имеющийся в этот момент монокулярный дефект поля зрения [9, 10].​Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям головного мозга волны деполяризации (возбуждения) нейронов — распространяющаяся корковая депрессия (РКД). Скорость и топография РКД определяют темп, характер и последовательность симптомов мигренозной ауры [1, 3].​

​Таблица 2. Классификация мигрени (согласно МКГБ-3, 2018)​1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​— Подключено 300 клиник ​

Как избавиться от боли при мигрени

​G43.8 – Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная)​G43 – Мигрень​1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)​Разработчик клинических рекомендаций:​Неврологи детализируют диагноз ​Международную классификацию расстройств, сопровождающихся головной и ​клеток, запускающее мигрень, связано с наследственностью ​Также существует гипотеза, что к мигрени ​оболочек, что приводит к ​слоях тканей, покрывающих головной мозг. К таким веществам ​Возбуждённые нервные клетки ​более чувствительна по ​Ретинальная​одной стороны тела​Двигательная​

​3. Речевые: от затруднения в ​характеристики​

​• У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, «слепые» пятна или «черные дыры», присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте «Да», если у Вас отмечалось нечто подобное, или «Нет», если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте «Нет».​Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.​Приложение Г1. ДНЕВНИК ГОЛОВНОЙ БОЛИ​Не существует методов обследования, подтверждающих диагноз мигрени. Сканирование головного мозга (КТ, МРТ), электроэнцефалография, РЭГ, ультразвуковое исследование сосудов головы, консультация окулиста, как правило, являются неинформативными, поскольку никаких специфических для мигрени нарушений при проведении этих исследований не обнаруживается. Выявленные незначительные отклонения могут часто обнаруживаются и у лиц без жалоб на головную боль.​Ведение дневника поможет собрать важную информацию о вашей головной боли: как часто болит голова, как долго длится головная боль, что ее вызывает, какие симптомы ее сопровождают, сколько лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления лекарственного абузуса и факторов? провоцирующих головную боль, а также для оценки эффективности лечения.​При назначении вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности профилактического лечения — несоблюдение режима терапии. Профилактическое лечение мигрени должно продолжаться от 3 до 12 месяцев в зависимости от тяжести заболевания (в среднем 6 месяцев).​… но не очень часто​Если вас очень беспокоит тошнота или рвота, можно использовать противорвотные препараты. Некоторые из них фактически усиливают действие лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, так как увеличивают их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Если вы испытываете сильную тошноту или рвоту, то можно использовать эти препараты в форме ректальных свечей.​Другие жизненные факторы: интенсивная физическая нагрузка, длительные переезды, особенно со сменой часовых поясов, воздушные перелеты.​Психологические: эмоциональное напряжение, а также расслабление после стресса.​Фаза головной боли – самая тяжелая для большинства людей, длится от нескольких часов до 2 — 3 суток. Мигренозная головная боль может быть очень сильной, чаще возникает в лобной или височной области одной половины головы, но может начинаться в затылочной области, захватывать другие зоны и всю голову. Обычно это пульсирующая или распирающая боль, которая усиливается при движении и физических нагрузках.​Самый частый вид мигрени – мигрень без ауры — встречается у 75% пациентов. Реже бывает мигрень с аурой, когда болевому приступу предшествуют преходящие и полностью обратимые неврологические нарушения. Чаще всего отмечаются нарушения зрения (светящиеся зигзаги, мерцание, выпадение полей зрения), реже чувствительные (распространяющееся снизу верх онемение одной руки, половины лица, языка) и речевые нарушения. Возможно сочетание обеих форм мигрени у одного пациента, а также развитие мигренозной ауры без головной боли.​Почему возникает мигрень?​Приложение В. Информация для пациентов​• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).​

​Порядок обновления клинических рекомендаций​• преподаватели, научные сотрудники;​Конфликт интересов отсутствует.​

​Рачин Андрей Петрович, д.м.н., профессор, зав. отделом эволюционной неврологии и нейрофизиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» МЗ РФ. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член Президиума и Ревизор Российского общества по изучению головной боли. Ответственный секретарь медицинского общества специалистов по дисфункциональным неврологическим расстройствам и нейростоматологии.​Лебедева Елена Разумовна, д.м.н., доцент кафедры СМП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ», руководитель Международного центра лечения головных болей «Европа-Азия», г. Екатеринбург. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Представитель России в образовательном комитете европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».​

​Екушева Евгения Викторовна — д.м.н., заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли». Член комитетов по головной и лицевой боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли. Член межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» и международной общественной организации «Международное общество головной боли».​Алферова Вера Вадимовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов​Критерии оценки качества медицинской помощи​Хронизация мигрени – постепенное увеличение числа дней с головной болью в месяц.​

​Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.​Кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП или CGRP) – основной медиатор, реализующий передачу болевых импульсов и непосредственно участвующий в патогенезе мигрени.​Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию ЛИГБ (все классы анальгетиков).​CGRP – (англ. Calcitonin Gene-Related Peptide — кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП)​ХГБН – хроническая головная боль напряжения​РКД – распространяющаяся корковая депрессия​МТС – мышечно-тонический синдром​мАТ – моноклональное антитело​

​КН – коморбидные нарушения​ГБН – головная боль напряжения​БОС – биологическая обратная связь​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​• Купирование головной боли;​• Прогрессирующая головная боль;​• Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой;​Комментарии: реабилитационные мероприятия могут включать постизометрическую релаксацию, лечебную физкультуру (в том числе упражнения на укрепление мышц шеи, координацию, растяжку), дыхательные упражнения, коррекцию осанки, обучение эргономике рабочего места. В дополнение к перечисленным нелекарственным методам могут быть рекомендованы общеукрепляющие и водные процедуры, массаж воротниковой зоны, санаторно-курортное лечение.​

​• Рекомендуется пациентов, у которых не было достигнуто улучшение состояния, а также пациентов с тяжелым течением М (ХМ, множественные коморбидные нарушения, сопутствующая ЛИГБ) перенаправить в специализированное болевое отделение / центр лечения ГБ для дальнейшего лечения и наблюдения [2, 6, 8, 10, 20].​К ошибочным диагнозам, как правило, приводит ошибочная трактовка неспецифических изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, как признаков органического поражения головного мозга или мозговых сосудов [2,9,15]. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока в краниовертебральных артериях на ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) является основанием для неверного диагноза «ДЭП» или «хроническая ишемия мозга», а дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника (ШОП) – для диагноза «Остеохондроз ШОП с цефалгическим синдромом» или «Цервикогенная ГБ». Установление неверного диагноза приводит к выбору неадекватного лечения (например, психостимуляторов и ноотропных препаратов), которое не улучшает течение М, а, напротив, способствует ее хронизации.​• дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) с цефалгическим синдромом;​• Не рекомендуется для профилактической терапии М диетотерапия [5, 6, 8, 10].​Комментарии: аппарат Цефали удобен для самостоятельного применения пациентами .​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​

Какие ещё лекарства помогают в лечении мигрени

​Комментарии: пациентам с М показаны упражнения с легкой интенсивностью; тренировки на выносливость, например, на беговой дорожке, велоэргометре; скандинавская ходьба; общефизические упражнения; релаксационные и функциональные тренировки. Количество тренировок: максимум 3 — 4 раза в неделю; продолжительность сеанса: от 20 до 60 минут .​Комментарии: рефлексотерапию можно рассматривать как эффективный и безопасный вариант лечения, так как при его применении не отмечается побочных эффектов [144 — 146].​• Рекомендуется нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи (БОС) по показателю частоты пульса и электромиографии мышц скальпа и шеи с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению .​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​• Не рекомендуются для профилактики М психостимуляторы и ноотропные препараты [2, 9, 15, 20].​В период отмены обезболивающих препаратов в качестве альтернативных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял (например, при наличии у пациента с частой эпизодической или хронической мигрени и ЛИГБ, связанной со злоупотреблением лекарственными препаратами, содержащими компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием, для купирования приступов М в период отмены могут быть рекомендованы селективные агонисты серотониновых 5TH1-рецепторов (триптаны). Целекоксиб и напроксен (см. ниже) могут также применяться в период отмены как альтернативные лекарственные препараты с обезболивающим действием при условии, что пациент ими ранее не злоупотреблял.​

​• Рекомендуется в период отмены препарата(ов) злоупотребления пациентам с ЛИГБ лечение «рикошетной ГБ» и других симптомов отмены (детоксикационная терапия внутрь или парентерально) [63, 105].​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​

Немедикаментозные методы лечения мигрени

​Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)​• Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, менструация).​• Интенсивность (сила) ГБ – важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: «незначительная» ГБ –это ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т.е. Вашу работоспособность и обычную активность), «сильная» — затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, «очень сильная» боль – ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку «сильная». Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте «очень сильная».​• Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте Х в графе этого дня, а также Х в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.​Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [Ö] клетки в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она(и) возникла(и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).​Приложение Г1 – Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях​В большинстве случаев после тщательного опроса диагностика мигрени не вызывает у врача затруднений. Диагностика основывается на вашем описании характеристик головной боли, сопутствующих симптомов, провоцирующих и облегчающих факторах; при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при неврологическом осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить о том, как часто и в каких количествах вы принимаете лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, или другие лекарственные препараты.​Ведение дневника головной боли​Большинство профилактических средств первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если Вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или применяющийся для снижения артериального давления. Вам назначили лечение не в связи с этими показаниями, просто эти препараты также обладают и противомигренозным действием.​

Стоит ли использовать народные средства лечения мигрени

​Всегда имейте при себе хотя бы одну дозу препарата, рекомендованного врачом. Принимайте препарат, в самом начале головной боли. Лекарств, способных купировать ауру мигрени, не существует. Во время приступа мигрени работа желудочно-кишечного тракта замедляется, поэтому лекарства, принимаемые в виде таблеток, всасываются в кровь медленнее, чем обычно. Если позволяет состояние, выпейте что-нибудь сладкое (крепкий сладкий чай).​Как лечить мигрень?​Гормональные факторы у женщин: менструация, гормональные контрацептивы и гормональная заместительная терапия.​Каждый пациент с мигренью хотел бы знать, что может вызвать приступ. Как правило, это трудно или невозможно, поскольку каждый пациент имеет «свои» триггеры; даже у одного и того же пациента разные приступы могут вызываться различными триггерами. К наиболее распространенным провокаторам приступа мигрени относят:​Аура, если она есть, является следующей фазой. Лишь треть пациентов с мигренью когда-либо отмечали ауру, и она может развиваться не в каждом приступе. Аура не опасна для здоровья; она длится 10 — 30 минут, реже может быть и более продолжительной и полностью проходит. Чаще всего бывает зрительная аура. Вы можете «видеть» слепые пятна, вспышки света или разноцветную зигзагообразную линию, распространяющуюся из центра поля зрения на периферию. Реже возникают чувствительные симптомы – ощущение покалывания или онемение, которое возникает в кончиках пальцев с одной стороны, распространяется вверх к плечу, иногда переходит на щеку или язык на той же стороне. Чувствительные симптомы практически всегда сопровождаются зрительными нарушениями. Кроме этого, во время ауры могут быть затруднения речи или трудности в подборе слов.​Какие бывают виды мигрени?​Мигрень – доброкачественное неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли, которые могут возникать с различной частотой: от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. Основные проявления мигренозного приступа: сильная пульсирующая головная боль лобно-височной локализации чаще в одной половине головы, тошнота, реже рвота, непереносимость света, звуков, запахов и усиление боли от обычной физичкой нагрузки. Во время приступа мигрени работоспособность и привычная активность в значительной степени нарушены.​Примечание: ГБ – головная боль; М — мигрень; МКГБ-3 – Международная классификация головной боли; КН – коморбидные нарушения​Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:​Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).​

​• студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;​Филатова Елена Глебовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».​Парфенов Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет). Член правления общественной организации «Всероссийское общество неврологов», член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, член панели «Общая неврология» Европейской академии неврологии.​Латышева Нина Владимировна, д.м.н., доцент кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».​Данилов Алексей Борисович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Директор Института Междисциплинарной Медицины. Исполнительный директор российской Ассоциации пациентов с головной болью. Член правления Международной Ассоциации мигрени и головной боли (EMHA).​Амелин Александр Витальевич, д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».​Цефалголог — невролог, специализирующийся на диагностике и лечении ГБ.​Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ.​Моноклональные антитела (мАТ) к КГРП или его рецептору – первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии мигрени.​

​Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля.​Термины и определения​ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения​

​УЗДГ – ультразвуковая допплерография​ПС – периферическая сенситизация​МС – мигренозный статус​

​МбА – мигрень без ауры​КГРП – кальцитонин-ген-родственный пептид​ГБ – головная боль​

​Список сокращений​• Рекомендуется для всех пациентов с М динамическое наблюдение [2, 9, 15, 20].​Показания к выписке пациентов из неврологического отделения:​

​Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение:​• Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами;​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Комментарии: к дополнительным критериям эффективности относятся уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и выраженности КН (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента с М в целом.​

​• ГБ, связанная с артериальной гипертензией.​В повседневной клинической практике мигрень плохо диагностируется [9, 15]; в РФ пациентам с жалобой на ГБ нередко устанавливаются ошибочные диагнозы, что определяет выбор неправильной тактики лечения и может способствовать прогрессированию (хронизации) заболевания. Примеры ошибочных диагнозов:​: эффективность НС при ХМ/рефрактерной ХМ связана с действием на тригемино-цервикальный комплекс и опосредованным ингибированием патологической активности болевых структур мозга . Показано, что благодаря НС уменьшается частота и тяжесть приступов мигрени, снижается число потребляемых медикаментов, улучшается качество жизни пациентов [159, 160.]. Направление пациентов на инвазивную НС должно осуществляться совместно специалистом по диагностике и лечению головной боли и нейрохирургом.​Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).​

​• Рекомендуется в качестве дополнительного метода профилактического лечения М, в том числе ХМ, неинвазивная высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [152 — 155].​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).​Комментарии: классическая КПТ включает два метода: поведенческий (направлен на активизацию пациента, индивидуальную профилактику приступов М и умение справляться с ними) и когнитивный (включает работу с негативными мыслями и ложными представлениями о болезни, а также по уменьшению катастрофизации боли) [137 — 141].​• Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение М с немедикаментозными методами с целью повышения эффективности терапии [20, 33].​

​Комментарии: профилактическую терапию М, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов), вызвавшего(их) ЛИГБ, и лечением ГБ отмены , однако терапию можно начинать и до отмены «виновных» анальгетиков и антипиретиков [107, 110, 112, 113].​Комментарии: лечение ГБ и других симптомов отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов) .​

​Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена «виновных» препарата(ов). Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену других анальгетиков и антипиретиков, селективных агонистов серотониновых 5HT1- рецепторов (триптанов) можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина — в условиях стационара/дневного стационара .​• Рекомендуются у пациентов, злоупотребляющих другими анальгетиками и антипиретиками и/или селективными агонистами серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанами) консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приема препаратов, вызвавших ЛИГБ [103, 104].​3.4 Особенности лечения мигрени, сочетающейся с лекарственно- индуцированной головной болью (ЛИГБ)​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).​

​• Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 625 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86 — 89].​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).​

​• необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);​

​• необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);​• Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76].​• хроническая мигрень;​3.3 Профилактическая терапия​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).​• Рекомендуются при тяжелых приступах М и при неэффективности других анальгетиков и антипиретиков и НПВП селективные агонисты серотониновых 5HT1- рецепторов (триптаны): суматриптан, элетриптан и золмитриптан (таб. 6в) [46 — 47, 51 — 52].​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).​

​Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).​Комментарии: информирование и обучение пациента с М может проводиться врачом или средним медицинским персоналом как при очной беседе, так и заочно с помощью популярной литературы и интернет-ресурсов. Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М (разубеждение в наличии органической причины ГБ); обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер М); обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других КН) и необходимости их профилактики; разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации М, необходимость временного отказа от приема и строгого постоянного контроля числа принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием [15, 18, 20].​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​• Рекомендуется у пациентов с ХМ проведение дифференциальной диагностики с хронической ГБН (ХГБН), а также с новой ежедневной персистирующей ГБ и гемикранией континуа [10, 14, 21].​• Рекомендуется дифференциальная диагностика М без ауры (МбА) с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ [1, 2, 9, 20].​

Как лечить мигрень при беременности

​Arteriopathy with Subcortical ​• опухоль головного мозга;​

​Дифференциальная диагностика у пациентов с М чаще всего проводится с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ. Для проведения дифференциального диагноза необходим тщательный расспрос и осмотр пациента, анализа анамнестических сведений и провоцирующих факторов; целесообразно ведение дневника ГБ. Реже приходится дифференцировать М и редкие вторичные цефалгии, связанные с неврологическими и соматическими заболеваниями [2, 9, 20, 21]. ГБ, напоминающие М, могут отмечаться при следующих заболеваниях:​2.5 Иные диагностические исследования​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​

​Инструментальные исследования у пациентов с М не информативны, поскольку не выявляют специфических для М изменений.​Поскольку диагностика М является клинической, лабораторные методы не являются обязательными.​

​• Рекомендуется исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБ [9, 15, 19, 21, 24, 25].​• Рекомендуется у пациентов с любой формой М с помощью расспроса выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), в первую очередь, депрессию, тревожные расстройства, нарушение сна и другие болевые синдромы [2, 14, 15, 18, 19].​При выявлении у пациента с ХМ клинических признаков ЛИГБ следует выставить два диагноза. Например, «Хроническая мигрень. ЛИГБ, связанная с избыточным применением триптанов» [9, 15, 17].​Сочетание М и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Частая эпизодическая М (более 10 дней с ГБ в месяц) и особенно ХМ (более 15 дней с ГБ в месяц) могут сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, (лекарственный абузус) [8, 16]. При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п. 8.2 МКГБ- 3 «Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов» (таб. 4а) . Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации М [14 — 17].​— осцилляции и ощущение покалывания рассматриваются как позитивные симптомы ауры .​

​Комментарии: при выявлении мигренозной ауры рекомендуется выставить соответствующий диагноз, например, «М с типичной аурой» или «М со стволовой аурой» [8, 11, 12, 18 — 20]. Не следует путать ауру с продромальными симптомами, которые могут возникать за несколько часов до начала приступа М: повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам, изменение аппетита, жажда, эмоциональное возбуждение или, напротив, разбитость и др.​Комментарии: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли, в том числе и форм мигрени. В таблицах 3а — 3в представлены диагностические критерии МбА, МА и ХМ согласно МКГБ-3.​повторяющиеся кратковременные приступы головокружения у детей, которые как внезапно возникают, так и внезапно проходят.​Мигренозная аура – триггер эпилептического припадка – эпилептический приступ, возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него.​ХМ и частая эпизодическая М нередко сочетаются с лекарственно- индуцированной головной болью (ЛИГБ). При этом ГБ имеет смешанный характер: мигренозные ГБ сочетаются с ГБН-подобными цефалгиями в виде диффузной монотонной чаще утренней или ночной ГБ давящего или сжимающего характера, которая нарастает по интенсивности по мере ослабления действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Типичными проявлениями длительно существующей ЛИГБ являются ночной прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием», их прием на стадии слабой ГБ, чтобы предотвратить ее усиление (прием «впрок»), а также жалобы на трудности концентрации внимания, снижение памяти и работоспособности. ЛИГБ, как правило, облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления.​• изменения погоды;​1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​

​1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы М: мигрень без ауры (МбА), наиболее частая – до 80% случаев и мигрень с аурой (МА) – до 20% случаев [1, 3]. Основным клиническим проявлением МбА является приступ ГБ; при МА болевой фазе приступа предшествует стадия ауры. Реже встречаются другие формы МА: мигрень со стволовой аурой (ранее «базилярная М»), ретинальная и гемиплегическая М.​

​Как удобнее связаться ​в месяц​Облачная МИС «МедЭлемент»​

​G43.2 – Мигренозный статус​М обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков; взрослые женщины болеют в 2,5 – 3 раза чаще, чем мужчины. В возрасте 35 — 45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55 — 60 лет течение болезни облегчается или приступы ГБ полностью прекращаются. В то же время у некоторых пациентов после 50 лет могут сохраняться типичные приступы мигрени и/или только мигренозная аура (мигренозное сопровождение пожилого возраста) [1 — 3].​Год утверждения:​

​• Скачать или отправить ​достаточно поставить диагноз ​до сих пор.​ощущения .​чувствительности к свету ​воспаления. Провоспалительные молекулы стимулируют ​в кровеносных сосудах ​нервные клетки головного ​

​изучаются. Мигрень возникает у ​могут сопутствовать два ​полное или частичное ​букв, в результате чего ​Типичная​• Постдрома​покровов.​Симптомы мигрени различаются ​

​При обнаружении схожих ​— авиаперелёты​— недосыпание или пересыпание;​Лекарственные препараты​— киви;​

​Продукты питания, диета, напитки​— яркий свет;​— перепады настроения​Описание​пациентов также страдают ​

​мигрени возникают чаще, чем в популяции ​У многих пациентов ​приступы мигрени, более половины — средней тяжести и ​в два раза ​эти термины не ​.​сдавливающая или сжимающая ​для обозначения головных ​не только во ​сопровождаться тошнотой и ​• Прикреплённые файлы​• Диагностика​• Общая информация​• Сайт MedElement и ​назначить нужное лекарство ​наличии каких-либо заболеваний или ​MedElement и в ​Мобильное приложение «MedElement»​Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли)​Название на русском языке:​

Прогноз. Профилактика

​• Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте «Да», если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте «Нет».​• Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте «Да», если это относится к Вашей ГБ, и «Нет», если это для Вас не характерно.​• Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х).​Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-й колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.​

Меры профилактики

​Не существует методов полного излечения от мигрени. Тем не менее, современные лекарственные подходы позволяют существенно уменьшить частоту, продолжительность, тяжесть приступов мигрени и облегчить сопутствующие нарушения в межприступном периоде. У большинства людей с возрастом приступы мигрени становятся реже и, как правило, после 50 лет прекращаются. Чтобы не допустить учащение мигрени необходимо избегать факторов хронизации, в первую очередь, стресса, снижения настроения (депрессии), избыточного приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина.​Нужны ли Вам дополнительные обследования?​

​Регулярные занятия спортом, водные процедуры, приемы психологической релаксации, прогулки, хобби улучшат ваше самочувствие. При наличии болезненности и напряжения мышц шеи затылка полезны массаж воротниковой зоны и гимнастика на шейный отдел позвоночника. Важно избегать триггеров приступов, в первую очередь, эмоционального стресса, избыточных нагрузок, недосыпания, длительных перерывов между приёмами пищи.​Если приступы мигрени очень частые или тяжелые, и плохо поддаются лечению препаратами, обладающими обезболивающим действием, то вам показано курсовое профилактическое лечение, которое назначает врач. В отличие от средств для купирования приступа при профилактической терапии необходимо принимать препараты каждый день, поскольку это лечение направлено на предотвращение развития приступов мигрени.​

​1 Принимать препарат в самом начале приступа…​Между приступами мигрени большинство людей чувствуют себя хорошо. Однако некоторые люди вне болевых приступов могут жаловаться на повышенную тревожность и даже панические атаки, снижение настроения вплоть до выраженной депрессии, плохой сон, другие боли (например, сжимающие по типу «каски» головные боли напряжения (ГБН), боли в спине и др.), болезненность и напряжение мышц шеи и затылка, желудочно-кишечные нарушения. Эти нарушения, часто сопутствующие мигрени, могут нарушать общее самочувствие и требуют лечения. Обязательно расскажите доктору об этих жалобах, чтобы он мог назначить вам необходимое лечение.​

​Сон: изменение режима сна, как недосыпание, так и избыточный сон (например, в выходные дни).​Что такое триггеры мигрени?​Приступ мигрени имеет четыре стадии, хотя не все могут быть полностью представлены у всех пациентов. Фаза предвестников мигрени (продром) возникает раньше других симптомов приступа и может проявляться за несколько часов или даже за сутки до развития головной боли следующими симптомами: боль в шее, раздражительность, подавленность, усталость или, напротив, повышение активности, аппетита, чувствительности к свету и запахам.​Мигрень является самой распространенной формой цефалгии после головной боли напряжения; она встречается у 14% людей. Мигренью страдает каждый седьмой взрослый; у женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание начинается в детстве или подростковом возрасте. У девочек мигрень нередко начинается в период полового созревания.​

​Описание мигрени​Приложение Б. Алгоритмы действий врача​Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата​

​Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)​• врачи-неврологи, врачи-терапевты, врачи общей практики;​Табеева Гюзяль Рафкатовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».​

​Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов​Курушина Ольга Викторовна, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ». Главный внештатный специалист-невролог МЗ РФ по Южному федеральному округу. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».​Головачева Вероника Александровна–к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли»,​

​Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».​Цефалгия – головная боль (синоним).​

Берут ли с мигренью в армию

​Триггеры приступа мигрени – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ мигрени.​Лекарственный абузус – избыточное применение любых препаратов, обладающих обезболивающим действием, для купирования ГБ.​Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.​Therapy (англ. исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени).​ЦС – центральная сенситизация​ТЦА – трициклические антидепрессанты​НС – нейростимуляция​МРТ – магнитно-резонансная томография​МА – мигрень с аурой​ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты​

​В/В –внутривенно​общества неврологов​5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики​• Атипичная аура, длящаяся более 1 часа;​• Мигренозный статус.​

​• Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания;​• Рекомендуются реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функционирования и качества жизни пациента, страдающего М [2, 9, 15, 20].​Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств – 5).​• цервикогенная ГБ;​7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)​Комментарии​• Рекомендуется для купирования приступов ГБ и профилактики М внешняя стимуляция первой ветви тройничного нерва аппаратом Цефали .​Комментарии: блокада большого затылочного нерва может являться эффективным методом неотложного лечения приступа М и может быть эффективна в краткосрочной перспективе при ХM .​• Рекомендуется пациентам с М лечебная физкультура для повышения эффективности профилактической терапии .​• Рекомендуется пациентам с М рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы (акупунктура) как дополнительный метод профилактического лечения [144 — 146].​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1).​3.5 Немедикаментозное лечение​

​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).​Таблица 9. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены у пациентов с ЛИГБ​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).​Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования приступов М (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации М (эмоционального статуса, стрессовых жизненных событий, качества сна, приема кофеина, массы тела). Необходимо объяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования приступов М способствует учащению дней с ГБ (хронизации М и развитию ЛИГБ), и что единственный путь к облегчению ГБ — это отмена препарата(ов) злоупотребления.​Therapy — клиническая программа исследования по оценке профилактической терапии М 3-й фазы.​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — 2).​Профилактические средства второго выбора (таб. 8):​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1).​

​Профилактические средства первого выбора (таб. 8):​• для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;​• следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;​• пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.​• неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;​Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).​Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).​В связи с наименьшим констрикторным эффектом на коронарные артерии наиболее безопасным селективным агонистом серотониновых 5HT1-рецепторов у пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний является элетриптан [54, 55].​3.2.2. Купирование тяжелых приступов мигрени​• при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;​Уровень убедительности рекомендаций – А уровень достоверности доказательств – 1).​

Дают ли инвалидность при мигрени

​Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).​• Рекомендуется назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента .​Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).​• Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение [15, 18, 20, 28].​Комментарии: для мигренозной ауры типично постепенное нарастание клинических проявлений в определенной последовательности на протяжении 10 — 30 (до 60) минут на одной стороне тела в виде так называемого «марша» и смены «позитивных» и «негативных» симптомов: зрительные симптомы (сцинтилляции, блестящие зигзагообразные линии или мушки, тёмные пятна, скотомы, выпадение полей зрения), затем парестезии, онемение, распространяющиеся от кисти руки вверх на плечо, область лица; далее возможно присоединение речевых расстройств; в конце мигренозной ауры развивается мигренозная ГБ. В отличие от приступа М с аурой при ТИА неврологические нарушения имеют «негативный» характер (выпадение полей зрения, скотомы, онемение одной конечности), появляются остро (в течение нескольких минут) и одновременно; развитие ГБ не характерно, у пациентов в анамнезе, как правило, нет данных о наличии М.​У одного пациента М может сочетаться с другими цефалгиями, как первичными (ГБН; первичные ГБ, связанные с физической, сексуальной активностью, холодовыми стимулами и др.), так и вторичными (ЛИГБ, цервикогенная ГБ, ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава). В этом случае в диагноз следует внести все выявленные формы ГБ; например, «М без ауры. ЭГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» или «ХМ. ЛИГБ, связанная с применением селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов). ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава» [9, 16, 21].​• синдромы MELAS (англ. Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes — митохондриальная энцефаломиопатия с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами) и CADASIL (англ. Cerebral Autosomal Dominant ​• церебральный венозный тромбоз;​2.5.1 Дифференциальная диагностика​Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов — «сигналов опасности» у пациентов с головной болью​• Рекомендуются инструментальные исследования при редких формах МА и осложнениях М: МРТ головного мозга и магнитно-резонансная ангиография головного мозга с целью исключения органической патологии головного мозга [9, 12, 18, 20, 24, 25].​2.4 Инструментальные диагностические исследования​2.3 Лабораторные диагностические исследования​

Дают ли больничный при мигрени

​Клиническая диагностика М наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр пациента.​Анамнез пациентов с М имеет характерные черты [1, 2, 3, 9]. Типично возникновение первых приступов в молодом возрасте, до 20 лет и наличие аналогичных ГБ у родственников (наследственный анамнез). Пациенты рассказывают об особых периодах своей жизни, во время которых менялось течение М: урежение или полное прекращение приступов ГБ во время беременности или с наступлением менопаузы; ухудшение/прогрессирование/хронизация М под воздействием эмоционального стресса, депрессии и/или тревоги, избыточного приёма лекарственных препаратов с обезболивающим действием, применения гормональных пероральных контрацептивов и в период преклимакса у женщин [14 — 17]. В анамнезе пациентов с М часто имеется указание на различные сопутствующие соматические и психические расстройства, среди которых наиболее распространены эмоционально-аффективные нарушения (депрессия, тревожные расстройства), расстройства сна (инсомния, бруксизм, синдром беспокойных ног, апноэ во сне), другие хронические болевые синдромы, в т.ч. боль в спине и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также синдром раздраженного кишечника, аллергия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания [14, 15].​Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и типе препаратов злоупотребления . Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г). ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХМ нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.​Комментарии: с помощью расспроса и анализа дневника ГБ (при его наличии) следует установить число дней с ГБ в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в том числе, число дней с М в месяц, уточнить клинические характеристики боли и сопоставить эти данные с диагностическими критериями ХМ (таб. 3в). Важным диагностическим критерием ХМ также является наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания [15, 21, 22].​— афазия всегда рассматривается как односторонний симптом; возможно развитие дизартрии;​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).​Доброкачественное пароксизмальное головокружение –​Мигренозный инфаркт (инсульт)–сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным нейровизуализационными методами. Истинный мигренозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа М с аурой, причем один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут. Мозговые инфаркты, не совпадающие по времени с приступом М с аурой, не могут быть отнесены к мигренозным инфарктам.​Хроническая мигрень (ХМ) – тяжелая форма с высокой частотой дней с ГБ (15 и более в месяц), большой продолжительностью и интенсивностью приступов, что приводит к развитию дезадаптации и снижению качества жизни пациентов. Для ХМ характерны следующие проявления: развитие коморбидных, в первую очередь, психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства), нарушений сна, снижение эффективности препаратов для купирования атак и высокий риск их избыточного применения (лекарственный абузус) Основными модифицируемыми факторами хронизации М являются: эмоциональный стресс, депрессия, избыточный прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина [14 — 17].​• психологические факторы: стресс или расслаблением после стресса, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;​Распространённость М в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин) [1, 3, 5]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009 – 2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность М за один год составила 20,8%, что несколько превышает показатели большинства стран мира . По данным другого российского исследования, распространённость М в течение года составила 15,9% (М без ауры 13,5%, М с аурой 2,4%) .​В «Приложении» к МКГБ-3 выделяют также истинную менструальную мигреньпри которой приступы М возникают только в перименструальный период (за 2 — 3 дня до и в первые 3 дня менструации), и мигрень, связанную с менструацией, при которой приступы ГБ могут возникать и в другие дни месяца (то есть провокаторами приступа М является не только менструация, но и другие триггеры) .​Таблица 1. Оглавление Международной классификации головной боли-3​из 4 стран​

---

​— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​Комментарии: М может сочетаться с ГБН (G43.0/1, G44.2). Частая эпизодическая и особенно хроническая мигрень (ХМ) могут сочетаться с лекарственно- индуцированной головной болью (ЛИГБ, G44.4).​

​G43.1 – Мигрень с аурой [классическая мигрень]​​Мигрень – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ, продолжительностью 4 — 72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.​​Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: G43​