МКБ-10
M47.0 Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (G99.2*)
Причины синдрома позвоночной артерии
В других случаях синдром позвоночной артерии возникает вследствие ее деформации — аномалий строения сосудистой стенки, наличия перегибов или кинкинга (патологической извитости). Еще одной группой этиофакторов СПА выступают окклюзионные поражения ПА при атеросклерозе, системных васкулитах, эмболиях и тромбозах различного генеза. В силу существующих компенсаторных механизмов воздействие только экстравазальных факторов редко приводит к развитию СПА. Как правило, синдром наблюдается, если компрессия артерии происходит на фоне патологических изменений ее сосудистой стенки (гипоплазии или атеросклероза).
Классификация синдрома позвоночной артерии
Патогенетически СПА классифицируют по типу расстройств гемидинамики. Согласно данной классификации, синдром позвоночной артерии компрессионного типа вызван механическим сдавлением артерии. Ангиоспастический вариант возникает при рефлекторном спазме, обусловленном раздражением рецепторного аппарата в зоне пораженного позвоночного сегмента. Он проявляется преимущественно вегето-сосудистыми расстройствами, слабо зависящими от движений головой. Ирритативный СПА возникает при раздражении волокон периартериального симпатического сплетения. Наиболее часто синдром позвоночной артерии носит смешанный характер. Компрессионно-ирритативный тип СПА типичен для поражения нижне-шейного отдела, а рефлекторный ассоциируется с патологией верхне-шейных позвонков.
Клиническая классификация разделяет СПА на дистонический и ишемический, представляющие собой стадии одного патологического процесса. Дистонический вариант является функциональным. На этой стадии клиническая картина характеризуется цефалгией (головной болью), кохлео-вестибулярными и зрительными симптомами. Цефалгия пульсирующая или ноющая, сопровождается вегетативными симптомами, является постоянной с периодами усиления, часто спровоцированными движениями в шее или ее вынужденным положением.
Ишемический СПА является органической стадией, т. е. сопровождается морфологическими изменениями в церебральных тканях. Клинически проявляется ОНМК в вертебробазилярном бассейне, которые могут носить транзиторный (обратимый) характер или вызывать стойкий неврологический дефицит. В первом случае говорят о ТИА, во втором — об ишемическом инсульте. На ишемической стадии СПА наблюдается вестибулярная атаксия, тошнота с рвотой, дизартрия. Преходящая ишемия мозгового ствола ведет к возникновению дроп-атаки, аналогичный процесс в зоне ретикулярной формации — к синкопальному пароксизму.
Синдром Унтерхарншайдта — кратковременное «отключение» сознания, провоцируемое резким поворотом головы или ее неудобным положением. Длительность может варьировать. После восстановления сознания некоторое время сохраняется слабость в конечностях.
Дроп-атаки — эпизоды транзиторной резкой слабости и обездвиженности всех четырех конечностей с внезапным падением. Возникают при быстром запрокидывании головы. Сознание остается сохранным.
Лечение синдрома позвоночной артерии
В случаях, когда синдром позвоночной артерии сопровождается ОНМК, необходима ургентная госпитализация пациента. В остальных случаях выбор режима (стационарный или амбулаторный) зависит от тяжести синдрома. С целью снижения нагрузки на шейный отдел рекомендовано ношение воротника Шанца. Для восстановления должного анатомического расположения структур шейного отдела возможно применение мягкой мануальной терапии, для снятия тонического напряжения мышц шеи — постизометрической релаксации, миофасциального массажа.
При невозможности устранения этиологического фактора, недостаточной эффективности консервативных мероприятий, угрозе ишемического поражения головного мозга рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Возможна хирургическая декомпрессия позвоночной артерии, удаление остеофитов, реконструкция позвоночной артерии, периартериальная симпатэктомия.
Причины синдрома позвоночной артерии
Причины развития недостаточного кровообращения в вертебро-базилярном бассейне включают:
• новообразования шеи и последствия лечения (рубцовые изменения), спазмирование мускулатуры;
• кинкинг — непрямолинейность хода позвоночных артерий, перегибы сосудов
• тромбообразование, эмболию, атеросклероз/атерокальциноз, врожденные стенозы, системные васкулиты, диссекцию артерии, гипоплазию/дисплазию сосудистой стенки и пр.
• межпозвонковые грыжи в шейном отделе позвоночника, травмы, костные аномалии позвонков, дегенеративно-дистрофические процессы — остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз и пр
Клинические проявления синдрома ПА
• головокружениями, болями в одной половине головы, иррадиацией цефалгии из области затылка ко лбу (по типу снятия шлема), прослеживается связь интенсивности проявлений с движениями в шейном отделе
• клиникой деструктивно-дистрофического заболевания позвоночника — спазмом мышц шеи, звуковыми феноменами (хрустом, щелчками), парестезиями кожи в затылочной области, болью в плечах, руках
• сужением поля зрения, мельканием мушек, вспышек, болью в глазном яблоке, покраснением век и пр.
• вегетативными проявлениями — потливостью, разлитым ощущением жара или холода, учащением сердцебиения, нестабильностью давления
О развитии органической стадии свидетельствуют транзиторные ишемические атаки.
Виды синдрома позвоночной артерии
Позвоночная артерия, большая ее часть, вместе с вегетативным сплетением и венами проходит в вертебральном канале. Диаметр последнего в шейном отделе позвоночного столба меньше по сравнению с просветом в грудном и поясничном сегментах, поэтому вероятность компрессии/раздражения плотно прилегающего к костным структурам сосудисто-нервного пучка выше. Дегенеративно-дистрофические изменения позвонков — разрастания остеофитов, формирование патологических сочленений при унковертебральном артрозе, избыточная подвижность позвонков, подвывих — еще больше способствуют уменьшению диаметра, приводят к постоянному раздражению симпатического сплетения или сдавлению позвоночных артерий/артерии (компрессионно-ирритативный вариант синдрома ПА).
К какому врачу обратиться
Для консервативного лечения спондилогенной вертебро-базилярной недостаточности пациенты приходят к неврологу. При необходимости оперативного вмешательства доктор направит больного к сосудистому хирургу.
Как лечить синдром позвоночной артерии
Перед началом терапии необходимо убедиться, что симптомы вызваны спондилогенной причиной, не связанной с изменением самой артерии в результате интравазальных факторов — гипоплазией, обызвествлением, окклюзией, аневризмой и пр. Лечение синдрома позвоночной артерии при шейном остеохондрозе направлено на ликвидацию внешнего механического фактора, влияющего на кровоток в вертебро-базилярном бассейне. В рамках консервативной терапии согласно клиническим рекомендациям могут быть использованы:
• вазоактивные препараты
• антиоксиданты и антигипоксанты
• ноотропы
• вестибулотропные средства
• НПВС
• миорелаксанты
При отсутствии эффекта после комплексного лечения (включая реабилитационные методы) в течение 6 месяцев решают вопрос об оперативном лечении, выполняют:
• спондилодез
• фенестрацию, аутодермопластику межпозвонковых дисков
• установку фиксирующих скелет имплантатов из титано-никелевого сплава
Реабилитация
Немедикаментозные методы лечения спондилогенной вертебро-базилярной недостаточности включают:
• сеансы массажа шейно-воротниковой зоны
• физио-, иглорефлексо-, мануальную терапию по методу Гриценко
• занятия лечебной гимнастикой
• ношение воротника Шанца
• аппаратную, векторную тракцию позвоночного столба
• остеопатию
Последствия
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе, особенно, если есть еще какие-либо поддерживающие факторы, может привести к необратимым последствиям:
• ишемическому инсульту, параличам и парезам
• деменции (слабоумию) сосудистого генеза
• стойкому болевому синдрому — регулярным приступам мигрени
• травматизации при падениях
При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз для выздоровления благоприятный.
Лечение и реабилитация при синдроме позвоночной артерии в клиниках ЦМРТ
Восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга, избавиться от постоянных мигреней и других жалоб, вызванных остеохондрозом, помогут специалисты ЦМРТ. Только после полной уверенности в генезе заболевания можно приступать к восстановлению и реабилитации — в противном случае есть риск развития необратимых сосудистых катастроф в головном мозге.
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение вертебро-базилярной недостаточности в условиях общей врачебной практики, 2013, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром позвоночной артерии
На текущий момент нет однозначного определения данного синдрома. Под ним подразумеваются различные проявления:
• церебральные — дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП);
• сосудистые — патологическая извитость, гипоплазия (сужение диаметра) и атеросклероз позвоночных артерий.
Эти проявления могут возникать по разным причинам:
• сдавление симпатического сплетения позвоночной артерии;
• деформация стенки или изменение просвета позвоночной артерии .
В связи разнообразием причин развития синдрома МКБ-10 (Международная классификация болезней) кодирует его по-разному. Например, он может рассматриваться как начальные проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе — структурах головного мозга, кровоснабжаемых позвоночной и базилярной артериями. В таком случае он кодируется как G 45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы .
Также синдром позвоночной артерии может кодироваться как:
• М 47.0 Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии;
• G 99.2* Миелопатия — данный диагноз обязательно сочетается с другим заболеванием;
• М 53.0 Шейно-черепной синдром;
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы синдрома позвоночной артерии
К проявлениям синдрома позвоночной артерии можно отнести следующие симптомы :
• Зрительные (офтальмические) проявления: ощущение пелены перед глазами; скотомы — слепые участки в поле зрения; фотопсии — пятна, молнии или точки перед глазами; боли и ощущение инородного тела в глазу; преходящее выпадение полей зрения (чаще в виде концентрического сужения).
• Вестибулярные расстройства: шум в ухе, который может зависеть от положения головы; пароксизмальное несистемное головокружение — чувство неустойчивости, шаткость, ощущение укачивания, тошнота; системное головокружение — ощущение «вращения предметов», «перевёрнутой комнаты».
• : покалывание в горле, ощущение ползающих мурашек, першение, кашель, затруднения при глотании, извращение вкуса.
• Дроп-атаки
При синкопальном вертебральном синдроме (синдроме Унтерхарншайдта) — крайнем проявлении синдрома позвоночной артерии — возникает потеря сознания и гипотония мышц после резкого движения головой или долгого нахождения в вынужденном положении. Причина тому — ишемия задних отделов ствола головного мозга и мозжечка .
Патогенез синдрома позвоночной артерии
Патогенез синдрома позвоночной артерии связан с механическим воздействием на ствол артерии и вегетативным нервным сплетением, идущим вместе с ним. Это приводит к рефлекторному сужению просвета артерии и спазму сосудов головного мозга. В результате снижается кровоток в заднем отделе мозга, стволовых структурах и мозжечке .
• подвывихе суставных отростков позвонков;
• нестабильности или гипермобильности позвонков;
• травмировании остеофитами — патологическими наростами, расположенными на поверхности позвонка;
• унковертебральном артрозе — деформации шейных суставов;
• добавочном шейном ребре;
• спазме в мышцах шеи или нижней косой мышце головы;
• врождённых аномалиях артерий — сужении просвета одной из позвоночных артерий.
Эти причины по-разному влияют на каждый участок позвоночной артерии. До входа в канал поперечных отростков (особенно при высоком вхождении) артерия сдавливается лестничными мышцами. В канале поперечных отростков на артерию воздействуют остеофиты, артрозы суставов, смещение позвонков, унковертебральные артрозы, нестабильность шейных позвонков. При выходе из канала артерия подвержена воздействию нижней косой мышцы головы. При комбинации нескольких факторов вероятность травмирования позвоночной артерии возрастает .
Классификация и стадии развития синдрома позвоночной артерии
По типу воздействия на позвоночную артерию выделяют:
• синдром, спровоцированный подвывихом суставных отростков позвонков;
• синдром, связанный с патологической подвижностью позвоночно-двигательного сегмента;
• синдром, возникший в результате сдавления артерии остеофитами;
• синдром, причиной которого стал спазм сосуда в связи с раздражением нервного сплетения;
• синдром, вызванный сдавлением артерии в области первого шейного позвонка (аномалии развития);
• синдром, возникший в связи с унковертебральным артрозом;
• синдром, связанный с артрозом дугоотростчатых суставов;
• синдром, вызванный грыжей дисков шейного отдела;
• синдром, возникший при рефлекторно мышечной компрессии (сжатии).
можно выделить следующие варианты синдрома :
• компрессионный — механическое сдавление артерии;
• ирритативный — раздражение вегетативных нервных волокон;
• ангиоспастический — рефлекторный ответ на раздражение позвоночно-двигательного сегмента, при этом появление симптомов в меньшей степени зависит от поворотов головы;
• смешанный — сочетание нескольких вариантов, например, компрессионного и ирритативного.
По клиническим проявлениям выделяют две стадии синдрома :
• первая — функциональная;
• вторая — органическая.
Для функциональной стадии характерны:
• постоянная или приступообразная головная боль пульсирующего, ноющего характера с вегетативными проявлениями, может усиливаться при движении головой, распространяется от затылочной области к лобной;
• кохлеовестибулярные проявления: ощущение неустойчивости, покачивания в сочетании с шумом в ушах и снижением слуха;
Органическая стадия
Осложнения синдрома позвоночной артерии
Длительное сдавление позвоночной артерии при отсутствии адекватной терапии может стать причиной недостаточного кровообращения в вертебробазилярном бассейне. При этом изменение текучести крови вносит дополнительный вклад в прогрессирование симптомов. К важным показателям, которые следует контролировать, можно отнести гемостаз (свёртываемость крови), липидный спектр, общий анализ крови — уровень фибриногена, вязкость крови, склеивание тромбоцитов и гематокрит (объём красных кровяных телец). Изменение этих показателей может ухудшить микроциркуляцию — движение крови в мелких кровеносных сосудах .
Присоединение симптомов, вызванных недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе, сначала носит преходящий характер, но затем становится стойким. Это способствует присоединению атеросклероза и артериальной гипертензии. Если данное состояние не контролировать, может возникнуть реальная угроза ишемического инсульта с локализацией инфаркта в стволе головного мозга, мозжечке, бассейне задней мозговой артерии .
Диагностика синдрома позвоночной артерии
Так, для установления диагноза должны присутствовать минимум три признака :
• Хотя бы одно клиническое проявление
• Рентгенологические проявления: признаки спондилоартроза (поражения дугоотросчатых суставов), спондилёза (изнашивания структур позвоночника), унковертебрального артроза, подвывиха суставных отростков позвонков; признаки нестабильности и гипермобильности позвонков, аномалий краниовертебрального перехода.
• Ультразвуковые проявления: сдавление позвоночной артерии; асимметрия линейной скорости кровотока, воздействие позвоночных структур на позвоночную артерию.
При неврологическом осмотре могут быть выявлены:
• нистагм — неконтролируемое движение глаз;
• шаткость в позе Ромберга — стоя со сдвинутыми стопами и вытянутыми вперёд руками;
• отклонения при проведении пробы Унтербарга — марш на месте с закрытыми глазами в течение 1-3 минут (допускается отклонение вперёд не больше, чем на одни метр, или поворот более чем на 40-60 градусов);
• напряжение подзатылочных мышц при пальпации;
• ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника.
Рентгенологическое исследование эффективно только с проведением функциональных проб (неврологических тестов), где кроме признаков артроза и аномалий развития также выявляется нестабильность позвонков при максимальном сгибании или разгибании шеи .
Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов позволяет оценить скорость и направление кровотока в позвоночных артериях. Также можно получить ценные данные о состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклероза и состоянии позвоночных вен, которые могут играть дополнительную роль в развитии симптоматики .
постурография — оценка способностей пациента контролировать положение собственного тела. Применение слуховых вызванных потенциалов покажет состояние ствола головного мозга .
Лечение синдрома позвоночной артерии
При хронической боли в шее используются хирургические и фармакологические методы лечения, а также различные способы тракционной терапии — вытяжения позвоночника с помощью специальных приспособлений (блоков, поясов, колец) .
Эффективность методов мануальной терапии — мягких техник, постизометрической релаксации, растяжения мышц — ещё изучается. С этой целью в 2015 году было проведено два исследования. Метаанализ китайских учёных показал, что мануальные техники менее действенны при устранении болевого синдрома, чем тракция шейного отдела позвоночника . Однако исследование канадских учёных выявило, что мануальная терапия становятся эффективнее в сочетании с другим методом активного лечения острой и хронической боли в шее. Также мануальные техники лучше справляются с хронической болью, чем массаж, и эффективнее борются с острой и подострой болью в шее, чем медикаментозное лечение. При этом из-за побочных эффектов от приёма препаратов мануальная терапия является предпочтительной. По эффективности мануальные методики схожи с мобилизацией шейного отдела позвоночника, однако мобилизация как отдельное вмешательство не уменьшает боль .
Что касается такого немедикаментозного метода лечения, как иглоукалываение, то метаанализ 2016 года показал его эффективность над фиктивной акупунктурой (иглоукалыванием неакупунктурных точек) и неактивным лечением .
Несомненным действенным методом лечения синдрома являются физические упражнения. Их эффективность в устранении острого и хронического болевого синдрома подтверждает обзор 2005 года. При этом стоит акцентировать внимание на растяжке шейного отдела, плечевого пояса и грудной клетки. А сочетание упражнений с мобилизацией и мануальными техниками на шейном отделе способствует уменьшению боли в краткосрочной и долгосрочной перспективе .
К операционным методам стабилизации позвоночника относят:
• пункционный межтеловой спондилодез — объединение и фиксирование нескольких позвонков во избежание их смещения;
• фенестрация — частичное удаление дужки межпозвоночного диска;
• аутодермопластика межпозвоночных дисков — замена диска собственными тканями.
При проведении операции вживляются пористые эксплантаты из сплава титана и никеля. За счёт пористости в них быстро прорастают костные ткани. Это позволяет сделать фиксацию прочной и значительно сократить срок нетрудоспособности пациента и нахождения шеи в неподвижном положении.
Помимо стабилизирующих операций шейного отдела позвоночника также проводятся и другие виды вмешательств:
• декомпрессивно-стабилизирующие — устранение сдавления с последующей фиксацией позвоночника;
• декомпрессивно-пластические (ламинопластика) — устранение сдавления путём увеличения позвоночного канала с сохранением целостности задних элементов позвонков;
• декомпрессирующие операции — удаление межпозвоночного диска или его дужки, сдавливающих артерию, и др. .
Имеется значительный опыт восстановления позвоночных артерий. Применяются следующие методы:
• транспозиция — смещение позвоночной артерии в подключичную (общую сонную);
• ангиопластика — расширение сосуда с помощью расширяющегося баллона;
• стентирование — расширение сосуда с помощью установки стента.
При одновременном поражении первого и второго сегментов позвоночной артерии выполняется шунтирование — создание обходного пути на уровне третьего сегмента .
Прогноз. Профилактика
Прогноз синдрома зависит от его причины. Как правило, при своевременной диагностике и лечении удаётся избежать развития осложнений. Долгосрочный прогноз и профилактику следует рассматривать в контексте вертебробазилярной недостаточности и хронической цервикалгии .
Долгосрочным методом профилактики болевого синдрома в шейном отделе, связанного с нестабильностью шейных позвонков, может служить пролотерапия. Она предполагает введение инъекции в болезненные связки, места прикрепления сухожилий. Возникающий воспалительный ответ способствует естественному заживлению связок и суставов, увеличивает прочность соединительной ткани. Наиболее изучена пролотерапия Hackett-Hemwall с использованием декстрозы .
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 