ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Невралгия тройничного нерва: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Невралгия тройничного нерва является одной из самых распространенных лицевых болей и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. Тройничный нерв – это самый крупный из 12 черепных нервов. Он относится к нервам смешанного типа и включает очень чувствительные волокна.
Свое название нерв получил из-за наличия в нем трех ветвей:
• глазная ветвь обеспечивает чувствительность лба и глаз;
• верхнечелюстная ветвь обеспечивает чувствительность щек, верхней челюсти, верхней губы и неба;
• нижнечелюстная ветвь обеспечивает чувствительность нижней челюсти, нижней губы и обеспечивает движение мышц, участвующих в жевании и глотании.
Воспаление тройничного нерва – серьезное хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в области лица.
Причины появления невралгии тройничного нерва
К факторам, наиболее часто провоцирующим развитие заболевания, относятся:
• ущемление тройничного нерва (травмы височно-нижнечелюстного сустава, врожденные аномалии развития костных структур черепа, опухоли головного мозга и лицевой области, патологические расширения сосудов и т.д.);
• вирусное поражение нерва (герпетическая инфекция, полиомиелит, аденовирусы, эпидемический паротит, туберкулез легких и др.);
• хронический кариес, отит, синусит и другие воспалительные заболевания лицевой области;
• воспаления, возникшие при лечении, удалении зубов или иных хирургических вмешательствах в области лица и ротовой полости, реакция на стоматологическую анестезию, зубной флюс;
• сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы.
Заболевание возникает, как правило, у женщин старше 50 лет. Молодые люди болеют реже, единичные случаи невралгии тройничного нерва описаны у детей дошкольного возраста.
Классификация невралгии тройничного нерва
Согласно Международной классификации головных болей (3-е издание), предложенной Международным обществом головной боли , тригеминальная невралгия подразделяется:
• на классическую (идиопатическую, первичную), вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита;
• симптоматическую (вторичную), вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва (новообразованием, инфекцией, демиелинизирующей патологией, костными изменениями), отличным от сосудистой компрессии.
Симптомы невралгии тройничного нерва
Характерный признак невралгии тройничного нерва — приступ кратковременной, острой, резкой, интенсивной боли, напоминающей удар электрическим током. Боль обычно проявляется в одной половине лица и носит циклический характер. Периоды ремиссии могут длиться от нескольких часов до нескольких месяцев. При нетипичном или запущенном течении заболевания болевые ощущения носят практически постоянный характер. При этом продолжительность приступов увеличивается, а период ремиссии — сокращается.
Боли в области лица (губ, глаз, носа, верхней и нижней челюсти, десен, языка) могут возникать спонтанно или быть спровоцированы мимикой, чисткой зубов, прикосновением к определенным участкам лица (триггерным точкам). Их частота варьирует от единичных случаев до десятков и даже сотен в день. В период обострения (чаще в холодное время года) приступы учащаются. В течение всей ремиссии больные живут в страхе, опасаясь обострения заболевания, закрывают голову даже летом, не прикасаются к больной половине лица, не чистят зубы, не жуют на стороне поражения.
К типичным признакам болевого синдрома при невралгии тройничного нерва относят:
• характер боли в лице — острый, кратковременный, интенсивный;
• продолжительность приступа — от 10 секунд до 2 минут;
• локализация боли и ее направленность всегда остаются неизменными;
• непроизвольные судороги жевательных и мимических мышц на пике болевых ощущений.
На фоне боли у пациента развивается повышенная тревожность и даже фобии. Человек стремится избегать тех поз и движений, которые провоцируют у него неприятные ощущения.
Другие характерные симптомы воспаления тройничного нерва:
• спазмы лицевых мышц;
• усиленное слюнотечение;
• повышенная или сниженная чувствительность кожи лица;
• умеренное повышение температуры;
• слабость и боль мышц лица.
Атипичная невралгия тройничного нерва встречается реже, вызывает менее интенсивное, но постоянное тупое жжение или ноющую боль, плохо поддается терапии.
Диагностика невралгии тройничного нерва
Предварительный диагноз может быть поставлен неврологом на основании жалоб пациента, изучения истории его заболевания и объективного осмотра лица с оценкой его симметричности в состоянии покоя и при попытке улыбнуться.
Основным диагностическим критерием выступает наличие триггерных точек, соответствующих выходу ветвей нерва в лицевую область.
Для выяснения причины возникновения невралгии тройничного нерва назначают следующие инструментальные исследования:
Лабораторная диагностика невралгии тройничного нерва мало информативна, поскольку нет каких-либо специфических лабораторных показателей, указывающих на это заболевание. Но во время терапии и приема ряда лекарственных препаратов необходимо контролировать их переносимость с помощью биохимического исследования крови.
К каким врачам обращаться
При появлении симптомов невралгии тройничного нерва необходимо сразу обратиться к врачу-неврологу, поскольку в лечении неврологических патологий крайне важна точная и своевременная диагностика. Однако часто первым врачом, к которому идут за помощью, становится стоматолог. Это связано с тем, что зона распространения боли располагается не только на лице, но и в полости рта.
Невралгия тройничного нерва активно изучается специалистами смежных дисциплин (стоматологами, офтальмологами, оториноларингологами, рефлексотерапевтами, психиатрами). Совместная работа специалистов является условием эффективного лечения данной категории пациентов.
Лечение невралгии тройничного нерва
На начальном этапе заболевания, после стандартного неврологического и общего обследования рекомендуется медикаментозная терапия, физиотерапия, блокады периферических ветвей тройничного нерва и только в случае неэффективности лечения в течение нескольких месяцев показан один из нейрохирургических методов терапии.
Основными направлениями консервативной терапии являются: устранение причины тригеминальной невралгии, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).
Применение анальгетиков при данном заболевании неэффективно.
Назначаются противосудорожные препараты, предотвращающие развитие приступа боли, сосудистые препараты, спазмолитики, успокаивающие средства. Широко применяются физиотерапевтические процедуры (аппликации с парафином, токи Бернара), иглорефлексотерапия. Для избавления от боли или уменьшения ее выраженности хотя бы на короткое время широко применяются выполняют спирт-новокаиновые блокады в точки выхода ветвей тройничного нерва на лице. К сожалению, даже при эффективной блокаде ее хватает лишь на короткое время, и боли возобновляются.
В настоящее время одним из наиболее распространенных методов лечения тригеминальной невралгии является чрескожная радиочастотная деструкция корешков тройничного нерва (ризотомия). Этот метод наиболее эффективен, практически не имеет серьезных осложнений.
Несмотря на разнообразие консервативных методов лечения, основным методом на сегодняшний день остается хирургический. Операция избавляет пациента от боли навсегда или на длительное время. Микроваскулярная декомпрессия заключается в том, что между тройничным нервом и сосудом, вызывающим компрессию, укладывается специальный «протектор», защищающий нерв.
Еще одним современным методом оперативного лечения является стереотаксическая радиохирургия тройничного нерва с помощью «Кибер-Ножа». Суть данного метода заключается в подведении высокой дозы ионизирующего излучения в область выхода ветвей тройничного нерва. Лечение «Кибер-Ножом» проходит безболезненно, не требует общей анестезии и способствует быстрому восстановлению пациента—уже на следующий день он может вернуться к привычному образу жизни.
Осложнения
Пациенты с патологией тройничного нерва пользуются при разжевывании пищи только здоровой половиной рта. Следствием этого становятся образование мышечных уплотнений и потеря чувствительности пораженной половины лица.
Не менее важен тот факт, что обезболивающие препараты при невралгии тройничного нерва дают только непродолжительный эффект. Со временем могут перестать действовать и противосудорожные препараты, поскольку к ним развивается привыкание. Лекарственные средства временно устраняют лишь симптомы невралгии, но не лечат ее причину.
С течением времени симптомы воспаления тройничного нерва могут дать невропатические осложнения и привести к развитию вторичного болевого синдрома в голове. При хронической форме заболевания раздражаются слуховой и лицевой нервы. Без лечения невралгия тройничного нерва может приводить к более серьезным осложнениям:
• дистрофии жевательных мышц;
• снижению чувствительности пораженной области;
• контрактуре и самопроизвольному сокращению лицевых мышц;
• конъюнктивиту.
Профилактика невралгии тройничного нерва
Специфической профилактики невралгии не существует. Врачи лишь рекомендуют по возможности исключить воздействие на организм тех факторов, которые могут привести к воспалению нерва: не допускать переохлаждения лица, особенно летом при использовании вентиляторов и кондиционеров, и вовремя лечить основные заболевания, которые являются факторами риска развития невралгии.
Источники:
• Большая Медицинская Энциклопедия, под ред. Петровского Б.В., 3-е издание, т. 16.
• Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Общество по изучению боли. Под редакцией академика РАМН Яхно Н.Н.
• Клинические рекомендации «Хирургическое лечение хронического нейропатического болевого синдрома». Ассоциация нейрохирургов России. 2015.
• Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство / Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др. — М.:ГЭОТАР-Медив. 2009. 1040с.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Принципы клинической диагностики
Согласно канонам топической диагностики неврологических расстройств, при обследовании пациента необходимо определить уровень поражения, в частности системы тройничного нерва:
1-й уровень. Поражение одной из периферических ветвей тройничного нерва, а также в области крылонебной ямки.
2-й уровень. Поражение Гассерова узла в полости черепа.
3-й уровень. Поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга.
4-й уровень. Поражение в области ядер ствола мозга.
5-й уровень
Поражение двигательного корешка и ядра проявляется односторонним парезом жевательных мышц, смещением нижней челюсти в сторону при открывании рта .
Основной синдром:
Локализация боли:
– при поражении I ветви – в лобной области с иррадиацией в орбиту, внутренний угол глаза;
– при поражении II ветви – в средней части лица, вдоль верхней челюсти с иррадиацией в орбиту, спинку, крыло носа, височную область;
– при поражении III ветви – вдоль нижней челюсти с иррадиацией в дно полости рта, боковую поверхность языка, ухо, височную область, шею .
В таблице 1 представлены основные этиологические факторы поражения периферических ветвей тройничного нерва в области лица. По нашим данным, наиболее частой причиной лицевой боли является патология одного или нескольких зубов. Однако недостаточно тщательная диагностика одонтогенных факторов со стороны стоматологов вынуждает вести таких пациентов как имеющих только неврологическую патологию. При этом наиболее часто ставится диагноз «невралгия тройничного нерва». Как правило, назначается терапия карбамазепином, которая не является эффективной .
Клинические критерии одонтогенной боли:
1) упорные, односторонние боли в области лица или полости рта;
2) локализация – в проекции верхней или нижней челюстей с характерной зоной иррадиации;
3) характер боли – ноющая, ломящая, жгучая;
4) интенсивность боли варьирует от монотонной, малоинтенсивной до высокой;
5) возможна реакция на холодную и горячую пищу;
6) боль может усиливаться ночью, пробуждать пациента;
7) эффективность препаратов из группы НПВС! В связи с этим пациенты вынуждены ежедневно принимать эти средства. Длительность обезболивающего эффекта – от 4 до 12 часов;
8) неэффективность препаратов из группы антиконвульсантов и антидепрессантов .
Клинический пример 1
Пациентка, 41 год. Обратилась в клинику с жалобами на постоянные монотонные боли ноющего характера в области верхней челюсти справа. Боль иррадиирует в скуловую область, орбиту, височную область, угол нижней челюсти справа. Облегчение наступает после приема обезболивающих препаратов (ибупрофен). Эффект сохраняется в течение 4–5 часов. Сопровождающие симптомы: чувство онемения в области угла рта и подбородочной области справа.
Развитие заболевания: боли появились около двух недель назад. Перед этим перенесла ОРВИ, которая осложнилась бронхитом. По поводу болей обращалась к неврологу. Был установлен диагноз «невралгия тройничного нерва». Назначались карбамазепин, габапентин. Эффекта нет.
Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Зрачки одинаковые. Краниальная иннервация: гиперестезия слизистой ротовой полости в области зубов 1.5, 1.6. Пальпация корней этих зубов резко болезненна. Парезов конечностей нет. Мышечный тонус не изменен. Рефлексы – средней живости, равные. Патологических знаков нет. Чувствительных, координаторных расстройств нет. Пальпация жевательных мышц резко болезненна справа.
АД – 120/80 мм рт.ст.
Выполнена ортопантомограмма и конусно-лучевая компьютерная томография зубочелюстной системы: признаки пульпита зуба 1.6, хронического периодонтита зуба 4.7. (рис. 1).
Катамнез: после проведенного стоматологического лечения болевой феномен нивелировался полностью.
Отдельного внимания заслуживает клиническая картина ятрогенного повреждения периферических ветвей тройничного нерва. Чаще всего встречается в стоматологической , а также эстетической практике (косметология, пластическая хирургия).
Клинические характеристики ятрогенной нейропатической боли:
НПВС и другие обезболивающие препараты, как правило, неэффективны. Применение антиконвульсантов и антидепрессантов также малоэффективно.
Патологические процессы в области крылонебной ямки
Напомним анатомию крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) (рис. 2). Парная ямка, представляет треугольную щель, находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. С медиальной стороны ее ограничивает перпендикулярная пластинка небной кости, с наружной стороны она сообщается с подвисочной ямкой. Крылонебная ямка имеет пять отверстий, посредством которых сообщается с соседними образованиями: полостью черепа (for. rotundum), ротовой полостью (canalis palatinus major), полостью носа (for. sphenopalatinum), наружным основанием черепа (canalis pterygoideus), глазницей (fissura orbitalis inferior). Содержит челюстную артерию, верхнечелюстной нерв и крылонебный ганглий с их ветвями [2, 3].
Говоря о патологии крылонебной ямки, прежде всего имеем в виду диагностику новообразований.
Клинические признаки поражения верхнечелюстного нерва на уровне крылонебной ямки:
– односторонние, монотонные боли, как правило, ноющего характера;
– локализация: скуловая область, может иррадиировать в висок, орбиту;
– боль может усиливаться ночью, пробуждать пациента из сна;
– при объективном исследовании: пастозность скуловой области, снижение поверхностной и температурной чувствительности в средней части лица;
– НПВС и карбамазепин малоэффективны.
Необходимые нструментальные методы диагностики
1. При подозрении на одонтогенный процесс:
– конусно-лучевая компьютерная томография (КЛ-КТ) зубочелюстной системы;
– консультация стоматолога (терапевта и хирурга).
Многие стоматологи в процессе диагностического поиска ограничиваются проведением рентгенографии или ортопантомограммы, которые не всегда бывают информативными. Наш многолетний опыт дифференциальной диагностики пациентов с орофациальной болью показал, что пациентам с длительными, диффузными болями, купируемыми НПВС, в обязательном порядке необходимо проведение КЛ-КТ.
2. При подозрении на патологический процесс в области крылонебной ямки:
– МРТ мягких тканей лицевого черепа с прицельным исследованием крылонебной ямки. Необходимо указывать, что целью является онкологический поиск;
– консультация челюстно-лицевого хирурга.
Клинический пример 2
Пациент, 36 лет.
Развитие заболевания: заболел два месяца назад, когда появилось онемение в лице справа. Затем постепенно присоединились покалывания и боли. Пациент обратился к неврологу. Был установлен диагноз «нейропатия тройничного нерва», назначена терапия (винпоцетин, комбинированный препарат, содержащий пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + лидокаин). Эффекта не было. Обратился к мануальному терапевту. Затем лечился у рефлексотерапевта (иглорефлексотерапия, баночный массаж). Был назначен карбамазепин.
Проведена МРТ головного мозга (толщина срезов 3 и 5 мм). Заключение: МР-признаки нерезко выраженной наружной гидроцефалии.
Проведено МРТ-исследование мягких тканей лицевого черепа: признаки объемного образования в области крылонебной ямки справа (рис. 3).
II. Поражение Гассерова узла в полости черепа
Чаще всего в нашей практике отмечается герпетическое поражение Гассерова узла. Речь идет о вирусе герпеса 3-го типа (Varicella zoster). При исследовании слюны методом ПЦР нередко обнаруживаются вирусы герпеса 4 (ВЭБ), 5 (ЦМГ), 6 и 7-го типов. По данным литературы, эти виды вирусов могут локализоваться в структурах центральной нервной системы. Исследуется их роль в генезе рассеянного склероза, депрессии и синдрома хронической усталости [4, 5].
Случаи компрессии Гассерова узла объемными образованиями практически не описаны.
Клинические проявления постгерпетической невралгии на лице
• Характерны две локализации боли – лобная область и верхняя челюсть.
• При лобной локализации – постоянная глубокая боль давящего, ломящего характера в указанной области. К концу 4-й недели после высыпаний, как правило, наблюдается трансформация боли, она становится поверхностной, жгучей, зудящей.
• В средней части лица и вдоль верхней челюсти – односторонние, приступообразные боли стреляющего, жгучего характера (могут напоминать удары током) в полости рта. Иррадируют в височную область, угол нижней челюсти.
• Снижение чувствительности (онемение), парестезии (ползание мурашек), аллодинии на коже лица и в полости рта с одной стороны.
• Приступы возникают спонтанно. Четких провоцирующих факторов нет.
• Триггерных точек на коже лица, на слизистой ротовой полости нет.
• Заболевание может носить ремиттирующий характер. Обострения провоцируются переохлаждением.
• В анамнезе: частые герпетические высыпания на слизистой ротовой полости вдоль верхней челюсти. Частая локализация: в проекции 7-го, 8-го зубов, по переходной складке, либо на коже лица: область крыла носа, слизистая носового хода, над верхней губой.
• Финлепсин малоэффективен .
Лабораторные методы исследования:
– ПЦР-диагностика различных типов вируса герпеса в слюне;
– консультация вирусолога-герпетолога.
III. Поражение корешка тройничного нерва на уровне основания мозга
Пароксизмальные боли высокой интенсивности по типу «удара током». Может наблюдаться выпадение чувствительности в области зоны одной из ветвей . Диагноз тригеминальной невралгии не должен вызывать сложности у неврологов .
Диагностические критерии (Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью, 2-е изд. 2005):
А. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 мин в зоне иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, отвечающие критериям В и С.
Б. Боль имеет, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
– интенсивная, острая, поверхностная, колющая;
– провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов.
В. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.
Г. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита.
Д. Боль не связана с другими причинами.
Таким образом, основной клинический критерий тригеминальной невралгии – приступ боли. Односторонние, приступообразные боли, имеют характерные особенности в описании пациентами:
– внезапные, «токообразные», острые, поверхностные, жгучие;
– выраженная интенсивность (в этот момент пациент замирает, прижав рукой щеку, словно пытаясь переждать приступ);
– распространение по ходу ветвей V нерва (как правило, II и III ветви тройничного нерва);
– вызываются раздражением триггерных зон – участков на коже лица и слизистой ротовой полости, раздражая которые, можно спровоцировать приступ. Поэтому затруднены прием пищи, артикуляция, умывание, бритье, чистка зубов. Длительность приступов до 2 мин. Приступы, как уже было указано, стереотипны у каждого пациента. В межприступном периоде отсутствует неврологическая симптоматика. Прием карбамазепина вызывает кратковременный эффект в дебюте заболевания .
Инструментальные методы диагностики:
1-й этап: МРТ по стандарту (T2, FLAIR, T1-взвешенные изображения) – для исключения очагового поражения;
2-й этап: T2 + дополнительный режим с очень высоким пространственным разрешением и очень малой толщиной среза (0,2–0,8 мм).
Импульсная последовательность: 3D FSE (Fast Spin Echo). Требования к томографу: 1 Tesla (играют роль настройки прибора и квалификация рентгенолога).
IV. Ядерное поражение тройничного нерва
• Боли менее характерны.
• Диссоциированные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевой и температурной, чувствительности при сохранении тактильной .
Таким образом, если у пациента с орофациальной болью врач подозревает нейропатические расстройства, связанные с патологией тройничного нерва, ему необходимо провести тщательный сбор анамнеза, а также клиническое обследование. Определив топический уровень поражения, продолжить диагностический поиск с помощью инструментальных, лабораторных и других методов исследования.
Информация получена с сайтов:
, 
, 