Краткое описание
Для купирования приступа
сердца. Систолическое артериальное давление
Классификация
• Внимание!сосудов. Руководство для врачей
, Электрокардиография
приглушенный второй тон • Профилактика• Болезни сердца и , и длительность.наполнения. Аускультативно определяют «хлопающий» первый тон и • Госпитализация— М.: Медицина, 1993сайтов: имеют одинаковую форму частоты и слабого
• Прогнозпо клинической ЭКГ
Информация получена с эктопические комплексы QRS из-за его высокой • Лечение• А.Б. де Луна Руководство QT.желудочковую тахикардию, при которой все артериях. Наблюдается учащенное дыхание, подсчет пульса затруднен • ОсложненияЭто последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.
тех препаратов, которое способны удлинять
мерцанием предсердий. Необходимо исключить мономорфную пульсу на периферических
• Дифференциальный диагнозПересадка сердцаантиаритмиков и ограничение предсердий, классическим и атипичным и пульсируют синхронно
• Диагностика3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.подход к применению при синдроме WPW, тахисистолической формой мерцания бледной, выступает холодный пот. Яремные вены набухают • Клиническая картина2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.
состояний, провоцирующих аритмию. Также необходим рациональный видами пароксизмальных аритмий: суправернтрикулярной предсердной тахикардией, в том числе кожа пациента становится • Эпидемиология1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.
атеросклероза, ИБС и других дифференцируют с другими При пируэтной тахикардии
• Этиология и патогенезПоказания:
Этиология и патогенез
предупредить осложнения. Профилактика тахикардии «пируэт» предполагает своевременное лечение
Torsades de pointes
потеря сознания (синкопальное состояние).
• Классификация
Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.
сердечный ритм и
исследования:
к головному мозгу, вследствие чего возможна
• Общая информация
Аневризмэктомия
электрокардиостимулятора удается стабилизировать
повторных приступов. Используются такие методы
ограничивается приток крови
предписаний врача.
3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.
внезапной смерти. После имплантации постоянного
эффективные меры профилактики
и головокружение. Во время пароксизма
для самовольного изменения
2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.
серьезный ввиду риска
факторов тахикардии «пируэт», что позволяет подобрать
груди, потемнение в глазах
сайте, не должна использоваться
1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).
Без лечения прогноз
причин и предрасполагающих
сильное сердцебиение, чувство стеснения в
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Показания:
показаны антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ.
направлена на выяснение
токсичных медикаментов. Пируэтная тахикардия вызывает
• Сайт MedElement и
Радиочастотная аблация
сердечных патологий также
в компетенции врача-кардиолога. Расширенная диагностическая программа
после приема потенциально
больного.
Необходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.
препаратов. При наличии сопутствующих
пациента и находится
нагрузки, стресса либо вскоре
и состояния организма
Эпидемиология
Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.
дополнительном назначении антиаритмических
после стабилизации состояния
на фоне физической
с учетом заболевания
Клинические критерии диагностики
9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.процедуры нуждаются в Комплексное обследование проводится
Cимптомы, течение
внезапно, зачастую он развивается
и его дозировку
8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.
имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Около 70% пациентов после этой
миокарда.Приступ тахиаритмии возникает назначить нужное лекарство 7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.
жизнеугрожающих осложнений показана
возможны признаки ишемии
дисплазия правого желудочка.
со специалистом. Только врач может
6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.
тахикардию или фибрилляцию, поэтому для профилактики
и феномен «R на T». Также на электрокардиограмме
патологии – синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия и
и их дозировки, должен быть оговорен
5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.
в устойчивую мономорфную
Диагностика
узких желудочковых комплексов, вариабельный интервал RR
узла (СССУ), атриовентрикулярной блокады. Более редкие причины
• Выбор лекарственных средств
Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.
существует вероятность трансформации
минуту, чередование расширенных и
синдрома слабости синусового
беспокоящих вас симптомов.
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
При пируэтной тахикардии
более 200 в
с брадикардией вследствие
наличии каких-либо заболеваний или
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
инфаркт миокарда.
ЭхоКГ. Патогномоничные признаки: частота сердечных сокращений
возникает у пациентов
медицинские учреждения при
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.
течение нескольких дней, чтобы исключить безболевой
результатам ЭКГ и
• Аритмии. Приступ пируэтной тахикардии
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:
в наблюдении в
важных функций. Диагноз ставится по
• Хронические заболевания сердца
не должна заменять
При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.
признаком пируэтной тахикардии. Такие пациенты нуждаются
по поддержанию жизненно
антидепрессанты, нейролептики, некоторые противомикробные лекарства.
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
удлинен (более 0,48с), что является отличительным
одновременно с мероприятиями
Дифференциальный диагноз
и III, сердечных гликозидов. Патологию вызывают трициклические
MedElement и в
Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:
ST. Интервал QT постоянно
требует неотложной помощи, поэтому диагностика проводится
приеме кардиологических препаратов: симпатомиметиков, антиаритмиков классов IC
• Информация, размещенная на сайте
Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.
на электрокардиограмме: отрицательные зубцы T, небольшое смещение сегмента
Пароксизм пируэтной тахикардии
de pointes. Состояние возникает при
здоровью.
После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.
с атеросклерозом. Он проявляется изменениями
обмороками.
приобретенной аритмии Torsades
непоправимый вред своему
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.
регистрируется у больных
тахиаритмии с повторными
– самая распространенная причина
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.
посттахикардиального синдрома, который чаще всего
частым повторением эпизодов
• Прием медикаментов. Побочные эффекты лекарств
• • с. 56–60
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.
есть риск развития
de pointes характеризуется
группы:
• 1852–1923
Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.
Осложнения
После окончания приступа
норму. Без лечения Torsades
«пируэт» объединяют в следующие
with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001
При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.
Лечение
pacing.
самочувствие приходит в
факторы тахиаритмии типа
management of patients
5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.
в режиме Overdrive
пароксизма. После нормализации ритма
этой аномалии. Этиологически и предрасполагающие
• «ACC/AHA/ESC guidelines for
4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».
электрическую кардиоверсию/дефибрилляцию, установку водителя ритма
стандартных значений, возможно самостоятельное завершение
приобретенных состояний, которые провоцируют развитие
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.
лекарственными осложнениями, «виновный» медикамент немедленно отменяют. По показаниям проводят
постепенно уменьшается до
удлинения QT (синдромы Романо-Уорда, Джервелла-Ланге-Нильсена), так и вследствие
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.
используют лидокаин, бета-блокаторы. Если состояние вызвано
сердцебиения интервал QT
на фоне врожденного
• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984
1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
хлорида. Из антиаритмических препаратов
минут. Поскольку при учащении
QT. Патология возникает как
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987
Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:
гипокалиемии раствором калия
секунд до нескольких
тахикардии – увеличение продолжительности интервала
• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994
2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
давления и ЧСС. Одновременно проводят коррекцию
Приступ тахикардии «пируэт» продолжается от нескольких
Отличительная черта пируэтной
• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
под контролем артериального
или немного снижено.
Пируэтная тахикардия
в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992
— поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.
вводят 20% раствор магния сульфата
падает, диастолическое остается нормальным
Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.
— общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;
— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.
В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.
— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;
Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.
6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.
1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.
Прогноз
Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.
4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.
5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.
Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:
Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами
Госпитализация
Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.
Профилактика
2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:
1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.
— оценка механизма желудочковой тахикардии;
Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.
Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).
Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.
При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.
или стенокардии
К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.
внезапное сердцебиение, боли в области
Признак распространенности: Распространено
— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;
Причины удлинения интервала Q–Т:
Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.
1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.
— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.
— саркоидоз;
— дилатационная кардиомиопатия;
— реперфузионные аритмии.
основного ритма.
характерны рецидивы.
из одного источника.
— правильное чередование комплексов
имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
Источники и литература
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы тахикардииоказывают влияния на
более подряд эктопических пароксизмальных тахикардий— при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;
— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.
— при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:
— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!
— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.
— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);
амиодарон в/в 300-450 мг
5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.
3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
Внимание!
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.
— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.— имплантация кардиостимулятора.— пролапс митрального клапана;
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:— дигиталисная интоксикация;— амилоидоз;
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— постинфарктная аневризма;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
снижением амплитуды комплексов
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
Общие сведения
— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;
Причины
— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииНа фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.
Показания к проведению:
Пробы с физической нагрузкойРазделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.
Симптомы пируэтной тахикардии
(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.— симпатэктомия;— выраженная брадикардия любого генеза;Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий— тиреотоксикоз;— артериальная гипертензия;— постмиокардитический кардиосклероз;— острый инфаркт миокарда;
более эктопических очагов.волнообразным нарастанием и участков желудочков либо к развитию фибрилляции:тахикардийоснове использования физических внезапной сердечной смерти смерти.в пределах до Для них характерно Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;1 ЭТАП:лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
Диагностика
— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследованиеЭтот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica
в виде возбуждения, тремора рук, потоотделенияЖелудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).— интоксикация сердечными гликозидами;— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;— пороки сердца (врожденные и ревматические);— острый миокардит;
Дифференциальная диагностика
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:наличии двух и желудочковой тахикардии с из двух различных готовности миокарда желудочков Особые формы желудочковых сердечно-сосудистой системе на отличаются высоким риском фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Неотложная помощь
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.3 ЭТАП:— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):2 ЭТАП:— лидокаин эффективен в 30% случаев;Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.
Лечение в межприступном периоде
Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Эхокардиография— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.Мониторирование ЭКГ по ХолтеруСовпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.сердца, выраженная вегетативная симптоматика Соотношение полов(м/ж): 2— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.
Прогноз и профилактика
2. Эктопический очаг триггерной активности.— «сердце спортсмена».— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);— рестриктивная кардиомиопатия;2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при . Для неустойчивой двунаправленной QRS, вызванное распространением импульсов свидетельствуют о повышенной (острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.движения крови в
Эти желудочковые тахикардии гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при 
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые 