Общие сведения
Дискинезия желчевыводящих путей
Причины
Дискинезия желчевыводящих путей в современной гастроэнтерологии как психосоматическая патология, развивающаяся на фоне психотравмирующих ситуаций. Анамнез пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей часто указывает на семейные, профессиональные и сексуальные трудности. Нередко дискинезия желчевыводящих путей служит проявлением общего невроза или диэнцефальных синдромов.
Дискинезии ЖВП часто сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, энтеритом, холециститом, холангитом, желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом. Нередко дисфункции желчевыводящих путей сопутствуют хронические воспалительные процессы в брюшной полости и органах малого таза – сальпингоофорит, хронический аппендицит и др.
С явлениями дискинезии могут протекать глистные и паразитарные инвазии ЖКТ (гельминтозы, лямблиоз), дисбактериоз, вирусный гепатит В, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут выступать аллергические патологии — обструктивный бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит.
Диагностика
Задачей диагностики служит верификация заболевания, определение типа дискинезии желчевыводящих путей, исключение сопутствующих заболеваний, поддерживающих дисфункцию. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.
Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков. При гиперкинетической дискинезии ЖВП уровень липопротеидного комплекса и холестерина в порции В снижается; при гипокинетической – повышается.
Рентгенологическое обследование включает холецистографию и холангиографию. С их помощью оценивается архитектоника и моторика желчевыводящих путей. В комплексном обследовании может применяться манометрия сфинктера Одди, холесцинтиграфия, МРТ печени и желчевыводящих путей. Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.
Лечение дискинезии желчевыводящих путей
Лечение должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции. Важную роль играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.
Большое внимание уделяется коррекции состояния вегетативной нервной системы. При гипертонически-гиперкинетическом типе дисфункции назначаются седативные препараты (бромиды, валериана, пустырник); при гипотонически-гипокинетическом — тонизирующие средства (экстракты левзеи, элеутерококка, настойки жень-шеня, лимонника, аралии). При лямблиозе или глистной инвазии проводится антипаразитарная и антигельминтная терапия.
Причины боли в правом подреберье
Чаще всего причинами данного состояния становятся спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и его сфинктеров, а также повышение давления в желчевыводящих путях. Происходит это вследствие следующих факторов:
• воспалительные изменения желчного пузыря и его протоков
• воздействие содержимого полости желчного пузыря, заполняющего большую часть просвета органа (взвесь, внутренние включения и прочие плотные структуры).
Также двигательная реакция желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди зависит от эмоционального состояния человека, количества и качества принимаемой им пищи.
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства:
• Первичные. Чаще всего возникают в связи с уменьшением мышечной массы желчного пузыря, снижением его чувствительности к нервным импульсам, или выявленной генетической предрасположенностью.
Записаться на комплексное УЗИ брюшной полости
Симптомы заболевания желчевыводящих путей
Общими симптомами, встречающимися при разных формах дисфункции желчного пузыря являются горечь во рту, вздутие живота и неустойчивый стул. Но чаще всего дисфункциональные расстройства билиарного тракта носят сложный характер и проявляются в виде:
• коликообразных болей с распространением в правую половину живота, спину и левое подреберье (при участии протоковой системы поджелудочной железы)
• частыми проявлениями раздражительности желчного пузыря
• тупыми болями в правом подреберье, чувством давления, распирания, усиливающихся при изменении положения тела (более характерно для гипофункции желчного пузыря).
Для эпизодов сильной постоянной боли в желчном пузыре или в верхней срединной области и правом верхнем квадранте живота, характерны следующие особенности:
• продолжительность болей и чувства дискомфорта до 20 минут
• частота эпизодов более двух раз на протяжении года
• носят постоянный характер ноющих болей после погрешностей в диете и физических нагрузок со снижением дневной активности.
Сильные боли, связанные с эмоциональными всплесками являются прямыми показателями заболевания желчного пузыря.
Дискинезия желчного пузыря проявляется наличием одного или нескольких синдромов:
• Болевого.
• Воспалительного (при обострении хронического холецистита).
• Вовлечения в процесс других органов и систем.
• Астено-невротического (психоэмоционального).
Признаки дискинезии желчных путей (ДЖВП) на УЗИ
Определить степень сократимости и моторной возможности желчного пузыря желчных протоков и увидеть признаки ДЖВП на УЗИ возможно при ультразвуковом исследовании сократительной функции желчного пузыря. Высокая точность метода позволяет получить ценную информацию для врачей-гастроэнтерологов при постановке клинического диагноза и необходимости назначения медикаментозной терапии.
Установить вовлечение в процесс других органов и систем помогает комплексное УЗИ органов брюшной полости (исследование печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки).
Отделении ультразвуковой диагностики НКЦ №2 оснащено ультразвуковой системой экспертного класса Aixplorer V6 (Supersonic), инновационной УЗ-системой от компании General Electric, ультразвуковая система премиум-класса Philips EpiQ 7 и другими флагманами ультразвуковых приборов в своих категориях.
Современное программное обеспечение обеспечивает возможность проведения даже редких исследований с максимальной точностью и эффективностью.
Причины возникновения
Патологии желчевыводящих путей имеют мультифакториальный характер. Среди косвенных факторов, которые могут повлиять на развитии патологии можно выделить:
• Наследственная предрасположенность. Диагностированные заболевания желчевыводящих путей.
• Неправильное питание. Наличие в рационе жареных, жирных, копченых и других вредных продуктов.
• Наличие вредных привычек, в особенности — злоупотребление алкоголем.
• Малоактивный образ жизни.
• Наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Ожирение различной степени.
Симптомы
Можно выделить несколько общих признаков, которые свидетельствуют о наличии заболеваний желчевыводящих путей:
• Боль различного характера в области подреберья. Болевые ощущения могут быть острыми, ноющими, тупыми, в зависимости от конкретного диагноза.
• Снижение или потеря аппетита.
• Пожелтение кожи и видимых слизистых оболочек.
• Регулярное появление горького привкуса во рту.
Диагностика
При подозрении на заболевания желчевыводящих путей необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. На приеме специалист произведет сбор анамнеза, уточнит ваши жалобы и их продолжительность, проведет осмотр, выявит типичные факторы риска заболевания.
Для установления точного диагноза и его степени тяжести могут быть назначены следующие виды диагностики:
• Лабораторное исследование крови (общий анализ крови, липидограмма, копрограмма и др.).
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Холангиография (рентгенологическое исследование желчных протоков с использованием контрастного вещества).
• В некоторых случаях может потребоваться КТ или МРТ.
О каких заболеваниях может идти речь
В ходе диагностики можно выявить такие заболевания, как:
• Холецистит — воспалительный процесс в желчном пузыре. Признаки холецистита выражены ярко: острые, порой нестерпимые боли в области правого подреберья. При отсутствии своевременного лечения заболевания перетекает в хроническую форму. В ряде случаев необходима экстренная госпитализация в стационар для хирургического лечения.
Рецидивы могут случаться при переедании, употреблении жирной пищи и алкоголя.
• Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Данная патология характеризуется функциональным расстройством работы стенок желчного пузыря и желчных протоков. ДЖВП приводит к тому, что желчь перестает своевременно отделяться, в итоге это приводит к различным осложнениям.
• Холангит — заболевание характеризуется воспалительным процессом в желчных протоках вследствие проникновения в них инфекции из желчного пузыря или кишечника.
Лечение
Очень важный момент в лечении заболеваний желчевыводящих путей — это диета. Рассмотрим несколько главных нюансов:
• Во-первых — очень важно не допускать запоров, поэтому рекомендуется включать в рацион больше клетчатки (например, свежие овощи и зелень).
• В рационе должны присутствовать продукты, содержащие кальций. Считается, что кальций не позволяет избытку холестерина оседать и способствовать формированию камней.
• Важно соблюдать питьевой режим (в среднем рекомендуется пить не менее 30 мл на 1 кг веса в сутки).
• Необходимо употреблять достаточное количество белка: нежирные сорта мяса и рыбы, бобов и яиц и др.
Дополнительно могут быть назначены различные медикаментозные препараты: желчегонные, противовоспалительные средства, спазмолитики, ферменты, обезболивающие и т. д.
В некоторых случаях, когда консервативные методы лечения не приводят к положительному результату, может быть назначено хирургическое. В зависимости от точного диагноза, может быть устранен камень, киста, полип, или же желчный пузырь удаляют полностью.
Определение болезни. Причины заболевания
Дискинезия жёлчных путей
Синонимы: дисфункция жёлчных путей, функциональные расстройства жёлчного пузыря, сфинктера Одди и билиарного тракта, который включает жёлчные протоки и жёлчный пузырь.
Причины дискинезии жёлчных путей
Выделяют первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.
На первичные дисфункции приходится
Вторичные билиарные дисфункции возникают:
• из-за изменения гормонального фона — при беременности, приёме гормональных контрацептивов, климаксе, избытке соматостатина и простагландинов;
• после операции — по удалению жёлчного пузыря (холецистэктомии), рассечению блуждающего нерва (ваготомии) и резекции желудка.
К факторам риска дискинезии относятся:
• постоянный или сильный стресс;
• нерегулярные приёмы пищи или соблюдение строгих диет;
• употребление алкоголя;
• приём антидепрессантов;
• длительный приём антацидов (препаратов, которые уменьшают кислотность желудка);
• низкий рН желудка;
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы дискинезии жёлчных путей
Основные симптомы дискинезии жёлчных путей (ДЖВП):
• эпизодическая боль в правом подреберье, иногда она может усиливаться и мешать повседневной активности;
• боль в животе после еды;
• ощущение распирания в животе;
• тошнота и рвота, в том числе из-за непереносимости жирной пищи.
Симптомы ДЖВП могут напоминать жёлчные колики:
• резкая боль в правом боку может отдавать в правое плечо;
• боль возникает неожиданно и также внезапно исчезает;
• появляется тошнота и рвота;
• снижается аппетит, чаще у детей .
Патогенез дискинезии жёлчных путей
Жёлчь вырабатывается в клетках печени — гепатоцитах. Через желчевыводящие канальцы она покидает печень и достигает общего жёлчного протока. Часть жёлчи сразу попадает в двенадцатиперстную кишку, остальная направляется в жёлчный пузырь, где накапливается и концентрируется .
Моторика жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязаны. Разницу давления в общем жёлчном протоке и двенадцатиперстной кишке регулирует сфинктер Одди — мышца, которая находится в фатеровом сосочке. При повышении тонуса этого сфинктера жёлчный пузырь расслабляется и происходит накопление жёлчи.
Благодаря слаженной работе мышц жёлчного пузыря и сфинктера Одди, в промежутке между приёмами пищи жёлчный пузырь заполняется жёлчью. Так он становится резервуаром, который снабжает двенадцатиперстную кишку жёлчью во время пищеварения.
При спазме фатерова сосочка и пониженном тонусе жёлчного пузыря давление нарастает постепенно, что сопровождается тупой болью в животе. При недостаточности сфинктера Одди и снижении тонуса жёлчного пузыря жёлчь застаивается и раздражает его стенку .
При увеличении числа или чувствительности рецепторов холецистокинина жёлчный пузырь сокращается сильнее, давление внутри него повышается. В результате его слизистая оболочка повреждается, воспаляется и развивается холецистит.
Классификация и стадии развития дискинезии жёлчных путей
Cогласно Римским критериям IV пересмотра (2016 года), среди расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди выделяют:
Различают гипо- и гиперкинетическую дискинезию желчевыводящих путей.
Гиперкинетическая (гипертоническая) дискинезия возникает при слишком частом и сильном сокращении жёлчного пузыря. Сфинктеры при этом не полностью открываются, жёлчь сперва накапливается, а затем перестаёт вырабатываться, так как оставшаяся её часть ещё не прошла по протоку. При гиперкинетической дискинезии фракция выброса жёлчи составляет больше 75 % . Фракция выброса — это объём желчи, который выталкивается из жёлчного пузыря, в норме она равна 70 %. Предполагается, что этот тип заболевания связан с избытком рецепторов холецистокинина, что способствует сокращениям жёлчного пузыря.
При гипокинетической (гипотонической) дискинезии стенки пузыря и протоков расслаблены, жёлчь оттекает медленнее, фракция выброса составляет около 40 %. Такая форма дискинезии чаще встречается у женщин. Риск заболевания повышается с возрастом, так как ослабевают стенки жёлчного пузыря и желчевыводящих путей .
Осложнения дискинезии жёлчных путей
При длительном застое жёлчи может присоединиться вторичная инфекция и паразитарные заболевания: лямблиоз и описторхоз. Такие инфекции проявляются слабостью, тошнотой, рвотой, высокой температурой, сильной болью в животе, вплоть до печёночной колики.
У детей с повторяющимися билиарными симптомами (желтушностью кожи, увеличением печени, тошнотой и рвотой) чаще, чем у взрослых, развивается калькулёзный холецистит
Диагностика дискинезии жёлчных путей
При диагностике дискинезии жёлчных путей проводится сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.
Сбор анамнеза, осмотр и анализы
На приёме врач уточняет характер, частоту и расположение боли, оценивает цвет кожи и размеры печени. При выполнении анализов определяют оттенок кала и мочи.
Для диагностики используются Римские критерии IV.
Основные Римские критерии:
• боль продолжается полчаса и дольше;
• боль возникает в эпигастрии (верхней части живота) и/или в правом подреберье;
• симптомы появляются и исчезают через разные промежутки времени;
• боль мешает повседневным действиям, иногда она настолько выражена, что человек обращается за неотложной медицинской помощью;
• при изменении позы и приёме препаратов, снижающих кислотность, боль уменьшается незначительно (меньше чем на 20 %).
Дополнительные Римские критерии:
Инструментальная диагностика
При дискинезии жёлчных путей может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), дуоденальное зондирование, манометрия сфинктера Одди, гепатобилиарная сцинтиграфия, холесцинтиграфия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и другие методы. К обязательным обследованиям относится УЗИ, дуоденальное зондирование и рентгеновские исследования.
Ультразвуковое исследование позволяет измерить диаметр общего жёлчного протока. Обследование проводят до приёма жирной пищи и спустя 45 минут. Перед УЗИ пациента просят съесть что-нибудь жирное или вводят ему холецистокинин — гормон, способствующий сокращению жёлчного пузыря. Если на УЗИ видно, что проток увеличен, значит нарушен отток жёлчи. Это может указывать на дисфункцию жёлчных путей.
Дуоденальное зондирование — это забор жёлчи из двенадцатиперстной кишки с помощью зонда для последующего исследования. С помощью этого метода можно оценить работу жёлчного пузыря и его протоков, выявить в жёлчи бактерий и паразитов, определить предрасположенность к образованию камней.
Манометрия сфинктера Одди — это измерение давления с помощью катетера, который вводят в общий жёлчный и/или панкреатический протоки. Детям манометрия не проводится из-за возможных травм и осложнений, например сквозное повреждение стенки жёлчного пузыря.
Гепатобилиарная сцинтиграфия — это радиоизотопное исследование (т. е. с использованием меченых радионуклидами соединений), с помощью которого можно определить скорость и характер движения жёлчи от печени до двенадцатиперстной кишки. При необходимости процедуру дополняют фармакологическими пробами: Нитроглицерином, Неостигмином и Морфином. Гепатобилиарная сцинтиграфия хорошо подходит для диагностики дискинезии у детей.
Холесцинтиграфия позволяет оценить движение жёлчи. Перед процедурой в организм вводят холецистокинин и безопасный радиоактивный краситель. Затем жёлчный пузырь сканируют, наблюдая за выработкой жёлчи .
Холецистография
ФГДС
Ретроградная эндоскопическая холангиография — это обследование, которое выполняют при помощи рентгеновского и эндоскопического оборудования. Эндоскоп (гибкий длинный шланг с источником света и видеокамерой на входном конце) вводится в двенадцатиперстную кишку через рот и желудок. Далее в просвет общего жёлчного протока помещают катетер, по которому пускают контрастное вещество. Это вещество окрашивает сосуды, что будет видно на снимках. При необходимости во время процедуры из просвета общего жёлчного протока удаляют мелкие камни и устанавливают трубку, облегчающую отток жёлчи.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивный метод диагностики с помощью магнитных полей. МРХПГ позволяет получить чёткое изображение желчевыводящих путей и выявить их закупорку.
Дифференциальная диагностика
Симптомы гипотонической дискинезии и дефицита сфинктера Одди схожи с проявлениями хронических болезней желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, например дуоденита, язвы желудка, кишечной непроходимости и хронического панкреатита.
Также нужно провести дифференциальную диагностику с паразитарными заболеваниями (описторхозом, клонорхозом), опухолями печёночного изгиба, спаечной болезнью, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью и неврологическими патологиями.
Лечение дискинезии жёлчных путей
Лечение ДЖВП должно быть комплексным и поэтапным, методы терапии подбираются индивидуально.
На тактику лечения влияет:
• характер расстройства (гипо- или гиперкинетическая дискинезия);
• степень воспаления жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и жёлчного пузыря;
• выраженность симптомов.
Диета при ДЖВП
При лечении дискинезии важно соблюдать диету. Питаться нужно небольшими порциями примерно 5–6 раз в день. Следует ограничить жареную пищу, шоколад, какао, кофе и газированные напитки. При гипертонической форме рекомендуется избегать продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирное мясо, рыбу, птицу, наваристые бульоны и другую жирную пищу, лук, чеснок, маринады, копчёности, горох и фасоль. При гипотонической форме в рацион должны входить овощи, фрукты, сметана, сливки, яйца, растительное и сливочное масло.
Медикаментозная терапия
Одновременно с диетой проводится медикаментозное лечение. Основная терапия ДЖВП — это желчегонные препараты. Длительность лечения индивидуальна, в среднем курс длится две недели. Затем его прерывают примерно на месяц, что позволяет предотвратить истощение клеток печени и развитие устойчивости к лекарствам.
При гиперкинетической дискинезии применяют спазмолитики, седативные средства, фитотерапию и физиотерапию (электрофорез со спазмолитиками). Врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту, метионин, незаменимые фосфолипиды, а также препараты на основе расторопши, куркумы, артишока и тыквенных семечек. При таком типе дискинезии также показаны гепатопротекторы, которые защищают печень и протоки от повреждения жёлчью.
При гипокинетической дискинезии используют холинокинетики — препараты, повышающие тонус жёлчного пузыря. Желчегонным действием обладают многие растения: барбарис, бессмертник, стебли и почки кукурузы, стебли и корень лопуха, горькая полынь, рябина, хмель, брусника, майоран, календула, одуванчик, корень ревеня.
Препараты для лечения заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей:
• Гимекромон — действует как спазмолитик, желчегонное средство и предупреждает развитие желчнокаменной болезни, улучшая циркуляцию жёлчи.
• Мебеверин (Дюспаталин) — обладает двойным действием: расслабляет мышцы жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, а также сокращает эти же мышцы в нужных участках, тем самым предотвращая гипотонию.
• Тримебутина малеат (спазмолитик), Гиосцина бутилбромид (применяют при печёночной колике).
Тонизирующие или седативные препараты назначают, учитывая состояние нервной системы пациента. К тонизирующим средствам относится кофеин и женьшень, к седативным — бромиды, настойки валерианы и пустырника.
Также по назначению врача может проводиться тюбаж — выведение скопившейся жёлчи. Эффективен тюбаж с минеральной водой: пациент выпивает натощак 100–150 мл подогретой воды и 45 минут лежит на правом боку под тёплой грелкой. В минеральную воду можно добавлять сорбит и сульфат магния.
Хирургическое лечение
При ДЖВП может проводиться холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря. Операция нужна в тех случаях, когда самочувствие не улучшается после консервативной терапии. По мнению некоторых авторов, холецистэктомия не требуется, если симптомы сохраняются меньше трёх месяцев.
Перед проведением холецистэктомии потребуется полное лабораторное и инструментальное обследование, включая анализы на ферменты печени, связанный билирубин, амилазу и липазу. Результаты анализов должны быть в норме, только после этого можно проводить операцию .
Выделяют два вида холецистэктомии: открытую и лапароскопическую. Лапароскопическая операция безопаснее, чем открытая. Её выполняют через несколько небольших проколов в брюшной стенке с помощью специального инструмента — лапароскопа.
Открытая холецистэктомия проводится при остром воспалении жёлчного пузыря и противопоказаниях к лапароскопической операции.
Прогноз. Профилактика
Дискинезия жёлчных путей — это хроническое заболевание, но при соблюдении диеты и правильной терапии болезнь протекает без обострений. Без лечения может развиться калькулёзный холецистит и холангит.
Холецистэктомия эффективна в 80—90 % случаев. Через год после операции нормальное самочувствие сохраняется у 50–70 % пациентов .
Для профилактики дискинезии нужно правильно питаться, есть меньше острой, жареной и копчёной пищи. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, не курить, быть физически активным и лечить хронические очаги инфекции.
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 
, 