Краткое описание
кардиоверсии.
I
надлежащая аптечная практика
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
,
месяца фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.
ресинхронизирующая терапия
B
,
– продолжающаяся более 1 | |
С | электрофизиологическое исследование |
Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима). | сайтов: |
• Длительно персистирующая форма | I |
ЭФИ | В |
Информация получена с | и возможность кардиоверсии. |
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС. | электрокардиостимулятор |
I | фибрилляции предсердий. |
до 1 месяца. Самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания
С
ЭКС
После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.
радиочастотная катетерная абляция
от 7 суток | I |
электрокардиография | УД |
сердечно-сосудистой хирургии выполняется | • Персистирующая форма – мерцательная аритмия продолжительностью |
Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств. | ЭКГ |
Класс
им. Н.И. Пирогова в отделении | 24-48 часов). | УД |
частота сердечных сокращений | Рекомендации | высоких медицинских технологий |
суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение | Класс | ЧСС |
Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП | года в Клинике | минут до 7 |
Рекомендации | чреспищеводное электрофизиологическое исследование | · не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений. |
С октября 2015 | • Пароксизмальная форма – внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ |
ЧПЭФИ
· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии); | врачу аритмологу. |
время холтеровского мониторирования. | Приложение 10 |
чреспищеводная эхокардиография | · любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии); |
необходимо обратиться к
ЭКГ или во
СЧПЭхоКГ
· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);проведению хирургического лечения
выявляется случайно на
Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.
чрескожное коронарное вмешательство· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
и противопоказаний к протекает бессимптомно и
Классификация
С
ЧКВ
· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании); | Для определения показаний |
Нередко мерцательная аритмия | При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии. |
хроническая сердечная недостаточность | Противопоказания: |
инсульта. | • общая слабость. |
С | ХСН |
· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство. | способствует возникновению ишемического |
• повышенная утомляемость,
I | холтеровское мониторирование ЭКГ | · предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции; |
полостях сердца, так как это | • одышка, | Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0. |
ХМЭКГ | Показания: | |
наличии тромбов в | Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт* | |
• затруднённое дыхание, нехватка воздуха, | С | |
холестерин липопротеидов низкой плотности | Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта. |
* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.
всегда. Процедура противопоказана при
потеря сознания, | I | |
ХЛНП | Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП. | |
быть выполнено не | • обморок или кратковременная | Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0. |
холестерин липопротеидов высокой плотности | Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия | фибрилляции предсердий может |
• головокружение, | УД | ХЛВП |
· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких). | Однако, проведение катетерной абляции | • боли в груди, |
Класс
фибрилляция предсердий | · спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры); |
врачом-аритмологом. | • частое неритмичное сердцебиение, |
Рекомендации | ФП |
· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда); | лечения определяется лечащим |
• замирание сердца,
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
фиброгастродуоденоскопия
· наличие синдрома слабости синусового узла;
Диагностика
средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного
• перебои в сердце,
Приложение 9
ФГДС
· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);
инсультов и антриаритмических
фибрилляции предсердий являются:
C
фракция выброса левого желудочка
· высокая легочная гипертензия;
применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики ишемических
Наиболее распространёнными симптомами
У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.
ФВЛЖ
· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);
месяцев пациентам показано
препаратами.
C
ультразвуковое исследование
· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
в течение 3
• Интоксикация различными лекарственными
Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.
УЗИ
Противопоказания:
В послеоперационном периоде
• Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
С
уровень доказательности
· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).
симптомов аритмии.
нагрузки.
Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.
УД
· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;
приступов и выраженности
• Интенсивные напряжённые физические
С
тромбоэмболические осложнения
· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;
счет уменьшения количества
стрессовая ситуация.
Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.
ТЭО
· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;
жизни пациентов за
• Нервное потрясение или | С | тиреотропный гормон |
Показания: | значительно улучшить качество | • Генетическая предрасположенность. |
У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки. | ТТГ | Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком. |
антиаритмических препаратов позволяет | • Инфекционные заболевания. | С |
трепетание предсердий | Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка) |
Дифференциальный диагноз
сочетании с приемом
• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий. | ТП | Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая | Другие: | транзиторная ишемическая атака | · длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается. | ее хронических формах. Применение гибридного подхода |
мышцы — миокарда). | Класс | ТИА | · значительные нарушение функции печени и почек; | сохраняющейся аритмии или | • Миокардит (воспалительное поражение сердечной | Рекомендации |
сердечно-сосудистые заболевания | · острый период инсульта и инфаркта миокарда; | всех случаях, особенно при длительно | — перикарда). | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА | ССЗ | · острые респираторные заболевания; |
удается не во | • Перикардит (воспаление сердечной сумки | Приложение 8 | сердечная недостаточность | · общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | предсердий. Однако, добиться полного излечения | артерий). |
A | СН | · низкая ФВЛЖ (менее 30%); | является устранение фибрилляции | • Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных | У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона. | скорость клубочковой фильтрации |
· высокая легочная гипертензия; | Основной целью вмешательства | нагрузки). | C | СКФ | · резко увеличенные размеры левого предсердия; | ситуации. |
(например, у спортсменов после | Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты. | сахарный диабет | · общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце; | зависимости от клинической | • Частый сердечный ритм | B |
СД | Противопоказания: | 2-3 часа в | 140 мм рт.ст.). | После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений. | радиочастотная аблация | · радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство. |
Лечение
внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет |
• Артериальная гипертония (систолическое АД более |
C |
РЧА |
· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации; |
рентгеновским контролем. Вмешательство проводится под |
пороки). |
I |
рандомизированной контролируемое исследование |
Показания: |
Процедура выполняется под |
сердца (врожденные и приобретенные |
При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов. |
РКИ |
Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия. |
прерывание путей проведения. |
• Патология митрального клапана |
B |
острый коронарный синдром |
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка) |
этих образований и |
Заболевания сердечно-сосудистой системы: |
I |
ОКС |
Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт» |
правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию |
Причины фибрилляции предсердий |
Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами. |
нефракционированный гепарин |
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ. |
полых вен, ушек левого и |
нарастанию сердечной недостаточности. |
УД |
НФГ |
· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество; |
и коронарного синуса, верхней и нижней |
и трикуспидального клапанов, что ведёт к |
Класс |
нестероидные противовосполительные средства |
Лечение (амбулатория)
· значительные нарушение функции печени и почек;
образований: устьев легочных вен
функции сердца, возникновению недостаточности митрального
Рекомендации
НПВС
· обострение хронических заболеваний;
re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических
расширению полостей сердца, выраженному снижению насосной | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ | новые пероральные антикоагулянты | · анемии и коагулопатии тяжелой степени; |
множественных кругов macro | |||
предсердий приводит к | Приложение 7 | ||
НОАК | |||
· острый период инсульта и инфаркта миокарда; | и анатомически ориентирована. Основана на теории | ||
желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция | C | ||
низкомолекулярный гепарин | · острые респираторные заболевания; | ||
Операция электрофизиологически обоснована | |||
наполнения кровью левого | НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность. | ||
НМГ | · наличие онкологического заболевания в терминальной стадии; | ||
аритмии. | выброс и неполноценного | ||
B | международное нормализованное отношение | ||
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | |||
радиочастотный ток, воздействующий на источник | вклада в сердечный | ||
МНО | · не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента; | ||
вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается | |||
выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного | Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности. | ||
международное непатентованное название | · не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию; | ||
крупные сосуды (подключичная и бедренная | к снижению сердечного | С | |
МНН | |||
Противопоказания: | в сердце через | фибрилляции предсердий ведет | |
I | левое предсердие | · сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор. | |
Во время процедуры | |||
и желудочков при | Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода. | ЛП | |
· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство; | |||
т.д. | Разобщенность работы предсердий | УД |
компьютерная томография
· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП; | артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и | с повышенной летальностью. | Класс |
КТ | |||
Показания: | факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное | сердцебиения и связано | |
Рекомендации | |||
коронарная ангиография | Краткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств . | качества жизни из-за повторяющихся приступов | |
Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП | |||
КАГ | Цель: облегчение симптомов ФП/ТП | составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно | |
может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение | Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности. | имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор | |
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК) | |||
Дронедарон* | Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI | ||
большинстве мировых центров | старше 60 лет | ||
d,l-соталол* | Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия. | ||
ИКД | |||
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ. | фибрилляции предсердий в | и среди лиц | |
Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия. | ишемическая болезнь сердца | · дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см); | |
Эффективность катетерной абляции | фибрилляции предсердий увеличивается | Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод. | |
ИБС | · наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество; | лечению. | |
до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность | |||
Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности. | ингибиторы ангиотензин превращающего фермента | · наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца; | |
как альтернатива медикаментозному | в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают | Антикоагуляция у беременных | |
ИАПФ | |||
· значительные нарушение функции печени и почек; | назначения антиаритмических препаратов | Это самая распространенная | |
Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат. | двойная антитромбоцитарная терапия | · обострение хронических заболеваний; | |
пациентам еще до | • Внимание! | Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез. | |
ДАТТ | · анемии и коагулопатии тяжелой степени; | хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено | |
• Прикреплённые файлы | |||
Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях . | гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь | · острый период инсульта и инфаркта миокарда; | |
по современным рекомендациям | • Госпитализация | Контроль ритма сердца у беременных | |
ГЭРБ | · острые респираторные заболевания; | пароксизмов фибрилляции предсердий | |
• Лечение (стационар) | Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно. | внутрисердечное электрофизиологическое исследование | |
· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии; | |||
При возникновении симптомных | • Лечение (амбулатория) | Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода. | |
ВСЭФИ | · общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | 2. Радиочастотная катетерная абляция | |
• Лечение | |||
Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста». | блокаторы рецепторов ангиотензина | · не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию; | |
антиаритмической терапии. | • Дифференциальный диагноз | Контроль частоты сердечных сокращений у беременных |
БРА
Противопоказания:
• неэффективности назначенной ранее
• Диагностика
ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.
активированное частичное тромбопластиновое время
· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.
средствами,
• Классификация
Общие положения
АЧТВ
· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
аритмии, не купирующегося привычными
• Общая информация
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
аспартатаминотрансфераза
Показания:
• развития очередного приступа
предписаний врача.
Приложение 6
АСТ
Краткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.
жизни,
для самовольного изменения
Лечение (стационар)
участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО
аланинаминотрансфераза
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).
аритмии впервые в
сайте, не должна использоваться
МНО должно снизиться в течение 24-48 часов
АЛТ
Криобаллонная изоляция устьев легочных вен
• развития приступа мерцательной
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).
артериальное давление
· значительные нарушение функции печени и почек.
случае:
• Сайт MedElement и
>9,0
АД
· обострение хронических заболеваний;
Обратиться к кардиологу-аритмологу необходимо в
больного.
мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.
артериальная гипертензия
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
восстановлению ритма.
и состояния организма
пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа
АГ
· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);
предпочтение отдается медикаментозному
с учетом заболевания
>5,0 но <9,0 | антагонист витамина К | высокоэффективных антиаритмических средств | и его дозировку | |
Флекаинид* | Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО АВК | · наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца; особенностей течения заболевания. С появлением новейших | назначить нужное лекарство | более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО |
атриовентрикулярный | · анемии и коагулопатии тяжелой степени; | врач, исходя из индивидуальных | со специалистом. Только врач может | Снизить или пропустить очередную дозу, |
АВ | · острый период инсульта и инфаркта миокарда; подготовка, схему которой определит | и их дозировки, должен быть оговорен >3,0 но <5,0 | антиаритмические препараты | |
Ибутилид* | · острые респираторные заболевания; | необходима определенная медикаментозная | • Выбор лекарственных средств | Жизнеугрожаемое кровотечение |
Вернакалант* | ААП | · наличие онкологического заболевания в терминальной стадии; | электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма | беспокоящих вас симптомов. |
NB! * – применять после регистрации на территории РК.
Нежизнеугрожаемое кровотечение
внутрь
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
восстановления ритма методом
наличии каких-либо заболеваний или
МНО
вн
· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;
ритма, а также процедура
медицинские учреждения при
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА
внутривенно
Противопоказания:
восстановления нормального сердечного
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Приложение 5
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.
в/в
· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.
метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного
не должна заменять | Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия | : |
· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца; | ||
подходящий для пациента | мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и | на ривароксабан |
Сокращения, используемые в протоколе | Показания: | |
специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее | MedElement и в | |
с эноксапарина натрия | ||
РК, 2017 | б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного. | самостоятельно, необходимо обратиться к |
• Информация, размещенная на сайте | когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия | медицинских услуг МЗ |
а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии); | приступа мерцательной аритмии, который не прошел | |
здоровью. | Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени, | комиссии по качеству |
Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства: | При развитии затяжного | |
непоправимый вред своему | на дабигатран этексилат | |
• Протоколы заседаний Объединенной | Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка). | пароксизмальной форме аритмии. |
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести | с эноксапарина натрия | |
· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства. | ||
Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия | хронической формы аритмии, так и при | |
Мобильное приложение «MedElement» | Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана | · значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения; |
Хирургическое вмешательство | как при наличии | Мобильное приложение «MedElement» |
на эноксапарин натрия | · ФП с тромбоэмболическими осложнениями; | |
таблетки, 10-20 мг/сутки | (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков | С |
с ривароксабана | · ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ; | Розувастатин |
или возникает приступами | Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП. | |
Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата | ||
· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока; | таблетки, 40-80 мг/сутки | того, постоянно присутствует аритмия |
B | на эноксапарин натрия | · впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый; |
Аторвастатин | аритмией независимо от | I |
с дабигатрана этексилата | Показания для экстренной госпитализации: | Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты |
практически всем пациентам, которые страдают мерцательной | Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента. | |
При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0 | · связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара. | |
капсулы, 20 мг дважды в сутки | системой свертывания крови. Эти средства показаны | |
B | на варфарин | Омепразол |
являются препараты, предотвращающие тромбообразование. Их назначает врач, т.к. требуется контроль за | Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта. | |
с ривароксабана | · проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП; | |
капсулы, 20 мг дважды в сутки | ||
лечении мерцательной аритмии | В | |
Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается | Показания для плановой госпитализации: | |
Пантопразол | полости левого предсердия. Первоочередными средствами при | |
I | на варфарин | Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП |
формирования тромбов в
Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.
с дабигатрана этексилата
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.
таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД | инсульта, развивающегося в результате | УД |
Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0 | Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень. | Гидрохлортиазид |
фактором риска ишемического | Класс | на ривароксабан |
Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП. | таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия | |
Мерцательная аритмия является | Рекомендации | |
с варфарина | С | предсердий (мерцательной аритмии) |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ | Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0 | Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство. |
таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия | 1. Консервативное лечение фибрилляции | |
Приложение 13 | на дабигатран этексилат | А |
Фуросемид
зон.
C
с варфарина
IIа
ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия
построением карты этих
Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.
Принципы и сроки
Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.
Фуросемид
эктопических очагов и | |
С | Переход |
С | |
Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные) | |
электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с выявлением зон | |
В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов | |
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ | |
IIа | |
IIa B | |
ФП пациенту проводится |
С
Приложение 4 | Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов. |
таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД | |
эндоваскулярной катетерной аблации | |
Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила). | |
6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). | |
B | |
Телмисартан | |
определения показаний к | |
С | |
5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин. |
IIа
IIa B
диагноза ФП и
I | 4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца; | Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team». |
таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД | В случае подтверждения | Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию. |
3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз); | С | Лосартан |
– 7 суток) запись ЭКГ. | С | |
2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота); | IIа | |
IIa B | – непрерывная длительная (в течение 1 | I |
1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%; | Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team». | таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД |
электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование | У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза. | ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ |
С | Валсартан | |
мерцательной аритмии является | УД | IIа |
IIa B | Основным методом диагностики | Приложение 2 (продолжение) |
Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией. | таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД | Рекомендации |
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ | С | нарастанию сердечной недостаточности. |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ | ||
Приложение 2 |
IIа
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции
трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к | Приложение 12 | При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС. |
Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. | IIa B | C |
При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2). | B | таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови. |
полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией | I | |
При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно. | IIа | |
Эплеренон | развитию дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением | При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию. |
Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры. | IIa B | предсердий приводит к |
С | При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3). | таблетки/капсулы; 12,5-50 мг |
желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция | I |
Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
B
Спиронолактон
наполнения кровью левого
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива. | Приложение (продолжение) | IIа |
Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции | выброс, а также неполноценного | С |
ПТ – предсердная тахикардия | Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию. | IIa B |
вклада в сердечный | I | |
АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия | С | |
таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД | выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного | АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения |
IIа | Рамиприл | |
к снижению сердечного | С | Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ |
Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.
IIa B | и желудочков ведет | I |
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ | С | таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД |
с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий | Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний. | Приложение |
B | Лизиноприл | |
раза выше, чем у больных | С | Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности. |
IIа | IIa B |
примерно в 2
I
2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.
Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.
таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД
фибрилляцией предсердий летальность
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта. | 1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач — аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов». | B | Эналаприл |
У пациентов с | |||
С | Рецензенты: | ||
IIа | развития данной аритмии. | I | |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. | |||
Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы. | таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД | ||
значительном увеличении частоты | У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др. | ||
4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия». | B | ||
Каптоприл | |||
в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о | 3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана». | ||
IIа | Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | ||
лечении, мерцательная аритмия развивается | Класс | ||
2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК». | Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП). | ||
таблетки, 100-200 мг дважды в день | |||
сердца, нуждающихся в оперативном | Рекомендации | ||
1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана». | А | ||
таблетки, 200-400 мг дважды в день | |||
d-,l-соталол* | с митральным пороком | ||
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ | Список разработчиков протокола: | ||
I | |||
Дронедарон | предсердий, а у больных | Приложение 11 | |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА | Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку | Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии | |
заболевание осложняется фибрилляцией | C | Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта | |
УД | |||
IIa B/C | и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС | Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется. | |
Association | Класс | таблетки, 75 мг один раз в сутки | |
и старческого возраста | |||
С | New York Heart | ||
Рекомендации | |||
Клопидогрел | составляет 6% у людей пожилого |
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.
NYHA | Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП | IIa B/C | Распространенность мерцательной аритмии |
С | |||
Вернакалант* | Association | B | |
Флекаинид* | которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной. | European Heart Rhythm | |
Ибутилид * | Ацетилсалициловая кислота | ||
• Постоянная форма – мерцательная аритмия при | |||
С | EHRA | IIa C | |
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии | |||
раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно | IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6 | Способ применения | |
Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW) | I А | Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) | |
I А | |||
Бисопролол | Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии | ||
Флекаинид* | Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии | ||
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин | |||
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема | раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч. | (не используется при наличии структурных изменений в сердце) | |
УД | Медикаментозное лечение | С | |
С | В | Рекомендации | |
В | Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется. | В | |
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения. | |||
Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии. | В | I | |
Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений). | С | III | |
Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП | |||
(вред) | III | У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта. | |
A | А | Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца. | |
А | Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc. | Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые . | |
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). | Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.) | Возраст 65-74 года | |
Артериальная гипертония | |||
Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHADS-VASc | · устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю); | ||
На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9). | У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма. | ||
(вред) | С | ||
B | Рекомендации | ||
В | |||
Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП. | Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия | ||
C | ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады. | ||
В | |||
Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН. | I | ||
С | Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии. |
NB! * — применять после регистрации на территории РК.
ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.
I
У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.
Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.
I
B
Общие рекомендации
Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13
· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
· профилактика ТЭО;
3 мг/кг за 10 минут
в/в
в/в
в/в
200-300 мг
Начальная доза
Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).
· если у пациента неконтролируемая ЧСС;
Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.
Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма
· Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию?
Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2):
· время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);
· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
· при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).
· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);
Дальнейшее ведение
А
капсулы, 20 мг, дважды в сутки
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП
таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия
В
таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД
IIa B
Кандесартан
IIa B
таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД
IIa B
Каптоприл
таблетки, 400 мг, дважды в день
таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .
Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)
№ п/п
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
I А
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин
раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)
УД
Медикаментозное лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Флекаинид (Flecainide)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Омепразол (Omeprazole)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Дронедарон (Dronedarone)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Бисопролол (Bisoprolol)
урежение
правильный
150-250
Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения
Предсердная тахикардия
180-250
предсердия
Замедление частоты, нерегулярность сохраняется
неправильный
100-180
Р-зубец
Предсердная частота
С
С
ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП
· консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).
· возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах.
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :
· МНО при назначении варфарина
· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).
Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .
≥ 3 балла
Риск кровотечения
≥ 3 балла
Низкий риск
мужчины
Нормальная повседневная активность невозможна
Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП
Описание
Постоянная
до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток
Формы ФП
из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Уровень А
Может рассматриваться
Класс IIa
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны | Таблица 2. Классы рекомендаций | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
Шкала уровня доказательности: | I 48.9 | Хроническая форма фибрилляции предсердий |
I 48.0 | ВВОДНАЯ ЧАСТЬ | |
от «10» ноября 2017 года | Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ. | |
IIaB – при стратегии «таблетка в кармане» | IA–без структурной патологии сердца; |
МНН ЛС
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы) | таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) | Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема |
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день | Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема | таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек). |
таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л) | Ривароксабан | раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч |
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель) | Пропафенон | Способ применения |
Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения». | Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии. | У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий. |
Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии | Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта. | С |
IIа | УД | Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики. |
НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт. | B | IIа |
Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП. | Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА | III |
Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта. | В | Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца). |
I | B | I |
УД | Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП | Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.) |
Баллы | Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте | Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ |
У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6]. | С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии: | B |
B | III |
Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).
I
Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП
Госпитализация
нет пользы
B
B
(вред)
С
I
А
Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.
I
B
В
Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП
Источники и литература
У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.АBЭлектрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.
Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма
УД
— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов. | · клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них; |
· коррекция нарушений ритма. | Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма: |
в/в | Гипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца. |
Пропафенон | Амиодарон |
в/в | Путь применения/ |
Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности | · если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС; |
При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4. | На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты. |
· Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии? | Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП. |
· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0); | · уменьшение рецидивов ФП/ТП; |
· динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений; | · регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально. |
Хирургическое вмешательство – нет. | таблетки, 40-80 мг/сутки |
Омепразол | А |
Торасемид | ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия |
Телмисартан | таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД |
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | таблетки/капсулы, 12,5-50 мг |
Рамиприл | таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД |
Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | IIa B/С |
Ацетилсалициловая кислота | Ривароксабан |
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии | Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств |
I I B | таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) |
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема | Карведилол |
Амиодарон | таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л) |
Ривароксабан | Надропарин |
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии | Способ применения |
· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП. | Эплеренон (Eplerenone) |
Торасемид (Torasemide) | Ривароксабан (Rivaroxaban) |
Надропарин кальция (Nadroparin calcium) | Карведилол (Carvedilol) |
Дилтиазем (Diltiazem) | Вернакалант (Vernakalant) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) | RP<PR |
АВ-узловая тахикардия | 150-250 |
предсердия | купирует |
правильный | 75-150 (часто проведение 3:1, 2:1) |
отсутствует | ФП |
100-180 | Источник |
Ритм | Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ. |
I | УД |
Диагностический алгоритм: схема | · консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.); |
· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП. | · наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.). |
· различные интервалы RR; | · 12-канальная ЭКГ покоя: |
Дополнительные лабораторные исследования: | · определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. |
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям. | По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК. |
Средний риск | Показатель HAS-BLED |
Высокий риск | 1 балл |
женщины | Инвалидизирующие |
Легкие | Симптомы |
ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма) | Пароксизмальная |
Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии | • Подключено 300 клиник |
из 4 стран | Уровень С |
Таблица 3. Уровень (степень) доказательности | Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно |
Формулировка зависит от подкласса а или b | Класс I |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. | В |
Категория пациентов: взрослые. | Атипичная форма трепетания предсердий |
I 48.2 | Название |
NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) . | |
Министерства здравоохранения Республики Казахстан | |
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин. | IA–при в/в применении;раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно |
№ п/п | таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в деньДилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) |
I А |
Карведилол
таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Апиксабан
таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)
Надропарин
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
МНН ЛС
Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В
С
У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.
С
B
У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.
При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
Класс
Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.
III
С
У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.
У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.
УД
НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.
НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).
В
(вред)
А
При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин). |
Фактор риска
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия
Баллы | · биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина. | |
ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10). | IIа | IIа |
У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты. | B | Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%. |
Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП | III | иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ. |
Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП. | III | Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии. |
Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН. | I | Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП |
У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель. | Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов. | I |
B | B | I |
Восстановление ритма при ФП | B | Класс |
Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.
· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;
· контроль ЧСС; | Персистирующая форма ФП | Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ. |
450-600 мг | Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов. | вн |
Препарат | · транзиторная ишемическая атака или инсульт. | |
Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной. | Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП |
· отсутствие тромбоэмболических осложнений;
· нормализация синусового ритма;
· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;
· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;
В
Аторвастатин
А
таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД
В
Фуросемид
IIa B
Валсартан
IIa B
Спиронолактон
IIa B
Эналаприл
таблетки, 40-80 мг, дважды в день
таблетки, 75 мг, один раз в сутки
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии | УД | I I C |
таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день | Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) | I А |
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день | 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час | Апиксабан |
таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0) | раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. |
раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
МНН ЛС
· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами. | Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) | Телмисартан (Telmisartan) |
Рамиприл (Ramipril) | Метопролол (Metoprolol) | Каптоприл (Captopril) |
Дигоксин (Digoxin) | Верапамил (Verapamil) | Аторвастатин (Atorvastatin) |
АВ — узел | купирует | |
правильный | 75-200 | |
В комплексе QRS | АВ узловая реципрокная тахикардия |
250-350
предсердия
постепенное замедление | правильный | (в мин.) |
Аритмия | С | |
Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП. | Класс | |
Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики . | · консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля; | |
· ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП. | · в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); | |
· вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); | Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме. | |
· липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. | · общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. |
Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.
1-2 балла | Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED | Средний риск |
Низкий риск | Риск ТЭО | Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП |
Нет симптомов, связанных с ФП | Модифицированная оценка EHRA | Длительная персистирующая |
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП | Классификация | |
Автоматизация клиники: быстро и недорого! | — Подключено 300 клиник |
Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях
Не рекомендуется
Класс IIb | Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства | Формулировка в тексте |
D | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи. |
I 48.4 | Постоянная форма фибрилляции предсердий | Код |
Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков. | Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг | Ривароксабан |
таблетки, 200-300 мг однократно | Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии | |
Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств | Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW) | |
I А | таблетки, 50-100 мг дважды в день |
I А
Пропафенон
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час | таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе) | Варфарин |
раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. | IIaB – при стратегии «таб. в кармане» | Амиодарон |
№ п/п | NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC. | IIа |
IIа | УД | I |
(нет пользы) | В | В |
Рекомендации | B | После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов. |
(вред) | C | A |
Класс
НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.
А | (вред) | III |
I | В | B |
А | Рекомендации | Злоупотребление алкоголем |
Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) | Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3) | |
Сахарный диабет | Фактор риска | |
· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы; | Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий |
Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.
Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.
B | I | УД |
Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8. | и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца. | А |
B | ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС. | |
С | А | Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ. |
С | В |
Прикреплённые файлы
В
Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.
Внимание!
Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.
Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.СIРекомендации· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.
после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут1,5-2 мг/кг за 10 минут50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часане требуетсяРискиТаблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.
При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?· улучшение показателей качества жизни пациентов.· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;
· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;
· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;
· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);
таблетки, 10-20 мг/сутки
Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.
капсулы, 20 мг, дважды в сутки
Гидрохлоротиазид
таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия
Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД
IIa Bтаблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляциитаблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АДIIa Bтаблетки, 150-300 мг, дважды в деньКлопидогрелIIa CIIa BСпособ применения
таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)I Атаблетки, 50-100 мг, дважды в деньБисопрололраствор для инъекций,таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)Антагонист витамина К ВарфаринЭноксапарин натрияАмиодарон№ п/п· Режим IV – свободный.Эналаприл (Enalapril)Спиронолактон (Spironolactone)
Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)
Лозартан (Losartan)
Кандесартан (Candesartan)Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)Варфарин (Warfarin)
Апиксабан (Apixaban)70-130
RP<PRПредсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия120-250
АВ-узелВременное снижение проводимости
правильный (иногда альтернирующий блок)75-175
присутствует перед каждым QRSСинусовая тахикардия
Желудочковая частота
Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ
I
B
Рекомендации· консультация других узких специалистов – по показаниям.
· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;Дополнительные инструментальные исследования:
· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);
· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)
Симптомы фибрилляции предсердий
· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Диагностические критерии
Классификация ТП – типичная и атипичная.
Низкий риск
Высокий риск
2 балла
Низкий рискИндекс CHADSVASc
Тяжелые
Отсутствуют
Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA
длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
Впервые выявленнаяс вами?Облачная МИС «МедЭлемент»Автоматизация клиники: быстро и недорого!Уровень В
Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):
По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредныДолжно рассматриваться/следует рассматриватьКласс IIОпределение
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АДата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).Типичная форма трепетания предсердий
I 48.1МКБ-10 Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .Одобрен
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсиираствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.
УДтаблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)таблетки, 2,5-10 мг один раз в деньтаблетки, 40-80 мг – 2 раза в суткиАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Дабигатран этексилатАнтагонист витамина КЭноксапарин натриятаблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)Таблица 21. Перечень основных лекарственных средствРисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.КлассУ пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.IIIУ пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.IIаТаблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтовПосле внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.ВIIIУ пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.(вред)РекомендацииB,С
(вред)
IIIКомбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.IПрием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).
IТаблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФПВозраст старше 65 летНарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))Женский полВозраст ≥75 летРасчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.
Лечение
СА
Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.КлассДлительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.BиАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.BАмиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.IАПовторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.IIBА
BBBВыбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФПТаблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:· облегчение симптомов;после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут1 мг за 10 минутвн5-7 мг/кг за 1-2 часа1,5-2 мг/кг в течение 10 минутПоследующая дозаРисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;
NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.Пароксизмальная форма ФП:
· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;
Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:Розувастатин
А
ПантопразолВФуросемидIIa BЛосартантаблетки, 4 мг/сутки, под контролем АДЭплеренонIIa B
Лизиноприлтаблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АДПропафенонIIa B/СТерапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персоналаМНН ЛСАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приемаАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Дабигатран этексилат
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемараствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)Таблица 10. Перечень основных лекарственных средствНемедикаментозное лечение:Фуросемид (Furosemide)Соталол (Sotalol)Пантопразол (Pantoprazole)Лизиноприл (Lisinopril)Ибутилид (Ibutilide)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)Валсартан (Valsartan)Амиодарон (Amiodarone)60-100АВ-желудочко вый re-entryВременный АВ блок
правильный180-250отрицательные пилообразные во II отведенииТрепетание предсердий400-600синусовый узелЭффект аденозина(в мин.)Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследованийТрансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.IТаблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;Показания для консультации специалистов:· ЭхоКГ трансторакальная.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий :· неправильный ритм;· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИВысокий риск0 баллов
Высокий рискСредний риск0 балловТаблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)УмеренныеIкогда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)Персистирующая
ХарактеристикаКак удобнее связаться в месяцОблачная МИС «МедЭлемент»Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах
Класс IIIИмеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательстваПоказано/рекомендуетсяКлассСТаблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPPФибрилляция и трепетание предсердий неуточненное
I 48.3Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Код(ы) МКБ-10:
Протокол № 32