Фибрилляция предсердий обусловлена множественными волнами хаотического повторного возбуждения в предсердиях. Тем не менее во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями (обычно легочные вены), которые ответственны за возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.
80 лет страдают ФП. Мерцательная аритмия обычно возникает у пациентов на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.
Осложнения фибрилляции предсердий
выше у пациентов старшего возраста и у пациентов с ревматической патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или предшествующими тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут также приводить к некрозу других органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.
140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –… Прочитайте дополнительные сведения
Этиология фибрилляции предсердий
Наиболее частыми причинами фибриляции предсердий явялются:
Менее распространенные причины мерцательной аритмии включают:
Идиопатическая первичная фибрилляция предсердий─ это предсердная фибрилляция без установленной причины у пациентов < 60 лет.
Классификация мерцательной аритмии
Пароксизмальная фибрилляция предсердий представляет собой фибрилляцию предсердий, которая обычно длится < 1 недели и проходит самостоятельно или в результате вмешательства до восстановления нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться.
Персистирующая форма фибрилляции предсердий 1 недели.
Продолжительная персистирующая форма фибрилляции предсердий 1 года, однако возможность восстановления синусового ритма все-таки существует.
Постоянная фибрилляция предсердий не может быть преобразована в синусовый ритм (под определение попадают также пациенты, для которых было принято решение не пытаться преобразовать ритм в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением рефрактерности предсердий и могут также включать увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения в предсердии или все изменения вместе).
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий нередко бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут быть по типу острого инсульта или повреждения других органов вследствие системных эмболий.
Пульс нерегулярный с потерей a волн югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма левого желудочка бывает недостаточно для образования волны периферического давления для удара, идущего сразу же за предыдущим ударом.
Диагностика фибрилляции предсердий
• Электрокардиография (ЭКГ)
• Эхокардиография
• Функциональные тесты щитовидной железы
Диагноз фибрилляции предсердий устанавливается с помощью ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий ). Признаки включают:
Фибрилляция предсердий
Другие нерегулярные ритмы могут напоминать фибрилляцию предсердий на ЭКГ, но могут быть распознаны наличием дискретных P-зубцов или волн трепетания, которые иногда могут быть более заметны при помощи вагусных проб. Тремор мышц или электрические помехи могут выглядеть как f волны, но основной ритм остается регулярным.
Фибрилляция предсердий также обусловливает феномен, который имитирует желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал удлиняет рефрактерный период инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса.
Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.
Лечение фибрилляции предсердий
Если подозревается серьезное основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими эпизодами не нуждаются в госпитализации, если только другие симптомы не предполагают ее необходимость. Как только причины фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.
Контроль частоты желудочковых сокращений
У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля симптомов и предотвращения тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).
Для острых пароксизмов с быстрым ритмом (140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах см. в таблице Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов QRS); данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков.
Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой).
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при наличии сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –… Прочитайте дополнительные сведения . Эти препараты могут быть использованы перорально в течение длительного периода контроля частоты сердечных сокращений.
Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (в монотерапии или в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.
Здравый смысл и предостережения
• При фибрилляции предсердий следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ритма. |
Синхронизированная кардиоверсия 5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.
Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.
Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.
Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях — 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход «таблетка в кармане»). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция Абляция при сердечной аритмии Прочитайте дополнительные сведения АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора Электрокардиостимуляторы Прочитайте дополнительные сведения . Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.
Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет значительных структурных заболеваний сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью).
В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.
Профилактика тромбоэмболий
Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc Cтепень CHA2DS2-Vasc , а также учитывать специфические кардиологические факторы.
При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с и по методу ).
Преодоление фибрилляции предсердий с помощью антиаритмических медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение 48 часов, кардиоверсия может продолжаться без предварительной или последующей антикоагуляции у мужчин с баллом CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).
Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в течение не менее 4 недель (рекомендации класса IIa).
Таблица
Рекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в разных регионах. Последнее Руководство в США рекомендует следующее:
• Длительная пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется для пациентов с ревматическим митральным стенозом, искусственным клапаном сердца и неклапанной фибрилляцией предсердий с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин (класс рекомендации I) и может быть рекомендована для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями CHA2DS2-VASc ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин (класс рекомендации IIb).
• Не рекомендуется проводить антитромботическую терапию пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями по шкале CHA2DS2-VASc, равными 0 у мужчин и 1 у женщин (класс рекомендаций IIa).
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственным клапаном (-ами) получают терапию варфарином.
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и выраженным митральным стенозом получают терапию варфарином.
Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (класс рекомендаций I).
Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.
Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий ). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.
Таблица
Основные положения
• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.
• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.
• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.
Вид
Информация получена с сайтов:
, 