Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника

Процедура компьютерной томографии

Во время исследования аппарат делает фотографии аксиальных срезов позвоночного столба. Толщина сканируемого слоя начинается от 1 мм. Ширину шага контролируют посредством коллимации рентгеновского пучка.

Использование ионизирующего излучения обусловливает ряд ограничений для проведения КТ. Современные компьютерные томографы обеспечивают высокую скорость сканирования, что позволяет значительно снизить радиационную нагрузку на организм пациента. При соблюдении санитарно-гигиенических норм КТ безопасна для здоровья человека.

В результате томографического исследования врач-рентгенолог послойно изучает зону интереса. На основании изображения поперечных срезов достраивают прямую и боковую проекции позвоночника. При необходимости моделирует трехмерное изображение.

Продолжительность сканирования не превышает 15 минут. При использовании контрастирования процедура занимает около получаса.

Дегенеративные изменения позвоночника на КТ что это

В норме позвоночный столб представляет собой подвижное соединение 33-34 костных элементов. Выделяют шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. На всем протяжении позвоночник имеет физиологические изгибы, которые помогают распределять ударную нагрузку. Сложное строение столба позволяет выполнять следующие жизненно-важные функции:

• опорную;

• амортизирующую;

• защитную;

• двигательную.

3D-томограммы при компьютерном исследовании

Межпозвонковое сочленение представлено фиброзно-хрящевыми дисками, которые соединяют костные элементы в шейном, грудном и поясничном отделах. Сегменты крестца и копчик спаяны по типу симфиза (полуподвижно). В центральной части межпозвонкового диска находится пульпозное ядро. По периферии обсуждаемого анатомического образования расположено фиброзное кольцо, представленное концентрическими слоями соединительнотканных волокон.

Патологический процесс часто протекает с поражением костной ткани позвонка, связочного аппарата.

Суставы крестца и копчика обладают меньшей подвижностью и реже подвергаются дегенеративно-дистрофическим патологиям. Но по той же причине данные образования значительно чаще демонстрируют дистрофические и воспалительные изменения костной ткани.

ДДИ шейного отдела

Верхняя часть позвоночного столба состоит из 7 костных элементов. Шейный отдел обеспечивает широкий диапазон движений, позволяя поворачивать и наклонять голову в различных направлениях.

КТ картина ДДИ шейного отдела позвоночника:

• снижение высоты межпозвонковых дисков;

• спондилофиты в спинномозговом канале;

• окклюзия ликворного пространства на уровне дисков;

• изменение плотности кости;

• «вакуум-феномен» внутри диска;

• гипертрофия дуг, остистых и суставных отростков;

• сдавление дурального мешка и спинного мозга;

• сужение межпозвонковых отверстий.

Заболевание дифференцируют с оссификацией задней продольной связки, онкологическими процессами, рассеянным склерозом.

Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника

Вовлечение элементов данной локализации встречается реже, чем поражение шеи и поясницы. Причиной служит малая подвижность отдела и более равномерное распределение нагрузки за счет реберного каркаса. Позвонки Th1-Th12 соединяются с элементами последнего и грудиной, образуя грудную клетку. Компьютерная томография позволяет выявить дистрофию хрящей, дегенеративные изменения костей и связок. Наиболее часто в грудном отделе поражаются дугоотростчатые суставы. При сужении межпозвонковых отверстий возникает компрессия корешков спинномозговых нервов.

Дегенеративные изменения (стрелка) на снимке компьютерной томографии

С помощью КТ проводят дифференциальную диагностику с другими патологиями в области грудного отдела, исключают поражение легких.

ДДИ поясничного отдела

Виды дистрофических изменений позвоночника

ДДЗП — группа хронических неуклонно прогрессирующих заболеваний, которые классифицируют по этиологии, механизму развития, локализации патологического процесса.

К дегенеративным патологиям позвоночника относят:

• остеохондроз;

• протрузии и грыжи;

• спондилез;

• спондилоартроз;

• спондилолистез;

• узлы Шморля;

• остеопороз позвоночника;

• сакроилеит;

• болезнь Форестье;

• синдром фасеточных суставов и т.п.

Остеохондроз представляет собой деформацию, снижение высоты и расслоение межпозвонковых дисков. На фоне дегидратации пульпозного ядра уменьшается эластичность хрящевой ткани. Возникают микротравмы и деформация фиброзного кольца, выпячивание студенистого тела (протрузия диска). Разрыв коллагеновых волокон приводит к формированию грыжи.

Грыжа диска (указана стрелками) на КТ

Деформирующий спондилез — локальная дегенерация фиброзного кольца с образованием краевых остеофитов. Костные разрастания окружают межпозвонковый диск, выполняя роль добавочной опорной площадки. Спондилез отличается медленно прогрессирующим течением, незначительно влияет на работоспособность и качество жизни пациента.

Спондилоартроз проявляется соединительнотканным перерождением хряща, склеротическими изменениями субхондральных структур. Развивается деформирующий остеоартроз дугоотросчатых суставов. В ряде случаев окостенение связок приводит к образованию анкилозов.

Причины и симптомы ДДЗП

• сосудистая — недостаточное кровоснабжение межпозвонкового диска на фоне гиподинамии приводит к появлению патологических изменений;

• аутоиммунная — дисфункция Т- и В-систем лимфоцитов проявляется усилением продуцирования антител к костным и хрящевым структурам позвоночника, что приводит к дегенеративным изменениям и неврологическим проблемам;

• биомеханическая — на фоне низкой натренированности мышц спины возникает аномальное давление на хрящевую прослойку, что сопровождается патологическими изменениями структуры последней.

К факторам, провоцирующим развитие заболевания, относят:

• гиподинамию;

• некоторые виды спорта;

• несбалансированное питание;

• лишний вес, особенно при быстрой динамике набора;

• производственные вредности (необходимость поднимать тяжести, длительное статичное положение тела и пр.);

• хронические воспалительные заболевания костно-мышечной системы;

• травмы позвоночника.

Первым симптомом дегенеративно-дистрофических изменений служит болевой синдром. Выраженность клинических проявлений зависит от характера заболевания. К основным признакам ДДЗП относят:

• интенсивную боль в области пораженного отдела;

• ограничение подвижности позвоночного столба;

• иррадиацию боли под лопатку, в верхние/нижние конечности, область таза;

• ощущение покалывания, онемение конечностей;

• головокружения;

• шум в ушах;

• боли в области сердца, в грудной клетке и пр.

ДДИ поясничного отдела

МРТ или КТ при дегенеративных изменениях

Для постановки точного диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента. Инструментальные методы позволяют визуализировать состояние позвоночного столба, выявить патологические изменения, определить локализацию и степень поражения тканей.

К недостаткам компьютерной томографии можно отнести:

• использование ионизирующего излучения;

• низкую информативность в отношении мягких тканей;

• аллергичность контрастного препарата;

• ограничение допустимого количества сеансов.

Преимуществами метода являются:

• высокое качество визуализации костных и хрящевых структур;

• отсутствие проекционных дефектов на снимках;

• возможность пространственной визуализации;

высокая скорость сканирования.

МРТ при дегенеративных изменениях позвоночника отражает состояние пульпозного ядра, спинного мозга, нервных корешков.

Плюсы магнитно-резонансного исследования:

• отсутствие лучевой нагрузки;

• возможность проведения повторных процедур в течение короткого отрезка времени;

• высокая информативность в отношении всех структур позвоночного столба;

• гипоаллергенность и низкая токсичность контрастного препарата.

К минусам относят:

• высокую стоимость МРТ;

• продолжительность процедуры;

• необходимость длительного пребывания в тоннеле устройства;

• наличие противопоказаний.

Грыжа диска (стрелка) на МРТ шейного отдела

Выбор метода лучевой диагностики осуществляет лечащий врач. Необходимо учитывать клиническую картину заболевания и индивидуальные особенности здоровья пациента (лишний вес, наличие противопоказаний и пр.).

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года Протокол № 18

Под спинальной нестабильностью понимают комплекс структурно-функциональных и клинических нарушений, возникающих на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

К ним относятся:

— интенсивный люмбалгический болевой синдром и его преобладание над корешковым или отсутствие последнего;

— наличие субходральной жировой дегенерации на МРТ;

— снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ и КТ);

— нестабильность ПДС на функциональных рентгенограммах (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями);

Спинальная нестабильность наиболее часто возникает на фоне грыжи диска, спондилолистеза, стеноза позвоночного канала, кифосколиоза и других дегенеративных процессах позвоночника.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника со спинальной нестабильностью (оперативное лечение)

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

M53.2 Спинальная нестабильность
M43.1 Спондилолистез
М48.0 Стеноз позвоночного канала

M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничногои других отделов с миелопатией (G99.2)
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничногоидругих отделов с радикулопатией

Сокращения, используемые в протоколе:

БСФ – биосоциальные функции

ЛФК – лечебная физическая культура

МДК – мультидисциплинарная команда

МРТ – магнито-резонансная томография

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЭКГ – электрокардиография

ЭНМГ-электронейромиография

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотрен 2015 г.).

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-нейрохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Грыжи межпозвоночного диска:

По степени миграции в позвоночный канал:

— Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца(с незначительным разрывом) и дегенерированного пульпозного ядра, но сохранением целостности задней продольной связки.

— Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра сохраняющих связь с диском.

— Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.

По расположению во фронтальной плоскости:

— Срединная (медианная)

— Заднебоковая (латеральная)

— Парамедианная

— Фораминальная

— Экстрафораминальная

Спондилолистезы:

первая степень — смещение позвонка до 25 % (1/4) поверхности тела;

вторая — от 26 до 50% (на 1/2) поверхности тела;

третья — от 51 до 75% (на ¾) поверхности тела;

четвертая — от 76 до 100% поверхности тела позвонка;

пятая — птоз, т. е. выпадение или полный вывих соответствующего позвонка в таз.[1,2]

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:

— МРТ поясничного отдела позвоночника.

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:

— ЭНМГ (электронейромиография);

— КТ поясничного отдела позвоночника;

— рентгенография с функциональными пробами.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

— общий анализ крови;

— кровь на микрореакцию;

— коагулограмма;

— биохимический анализ крови;

— определение группы крови;

— определение резус-фактора;

— ИФА на ВИЧ;

— ИФА на гепатиты В, С;

— общий анализ мочи;

— ЭКГ;

— МРТ поясничного отдела позвоночника;

— Флюрография.

Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:

— определение группы крови;

— определение резус-фактора;

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:

— рентгенография с функциональными пробами;

— ЭНМГ (электронейромиография);

— КТ поясничного отдела позвоночника.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы:

— боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся после физических нагрузок, длительной вертикализации с иррадиацией в ноги;

— слабость в ногах;

— онемение в области промежности;

— нарушение функции тазовых органов.

Анамнез:

— Страдают пациенты старше 40 лет;

— Травмы позвоночника;

— Преобладают пациенты, занимающиеся тяжелым физическим трудом;

— Пациенты, имеющие лишний вес и ведущие малоподвижный (сидячий) образ жизни.

Физикальное обследование:

— Увеличение или сглаживание поясничного лордоза.

— Пальпаторно может определяться ступенчатое смещение остистого отростка, мышечный дефанс, болезненность в паравертебральной области.

— Ограничение движений в поясничной области.

Лабораторные исследования:

Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования:

МРТ: наличие грыжи межпозвоночного диска, спондилолистеза, стеноза и других дегенеративных изменений; наличие субхондральной жировой дегенерации; снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ или КТ);

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами: нестабильность ПДС (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями).

Показания для консультации специалистов:

— консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ;

— консультация терапевта – при наличии сопутствующей соматической патологии;

— консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 6]

Таблица 1. Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения [2,3]:

— декомпрессия структур позвоночного канала;

— устранение нестабильности ПДС.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Диета при отсутствии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.

Режим в течение суток после операции постельный. Активизация пациента на 1-2 сутки после операции.

Медикаментозное лечение [6-9]:

1. Антибиотикопрофилактика одним из нижеперечисленных препаратов:

Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза или

Цефуроксим 1,5-2,5 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы.Ванкомицин 1-2 г, внутривенно медленнаяинфузия за 1 ч до разреза (при аллергии к цефалоспоринам).

2. Обезболивающая терапия (Кетопрофен 100мг, Лорноксикам 8мг, Диклофенак 75 мг, Ибупрофен 400 мг, Мелоксикам 7,5 мг).

3. Восполнение ОЦК и коррекция нарушений водно-электролитного баланса по показаниям (Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл, Калия Магния Аспарагината раствор 500 мл).

Дополнительное медикаментозное лечение:

1. Коррекция нарушений микроциркуляции (Пентоксифилин 100 мг).

2. Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах — баклофен 25мг.

3. С целью купирования нейропатической боли: Карбамазепин 200-1200мг, Габапентин 900-3000 мг

4. По показаниям, при наличии отраженного рефлекторного болевого синдрома — блокады паравертебральные, грушевидной мышцы и другие. Состав: Лидокаин 200 мг + Бетаметазон 7,5мг.

С противовоспалительной целью для купирования послеоперационного отека корешков спинного мозга (дексаметазон 8мг) [6,7,8,9]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

— анальгетики.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

— Дексаметазон 4 мг, амп

— Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций

— Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий

— Карбамазепин 200 мг, таб.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

— анальгетики;

— антибиотики.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

— Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп

— Дексаметазон 4 мг, амп

— Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций

— Декстроза 5% — 400 мл

— Калия хлорид 4% — 10 мл, амп

— Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл

— Карбамазепин 200 мг, таб

— Габапентин 300 мг, капс

— Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий

— Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % — 2 мл), амп

— Повидон-йод 1 л, флак

— Хлоргексидин 0,05% — 100 мл, флак

— Трамадол 100 мг (5% — 2мл) амп

— Цефазолин 1 г, флак

— Цефтазидим 1 г, флак

— Ванкомицин 1 г, флак

— Омепразол 40 мг, флак. порошок лиофилизированный для в/в инъекций

— Омепразол 20 мг, таб

— Эналаприл 1,25 мг/мл — 1 мл, амп

— Надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, шприц-тюбик для п/к введения

— Калия магния аспарагинат 500 мл, для инфузий.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи: нет.

Другие виды лечения:

Со 2 суток после операции занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Включает несколько этапов:

Микрохирургическая декомпрессия структур спинного мозга – заключается в устранении сдавления корешков спинного мозга с использованием микрохирургического инструментария, расширителей и операционного микроскопа и (или) эндоскопического оборудования.

Удаление и протезирование межпозвоночного диска – заключается в кюретаже и удалении фрагментов диска до замыкательных пластин; установка — кейджей (заполненных аутологичной или искусственной костью).

Стабилизация ПДС различными видами конструкций или их сочетанием: чрезкожная транспедикулярная фиксация, срединная кортикальная фиксация, передняя или боковая винтовая фиксация, фасеточная фиксация.

Профилактические мероприятия:

— ЛФК постоянно, направленная на укрепление паравертебральных мышц;

— избегать переохлаждения;

— избегать тяжелых физических нагрузок и работы в наклон;

— избегать длительных вертикальных статических нагрузок.

Дальнейшее ведение:

Первый этап (ранний) медицинской реабилитации– оказание МР в остром и подостромпериоде заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение)с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР.

Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,3,4]:

— регрессирование или уменьшение неврологической симптоматики (люмбалгического, корешкового, миелопатического синдромов);

— правильное расположение имплантированных эндокорректоров (винты, кейджи, фиксаторы и т.д.) по данным контрольных послеоперационных КТ-томограмм;

— заживление раны.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

— наличие нестабильности ПДС,подтвержденной наличием грыжи межпозвоночного диска, спондиллолистеза, стеноза и других дегенеративных изменений;

— наличие субхондральной жировой дегенерации на МРТ;

— снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ и КТ);

— нестабильность ПДС на функциональных рентгенограммах (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями);

— клинические проявления (люмбалгический, корешковый синдром или миелопатический синдром) при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Показания к экстренной госпитализации:

— Кауда-синдром.

Источники и литература

• Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Пазылбеков Талгат Турарович – к.м.н., медицинский директор АО «Национальный центр нейрохирургии»;

2) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – д.м.н., заведующий отделениемАО «Национальный центр нейрохирургии»;

3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии»

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Садыков Аскар Мырзаханович — к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.

• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Диагностика

• Дифференциальный диагноз

• Лечение

• Госпитализация

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

---

Информация получена с сайтов:

, ,