Краткое описание
• The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение — устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.формирования воспалительных процессов
Примечания:
,
& Treatment 2009, Forty-Eighth Edition /Editors Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis— устранение причины перитонита;
синтеза основных участников травмы кишечника).
сайтов: • Current Medical Diagnosis
— ликвидация анатомического дефекта;которых — угнетать ранние этапы более 10 МЕ/литр (является признаком тупой
Информация получена с этиологически значимых заболеваний.
Оперативное лечение имеет следующие цели:из ведущих свойств в брюшинной жидкости
• Внимание!диагностикой и лечением Хирургическое вмешательство
(глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) — лекарственные препараты одно — концентрацию щелочной фосфатазы
Период протекания
• Профилактикапрофилактика со своевременной
5. Если инфекционный процесс не разрешается несмотря на адекватное консервативное лечение, показана полостная операция (первичная резекция, орошение брюшной полости или забрюшинного пространства, возможно — наложение первичного анастомоза)., сахарный диабет, терапия системными ГКСГКС
на 50%);• Госпитализациякишечника не разработана. В целом связана 4. Видимый на УЗИ абсцесс возможно дренировать пункционно, и отложить полостное вмешательство с целью снижения операционного риска.дефицита массы телаболее 500 клеток/мкл (или более чем • ПрогнозПрофилактика нетравматической перфорации
Классификация
3. Если состояние пациента не улучшается, лихорадка и боль в животе не исчезают, в животе пальпируется образование — необходимо УЗИ и/или ирригоскопия с водорастворимым препаратом.с таким факторами, как гипотрофияГипотрофия — расстройство питания, характеризующееся различной степенью — увеличение количества лейкоцитов • Лечение
в отделение хирургии.2. Если возникли сомнения по поводу возможности злокачественного образования, следует регулярно выполнять колоноскопию с биопсией.(как ранняя, так и поздняя, с образованием грыжи). Риск развития связан
> 30 г/л• ОсложненияПоказана экстренная госпитализация 1. Если боль и лихорадка купировались в течение нескольких дней, пациент может вернуться домой. Ирригоскопия и ректороманоскопия должны быть выполнены в амбулаторных условиях через несколько недель.2. Несостоятельность послеоперационной раны — увеличение количества белка • Дифференциальный диагноз
Этиология и патогенез
"за" перфорацию.Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:
кишки.показывает, как правило:• Лабораторная диагностиканаличие клинических данных 4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.
с перфорацией толстой в случае перфорации • Диагностика
статусе пациента и В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.всего у пациентов Исследование перитонеальной жидкости • Клиническая картина
изменения в гемодинамическом — цефепим + метронидазол.1. Инфекции послеоперационной раны, которые встречается чаще значимого повышения гематокрита.
рискатестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные
— тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
Осложнения лечения:русле задолго до
• Факторы и группы
для выполнения дополнительных — карбапенемы;после перфорации.
плазмы в сосудистом • Эпидемиологияи его задержка — цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;чем 48 часов крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания • Этиология и патогенезсрочного хирургического вмешательства — аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более нативного мазка периферической • Классификация
— неспособность осознать необходимость — альтернативные препараты:у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются — выявляемое при микроскопии • Общая информация
и консультации;— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация — повышение уровня С-реактивного белка;предписаний врача.обеспечить надлежащее лечение
Эпидемиология
Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
Факторы и группы риска
быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация
— лейкоцитоз;для самовольного изменения неспособность или нежелание
— цефоперазон.
Осложнения могут развиваться
признакам относятся следующие:
сайте, не должна использоваться перфорации кишечника и
— цефокситин;
вышеназванных.
К наиболее чувствительным мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном — ошибки в диагностике — цефотетан;и электролитного баланса, свищи) развиваются на фоне
кишечника.• Сайт MedElement и
Клинические критерии диагностики
фактах:
Cимптомы, течение
— гентамицин;крови.диагноз нетравматической перфорации больного.исхода, основываются на следующих — метронидазол;— гиповолемияГиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество признаков, подтверждающих или опровергающих
и состояния организма врача, в случае летального
Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:— кровотечение;Не имеется высокоспецифичных с учетом заболевания Потенциальные судебные преследования Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.);раствороми его дозировку — появление осложнений.
Применение коллоидных растворов (гелофузин) должно быть начато с осторожностью, в пропорции не более 1:4-5 (в программе расчета объема инфузионной терапии) при нестабильных показателях центральной гемодинамики и слабой эффективности солевых растворов и вазопрессоров. По показаниям соотношение может быть увеличено до 1:3 (но не более 800 -1000 мл/сут.).гнойное воспаление клетчатки.желудка) водой или лекарственным назначить нужное лекарство — этиология перфорации;
Гемотрансфузия проводится только при тяжелой анемии.
(флегмонаФлегмона — острое, четко не отграниченное (например, ободочной кишки или со специалистом. Только врач может — белково-энергетическая недостаточность;Необходимость проведения инфузии не должна быть помехой к экстренному оперативному вмешательству, за исключением тяжелых расстройств гемодинамики и водно-электролитного баланса.пиогенной мембраной— промывание какой-либо полости тела и их дозировки, должен быть оговорен патологии;2. Обеспечение стабильного доступа в вену. Инфузия солевых комплексных растворов под контролем артериального давления, диуреза, центрального венозного давления и лабораторных показателей электролитов.тканей и органов
диагностический перитонеальный лаважЛаваж • Выбор лекарственных средств болезни.1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза).отграниченная от окружающих видимой жидкости выполняется беспокоящих вас симптомов.— наличие интеркуррентнойИнтеркуррентный — привходящий, случайный, осложняющий течение другой
В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:— абсцессАбсцесс — полость, заполненная гноем и
цитологический, биохимический, бактериологический анализ. Также при отсутствии наличии каких-либо заболеваний или — преклонный возраст;Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.
;брюшной полости жидкости, ее берут на медицинские учреждения при исхода:Лечение. Общий подход— перитонитПеритонит — воспаление брюшины.случаях. При обнаружении в очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Факторы, увеличивающие риск смертельного послеоперационными спайками.кишечника:применяется в сомнительных
не должна заменять лечении.чаще всего вызвана Осложнения нетравматического прободения брюшной стенки.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ранней диагностике и 7. Механическая кишечная непроходимость. Механическая обструкция кишечника
Диагностика
Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.полость через прокол MedElement и в многих факторов. Результат улучшается при язвы.Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную • Информация, размещенная на сайте и зависит от
оболочку и стрессорные Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.осмотра с помощью здоровью.кишечника не определен 6. Кровоизлияния в слизистую 1. В первую очередь требуется дифференциальная диагностика с травматической перфорацией кишечника (включая ятрогенную). Детальный анамнез заболевания, выяснение характера проведенных манипуляций и отсутствие следов травм на коже живота и туловища, а также сопутствующих травматических повреждений позволяют с уверенностью исключить этот диагноз. Затруднения возникают при нарушенном сознании пациента, неточном и/или заведомо ложном анамнезе.полости путем их
непоправимый вред своему Прогноз нетравматической перфорации крови.осложнений.
ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) — исследование органов брюшной • Занимаясь самолечением, вы можете нанести — неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.5. Острая почечная недостаточность, гиповолемияГиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество процесса или развитии
опасности провокации перитонита.& Management» Samy A Azer, chief ed. John Geibel —— суперинфекция новой локализации;инфекций.свидетельствуют об этиологии ) не рекомендуется вследствие • • «Intestinal Perforation Treatment — имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);с наличием грамотрицательных
— иные выявляемые изменения
эндоскопа• Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;4. Септический шок, полиорганная недостаточность, связанные в основном маскироваться сопутствующим кровотечением;с помощью волоконного хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
гнойное воспаление клетчатки.— повышение гематокрита может ее слизистой оболочки • Общая и неотложная
Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)
— острое, четко не отграниченное пожилых пациентов;кишки, основанный на осмотре • МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005Лапароскопический доступ или минилапаротомия с последующей лапароскопией используются в основном при ятрогенных повреждениях стенки кишечника (кодируются в другой подрубрике).
3. Абсцесс или флегмонаФлегмона с опозданием у , интестиноскопияИнтестиноскопия — метод исследования тонкой клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009Выбор ушивания дефекта стенки или резекции участка кишечника с наложением анастомоза (с или без наложения колостомы) определяется непосредственно хирургом после ревизии брюшной полости. Рекомендуется промывание брюшной полости с использованием тетрациклина, интубация кишечника, оставление дренажей (по показаниям)., ожирение, тяжелый кашель, гематома.выявляться или выявляться колоноскопа.• Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по
Общим подходом при полостной операции является удаление всех некротических тканей, сгустков, каловых масс.и органах.— лейкоцитоз может не перитонита.
/под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011Способ и объем оперативного вмешательства зависят от причины перфорации, локализации дефекта и наличия перитонита и/или других осложнений.(простагландинов) в различных тканях и локализацию дефекта
использованием водорастворимых контрастов брюшную полость может заполнении ее контрастной МеккеляМеккелев дивертикул — локальное мешковидное выпячивание являются "золотым стандартом" диагностики перфорации кишечника, попутно выявляя причины
с расширенными петлями УЗИ является одним
Метод не обладает брюшной полости.позициях позволяет выявить диагностическую ценность (в зависимости от выявить или заподозрить режима, потере жидкости в
лёжа и сидя.рт. ст. систолического давления или гипотензия — снижение артериального давления 3. Могут отмечаться тахикардияТахикардия (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их 2. При физикальном обследовании зависимости от возраста признаком считается боль только в контексте гнойного воспаления в
Лабораторная диагностика
кровь микроорганизмов из признаки осложнений (перитонитПеритонит — воспаление брюшины.многих факторов: этиологии, возраста пациента, локализации дефекта, вида перфорации, приема медикаментов и стенки кишечника любой
— ишемияИшемия — уменьшение кровоснабжения участка — ожирение;
— прием НПВСНестероидные противовоспалительные
срочного вмешательства быстро
реализуется в свищ. ФлегмоныФлегмона — острое, четко не отграниченное тощей кишки, или кишечные свищи лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается токсинами (тиф) или паразитами;распаду
прекращения притока артериальной быть вызвана следующими роль принадлежит повышению
с соседним органом. Пенетрация по сути Иногда используется термин
полость или забрюшинное превышают 1 суток Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит
и тазовых органов" (T91.5).отверстие тела" (T98.0);кишечника:с прободением (K26.-);
Нетравматическая перфорация кишечника
рекомендуется вследствие опасности точно установить наличие авторов, выполнение метода с авторов, попадание бария в
кишки при ретроградном случаях, например, при перфорации дивертикула
Компьютерная томография, МРТМРТ — магнитно-резонансная томографияполости в сочетании и высокой специфичностью.место перфорации.
Дифференциальный диагноз
и определить (при наличии) уровень жидкости в
полости в различных
диагностики, которые имеют различную
Сбор анамнеза позволяет
Осложнения
(при ограничении питьевого в положении пациента
— ниже 90 мм
, умеренная артериальная гипотензияАртериальная
(при развитии перитонита).полых трубчатых органов у пациентов, принимающих НПВС.значительно варьировать в
1. Основным и общим признаках перфорации можно
образованием новых очагов
периодическим поступлением в
на нее, в свою очередь, очень быстро наслаиваются кишечника зависит от
крови.— лучевая терапия;
— непроходимость кишечника;— воспалительные заболевания кишечника;перфорации кишечника. При отказе от (абсцесса), который затем иногда при перфорации язв воспалительным процессом рядом этих процессов.
— прямая деструкция бактериальными
(высыхают), либо подвергаются гнилостному вследствие ослабления или Несостоятельность стенки может В патогенезе ведущая
образовавшегося дефекта кишечника или кусочками пищи.попадает в брюшную без перитонита (абсцесса) или флегмоны не
(дней):— "Последствия травмы внутрибрюшных тела, попавшего через естественное связанные с травмой — язва двенадцатиперстной кишки вследствие его заболевания.осмотре с помощью тугим наполнением не
и поможет довольно
По мнению некоторых По мнению большинства Рентгеноконтрастные методы (энтерография, КТ-энтерография, ирригоскопияИрригоскопия — рентгенологическое исследование толстой
диагностики в некоторых патологию.газа в брюшной
низкой стоимостью, быстротой получения результатов газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить
(чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку Обзорная рентгенография брюшной подтверждается методами инструментальной
и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)почками мочи. Может быть физиологической давление следует измерять
Лечение
в абсолютных цифрах
1 мин.)
, симптомы раздражения брюшины
живота, уменьшение перистальтикиПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός — обхватывающий и сжимающий) — волнообразное сокращение стенок
могут встречаться также
изменяться со временем). Интенсивность боли может
Основные проявления:
). Таким образом, говорить о специфических
изменениям и часто
, сепсисСепсис — патологическое состояние, обусловленное непрерывным или
фоне какого-либо заболевания и
Клиническая картина перфорации
прекращения притока артериальной
;
;
в детском возрасте.
также при внеперитонеальной
развивается картина перитонита
свищей тонкой кишки
быть вызвано наружным
патогенез объясняется сочетанием
— воспаление (некоторые колиты, язвы);
ткани либо мумифицируются
тела, органа или ткани
кишечника.
кишечника весьма разнообразна.
органы и сращение
чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника
Открытая перфорация — содержимое кишечника свободно
место. Сроки перфорации кишечника
Максимальный период протекания
органов (T28.-);
— "Последствия воздействия инородного
Также исключены состояния, прямо или косвенно
перфорацией (K35.-);
в стенке кишечника
поверхности толстой кишки, основанный на ее
Ирригоскопия с двойным
в неясных случаях
перитонит.
).
заращения желточного протока
считаться наилучшим методом
основную и сопутствующую
может визуализировать скопление
в качестве "стартового" в связи с
Прогноз
количества и локализации в брюшной полости процесса).основании клиники и потом) и патологической (при длительных рвотах проявляться жаждой, сухостью языка, олигоуриейОлигоурия — уменьшение количества отделяемой
, лихорадка (при развитии перитонита). Пульс и артериальное 20 % от исходного/обычных значений или
сокращений (более 100 в
отверстиямнапряжение и вздутие
менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации
локализации (зачастую локализация может
патологии.
тканях.
общих расстройств местным гнойное воспаление клетчатки.кишечника развивается на боль в животе; симптомы раздражения брюшины; напряжение мышц живота; тошнота; тахикардия; снижение перистальтики кишечника
вследствие ослабления или сосудовэффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.осложнения.и абсцессы развиваются
При неприкрытой перфорации калькулёзном холецистите или изнутри кишечника, но также может В конечном итоге сосудов);и гангренаГангрена — вид некроза, при котором омертвевшие — ишемияИшемия — уменьшение кровоснабжения участка фоне несостоятельности стенки Этиология нетравматического прободения
Госпитализация
процесса на соседние Прикрытая перфорация — отверстие в кишечнике
Профилактика
благоприятном течении процесса.флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое (дней): не указаножоги других внутренних и таза (S31.-);
Источники и литература
с прободением (K57.-).— острый аппендицит с
Прободение кишечника (перфорация) — образование сквозного отверстия Эндоскопия (колоноскопияКолоноскопия — метод исследования внутренней
(КТ-энтерография с контрастом).может иметь смысл
спровоцировать тяжелый химический
взвесьюстенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного
перфорации. КТ не может
кишечника и выявить из "стартовых методов" диагностики. При некоторых условиях
Внимание!
высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться В зависимости от скопление свободного газа
локализации и вида этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на жаркую погоду с 4. Умеренное обезвоживание может 60 мм рт.ст. среднего артериального давленияболее чем на — повышенная частота сердечных содержимого к выходным
могут быть выявлены пациента (у пожилых пациентов в животе различной конкретной этиологически значимой различных органах и очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых , флегмонаФлегмона — острое, четко не отграниченное прочего. Следует понимать, что клиника перфорации
другой этиологии.тела, органа или ткани — васкулитыВаскулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным развиваются смертельные бактериальные
гнойное воспаление клетчатки.
при колитах.
образование тонкокишечно-желчепузырного свища при
со слизистой оболочки
— прорастание опухоли.(различные ущемления, тромбозы и эмболии
крови.
заболеваниями:
внутрибрюшного давления на
является прикрытой перфорацией.
"пенетрация", означающий распространение воспалительного
пространство.
даже при самом
в перитонит или
Минимальный период протекания
— термические и химические
— открытая рана живота, нижней части спины — дивертикулярная болезнь кишечника
Примечание