Бронхиальная астма лечение у взрослых

Что становится причиной • У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств (Прил. Г8) [1,38,43].имеет? Как проходят диагностика Современные цели терапии БА :всех вопросах.

Зачастую основной причиной заболевания? Какие признаки оно аллергены.

К распространенным относят:

Комментарии: Наличие у пациента одного или более из указанных в Прил. Г8 факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.книжную)

• Лекарственные препараты

бронхиальной астмы являются моющих средствах

и лечение? Давайте разберемся во рыбок

• Перхоть животных и • Вещества, которые содержатся в

Астма может развиться • Бытовую пыль (в том числе работы на вредном производстве.

др.развитии заболевания становятся • Корм для аквариумных в качестве опасных аллергенов. К угрожающим факторам Важным звеном в генетическую предрасположенность, переохлаждения и стрессы.

В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:

и на фоне названием развивается она на фоне воздействия развития патологии относят нескольких аллергенов

различные микроорганизмы. Они также выступают может развиваться на фоне гормональных изменений, инфекционных процессов в одного или сразу лекарственных средств

• Аллергическая. В соответствии с характеризуется тем, что сочетает в себе особенности двух дыхательных путях, при приеме некоторых

Каждая форма бронхиальной • Неаллергическая. Такая форма патологии тяжелое, среднее и легкое течение, отличаться не только другихпатологии:

• Смешанная. Эта форма заболевания развиваются обычно не чаще 1 раза таким признаком, как частота приступов, но и другими. Существует поступенчатая классификация дневное время суток • СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного [88-90].астмы может иметь На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

2 раз в ночноев неделю в проявляются у пациентов • Первая ступень. Приступы у пациента в ночное время, от 4 и

более раз в • Вторая ступень. Симптомы бронхиальной астмы • Третья. При таком течении и не чаще больного ежедневно. Возникают они и днем, и по ночам

месяцв неделю)не ежедневно, но каждую неделю. Обычно они развиваются патологии характерны постоянные

дневные и ночные (обычно чаще раза Основным признаком заболевания

заболевания приступы сопровождают в 3 этапа:• Предвестники. Этот период обычно приступыу пациентов, которые имеют инфекционно-аллергическую природу патологии. Проявляется он непрекращающимся • Четвертая. Для этой стадии

выделениями водянистого характера из дыхательных путейявляется наиболее ярким развития приступа бронхиальной является приступ удушья. Обычно он происходит ощущение стеснения в груди и не • Разгар. На этом этапе сопровождается громкими хрипами чиханием и обильными появляется кашель. Для него характерно • Детям с угрожающей жизни БА и SрO2 <94% рекомендуется назначение кислорода через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации [1,100].наличие трудно отхаркиваемой может свободно дышать. Каждый акт дыхания человек обычно старается

астмы пациент испытывает корпус вперед, опираясь руками на ногимокроты. Во время приступа постепенно отходит мокрота, сокращается число хрипов. Постепенно приступ бронхиальной

со свистом. При этом дополнительно нет, удушье становится менее выраженным• Обратное развитие. В это время

заподозрить не только сесть и наклонить

симптомам относят:• Хрипы со свистом Наличие заболевания можно

• Частые простудные заболевания, при которых страдают

астмы сходит на системы

• Периодические затруднения дыханияпри выдохе (преимущественно у детей)

выраженным ночьюпри возникновении приступов. Также к основным работе дыхательной системыКроме того, бронхиальная астма остро • Кашель, который становится более больного с дымом нижние отделы дыхательной сигаретным) и иными потенциальными аллергенами, при физических нагрузках, значительном изменении температуры проявляется при контакте на улице, эмоциональном напряжении. Состояние пациентов обычно

• Сезонные проблемы в употребления противоастматических и антигистаминных средств.в помещении или • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.примерно в 5–10% случаев. Обычно развивается она

(в том числе от приступов страдают малыши уже первого Данная патология встречается Интересно, что бронхиальная астма быстро улучшается после периодом полового созревания. В этот период возможно как уменьшение года жизни.полное исчезновение или, напротив, усиление. Примерно в 70% случаев патология остается в дошкольном возрасте. В некоторых случаях всю жизнь. При этом при

тяжелом течении она проявлений заболевания, так и их инвалидизации и серьезной тесно связана с Важно! Следует понимать, что бронхиальная астма у детей может нередко становится причиной (с точки зрения с человеком на прогноз серьезно влияют период начала лечения быть успешно устранена подбора. Именно поэтому важно

гормональной зависимости.обратить внимание на симптомы патологии и и правильность его Заболевание диагностируется у проявления симптомов). При этом на бронхиальной астмой страдают преимущественно женщины. Заболевание может дебютировать обратиться к врачу.лет, так и после. Да, в настоящий момент как можно раньше возможностями для успешного и полного излечения, но патологию можно как до 40 препаратов и соблюдении 4–10% жителей мира. Во взрослом возрасте врачей можно много

лет жить без контролировать. При правильном подборе приступов в дневное врачи не располагают Как правило, патология диагностируется пульмонологом. Опытному врачу достаточно

ознакомления с жалобами обострений и постоянных имеет достаточно ярко пациентом всех рекомендаций Дальнейшая инструментальная и

Лабораторное обследование

лабораторная диагностика направлена пациента. Это обусловлено тем, что бронхиальная астма степени тяжести заболевания и ночное время.Такая диагностика актуальна

при подтверждении аллергической уже на определение

в рамках мониторинга выраженную симптоматику.К основным проводимым исследованиям относят:природы заболевания. Также она проводится можно выявить изменения является оценка газового и его причин.

крови (повышение СОЭ и эозинофилов). Для оценки тяжести • Анализ крови. В период обострений состава кровиуже назначенной терапии.можно выявить большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. У пациентов с дыхательной недостаточности актуальной

нейтральные лейкоциты. Их присутствие в в общем анализе для стадии активного воспаления

Инструментальное обследование

инфекционно-зависимой патологией обнаруживают количество иммуноглобулинов и

• Общий анализ мокроты. В биологическом веществе ответа организма)К основным методам • Оценку иммунного статуса. При заболевании повышается • Спирометрию. Данное обследование позволяет

большом количестве характерно обструкции бронхов (одной из форм дыхательной недостаточности), а также подтвердить

диагностики относят:• Пикфлоуметрию. Обследование позволяет оценивать снижается активность Т-супрессоров (основных регуляторов иммунного динамикеВажно! Диагноз «бронхиальная астма» должен ставиться исключительно диагноз

без выяснения патологии • Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания (Прил. Г5) и достигнуто повышение ПСВ>80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать [118,119].провести оценку степени может быть опасной для пациента.врачом. Любая самостоятельная терапия хроническим и полностью состояние пациента в невозможно. Но добиться длительной ремиссии удается в Следует понимать, что заболевание является к терапии и и ее причин

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

и занимает много времени. Очень важно наблюдение большинстве случаев, если пациент готов

в динамике. Поэтому больному придется избавиться от него Проводится оно с применением двух основных

за развитием патологии • Базисных. Эти средства позволяют соблюдению рекомендаций специалистов. Конечно, лечение требует самодисциплины в бронхах. Принимаются они регулярно и длительное время

Дополнительно пациентам рекомендуют:

групп препаратов:

восстановить проходимость бронхов

Комментарии: У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно назначить более высокие дозы ИГКС (> 800 мкг/сутки) прежде чем перейти к ступени 5.часто посещать клинику.

необходимости, во время приступов бронхиальной астмы• Симптоматических. Данные препараты помогают • Физические упражнениясократить воспалительные процессы методики леченияТакже важно придерживаться

— Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм рт.ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).• Дыхательные тренировкиовладеть методикой рационального и снять спазм. Принимают их по длительные периоды ремиссии и сократить количество специальной диеты и Если не проводить • Рефлексотерапию и другие лечение бронхиальной астмы, она может осложниться

не только эмфиземой принимаемых препаратов.возникает астматический статус, для которого характерны дыхания. Это позволит обеспечить купируемые. Это состояние нередко

— Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);становится причиной летального

легких, но и сердечно-легочной недостаточностью. В некоторых случаях

С целью предотвращения качественное и своевременное обеспечения длительной и

стойкой ремиссии необходимо

исхода.• Исключение контакта с

постоянные приступы удушья, практически ничем не

• Отказ от курения• Регулярные и достаточно

придерживаться ряда рекомендаций. К основным относят:воздухе

развития заболевания и • Профилактику хронических инфекций

дыхательных путейПриложение Г8. Оценка контроля БАдлительные (до 2–3 часов) прогулки на свежем

Пациентам с бронхиальной аллергенами• Проводить регулярную влажную уборку дома• Достаточную физическую активностьвысокой температуре

• Занятия лечебной физкультуройрастений и животных, ковров и мягкой мебели• Стирать белье при предотвращения повторения приступов астмой обязательно нужно:

бы раз в год проходить оздоровительные Также в целях • Современное оборудование экспертного

• Отказаться от домашних диагностики и раннего выявления патологии, определения ее типа

курсы в санаториях.особенностейДанных о пользе применения АЛТР при обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ, но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований [110,111].больным рекомендуют хотя

Краткое описание

всеми необходимыми навыками

и знаниями для

и иных важных

• Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются

класса. Оно используется для
наблюдение за пациентами

• Лечение по последним

успешной терапии

и безопасной. Она позволяет достичь

• Опытные врачи. Наши специалисты располагают

Российское респираторное общество

Одобрен Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

рекомендациям (в т. ч. международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной

Бронхиальная астма

качественная диагностика и

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей .Клинические рекомендации

Кодирование по МКБ 10длительной ремиссии

J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел «Классификация»).Комментарии: На фоне терапии магния сульфатом (2 г внутривенно в течение 20 мин однократно) показано уменьшение продолжительности госпитализации у некоторых пациентов с БА, включая взрослых с ОФВ1 <25-30% от должного на момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ не достигает 60% от должного через 1 час после начала лечения. Следует соблюдать осторожность при назначении магния пациентам со снижением функции почек.

J45.9 – Бронхиальная астма неуточненнаяМКБ 10: J.45, J.46

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

— Подключено 300 клиник J45.8 – Смешанная бронхиальная астма

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

Классификация

Бронхиальная астма (J45):

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

*Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.

из 4 стран

из 4 стран

Примечание. *Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено на Рис. 1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛТР – антилейкотриеновые препараты; БДБА –быстро действуюшие β-агонисты (сальбутамол и формотерол); ДДБА – длительнодействующие β-агонисты; СГКС – системные глюкокортикостероиды

Облачная МИС «МедЭлемент»

с вами?

Стоматологическая выставка CADEX-2022

• Подключено 300 клиник

стран.

в месяц

Классификация БА по степени тяжести

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (Табл. 3).

Как удобнее связаться

Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

Классификация БА по уровню контроля

Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.

Таблица 4. Определение уровня контроля симптомов БА.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, указанным в Табл. 5. Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.

Классификация БА по фенотипам

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа — таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [9-11].

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.

Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.

Классификация обострений БА по степени тяжести

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ОКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. раздел Информация — Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания).

Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

• < 0,5 баллов – контролируемая БА

Этиология и патогенез

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

В диагнозе должны быть указаны:

 этиология (если установлена);

Эпидемиология

Описание

Внутренние факторы

 Генетическая предрасположенность к атопии

 Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности

Cимптомы, течение

Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

 Ожирение

Факторы окружающей среды

 Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены

Диагностика

 Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

Факторы

 Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение)

 Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)

Эпидемиология

По крайней мере, 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА . В РФ, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% , а среди детей и подростков – около 10% .

 Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)

В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4-7]. Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди больных БА достигает почти 7% .

 Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;

 Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

 Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

 Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА

 Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

 Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;

 Изменение голоса;

 Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;

 Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

 Заболевания сердца;

 Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек

• Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ) (Приложение Г1-Г2) [12-14].

 Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

Комментарии: АСТ используется у взрослых и детей старше 12 лет, с-АСТ – у детей с 4 до 11 лет (Приложение Г3).

Физикальное обследование

Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха.

В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

 Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет);

Спирометрия
• Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется назначение небольших доз кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли) [99-101].

• У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

Исследование бронхиальной гиперреактивности

• У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [18,19].

Инструментальная диагностика

Комментарии: Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ.

• Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», особенно у детей и пациентов младшего возраста, рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы.

**при двукратном измерении в течении суток;

• Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов [16,17].

• У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока (Приложение Г4) [15,21,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.

Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

• В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 5) [23,24,25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

при более чем четырехкратных измерениях

Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.

Мониторирование пиковой скорости выдоха

Примечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1;

# у нелеченных пациентов;

Особенности диагностики БА в разные возрастные периоды

Диагностика БА у детей

Другие методы диагностики

Уровень GPP

Комментарии: При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании . При постановке диагноза также следует учитывать ответ на терапию, направленную на контроль заболевания.

Ключевым критерием диагностики БА в этом возрасте является персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключением случаев только пыльцевой сенсибилизации (Прил. Г7).

Дети первых двух лет жизни

Таблица 7. Методы оценки воспаления дыхательных путей

Во время острой респираторной вирусной инфекции у таких детей в ранние сроки развивается выраженный бронхообструктивный синдром. Однако на практике ни один из указанных признаков в отдельности, а также уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием острого бронхита с бронхообструктивным синдромом и БА [28,29].

Дети 2–5 лет

БА может дебютировать в подростковом возрасте. При этом частым проявлением у них является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая нагрузка.

• Обратимость бронхиальной обструкции у детей с БА старше 5-6 лет рекомендуется оценивать в тесте с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола**) по приросту ОФВ1 более 12% .

• Диагностику БА у детей рекомендуется основывать на оценке клинических симптомов, наличии факторов риска развития БА при исключении других причин бронхиальной обструкции .

В данной возрастной группе вирусиндуцированная астма остается частой формой заболевания.

Подростки старше 12 лет

Комментарии: Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ (Прил. Г2).

Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

Для детей от 0 до 2 лет с БА характерна наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно по материнской линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии.

• В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет рекомендуется пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Спирометрия

Дети 6–12 лет

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: У детей с контролируемым течением БА показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

• Кожные скарификационные тесты рекомендуется проводить у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена .

• У детей с подозрением на астму физического усилия для выявления посленагрузочного бронхоспазма рекомендуется использовать 6-минутный протокол нагрузки бегом .

Пикфлоуметрия

Комментарии: Данный тест имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях у пациентов с подозрением на астму физического усилия.

Аллергологическое обследование

Прочие методы исследования

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет .

• Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется у детей для уточнения этиологии заболевания, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным [1,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Детей в возрасте 5 лет и младше рекомендуется направлять на дополнительные исследования при наличии следующих признаков :

• Пациентам детского возраста с БА рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. В мокроте у детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

У детей младше 5 лет может быть использована компьютерная бронхофонография.

— Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;

— Отсутствие прибавки массы тела;

Комментарии: Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны. Ведущую роль в постановке диагноза БА у этих пациентов играет тщательно собранный анамнез.

— Рвота, связанная с респираторными симптомами;

— Постоянные свистящие хрипы;

Комментарии: Любой из перечисленых признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования. При проведении дифференциальной диагностики в зависимости от клинической ситуации можно использовать бронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, а также направлять на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога).

— Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, рекомендуется обучать обращению за медицинской помощью в самом начале обострения [35-37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ.

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

— Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек»;

— Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;

— Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения БА;

— Низкий комплайнс к терапии;

— Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;

Обострения БА

— Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

— Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов (ГКС);

Консультация и экспертная оценка:

— симптомы неконтролируемой БА;

— Снижение перцепции (восприятия) одышки.

Комментарии: К этой группе относятся пациенты с наличием таких факторов риска как:

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

К факторам риска развития обострений относятся :

— внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

— ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

— Психологические проблемы (отрицание заболевания);

— беременность;

— значительные психологические или социально-экономические проблемы;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

Причины обострения БА

Дифференциальный диагноз

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

— наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

• Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких .

• При осмотре пациента с обострением БА рекомендуется исследовать историю заболевания, определять степень его тяжести и потенциальные провоцирующие факторы, оценивать наличие осложнений и ответ на терапию [1,38].

— чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);

При отсутствии обратимости бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза (Прил. Б).

• При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии (Табл.5) [1,39,40].

• Пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии в течение определенного периода (Прил. Г6) [17,26].

Комментарии: Клиническими признаками тяжелого обострения являются дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), цианоз или снижение уровня сознания. При этом ни один из данных признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА.

— эозинофилия мокроты или крови;

Комментарии: Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому полученные при их проведении результаты в пределах нормы (Табл. 7) могут служить подтверждением отсутствия БА.

У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень GPP

2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

• Внутренняя экспертная оценка.

• У пациентов с нормальными показателями спирометрии для подтверждения диагноза БА рекомендуется повторить обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет состояние пациента, после отмены бронхолитиков .

Цели терапии БА

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

• Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови .

• Внешняя экспертная оценка;

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА [1, 43]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Лечение стабильной БА

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Пациентам с клиническими симптомами БА и нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей [18,19,24].

Дифференциальная диагностика БА

Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых

*Фиксированная комбинация будесонид-формотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18 летнего возраста

**Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор , зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей в возрасте от 6 до 11 лет приведен в приложении Б.

• Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под наблюдением врача первичного звена.

• При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида [94,95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: У пациентов с БА крайне важно отслеживать соблюдение предписанной терапии, поскольку низкая приверженность лечению может быть одной из причин тяжелого течения заболевания.

Различные сопутствующие заболевания могут определять невозможность достижения контроля БА.

• У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5 ступеням лечения БА [74,134].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Такой объем терапии обусловлен постоянным наличием симптомов и/или частыми обострениями БА

• У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудно-контролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье.

Астма физического усилия

• У пациентов, с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГКС .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, обусловлена плохим контролем заболевания,

• Пациентам с контролируемым течением БА, принимающих ИГКС, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов — АЛТР, ИГКС-БДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), оральные β- агонисты, теофиллины .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

БА у беременных и у кормящих грудью женщин

Лечение БА во время беременности

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

• Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля .

o лечение

o обострение БА

o пульмонология

Список сокращений

АСТ – тест по контролю над астмой

сАСТ – тест по контролю астмы у детей

ACQ-5 – вопросник по оценке контроля астмы

FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

IgE – иммуноглобулины класса Е

PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

PaСO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

SрO2 – насыщение гемоглобина кислородом

АД – артериальное давление

Комментарии: Режим единого ингалятора зарегистрирован для препаратов будесонид/формотерол** (фиксированные комбинации) в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) и беклометазон/формотерол** в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).

Для препарата будесонид/формотерол** в ингаляторе Турбухалер режим единого ингалятора зарегистрирован с 12 лет.

АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов

БА – бронхиальная астма

Приложение Г4 Методология мониторирования ПСВ (пикфлоуметрии)

• Регистрируется лучший показатель ПСВ после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.

• Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженным комплайнсом.

• Регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на профессиональную БА.

• Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.

Приложение Г5. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА

Приложение Г6 Методология и интерпретация терапевтических проб и тестов на обратимость бронхиальной обструкции

• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения больных БА с 6 лет. Препарат назначают при сохранении симптомов на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.

• Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА [63-66].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.

• Проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) рекомендуется больным с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Возможность успешного применения НВЛ у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [113,114]. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.

Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

ОФВ – объем форсированного выдоха за 1–ю секунду
ПИ – пневмококковая инфекция

ПКВ – пневмококковая конъюгированная вакцина

Результаты исследований

Рекомендации

• В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП рекомендуются тиотропия бромид**[65-67]. В случае Т2-астмы: омализумаб**, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб [75-78,161-169]. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза пероральных ГКС.

Ступень 5

• Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА .

Уровень GPP

• Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [75,76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
• Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].

Уровень GРP

• Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [118-120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение короткодействующих бронхолитиков по потребности с постепенным переходом на режим терапии β2-агонистами, который был назначен пациентам до начала обострения .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния.

• После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС [121,122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях.

У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.

• У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и теофиллинами в течение шести недель [55,70,72,79,80].

• Рекомендуется обеспечить пациента СГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения .

Уровень GPP

Комментарии: Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС.

• Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Цель этого визита — обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. У пациентов, пребывавших в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдение у специалиста.

Лечение обострений БА у детей и подростков

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• При назначении пациентам с БА тиотропия бромида** в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор .

Комментарии: Мониторинг ПСВ обладает высокой степенью чувствительности и специфичности.

Комментарии: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА из длительнодействующих антихолинергических препаратов зарегистрирован только тиотропия бромид**.

• Метахолиновый тест на выявление БГР рекомендуется проводить в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.

• Кожные прик-тесты с производственным антигенами и определение уровня специфического IgE рекомендуется проводить при подозрении на профессиональную астму для выявления сенсибилизации к аллергенам с высокой молекулярной массой [147,148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов;

• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

• Дифференциальный диагноз

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

• В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [91,92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В одном исследовании показана возможность некоторого уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.

Лечение обострений БА

Лечение обострений БА у взрослых

Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Комментарии: У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению. При положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении терапевтической пробы в дальнейшем следует лечить пациента как больного БА.

Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе

— Плохая техника ингаляции (до 80% больных);

— Низкая приверженность лечению (до 50% больных);

— Ошибочный диагноз БА;

— Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;

— Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Вакцинацию проводят ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе возникновения пандемии или ожидания циркуляции новых штаммов вируса гриппа, ранее не входивших в состав вакцины, больным БА целесообразно вводить две дозы вакцины с интервалом 21–28 дней между ними.

Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.

• Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против ПИ [157,158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА.

Вакцинацию больных БА против ПИ и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2–4 нед. после купирования обострения, на фоне базисной терапии БА.

• Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13) [157-159].

Комментарии: Пневмококковую полисахаридную 23-валентную вакцину (ППВ-23) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом более 2 месяцев после конъюгированной вакцины. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА в любом возрасте сначала вводится ПКВ13, через 2 месяца – ППВ23, затем каждые 5 лет ППВ23.

• Пациентам с БА, получившим ранее ППВ23, не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение ПКВ13 [157-159].

Комментарии: Интервал между вакцинациями ППВ23 должен составлять не менее 5 лет.

• Клинические рекомендации Российского

респираторного общества

Ключевые слова

o бронхиальная астма

o бронхиальная астма у взрослых

o бронхиальная астма у детей и подростков

o диагностика

Важны также общие мероприятия по укреплению здоровья – борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, противогриппозная вакцинация.
Лекарственное лечение бронхиальной астмы состоит из назначения бронх расширяющих препаратов и средств, борющихся с аллергическим воспалением. В качестве препаратов скорой помощи, применяющихся по потребности, применяют аэрозоли, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства. В качестве лечебных, противовоспалительных препаратов применяют ингаляционные кортикостероиды (ингаляционные «гормоны»). Они являются базисными, основными средствами для лечения бронхиальной астмы, которые эффективно подавляют аллергическое воспаление в бронхах. Ингаляционные гормоны безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями при их применение являются осиплость голоса и молочница во рту. Для профилактики рекомендуется полоскание рта и голоса каждый раз после ингаляции таких лекарств. Ингаляционные гормоны применяются ежедневно и очень долго. Они выпускаются в виде аэрозоля и в виде порошков, упакованных в капсулы или в ингалятор. Как дополнение к ним, для усиления их действия применяются также бронхорасширяющие препараты 12-ти или 24-х часового действия. Комбинации ингаляционных гормонов и таких препаратов помогают более эффективно справляться с болезнью Существуют ингаляторы, которые содержать сразу два таких лекарства. Врач может посоветовать некоторые из таких ингаляторов применять как базисное лечение, а также как препарат скорой помощи по потребности, так называемая терапия единым ингалятором. Такое лечение позволяет справляться с болезнью, которая плохо поддается лечению при применении традиционных схем дозирования. В некоторых случаях применяются дополнительные противовоспалительные препараты, а особо тяжелых – добавляют иные бронхорасширяющие средства, которые в основном применяются при другом заболевании – хронической обструктивной болезни легких. При особо упорных случаях болезни врач может назначить консультацию специалиста, занимающимся особым видом лечения, позволяющим бороться с иммуноглобулином Е путем введения моноклональных антител.

Аллерголог, выявив аллергию, может назначить особый вил лечения – аллергенспецифическую иммунотерапию, когда под кожу вводится в очень малых дозах аллерген, виновный в аллергической реакции.

Обострение БА – грозная ситуация, недооценивать которую нельзя. Если бронхорасшияющие препараты быстрого действия становятся неэффективными, интервал между их приемом начинает сокращаться – необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.

Комментарии: При использовании небулайзера обычно используют однократные дозы сальбутамола** 2.5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА рекомендуется использовать следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола** по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.

Однократная доза сальбутамола** при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мкг, кратность введения может значительно варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.

Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. При обострении БА рекомендовано использование ипратропия бромида** при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).

Залогом успеха лечения бронхиальной астмы является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение Г1-Г10 Шкалы оценки, опросники и другие дополнительные материалы

Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)

25 баллов – полный контроль БА; 20-24 балла – частично контролируемая БА; Менее 20 баллов – отсутствие контроля.

Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ).

20 баллов или больше – наличие контроля БА, 19 баллов или меньше – отсутствие контроля БА.

Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5).

После ответа пациентом на все вопросы следует сложить все баллы и разделить полученную сумму на 5.

• 1,5 баллов – отсутствие контроля БА;

• 0,75-1,5 балла – частично контролируемая БА;

Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.

• Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора [56-59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.

• У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС (Прил Г10) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР [55,60,61].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛТР [1,53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе .

• Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением БА, не ответивших на стандартное лечение .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к уменьшению одышки, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, имеющий точку приложения в начальном периоде лечения, когда в полной мере еще не проявились свойства медикаментозной терапии.

Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Терапия БА у кормящих грудью женщин

• Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание .

НЯ – нежелательные явления

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе от ингаляционной техники.

Приложение Г11 Первичная профилактика БА

Приложение Г12. Диетические рекомендации при БА

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются следующие клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.

• У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [1,117,118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Введение больших объемов жидкости может быть необходимо у детей первых лет жизни. Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.

Рекомендации по выписке пациентов из стационара

Комментарии: Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.

Подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкого комплайнса. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.

Профессиональная астма

Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health

Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of

Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare

По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида** вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

Research and Quality).

Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды

Классификация профессиональной БА:

1) IgЕ-обусловленная;

2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);

3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.

Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.

Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.

Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой, как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с высокой молекулярной массой. Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.

Диагностика профессиональной БА

• Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры рекомендуется проводить всем работникам для предупреждения развития профессиональной БА, своевременного выявления и профилактики потери трудоспособности пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Методы диагностики профессиональной БА аналогичны таковым при непрофессиональной астме. Алгоритм диагностики профессиональной БА приведен в приложении Б.

• С целью диагностики профессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период .

• В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КДБА/ипратропия бромида через ДАИ со спейсером или небулайзер [1,95].

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Комментарии: Если симптомы не поддаются лечению β-агонистами, следует добавить ипратропия бромид** (250 мкг/доза смешивается с раствором через небулайзер). Комбинация β-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия бромида** используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β-агонисты.

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

• При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначении суспензиии будесонида** через небулайзер [124-126].

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида** через небулайзер с кислородом в качестве рабочего газа. Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Этиология и патогенез

• Эпидемиология

• Внутривенное введение аминофиллина** рекомендуется детям старше 2 лет только с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии .

• Клиническая картина

Комментарии: Аминофиллин** не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением БА.

• Диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 лет

• Ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β-агонистом рекомендуются у детей младше 2-х лет с обострением средней и тяжелой степени тяжести и при неудовлектворительном ответе на начальное лечение КДБА .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Для лечения легкого и среднетяжелого обострения БА оптимальным устройством доставки лекарственного средства у детей младше 2-х лет является небулайзер или ДАИ + спейсер [85,130].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Оральные β-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей младше 2-х лет .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей до двух лет рекомендуется ингаляционный будесонид** через небулайзер в средних и высоких дозах, СГКС внутрь (преднизолон – 10 мг) продолжитльностью до трех дней [127,132].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания

Трудная для контроля БА

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы [74,81,133]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.

Результаты исследований и рекомендации по профилактике БА приведены в Прил 11-13.

Вакцинация

Клиническая оценка пациента при обострении БА

Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.

• Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год .

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) и уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Рис. Б1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА.

Рис. Б2. Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет.

Рис. Б3. Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе.

Рис. Б4. Алгоритм диагностики профессиональной БА.
Приложение В. Информация для пациента

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, при котором в бронхах происходит воспаление, чаще всего аллергической природы. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств.

В результате такого воспаления выделаются различные вещества, которые приводит к спазму бронхов, их отеку, накоплению слизи, в результате чего у человека, болеющего астмой, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель, иногда даже удушье. Эти симптомы могут усиливаться ночью и/или ранним утром.

Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны – шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, грибки, профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки… Нередко при этом бронхиальной астме сопутствует аллергический насморк (ринит), который возникает также как следствие аллергического воспаление в слизистой оболочке носа.

Комментарии: У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.

БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться также в любом возрасте.

Врач диагностирует бронхиальную астму по рассказам пациента о своих ощущениях, на основании осмотра, а также ряда исследований. Важнейшим из них является проведении исследования функции легких (спирометрии), которая выявляет сужение бронхов и часто – их расширение после применения бронх расширяющих препаратов. Также врач может направить пациента к аллергологу, который проведет аллергологическое тестирование – то есть выявит аллерген, на который человек реагирует, и возможно, предложит особый метод лечения (об этом — ниже). Кроме того, анализ крови может показать повышение клеток под названием эозинофилы, что подтвердить аллергический характер процесса. Иногда в крови определяют особый белок — иммуноглобулин Е, который повышается при аллергических заболеваниях. Возможно определение также специфического иммуноглобулина Е – белка, специальным образом настроенного на взаимодействие с аллергеном.

После установления диагноза врач назначает лечение. Оно начинается с ограничения контактов с виновным аллергеном. Рекомендуется избавляться от домашних животных, сухого корма для рыбок, постельные принадлежности рекомендуется использовать только синтетические (пух, перо, шерсть, вата должны быть исключены), не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а пылесос использовать только с фильтром HEPA. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему бронхиальной астмой следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.

• будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [44,45]

• АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [51-55].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС, рекомендуется рассмотреть перевод на использование фиксированной комбинации ИГКС-БДБА только по потребности [44,45,47].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Указанный режим терапии позволит избежать типичного для больных легкой астмой отказа от ИГКС, сохранив минимальный объем противовоспалительной терапии в период появления симптомов.

• Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в день БДП или его эквивалента (Прил Г10), рекомендуется постоянное наблюдение педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога .

Уровень GРP

Комментарии: В плане самоведения у таких пациентв должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания.

Ступень 3

• Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности (Рис 1) .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

• Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: С учетом эффективности и сравнительной безопасности КДБА теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.

Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели, указанных в Табл. 4.

• Подкожное или внутримышечное введение адреналина рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [104,105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Адреналин не является стандартным средством для лечения обострения БА.

• Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата [106-108].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

— необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов

• В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

• Простагландины F2α рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм .

ИЛ-13 – интерлейкин 13

КДБА – короткодействующие β2–агонисты

КТ – компьютерная томография

НВЛ – неинвазивная вентиляция легких

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.

Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей в возрасте 6–11 лет (по GINA 2016 г.)

Комментарии: Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• У детей 5-12 лет с неконтролируемым течением БА на фоне терапии 400 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется увеличение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР [71-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) рекомендуется избегать воздействия табачного дыма .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Подростков с БА следует спросить, курят ли они. Необходимо нформировать о рисках табака дать совет о прекращении курения или рекомендовать не начинать курить.

• Рекомендуется принимать во внимание предпочтения подростков в выборе ингалятора как фактор повышения приверженности к лечению .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ЧСС – частота сердечных сокращенийХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихТермины и определенияБронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

Эндотип — субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.

Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Астматический статус — эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• Консенсус экспертов;

и его дозировку

с учетом заболевания

и состояния организма

больного.

• Сайт MedElement и

мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться

для самовольного изменения

Другие виды терапии

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.

В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спаринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.

В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).

• АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией .

Медицинская реабилитация

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Реабилитация

• У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.

Профилактика

Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.

Профилактика

• Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА [152,153].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии.

Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.

В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.

1. Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени.

• С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении [1,154,155].

Описание метода валидизации рекомендаций:

Комментарии: К признакам угрожающей жизни БА помимо снижения уровня SpO₂ относятся изменение сферы сознания (спутанность сознания, сонливость, оглушение, кома), утомление, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), снижение ПСВ<33%.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС

# — Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Ступень 1

• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА в качестве предпочтительной терапии БА рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:

— будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [ [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2)

• Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к КДБА по потребности [48, 49].

Источники и литература

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Комментарии: В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется . Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА , применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА .

Комментарии: У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛР), кромонами. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером.

Ступень 2

• На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБАдля купирования симптомов [48-50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе БДП 400 мкг в день, у детей — БДП 200 мкг в день (Прил Г10). У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

Первоначально ИГКС назначаются два раза в день, за исключением циклесонида, мометазона фуроата, будесонида, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. ИГКС более эффективны чем АЛР.

• В качестве предпочтительной базисной терапии на ступени 2 также рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%.

Невозможность достичь РаО2 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.

• Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [93,94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [97,98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда больной получал СГКС на постоянной основе до обострения.

• У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС [1,96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре .

Комментарии: При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода. Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.

• При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98% .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение БА во время родов

Информируйте женщин о следующем:

— приступ БА редко развивается в родах

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ИЛ-4 – интерлейкин 4

ИЛ-4Рα – альфа-субъединица рецептора ИЛ-4

ИЛ-5 – интерлейкин 5

ИЛ-5Р – рецептор интерлейкина 5

• Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ИГКС у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки.

• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Использование данных параметров у пациентов с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров.

• Прирост ОФВ1 ≥ 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений.

Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней 3–4 (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР или добавление теофиллина замедленного высвобождения [68-71].

— Общее утомление, «истощение» больного;

— Утомление дыхательных мышц;

• Врачу рекомендуется обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов БА .

Уровень GPP

ПСВ – пиковая скорость выдоха

СБПТ – специфический бронхопровокационный тест

СЛИТ – сублингвальная иммунотерапия

СГКС – системные глюкокортикостероиды

Тh2 – Т лимфоциты хелперы 2 типа

Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА.

Приложение Г13. Вторичная профилактика БА

Мобильное приложение «MedElement»

Мобильное приложение «MedElement»

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

непоправимый вред своему

здоровью.

• Информация, размещенная на сайте

MedElement и в

мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при

наличии каких-либо заболеваний или

беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств

и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может

назначить нужное лекарство

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [83,84].

• Всем детям старше 2 лет с тяжелым обострением БА показано назначение СГКС .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.

Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен. Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Антибиотики детям с обострением БА рекомендуются только по строгим показаниям (пневмония, синусит и др.) .

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Комментарии: Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.

Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

• При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дфференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких) до применения бронхолитика (Прил. Г5).

Комментарии: Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

Комментарии: Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность.

Рис. 1 Ступенчатая терапия БА

— низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

‡Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид-формотерол или беклометазон-формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора для пациентов с 18 летнего возраста (для препарата будесонид/формотерол в ингаляторе Турбухалер® – с 12 лет);

Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

Использование комбинации β2-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ.

• У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия [1,97].

Уровень GPP

• СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [98,99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.

• Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [98,99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям.

• Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с с наличием ОРИТ [1,97].

Уровень GPP

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе приведен в приложении Б.

Уровень GPP

Комментарии: Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

• Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка.

• КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности.

• Прием АЛТР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение обострений БА во время беременности

• Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния .

Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

БГР – бронхиальная гиперреактивность

БДП – беклометазона дипропионат

БДБА – быстро действующие бета2-агонисты (= сальбутамол и формотерол)

ГКС – глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

• Для исследования обратимости обструкции проводится проба с КДБА (сальбутамолом**) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции КДБА.

ДДБА – длительнодействующие β2–агонисты

ДПИ – дозированный порошковый ингалятор

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

Формула для расчета КБД:

ККБД = ОФВ после (мл) — ОФВ исх (мл) / ОФВ исх (мл) × 100%

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ после(мл) — ОФВ исх(мл),

где ОФВ1 исх — значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ после — значение показателя после ингаляции бронходилататора.

• В качестве пробной терапии у взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг БДП два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.

Ступень 4

• На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности (Прил Г9) [59,67].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов .

• ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях [115,116]:

* Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат/вилантерол, ДПИ

— Остановка дыхания;

— Нарушение сознания (сопор, кома);

БА у подростков

• Врачам, осматривающих подростков (12-18 лет) с любыми кардиореспираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Прикреплённые файлы

Комментарии: Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Внимание!

• Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5, 100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентами с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или ≥300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе [161-163].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)• Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400 клеток/мкл) .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)• Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, анти-ИЛ-5Ральфа) рекомендуется взрослым пациентам ≥18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [164,165].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)• Терапия дупилумабом (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к ИЛ-4Рα, ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих пероральные глюкокортикостероиды (независимо от числа эозинофилов в периферической крови) [166-169].Комментарии: дупилумаб значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов. Дупилумаб также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита . Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Комментарии: Для пациентов с тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи.• Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Комментарии: Данные препараты должны быть отменены, если не удастся достичь уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.Ингаляционные устройства• Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [81-83].Лечение обострения БА у детей старше 2 летУровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)• Детям с обострением БА, находящимся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки или от 2,5 до 5 мг β-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер более 3 раз в сутки, рекомендуется госпитализация в стационар по экстренным показаниям .Уровень GPPКомментарии: Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.• Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами [149,150].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: СБПТ – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной БА.

Факторами риска неблагоприятного исхода профессиональной БА являются низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ.

Тактика ведения больных и профилактика профессиональной БА

• Пациентам с профессиональной астмой рекомендуется перевод на работу вне контакта с причинным фактором [148,149].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Своевременный перевод на другую работу обеспечивает купирование симптомов профессиональной астмы. Медикаментозное лечение профессиональной астмы не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором. Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны, применение средств индивидуальной защиты может привести к улучшению течения БА, однако данные подходы менее эффективны.

• Лечение

• Медицинская реабилитация

• Профилактика

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

---

Информация получена с сайтов:

, , ,