Как лечить синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы — это симптомокомплекс, возникающий при компрессии седалищного нерва в подгрушевидном отверстии. Клинически характеризуется болями ягодично-крестцовой локализации и по ходу поражённого нерва, расстройством чувствительности, периферическим парезом стопы. В диагностике основная роль принадлежит специфическим клиническим симптомам, новокаиновой пробе, дополнительно проводятся рентгенологические, ультразвуковые, томографические исследования. Лечение включает фармакотерапию, физиотерапию, остеопатические и мануальные методики, кинезиотерапию. При малой эффективности консервативных методов показано хирургическое лечение.

МКБ-10

G57.0 Поражение седалищного нерва

• Причины СГМ

• Патогенез

• Классификация

• Симптомы СГМ

• Осложнения

• Диагностика

• Лечение СГМ

• Прогноз и профилактика

• Цены на лечение

Общие сведения

Предположение об участии грушевидной мышцы в возникновении невропатии седалищного нерва было выдвинуто давно. В 1937 году немецкий врач Фрейберг подробно изучил данный синдром и предложил его хирургическое лечение — пересечение мышечных волокон. По механизму своего развития синдром грушевидной мышцы (СГМ) относится к туннельным компрессионно-ишемическим невропатиям. Точные данные по распространённости заболевания в литературе не приведены. Синдром возникает у 50% пациентов с дискогенным поясничным радикулитом. 80% случаев СГМ является вторичным, не связан с непосредственным поражением грушевидной мышцы, а обусловлен её рефлекторным тоническим сокращением вследствие иных патологических процессов.

Синдром грушевидной мышцы

• Травматические повреждения. Возможно непосредственное травмирование (надрыв) мышечных волокон, их перерастяжение вследствие смещения тазовых костей при ушибах и переломах таза. В последующем развивается фиброз, мышца укорачивается и утолщается. СГМ может быть обусловлен формированием посттравматической гематомы данной области.

• Мышечная перегрузка. Наблюдается при длительном вынужденном положении тазово-подвздошного сегмента в связи с трудовой деятельностью, некорректной фиксацией при лечении переломов. Повышенная нагрузка на грушевидную мышцу возникает, если пациент старается принять анталгическую позу при корешковом синдроме. Перегрузка возможна при чрезмерных тренировках в беговых видах спорта, тяжёлой атлетике.

• Асимметрия таза. Формируется при сколиозе, укорочении нижней конечности, неправильно сросшемся переломе тазовых костей, патологии тазобедренного сустава. В результате грушевидная мышца подвергается повышенной нагрузке и перерастяжению.

• Онкопатология. Опухолевые процессы проксимального отдела бедренной кости, крестцовой области обуславливают изменения взаиморасположения анатомических структур, в результате которых страдает грушевидная мышца. Неоплазии тазовой локализации выступают причиной рефлекторного мышечного спазма.

Патогенез

Грушевидная мышца крепится широким концом к крестцу, узким — к большому вертелу бедренной кости. Она обеспечивает отведение и наружную ротацию бедра. Проходя через большое седалищное отверстие, грушевидная мышца формирует щелевидное подгрушевидное отверстие, ограниченное снизу крестцово-бугристой связкой. Через него из малого таза выходят седалищный, нижний ягодичный, половой и задний кожный нервы, а также проходят нижние ягодичные артерии и вены. В 10% случаев седалищный нерв идёт сквозь толщу мышечных волокон.

Обусловленное различными этиофакторами стойкое тоническое сокращение сопровождается утолщением грушевидной мышцы, что приводит к значительному уменьшению размеров подгрушевидного отверстия. Результатом является сдавление проходящих в отверстии нервов и сосудов. В первую очередь страдает наиболее крупный седалищный нерв. Компрессия сосудов обуславливает ухудшение кровоснабжения нервного ствола, что выступает дополнительной патогенетической составляющей ишиалгии.

Классификация

Синдром грушевидной мышцы не отличается клиническим многообразием или наличием различных вариантов течения. Применяемая в практической неврологии классификация основана на этиологическом принципе, понимание которого играет ведущую роль в планировании лечения. Соответственно этиологии синдром подразделяют на 2 основные формы:

Диагностика

Трудности клинической диагностики обусловлены сходством симптоматики с седалищной нейропатией, глубоким залеганием грушевидной мышцы. В повседневной врачебной практике основная диагностическая роль принадлежит клиническим тестам. Базовыми составляющими в постановке диагноза являются:

• Проба с новокаином. Инъекцию новокаина производят в толщу грушевидной мышцы. Выраженное уменьшение боли в течение 2-3 минут после инъекции подтверждает диагноз.

• Инструментальные обследования. Оценка состояния мышц нижней конечности и проводимости седалищного нерва осуществляется при помощи электронейрографии. По показаниям для выявления тазовой асимметрии, онкопатологии, травматических повреждений проводится рентгенография костей таза, КТ и МРТ позвоночника, УЗИ органов малого таза.

В ходе диагностики может потребоваться консультация вертебролога, онколога, уролога, гинеколога. Дифференциальная диагностика СГМ проводится с корешковым синдромом при межпозвоночной грыже поясничного отдела, пояснично-крестцовым плекситом, дисметаболическим, токсическим поражением седалищного нерва. Перемежающаяся хромота требует дифдиагностики от сосудистых заболеваний: облитерирующего атеросклероза, облитерирующего эндартериита нижних конечностей.

Лечение СГМ

У большинства больных результативна консервативная терапия, представляющая собой комбинацию фармакотерапии и немедикаментозных способов лечения. При наличии причинных факторов (опухоли, асимметрии таза, воспалительных заболеваний) необходимо их устранение. Хирургическая операция по рассечению грушевидной мышцы и невролизу участка седалищного нерва проводится при неэффективности консервативных методик в случаях, когда синдром протекает с грубым парезом стопы. Основными составляющими консервативной терапии являются:

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при условии комплексной терапии синдром имеет благоприятный прогноз. Эффективность хирургического лечения достигает 85%, однако после него возможны рецидивы. Без корректного лечения на протяжении года развивается стойкий парез стопы. Первичная профилактика СГМ заключается в предупреждении мышечных перегрузок, травматических повреждений, остеохондроза позвоночника. Важное значение имеет своевременное выявление и лечение вертеброгенных заболеваний, патологии полости малого таза. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов, осуществляется путём кинезиотерапии, регулярных занятий ЛФК, исключения чрезмерных физических нагрузок.

Сайт издательства «Медиа Сфера»

Журнал

Год

Очистить поле

Результаты поиска:

Курушина О.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Барулин А.Е.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Новые возможности терапии синдрома грушевидной мышцы

Курушина О.В., Барулин А.Е.

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121: 116‑120

Загрузок: 28

Как цитировать:

Читать метаданные

Курушина О.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Барулин А.Е.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата поступления:

Дата принятия в печать:

Список литературы:

• Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23:8-17.

• Hicks L, Lam C, Varacallo M. Piriformis Syndrome. 2021 Apr 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 28846222.

• Барулин А.Е., Курушина О.В., Пучков А.Е. Комплексное лечение острой неспецифической боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;3:38-42.

• Ro TH, Edmonds L. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: A Rare Anatomic Variant Analyzed by Magnetic Resonance Imaging. J Clin Imaging Sci. 2018;8:6.

• Michel F, Decavel P, Toussirot E, Tatu L, Aleton E, Monnier G, Garbui P, Parratte B. The piriformis muscle syndrome: An exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2013;56:4:300-311.

Закрыть метаданные

Одним из возможных вариантов развития боли в нижней части спины является синдром грушевидной мышцы (СГМ). Несмотря на то что такой патологический вариант поражения седалищного нерва был описан еще в 70-х годах XX века, до сих пор обсуждаются диагностические критерии и вклад данного патогенетического варианта в развитие острого и хронического болевого синдрома в области спины. СГМ по своей сути является периферической нейропатией седалищного нерва, обусловленной влиянием мышечного аппарата при прохождении нерва в запирательном отверстии .

Имеются значительные расхождения данных о частоте встречаемости этого синдрома. По данным некоторых авторов именно влиянием грушевидной мышцы обусловлено возникновение алгического расстройства практически у 50% пациентов со стойкой болью в области спины . По мнению других исследователей, эта причина встречается у 6—35% пациентов с болью в нижней части спины [10, 11]. Такое разнообразие полученных статистических данных можно объяснить трудностью диагностики СГМ, особенно на фоне других изменений в области поясничного отдела позвоночника. В обзоре L. Hicks и соавт. указывается, что при предполагаемом количестве новых случаев болей в пояснице, составляющем 40 млн ежегодно, частота СГМ составляет около 2,4 млн в год . Тем не менее наибольшая распространенность наблюдается у людей в возрасте 30—50 лет независимо от профессии или уровня физической активности. Наиболее часто СГМ страдают женщины, что, вероятно, связано с особенностями строения женского таза и более широким углом прохождения четырехглавой мышцы бедра .

Само возникновение СГМ связано с особенностями анатомического строения или функционирования этой области. Основой СГМ является сдавление седалищного нерва. При этом, если нерв проходит атипично, в толще самой мышцы или разделяется мышцей, то боль может возникать даже при незначительных изменениях двигательной активности. Но даже при отсутствии анатомических аномалий само взаимное положение грушевидной мышцы и седалищного нерва предрасполагает к компрессии . Грушевидная мышца является наружным ротатором, абдуктором и флексором бедра. Она принимает участие в многообразных движениях нижней конечности. Мышца берет свое начало на передней поверхности крестца и крепится к переднемедиальному краю большого вертела бедренной кости. Наиболее частые причины сдавления нерва — растяжение мышц или травма пояснично-крестцовой или ягодичной областей, приводящие к локальному воспалению и мышечному спазму. При этом боль может возникнуть через некоторое время после травмы, а сама травма может быть и незначительной, например, вследствие перегрузки грушевидной мышцы в результате длительной ходьбы, бега, интенсивной тренировки в спортзале или даже продолжительного сидения на твердой поверхности. Даже микротравма приводит к возникновению воспалительного процесса в мышце, что вызывает выделение алгогенов, что в свою очередь усиливает спазм. Формирование порочного круга с взаимоподдерживающими процессами мышечного спазма, боли и воспаления приводит к тому, что боль становится стойкой и с трудом поддается традиционному купированию .

В клинической картине СГМ принято выделять симптомы локального повреждения, симптомы компрессии седалищного нерва и симптомы сдавления ягодичной артерии [14, 15].

К локальным симптомам относится достаточно интенсивная тупая, ноющая, тянущая боль в ягодице, а также в крестцово-подвздошном сочленении и тазобедренном суставе. Эта боль может усиливаться при ходьбе, в положении стоя, а также в положениях, приводящих к напряжению и усилению спазма грушевидной мышцы: при приведении бедра, при полуприседании на корточки. При этом положения, уменьшающие натяжение грушевидной мышцы, облегчают болевой синдром: в положении лежа или сидя с разведенными ногами.

Симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва, как правило, возникают из-за резкого, непродолжительного спазма сосудов, что приводит к перемежающейся хромоте и побледнению кожных покровов ноги. Пациент при ходьбе вынужден останавливаться, садиться или ложиться.

Для клинической диагностики СГМ принято использовать ряд методик выявления миофасциального синдрома в этой зоне. Так, вовлеченность грушевидной мышцы демонстрирует наличие болезненности при пальпации верхне-внутренней области большого вертела бедренной кости, так как в этом месте прикрепляется сама грушевидная мышца. Саму плотную, болезненную при натяжении мышцу можно пропальпировать при расслаблении большой ягодичной мышцы — этот симптом носит имя Бонне—Бобровниковой.

Сдавление седалищного нерва грушевидной мышцей, по сути, является вариантом туннельного синдрома, поэтому при диагностике этого синдрома используется ряд тестов, являющихся аналогами традиционных симптомов Тиннеля и Дуркана, применяющихся для диагностики синдрома запястного канала. Тест пальцевой компрессии Гольдберга: производится сдавление большим пальцем или локтем на протяжении 1 минуты седалищного нерва в проекции грушевидной мышцы. В ответ возникают парестезии и боли по ходу седалищного нерва. Симптом Виленкина: перкуссия в точке грушевидной мышцы вызывает боль по задней поверхности ноги. Симптом Гроссмана: при ударе молоточком по поясничным позвонкам или по области крестца возникает непроизвольное сокращение ягодичных мышц, обычно на стороне поражения.

При проведении дифференциальной диагностики возможно использовать электронейромиографическое обследование, которое поможет определить уровень поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и продемонстрируют уменьшение скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Нередкий вторичный характер вовлечения грушевидной мышцы на фоне патологии малого таза требует консультации пациентов у гинеколога для женщин и уролога с последующим проведением КТ или МРТ органов малого таза для выявления причин ирритации грушевидной мышцы .

Своевременная диагностика СГМ позволяет своевременно начать патогенетическую терапию и избежать длительной компрессии седалищного нерва, что может привести к его необратимым патологическим изменениям, проявляющимся хронической болью, парестезиями, гиперестезиями или мышечной слабостью.

Терапия СГМ традиционными анальгетиками часто бывает безуспешной, так как такое поражение седалищного нерва сопровождается стойким болевым синдромом, сочетающим ноцицептивные и нейропатические черты. Как правило, лечение строится на включении сразу нескольких групп препаратов, оказывающих обезболивающее, противовоспалительное, миорелаксирующее действие [17—19].

Среди самых часто используемых препаратов — группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В настоящее время диклофенак, который применяется в практической медицине с 1973 г., является одним из наиболее распространенных по числу назначений НПВС. Диклофенак — производное фенилуксусной кислоты, обладает высоким уровнем связывания с ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), в что позволяет ему оказывать выраженное ингибирующее воздействие в отношении обоих изоформ фермента, ЦОГ-1 и ЦОГ-2 . Его механизм действия основан на блокаде образования ряда простагландинов, простациклинов и тромбоксана. В экспериментах показано, что диклофенак может действовать как ингибитор оксидоредуктазы эйкозаноидов, снижая концентрации эйкозаноидов и липоксинов, блокировать рецепторы тромбоксана и простаноидов, влиять на высвобождение и поглощение арахидоновой кислоты, оказывать подавляющее действие в отношении липоксигеназы и способствовать активации антиноцицептивных путей, медиаторами которых являются оксид азота и циклический гуанозинмонофосфат [21, 22]. Это и обусловливает основные терапевтические эффекты препарата для лечения боли в нижней части спины. Терапевтическое действие диклофенака развивается быстро, что связано с коротким временем достижения максимальной концентрации, которое при пероральном приеме составляет 0,93±0,96 ч при дозе 25 мг, а при внутривенном введении этот период сокращается до 3 минут. Метаболизм осуществляется в печени с образованием гидроксиметаболитов, характерна конъюгация с глюкуроновой кислотой, сульфатами и таурином. Элиминация происходит преимущественно с мочой (до 70%), период полувыведения для диклофенака составляет до 2 ч, при этом период полувыведения для совокупности метаболитов достигает 33 ч .

Вторая наиболее часто используемая группа препаратов для лечения СГМ — миорелаксанты. В практической неврологии, как правило, применяется комбинация двух и более лекарственных форм, что повышает опасность появления побочных эффектов, снижает комплаентность пациентов и в итоге ведет к терапевтической резистентности болевого синдрома. Поиск новых вариантов готовых форм комбинированных препаратов по-прежнему очень востребован в неврологической практике.

В Российской Федерации зарегистрирована новая форма комбинированного препарата, включающего диклофенак (75 мг) и орфенадрин (30 мг), под названием Неодолпассе. Это раствор для внутривенного введения с рекомендованной кратностью введения 1 или 2 раза в сутки с интервалом не менее 8 часов. Для комбинации использован миорелаксант орфенадрин, который представляет собой метильное производное дифенгидрамина . Механизм действия орфенадрина до конца не изучен, но базируется на блокаде мускариновых ацетилхолиновых рецепторов, антагонизме в отношении NMDA-рецепторов и H1-гистаминовых рецепторов . Метаболизируется орфенадрин в печени с образованием двух основных метаболитов .

Такая комбинация НПВС с веществом, обладающим миорелаксирующим эффектом, позволяет надеяться на высокую эффективность терапии разнообразных болевых синдромов, в патогенезе которых ведущую роль играет мышечно-тонический синдром, в частности, СГМ .

Опубликован ряд исследований, посвященных изучению клинической эффективности препарата Неодолпассе после одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, после артроскопии и при послеоперационной боли [28—30].

В рамках российского наблюдательного исследования, в котором оценивалась эффективность препарата Неодолпассе у пациентов с острой неспецифической болью в спине, нами было проведено обследование 40 пациентов. Жалобы на боль в нижней части спины предъявляли 12 человек. У всех были проведены неврологическое обследование и мануально-мышечное тестирование. СГМ был диагностирован у 1 пациента, при этом как минимум один из симптомов, указывающих на вовлеченность грушевидной мышцы, были выявлены еще у 3 пациентов. Всем пациентам, испытывающим острую боль в области спины, был назначен препарат Неодолпассе 1 или 2 раза в сутки, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Традиционно считается, что боль, вызванная СГМ, терапевтически резистентна и требует комплексного, зачастую — инвазивного, лечения с использованием лекарственных блокад. В случае с нашими пациентами мы наблюдали выраженную положительную динамику при монотерапии Неодолпассе. Курс лечения составил 2 дня, внутривенное введение Неодолпассе позволило уменьшить болевой синдром у наших пациентов с 75,3±0,6 мм по шкале ВАШ до 31,4±0,3 мм, с дальнейшим назначением физиотерапевтических методов терапии и лечебной физкультуры. Особое внимание в процессе терапии было уделено безопасности и переносимости этого нового лекарственного средства. Только у 1 пациента было отмечено легкое головокружение в течение часа после первой инфузии препарата, что не привело к отказу от продолжения терапии.

Клинический пример.

Таким образом, фиксированная комбинация диклофенака с орфенадрином в виде препарата для внутривенной инфузии Неодолпассе может служить альтернативой традиционному подходу с использованием лечебных блокад для купирования боли при синдроме грушевидной мышцы. Возможность применения монотерапии в условиях стационара повышает комплаентность пациентов и позволяет раньше начинать реабилитационные мероприятия . А высокая эффективность препарата, продемонстрированная в международных исследованиях, в сочетании с низким риском развития нежелательных явлений позволяет надеяться, что применение препарата Неодолпассе для терапии как СГМ, так и других мышечно-тонических синдромов, приводящих к болевым ощущениям, даст возможность значительно сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности этой категории пациентов.

Связаться с автором

Сообщение

Обратная связь

Если у вас возникли вопросы, жалобы или предложения, — воспользуйтесь формой обратной связи.

Сообщение

Подать заявку

Вы можете стать автором одного из наших журналов, отправьте заявку и мы рассмотрим ее в течении дня.

Имя

Телефон

Сообщение

Вход

Войти

Вход

Войдите на сайт, используя вашу учетную запись в одном из сервисов

Войти

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон

Адрес

Страна

Индекс

Город

Край

Улица

Дом

Квартира

Название юридического лица

ИНН

КПП

Сохранить Отмена

---

Информация получена с сайтов:

, ,