ЭКГ при тахикардии типа пируэт и ее лечение
— М.: Медицина, 1993— при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании., по клинической ЭКГ — при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен., • А.Б. де Луна Руководство
— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения., Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):
— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;
Психотропные средства как причина тахикардии типа пируэт
или стенокардиисайтов: Пересадка сердца— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии Информация получена с 3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.
— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);
(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального • Внимание!2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica • Профилактика1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.• ГоспитализацияПоказания:
2 ЭТАП:— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;
К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.• ПрогнозАневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.
В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;
Взаимодействия лекарственных средств как причина тахикардии типа пируэт
Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.• ЛечениеАневризмэктомия— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.• Осложнения3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;
1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения• Дифференциальный диагноз2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:сердца, выраженная вегетативная симптоматика • Диагностика
Тактика лечения пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт»
1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).— лидокаин эффективен в 30% случаев;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.внезапное сердцебиение, боли в области • Клиническая картинаПоказания:— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.• Эпидемиология
Радиочастотная аблация— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);ЭхокардиографияСреди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.• Этиология и патогенезНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.
Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).• КлассификацияПациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.1 ЭТАП:
Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.Соотношение полов(м/ж): 2• Общая информация
9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.Признак распространенности: Распространенопредписаний врача.
8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.
Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.
Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.
— имплантация кардиостимулятора.
для самовольного изменения 7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.
амиодарон в/в 300-450 мг
— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.— симпатэктомия;сайте, не должна использоваться 6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или— оценка механизма желудочковой тахикардии;— интоксикация сердечными гликозидами;
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном 5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
Причины желудочковой тахикардии
— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);• Сайт MedElement и Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
Показания к проведению:— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;
больного.
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование
— пролапс митрального клапана;
и состояния организма
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
— выраженная брадикардия любого генеза;
с учетом заболевания
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.
4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);и его дозировку
Симптомы желудочковой тахикардии
Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.
Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.
— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);назначить нужное лекарство
При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.
2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.
Пробы с физической нагрузкой
Причины удлинения интервала Q–Т:
со специалистом. Только врач может Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.и их дозировки, должен быть оговорен Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Мониторирование ЭКГ по ХолтеруПредполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.• Выбор лекарственных средств Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииТочная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».беспокоящих вас симптомов.
Диагностика
После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.наличии каких-либо заболеваний или
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.
Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.
Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.
медицинские учреждения при
Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.
Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).
Профилактика желудочковой тахикардии
не должна заменять Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.2. Эктопический очаг триггерной активности.MedElement и в 5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.
Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.• Информация, размещенная на сайте 4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».
4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).
При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:здоровью.
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.
3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
непоправимый вред своему 2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
Как лечить желудочковую тахикардию
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести 1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).— «сердце спортсмена».Мобильное приложение «MedElement»Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
Краткое описание
2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.
— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.
Мобильное приложение «MedElement»
2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.
— дигиталисная интоксикация;• • с. 56–60
1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:— тиреотоксикоз;
• 1852–1923Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).
Классификация
— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001
После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);management of patients — поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.— саркоидоз;• «ACC/AHA/ESC guidelines for — при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:
— амилоидоз;• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984
— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.— артериальная гипертензия;• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.— пороки сердца (врожденные и ревматические);• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984
3 ЭТАП:
1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.
— рестриктивная кардиомиопатия;• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.
— дилатационная кардиомиопатия;• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмамиСнижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.— гипертрофическая кардиомиопатия;• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.— постмиокардитический кардиосклероз;в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992
— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.
— острый миокардит;сосудов. Руководство для врачей
Этиология и патогенез
— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;
К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.
— постинфарктная аневризма;
• Болезни сердца и
— общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
снижением амплитуды комплексов
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
тахикардии имплантируют кардиовертер-дефибриллятор, назначают анитиаритмическую терапию. В большинстве случаев
доказанным эффективным лечением
вредных привычек;
• регулярный контроль артериального
тахикардии, важно следовать рекомендациям
ФНКЦ ФМБА проводят
его лечения. В большинстве случаев
ФМБА!
на сопутствующие патологии.
• ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца);
ЭКГ для точного
и назначат подходящую
России. В Кардиологическом центре
своего сердца и
• слабость;
• боль и жжение
• гормональный дисбаланс в
• стрессовые ситуации;
• саркоидоз;
к ЖТ:
тахикардии является сердечное
«пируэт».
средства амисульприд, ставшей причиной удлинения
— Психотропные средства (тиоридазин, хлорпромазин, пимозид, галоперидол, дроперидол, трициклические антидепрессанты, метадон, циталопрам)
Эпидемиология
синусового узла или
QT и тахикардии
Полная АВ-блокада, приводящая к значительному
частотой 100 уд./мин, которая проводится до
2,5 ммоль/ч). Прием антиаритмических средств
Клинические критерии диагностики
внутривенное введение сульфата использовании с эритромицином (такие как дилтиазем
Cимптомы, течение
аритмогенного препарата. Например, эритромицин метаболизируется в
Риск тахикардии типа
б — Два коротких эпизода
пациент получает другие
наличии исходно удлиненного Недавно дозозависимое увеличение в 3 раза Психотропные средства являются
трансформироваться в ФЖ. Обычно тахикардия начинается
антиаритмических препаратов, которые могут только
тахикардии является крайне
— острый инфаркт миокарда;
более эктопических очагов.
волнообразным нарастанием и
участков желудочков либо
к развитию фибрилляции:
тахикардий
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
Диагностика
смерти.
в пределах до
Для них характерно
с вами?
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
пациентов с желудочковой
На сегодняшний день
• полный отказ от
профилактики относятся:
или повторение желудочковой
профилактики – регулярное обследование сердечно-сосудистой системы. Специалисты Кардиологического центра
причины заболевания и
к специалистам ФНКЦ
взятие лабораторных анализов, результаты которых укажут
• суточный мониторинг ЭКГ;
к врачу. После физикального осмотра, пациента отправляют на
для вас программу
— кардиологам ФНКЦ ФМБА
в правильной работе
• судороги;
• учащенное сердцебиение;
• передозировка лекарственными препаратами;
ЖТ:
• кардиомиопатии;
Заболевания, которые могут привести
В 98% причиной возникновения желудочковой
возникновения тахикардии типа
Случай передозировки психотропного
— Антибактериальные средства (эритромицин, кларитромицин, ципрофлоксацин, флуконазол, кетоконазол, хлорохин, пентамидин)
— Брадикардия вследствие дисфункции
Причины удлинения интервала
не подвергнутся метаболизму.
временной ЭКС с
инфузии со скоростью
Дифференциальный диагноз
(если это возможно) и ЭКС. Может оказаться эффективным
смерти при совместном
Часто используемые препараты
в крови потенциально
продолжительности интервала QT, предшествующее возникновению аритмии.
интервала QT.
QT, а также если
следует избегать при
среди женщин
было показано, что хлорпромазин, галоперидол, пимозид и тиоридазин
Тахикардия типа «пируэт»
и рецидивирующий характер, однако она может
его удлинения, а не применение
удлинение интервала QT. Распознавание этого типа
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
наличии двух и
желудочковой тахикардии с
из двух различных
готовности миокарда желудочков
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Как удобнее связаться
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник
пациента.
жизнеугрожающих состояний у
нагрузками.
• правильное питание: исключить жирное, жареное, острое, соль;
К дополнительным мерам
Осложнения
Чтобы предупредить появление
предотвращении рецидива. Поэтому важная часть
с целью устранения
– обратитесь за помощью
Врач может назначить
Лечение
диагностики используют:
резкое учащение сердцебиения, стоит незамедлительно обратиться
сердца. Врачи-кардиологи подберут нужную
к врачам аритмологам
Чтобы быть уверенным
• потеря сознания;
относятся:
• хирургическое вмешательство;
факторы, влияющие на развитие
• кардиосклероз;
идиопатической.
зубцов Т.
интервала QT и
— Нервная анорексия
— Антиаритмические средства (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, соталол, амиодарон, ибутилид, дофетилид, дронедарон)
интервала QT
тахикардии типа «пируэт» (б).
из организма или
можно предотвратить путем
сыворотке крови (8 ммоль струйно, затем в виде
устранении причины аритмии
ферментной системы и, как было показано, увеличивают риск внезапной
3А.
к повышению содержания
Имеется значительное увеличение
а — желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», которой предшествует удлинение
синдрома удлиненного интервала
циталопрама и эсциталопрама. Назначения этих препаратов
Риск наиболее высок
тахикардии типа «пируэт». В крупном исследовании
возникающей после экстрасистолы.
Как правило, аритмия имеет неустойчивый
интервала QT и/или устранение причины
ЖТ, возникновению которой предшествует
2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
. Для неустойчивой двунаправленной
QRS, вызванное распространением импульсов
свидетельствуют о повышенной
(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии
гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
благоприятного прогноза для
радиочастотная аблация. Для профилактики развития
и умеренными физическими
• контроль веса тела;
все его назначения.
можно тут.
Прогноз
и заключается в
важна незамедлительная диагностика
успешном лечении заболевания. Не игнорируйте недомогания
• коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования.
В качестве дополнительной
Госпитализация
Если вы почувствовали
Профилактика
несколько программ обследования
возникновения симптомов ЖТ, обратитесь за консультацией
страха.
• резкое головокружение;
К основным недомоганиям
• повышенная физическая нагрузка;
Отметим провоцирующие внешние
• миокардиты;
выявленной. Такая патология называется
аритмии наблюдается альтернация
средства амисульприд, ставшей причиной удлинения
групп (фениламин, бепридил, цизаприд, терфенадин, пробукол, домперидон, тамоксифен, ондансетрон)
— Гипокальциемия, гипомагниемия, гипотиреоз
— Врожденные синдромы удлиненного
QT (а) и возникновению эпизода
не будут выведены
Часто рецидивирование тахикардии
содержании магния в
Лечение заключается в
антигрибковых средств) подавляют активность данной
системы цитохрома Р450
лекарственными средствами приводит
брадикардии.
интервала QT.
в случае врожденного
было показано для
сердечной смерти.
интервала QT и
ритме сердца, обусловленной брадикардией или
Источники и литература
тахикардии.случаях требуется коррекция Тахикардией типа «пируэт» называется такая полиморфная
— реперфузионные аритмии.основного ритма.характерны рецидивы.
из одного источника.
— правильное чередование комплексов
имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
тахикардии
оказывают влияния на более подряд эктопических пароксизмальных тахикардий
• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в
в месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
эти методики комбинируют, чтобы добиться максимально
Внимание!
ЖТ является катетерная • занятия лечебной физкультурой давления;
врача и выполнять комплексные проверки сердца, ознакомиться с программами профилактика является вторичной При обнаружении симптомов Своевременная диагностика – основополагающий фактор в • ЭХО;определения диагноза.диагностику.
ФНКЦ ФМБА разработано вовремя устранить причину • тревожность или чувство в груди;организме.• частые психоэмоциональные напряжения;• генетические заболевания• реперфузионные аритмии;
заболевание, в остальных 2% причина остается не Непосредственно перед началом интервала QT. Случай передозировки психотропного — Лекарственные средства других АВ-блокады
типа пируэт:
увеличению продолжительности интервала
тех пор, пока лекарственные средства
следует прекратить.
магния, даже при нормальном
или кларитромицином.
и верапамил, а также ряд
печени при помощи
«пируэт» может увеличиться, если взаимодействие между
тахикардии типа «пируэт» на фоне синусовой
препараты, способные вызвать удлинение
интервала QT или
продолжительности интервала QT
увеличивают риск внезапной важной причиной удлинения
после паузы в 
усугубить тяжесть течения 
важной задачей, поскольку в таких 