ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Генерализованная эпилепсия — клиническое понятие, объединяющее все формы эпилепсии, основу которых составляют первично-генерализованные эпиприступы: абсансы, генерализованные миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. В большинстве случаев носит идиопатический характер. Основу диагностики составляет анализ клинических данных и результатов ЭЭГ. Дополнительно проводится МРТ или КТ головного мозга. Лечение генерализованной эпилепсии заключается в монотерапии антиконвульсантами (вольпроатами, топираматом, ламотриджином и др.), в редких случаях требуется проведение комбинированной терапии.
МКБ-10
G40.3 G40.4
• Причины генерализованной эпилепсии
• Клиника генерализованной эпилепсии
• Виды генерализованных пароксизмов
• Диагностика генерализованной эпилепсии
• Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии
• Цены на лечение
Общие сведения
Тем не менее, пока понятие «генерализованная эпилепсия» широко используется в практической неврологии. В зависимости от этиологии выделяют идиопатическую и симптоматическую ГЭ. Первая носит наследственный характер и занимает около трети всех случаев эпилепсии, вторая — вторичная, возникает на фоне органического поражения мозга, и встречается реже идиопатических форм.
Генерализованная эпилепсия
Причины генерализованной эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) не имеет других причин, кроме генетической детерминированности. Ее основным патогенетическим фактором обычно является каналопатия, обуславливающая мембранную нестабильность нейронов, приводящую к диффузной эпилептиформной активности. Вероятность рождения ребенка с эпилепсией при наличии заболевания у одного из родителей не превышает 10%. Около 3% составляют моногенные формы ИГЭ (наследуемая по аутосомно-доминантному принципу лобная эпилепсия, доброкачественные семейные судороги новорожденных и пр.), при которых болезнь детерминирована дефектом в одном гене, и полигенные формы (например, юношеская миоклоническая эпилепсия, детская абсансная эпилепсия), обусловленные мутациями нескольких генов.
Этиофакторами возникновения симптоматической ГЭ могут выступать черепно-мозговые травмы, нейроинтоксикации, инфекционные заболевания (энцефалит, менингит), опухоли (глиомы головного мозга, лимфомы, множественные метастатические опухоли мозга), дисметаболические состояния (гипоксия, гипогликемия, липидоз, фенилкетонурия), лихорадка, наследственная патология (например, туберозный склероз). Симптоматическая генерализованная эпилепсия у детей может возникать вследствие перенесенной гипоксии плода, внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденного, аномалии развития головного мозга. Среди симптоматической эпилепсии большинство случаем приходится на фокальную форму, генерализованный вариант встречается достаточно редко.
Клиника генерализованной эпилепсии
Идиопатическая генерализованная эпилепсия манифестирует в детском и юношеском возрасте (в основном до 21 года). Она не сопровождается другими клиническими симптомами, кроме эпилептических пароксизмов первично-генерализованного характера. В неврологическом статусе в некоторых случаях наблюдается рассеянная симптоматика, крайне редко — очаговая. Когнитивные функции не нарушены; в отдельных случаях расстройства интеллектуальной сферы могут иметь преходящий характер, что иногда отражается на успеваемости школьников. Последние исследования показали присутствие легкого интеллектуального снижения у 3-10% пациентов с ИГЭ, возможность некоторых аффективно-личностных изменений.
Симптоматическая генерализованная эпилепсия возникает в любом возрастном промежутке на фоне основного заболевания, при наследственной патологии и врожденных пороках — чаще в раннем детском возрасте. Генерализованные эпиприступы составляют лишь часть ее клинической картины. В зависимости от основного заболевания присутствуют общемозговые и очаговые проявления. Зачастую развивается интеллектуальное снижение, у детей — олигофрения.
Виды генерализованных пароксизмов
Типичные абсансы — пароксизмы краткосрочной утраты сознания длительностью до 30 секунд. Клинически приступ выглядит как замирание пациента с отсутствующим взглядом. Возможен вегетативный компонент в виде гиперемии или бледности лица, гиперсаливации. Абсанс может сопровождаться бессознательными движениями: подергиванием отдельных мимических мышц, облизыванием губ, закатыванием глаз и т. п. При наличии такого двигательного компонента абсанс относится к категории сложных, при его отсутствии — к категории простых. Иктальная (в период эпиприступа) ЭЭГ регистрирует генерализованные пик-волновые комплексы, имеющие частоту 3 Гц. Типично падение частоты пиков с начала приступа (3-4 Гц) к его концу (2-2,5 Гц). Атипичные абсансы имеют несколько другой ЭЭГ-паттерн: нерегулярные пик волны, частота которых не превышает 2,5 Гц. Несмотря на диффузные ЭЭГ изменения, первично-генерализованный характер атипичных абсансов в настоящее время подвергается сомнению.
Генерализованные тонико-клонические приступы характеризуются сменой тонического напряжения всех мышечных групп (тоническая фаза) и прерывистых мышечных сокращений (клоническая фаза) на фоне полной утраты сознания. Во время пароксизма пациент падает, в начале в течение 30-40 с. идет тоническая фаза, затем — клоническая длительностью до 5 мин. В конце приступа происходит непроизвольное мочеиспускание, затем полное мышечное расслабление и пациент обычно засыпает. В ряде случаев отмечаются изолированные клонические либо тонические пароксизмы.
Генерализованные миоклонические приступы представляют собой диффузные быстрые асинхронные мышечные подергивания, обусловленные непроизвольным сокращением отдельных мышечных пучков. Могут затрагивать не все мышцы тела, но всегда носят симметричный характер. Зачастую подобные сокращения обуславливают непроизвольные движения в конечностях, вовлечение мышц ног приводит к падению. Сознание в период пароксизма бывает сохранным, иногда наблюдается оглушенность. Иктальная ЭЭГ регистрирует симметричные полипик-волновые комплексы частотой от 3 до 6 Гц.
Диагностика генерализованной эпилепсии
Диагностическую основу составляет оценка клинических и электроэнцефалографических данных. Для ИГЭ типичен нормальный основной ритм ЭЭГ, хотя возможно его некоторое замедление. При симптоматических формах основной ритм может быть изменен в зависимости от заболевания. В обоих случаях в межприступном промежутке на ЭЭГ регистрируются диффузная пикволновая активность, отличительными чертами которой являются первично-генерализованный характер, симметричность и билатеральная синхронность.
С целью исключения/выявления симптоматического характера эпилепсии в диагностике используется КТ или МРТ головного мозга. С их помощью удается визуализировать органическое поражение мозга. При подозрении на наличие первичного генетического заболевания показана консультация генетика, проводится генеалогическое исследование, возможна ДНК-диагностика. В случаях исключения органической патологии и наличия других заболеваний, при которых эпилепсия имеет вторичный характер, неврологом устанавливается диагноз идиопатической эпилепсии.
Дифференцировать ГЭ необходимо от фокальных и вторично-генерализованных форм, дроп-атак, соматогенных обмороков (при тяжелой аритмии, хронической патологии легких), гипогликемических состояний, психогенных пароксизмов (при истерическом неврозе, шизофрении), эпизодов транзиторной глобальной амнезии, сомнамбулизма.
Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии
Выбор антиконвульсантной терапии зависит от вида эпилепсии. В большинстве случаев препаратами первой очереди выступают вальпроаты, топирамат, ламотриджин, этосуксимид, леветирацетам. Как правило, идиопатические варианты генерализованной эпилепсии хорошо поддаются терапии. Примерно у 75% пациентов монотерапия является достаточной. В случае резистентности используют комбинацию вальпроата и ламотриджина. Отдельные формы ИГЭ (например, детская абсанс эпилепсия, ИГЭ с изолированными генерализованными судорожными припадками) являются противопоказанием для назначения карбамазепина, фенобарбитала, окскарбазепина, вигабатрина.
В начале лечения проводится индивидуальный подбор антиконвульсанта и его дозы. После достижения полной ремиссии (отсутствия эпиприступов) на фоне приема препарата постепенное снижение дозировки осуществляется лишь спустя 3 года его постоянного приема при условии, что за этот период не было ни одного пароксизма. При симптоматической ГЭ параллельно с противоэпилептическими фармпрепаратами осуществляется, если это возможно, лечение основного заболевания.
Прогноз ГЭ во многом зависит от ее формы. Идиопатическая генерализованная эпилепсия не сопровождается задержкой психического развития и когнитивным снижением, имеет относительно благоприятный прогноз. Однако она часто рецидивирует на фоне уменьшения дозы или полной отмены антиконвульсанта. Исход симптоматической ГЭ тесно связан с течением основного заболевания. При аномалиях развития и невозможности эффективного лечения основного заболевания эпиприступы оказываются резистентными к проводимой терапии. В других случаях (при ЧМТ, энцефалите) генерализованная эпилепсия может выступать в качестве резидуального следствия перенесенного церебрального поражения.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении генерализованной эпилепсии.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Эпилептический статус (ЭС) — состояние, длящееся 5 и более минут и соответствующее одному из следующих определений:
• продолжающаяся клиническая или электроэнце-фалографическая приступная активность;
• повторяющаяся приступная активность без восстановления (возвращения к исходному уровню) между приступами.
Существуют следующие виды классификации ЭС.
По степени вовлечения в приступную активность вещества головного мозга:
• генерализованный (приступная активность в обеих гемисферах, обычно отсутствие или грубое угнетение сознания);
По внешним проявлениям:
• судорожный;
• бессудорожный.
По патофизиологическим изменениям:
• ЭС в фазе компенсации (первые 30 мин);
• ЭС в фазе декомпенсации (после 30 мин).
По ответу на терапию:
• курабельный (прекращение статуса после стартового введения бензодиазепина и/или внутривенного ан-тиэпилептического препарата (АЭП));
• рефрактерный (отсутствие клинического эффекта после введения бензодиазепина и/или внутривенного АЭП).
По типу приступов:
• статус простых парциальных приступов;
• статус сложных парциальных приступов;
• статус абсансов;
• статус генерализованных судорожных приступов;
• статус миоклонических приступов;
• другие редкие типы статуса.
По этиологии:
• ЭС вследствие активно текущего острого процесса;
• ЭС как результат хронического заболевания или поражения нервной системы (обусловленный отдаленными причинами);
• фебрильный ЭС у детей;
• эпилепсия de novo, дебютирующая со статуса.
Генерализованный судорожный эпилептический
Overt GCSE — I фаза ГСЭС, характеризующаяся выраженными двигательными проявлениями (обычно первые 30 мин ЭС), далее — «развернутый ГСЭС».
Electrical GCSE — III фаза ГСЭС, при которой наблюдаются отсутствие двигательной активности, грубая декомпенсация витальных функций и персистирующая на ЭЭГ патологическая электрическая активность (обычно после первых 120 мин статуса), далее — «электрический ГСЭС».
Эпидемиология
Заболеваемость ЭС составляет от 10,3 до 61 на 100 тыс. человек, она максимальна у детей первого года жизни (135–165 на 100 тыс. населения) и пожилых пациентов (14,6–86 на 100 тыс. населения). Частота ГСЭС (как первично-, так и вторично-генерализованные приступы) составляет от 33,3% до 71% всех случаев ЭС. Таким образом, в мире ежегодно происходит как минимум 200 тыс. случаев ГСЭС.
Этиология
ГСЭС может вызываться различными причинами. В 12% случаев эпилепсия дебютирует со статуса.
Острые процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
• сепсис;
• инфекции ЦНС: менингит, энцефалит, абсцесс;
• инсульт: ишемический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, синус-тромбоз;
• черепно-мозговая травма с эпидуральной или субдуральной гематомой или без;
• ЭС, связанный с лекарственными препаратами:
• токсичность лекарственных препаратов как причина ЭС;
• прекращение приема опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов, этанола;
• некомплаентность (прекращение приема/снижение дозы АЭП);
• гипоксия, остановка сердца;
• гипертензивная энцефалопатия, синдром задней обратимой энцефалопатии;
• аутоиммунный энцефалит (анти-NMDA-антитела, антитела к вольтаж-зависимым калиевым каналам, па-ранеопластические синдромы).
Хронические процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
• пациенты с эпилепсией: возвращение приступов или прекращение приема АЭП;
• длительное употребление этанола: алкогольная интоксикация или прекращение приема алкоголя;
• опухоли ЦНС;
• отдаленные последствия поражений ЦНС (инсульт, абсцесс, травма, кортикальная дисплазия).
Особенности ЭС у детей:
• у детей младшего возраста с ЭС часто встречается острый симптоматический ЭС;
• длительные фебрильные приступы — наиболее частая причина ЭС у детей (более 40% всех случаев ЭС);
Клинические проявления
Стадия ЭС, которую называют «развернутый ГСЭС», обычно начинается с серии дискретных генерализованных приступов, характеризующихся тонической, клониче-ской или тонико-клонической двигательной активностью, которая ассоциируется с эпилептиформными разрядами на ЭЭГ, изменяющимися в ходе судорог На данной стадии статуса клонические судороги внезапно прекращаются, что совпадает с завершением приступа на ЭЭГ Как правило, в межприступном периоде к пациенту частично возвращается сознание, однако если он не находится в состоянии активного бодрствования без какой-либо остаточной спутанности и/или других неврологических симптомов, следует считать, что ГСЭС у него продолжается. Если на данной стадии больной не получает лечения, или оно неадекватно, двигательные проявления, несмотря на персистирование ЭС, становятся все более стертыми.
Следующая стадия статуса называется «трудноуловимый ГСЭС». У пациента выявляются лишь единичные сокращения мышц пальцев, передней брюшной стенки, лица или нистагмоидные движения глазных яблок. В случае если статус продолжается, двигательная активность у пациента не выявляется вообще, несмотря на персистирование эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Эта — терминальная стадия ГСЭС — называется «электрический ГСЭС». Таким образом, эволюция нелеченого (или неадекватно леченого) ГСЭС идет от развернутого к трудноуловимому ГСЭС и завершается электрическим ГСЭС. Однако у некоторых пациентов с тяжелой (например, аноксической) энцефалопатией стадии трудноуловимого ГСЭС предшествуют лишь 1–2 (а иногда и ни одного) генерализованных эпилептических приступа.
Диагностика
Развернутый ГСЭС определяется как два или более генерализованных приступа без полного восстановления сознания между ними или как единственный пролонгированный приступ. В случае классических приступов диагноз не вызывает затруднений, однако типичной ошибкой является гиподиагностика статуса вследствие ложного впечатления, что пациент в межприступном периоде приходит в себя. Любые состояния сознания, за исключением активного бодрствования, являются признаком того, что приступ-индуцированные патофизиологические изменения персистируют и пациент находится в ЭС.
Несмотря на то, что диагноз ГСЭС изначально является клиническим, данные ЭЭГ играют важную роль в его объективизации и выборе тактики лечения. На основании изучения экспериментальных моделей ЭС и исследований на людях было описано 5 последовательных ЭЭГ-паттернов ГСЭС. На начальном этапе иктальные разряды на ЭЭГ соответствуют генерализованным судорогам. В случае, если статус прогрессирует без адекватного лечения, дискретные разряды, сливаясь, формируют более длинные паттерны с меньшей амплитудой, которые в итоге становятся мономорфными и непрерывными. Подобная активность может быть представлена спайками, комплексами спайк-волна, ритмическими острыми или медленными волнами и в дальнейшем перемежаться периодами уплощения, что соответствует угасанию двигательной активности. В конечной фазе статуса регистрируются разряды эпилептиформной активности на плоском фоне. Выявление любого из данных паттернов у больного в коме подтверждает диагноз ГСЭС даже при стертых двигательных проявлениях.
Согласно общепризнанному мнению, для адекватного ведения больного с ЭС необходимо мониторировать ЭЭГ, однако начало лечения ни в коем случае нельзя откладывать до получения ее результатов. Разумеется, если приступ заканчивается и пациент полностью приходит в сознание, в проведении ЭЭГ необходимости нет. Однако если у больного, несмотря на прекращение судорог имеется изменение уровня сознания, необходимо исключить персистирование эпилептиформных разрядов с помощью ЭЭГ. Проведение ЭЭГ необходимо и у пациентов, перенесших единственный судорожный приступ, но не вернувшихся к состоянию активного бодрствования. Следует помнить, что трудноуловимый ГСЭС может развиваться и после единственного генерализованного приступа.
После купирования эпизода ГСЭС дальнейшее диагностическое исследование должно быть ориентировано на поиск причины развития статуса.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто ГСЭС требует дифференциальной диагностики с психогенными неэпилептическими приступами. Судорожная активность у ряда пациентов с психогенным статусом бывает ярко выраженной. Для дифференциальной диагностики психогенного и истинного ЭС следует помнить о 4 основных характеристиках последнего: эволюция двигательной активности во время приступа, стереотипность приступов, отсутствие пауз в судорогах в течение приступа, открытые глаза во время приступа. Как правило, генерализованный судорожный приступ состоит из стереотипных фаз: вначале — тонической, затем — клонической. Сильные клонические судороги, за которыми следует тоническое напряжение, а потом прекращение приступа, никогда не наблюдаются во время истинного эпилептического припадка, однако слабовыражен-ные клонические движения могут предшествовать тонической фазе во время клонико-тонико-клонических припадков. Клонические подергивания в конечной фазе тони-ко-клонических или клонико-тонико-клонических приступов снижаются по частоте и нарастают по амплитуде и затем обычно внезапно прекращаются. В случае распространения судорожной активности при парциальных приступах по типу джексоновского марша клиническая картина должна соответствовать топической организации моторной коры. Если развитие подобных приступов атипично, возникает вопрос об их психогенной природе. Однако некоторые приступы, особенно лобного происхождения, могут характеризоваться необычным поведением, в т. ч. странными выкриками, размахиванием рук, раскачиванием головы или сексуально окрашенными движениями тазом. Если приступы стереотипны в своих двигательных проявлениях, вполне вероятно, что они являются истинно эпилептическими, даже несмотря на странные особенности. Напротив, психогенные приступы часто видоизменяются от одного эпизода к другому. Кроме того, двигательная активность при психогенных приступах, как правило, перемежается короткими периодами отдыха, что нетипично для истинных эпилептических пароксизмов.
Прогноз
Смертность и формирование стойкого неврологического дефицита вследствие ПСЭС в большей степени определяются его этиологией, однако их частота может возрастать при неадекватном лечении. Длительное течение статуса ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Неспецифическая терапия ГСЭС
Патофизиология ГСЭС
Физиологические изменения при ПСЭС можно упрощенно разделить на две фазы, переход из первой во вторую наступает примерно через 30–60 мин после начала приступа.
Во время фазы компенсации происходит массивный выброс катехоламинов, что ведет к повышению ЧСС, АД и глюкозы в плазме. Могут возникать аритмии, в т. ч. и фатальные. При длительных судорогах развивается стойкая гипертермия до 40°С, ведущая к повреждению мозга и ухудшающая прогноз. Также часто развивается ацидоз, у 25% больных артериальное pH опускается ниже 7,0. Этот ацидоз в основном связан с образованием лактата, а также с повышением уровня СО2 в крови, что само по себе может вести к жизнеугрожающему угнетению сознания. Ацидоз повышает риск аритмий и гипотензии и в сочетании с сердечно-сосудистыми осложнениями может вести к отеку легких. Активность вегетативной нервной системы вызывает потливость, усиление бронхиальной секреции, саливацию, рвоту.
Тем не менее, физиологические механизмы саморегулирования в головном мозге достаточны, чтобы компенсировать эти изменения. Происходит значительное увеличение мозгового кровотока и доставки глюкозы к активной мозговой ткани. Межнейрональные связи на этом этапе не нарушены, гематоэнцефалический барьер сохранен, и риск повреждения головного мозга невысок.
В целом, статус ведет к гипертермии, ацидозу, гипогликемии, гипонатриемии, гипо- и гиперкалиемии. Может развиваться острый тубулярный некроз, почечная и печеночная недостаточность, ДВС-синдром. Рабдомио-лиз при тяжелых судорогах может усугубить почечную недостаточность.
Диагностические и лечебные процедуры
Кардиореспираторная функция является главным приоритетом у всех пациентов со статусом. Необходимо освободить дыхательные пути и при необходимости обеспечить искусственное дыхание. Пипоксия при статусе всегда тяжелее ожидаемой, что связано с постоянной мышечной активностью и повышением метаболических потребностей головного мозга, поэтому во всех случаях показано обогащение дыхательной смеси кислородом.
Дыхательная недостаточность может быть следствием сердечно-сосудистой недостаточности, ускорения метаболизма, отека легких, а также угнетения дыхания лекарственными препаратами, назначенными для лечения статуса. Необходимо быть постоянно готовым к началу ИВЛ, особенно с учетом того, что гипоксия при статусе всегда выше ожидаемой. Использование субте-рапевтических доз анестетиков не рекомендуется без подключения к ИВЛ. Клиническая практика показывает что даже 10 мг внутривенного диазепама могут вести к угнетению дыхания. Аспирационная пневмония — частое осложнения статуса, поэтому всем пациентам, нуждающимся в дыхательной поддержке, показано назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Срочные анализы. Следует немедленно взять у пациента анализ крови для определения газов, сахара, оценки функции печени и почек, уровня кальция и магния, развернутой гемограммы (включая тромбоциты), коагулограммы и уровня АЭП в плазме. Следует сохранить 20 мл сыворотки для дальнейшего анализа, особенно если причина статуса остается неизвестной. Дополнительные анализы следует проводить в зависимости от клинической ситуации.
Внутривенные глюкоза и тиамин. Всем пациентам с гипогликемией (рекомендована проверка уровня глюкозы ручным глюкометром) показано немедленное введение 50 мл 40% раствора глюкозы. Рутинное введение глюкозы пациентам без гипогликемии может усугубить повреждение нейронов.
Сульфат магния используется в лечении эклампсии, однако нет никаких доказательств его эффективности при эпилептическом статусе. Тем не менее, у алкоголиков или пациентов со СПИДом может наблюдаться снижение магния в сыворотке. Таким пациентам показано введение 2–4 г сульфата магния внутривенно в течение 20 мин для лечения приступов и профилактики аритмий. Магний также используется у пациентов с рефрактерным эпилептическим статусом.
Острая почечная или печеночная недостаточность. К почечной недостаточности могут привести миоглобинурия, ДВС-синдром, гипотония и гипоксия. На ранних стадиях может быть полезным введение ман-нитола и допамина. Острая печеночная недостаточность также может иметь различные причины, в т. ч. реакцию гиперчувствительности на вводимые препараты. Следует избегать препаратов, на которые у пациента ранее была гиперчувствительность.
Выявление причины статуса. Исход статуса в значительной степени зависит от его этиологии, и срочное лечение причины ЭС является жизненно важным. Обычно используются КТ, МРТ и анализ ликвора, но выбор исследований зависит от клинической ситуации. Если ЭС был спровоцирован отменой АЭП, повторное назначение препарата даже в низкой дозе, как правило, позволяет быстро прекратить статус. Внутривенный пиридоксин показан детям в возрасте до 3 лет, имеющим текущую историю эпилепсии, а также всем новорожденным.
Реанимационное пособие и мониторинг ЭЭГ. Если судороги продолжаются несмотря на правильно проведенное стартовое лечение, пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, где ему показан постоянный расширенный мониторинг витальных функций, включая внутриартериальное и центральное венозное давление, а также капнографию и оксимет-рию. Как уже отмечалось выше, электрическая приступная активность в мозге может продолжаться даже после угасания мышечных судорог, и она является потенциально разрушительной для корковых нейронов. Для ее подавления используются системные анестетики, сводящие электрическую активность коры к феномену «вспышка-подавление» с целевым интервалом между «вспышками» от 8 до 20 с. Мониторинг ЭЭГ следует начинать не позже, чем через 1 ч после начала статуса и продолжать не менее 24 ч после прекращения ЭЭП при-ступной активности.
Повышенное ВЧД и его мониторинг. Если имеются признаки сохраняющегося, резко повышенного или прогрессивно увеличивающегося ВЧД, то необходим его мониторинг. Необходимость в нем, как правило, определяется причиной статуса, а не собственно статусом, мониторинг ВЧД более распространен в педиатрической практике. Если ВЧД критически повышено, используется прерывистая вентиляция под положительным давлением, кортикостероиды в высоких дозах (4 мг дексаметазо-на каждые 6 ч) или инфузии маннита (последнее, как правило, используется только в крайних случаях в качестве временной меры). Нейрохирургическая декомпрессия используется лишь в редких ситуациях.
Катетеризация мочевого пузыря показана в течение первого часа после начала статуса для оценки объема выделенной жидкости. Для поддержания водноэлектролитного баланса показано внутривенное введение растворов через венозный катетер.
Специфическая терапия ГСЭС
Введение. Целью лечения ЭС является максимально быстрое прекращение его клинических и ЭЭП-про-явлений и предотвращение его рецидива. Терапию ПСЭС можно разделить на несколько шагов в зависимости от длительности течения ЭС. Для каждого из этих шагов будут рассматриваться только доступные в России препараты.
Инициальная терапия ГСЭС может осуществляться самим пациентом, его родственниками или окружающими, а также врачами СМП. Ее следует начинать как можно раньше. Препаратами выбора служат бензодиазепины. В России традиционно используется диазепам, который вводится внутримышечно или внутривенно. Недостатком препарата является короткая продолжительность действия (не более 15–30 мин), а также большой объем распределения и склонность к кумуляции. В течение 2 ч после введения диазепама ЭС у пациентов рецидивирует более чем в 50% случаев. Диазепам из-за своего короткого периода действия противопоказан пациентам с дискретными повторяющимися приступами. Более эффективной альтернативой диазепаму служит мидазолам 15 мг в/м.
Начальная поддерживающая терапия начинается сразу же после введения бензодиазепинов до получения результатов этого введения (в случае, если ЭС прошел после назначения бензодиазепинов, эта терапия страхует от его рецидива; если же статус продолжается, она служит средством его прекращения).
Вальпроаты вводятся внутривенно со скоростью 36 мг/кг/мин до достижения целевой дозы 25 мг/кг
Альтернатива: леветирацетам в дозе 1000–3000 мг/сут внутривенно со скоростью 2–5 мг/кг/мин.
При отсутствии эффекта от инициальной и/или начальной поддерживающей терапии у пациента констатируется рефрактерный ЭС.
Лечение рефрактерного ЭС обычно проводится в палате интенсивной терапии. Пациент нуждается в постоянном мониторинге ЭЭП, т. к. доза и скорость введения препаратов зависят не от клинических проявлений, а от картины ЭЭП.
Тиопентал натрия вводят внутривенно болюсно 100–250 мг в течение 20 с, далее 50 мг каждые 2–3 мин до прекращения припадков, затем непрерывно инфу-зионно со скоростью 3–5 мг/кг/ч до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ.
Альтернатива: пропофол начинают с в/в болюсного введения 2 мг/кг, повторяют при необходимости, затем инфузионно 5–10 мг/кг/ч до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ, после чего снижают дозу до поддерживающей (обычно 1–3 мг/кг/ч).
Альтернатива: мидазолам в/в болюсно в дозе 0,10,3 мг/кг со скоростью не выше 4 мг/мин, далее непрерывное инфузионное введение для достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ (обычно 0,05–0,4 мг/кг/ч).
Все препараты для лечения рефрактерного ЭС могут угнетать дыхание, сердцебиение и вести к тяжелой гипотонии. Показаны непрерывный кардиомониторинг подключение к ИВЛ, внутривенное введение допамина у пациентов с гипотонией.
Управляемый наркоз вышеописанными препаратами продолжается в течение 24–48 ч (параллельно осуществляется внутривенное введение АЭП в средней терапевтической дозе), после чего доза системного анестетика постепенно снижается под контролем непрерывного ЭЭГ-мониторинга. В случае рецидива клинических или ЭЭГ-проявлений ЭС доза анестетика вновь увеличивается до достижения феномена «вспышка-подавление» на ЭЭГ
Длительность управляемого наркоза у пациентов с ЭС может достигать нескольких недель.
Лечение суперрефрактерного ЭС требуется в случае продолжения ГСЭС в течение 24 ч после начала введения системного анестетика. При неэффективности одного анестетика он может быть заменен на другой. Параллельно с этим следует вводить АЭП внутривенно или через назогастральный зонд.
Хирургическое лечение применяется при структурном поражении, являющемся причиной ГСЭС. Используются резекционные методы или субпиальные насечки. Подобные методы лечения описаны в основном в педиатрической практике.
Иммуномодулирующая терапия применяется при соответствующей причине статуса (анти-NMDA-энцефа-лит, энцефалит Расмуссена, epilepsia partialis continua). Используются внутривенные глюкокортикоиды и/или внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Гипотермия является многообещающим способом лечения ЭС и предотвращения гибели нейронов. Описана эффективность гипотермии при аноксическом статусе, возникшем после остановки сердца.
Альтернативные лекарственные препараты, по данным единичных наблюдений, могут быть эффективны при ГСЭС. К ним относятся лидокаин, лакосамид, изо-флуран, этомидат, сульфат магния, пиридоксин и ряд других.
Нелекарственные методы помощи при ЭС включают стимуляцию блуждающего нерва (единичные описания у детей с катастрофической эпилепсией), глубокую стимуляцию мозга, транскраниальную магнитную стимуляцию (единичные описания, в основном при epilepsia partialis continua), электросудорожную терапию, кетоген-ную диету (при синдроме Ландау-Клеффнера и некоторых других педиатрических синдромах), а также дренирование спинномозговой жидкости.
Информация получена с сайтов:
, 
, 