Причины желудочковой тахикардии
Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.
, Пересадка сердца
— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!
— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.
Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.
,
3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.
— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;
— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.,
2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.
У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):
— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;
в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения
сайтов:
1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.2 ЭТАП:
Симптомы желудочковой тахикардии
— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;сердца, выраженная вегетативная симптоматика
Информация получена с
Показания:В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.
1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
внезапное сердцебиение, боли в области
• Внимание!
Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.
— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:
Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.• ПрофилактикаАневризмэктомия— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.• Госпитализация3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).• Прогноз2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.
Диагностика
— лидокаин эффективен в 30% случаев;ЭхокардиографияСоотношение полов(м/ж): 2• Лечение1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;
Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.Признак распространенности: Распространено
• Осложнения
Показания:
— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);
Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.
— имплантация кардиостимулятора.• Дифференциальный диагнозРадиочастотная аблация
— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.— симпатэктомия;• ДиагностикаНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.
Профилактика желудочковой тахикардии
1 ЭТАП:Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.— интоксикация сердечными гликозидами;• Клиническая картинаПациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);• Эпидемиология9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.— оценка механизма желудочковой тахикардии;
— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;• Этиология и патогенез8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.амиодарон в/в 300-450 мг— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;
— пролапс митрального клапана;• Классификация
7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или
Показания к проведению:
— выраженная брадикардия любого генеза;
• Общая информация6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.
лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг илиВнутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);
Как лечить желудочковую тахикардию
предписаний врача.5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);для самовольного изменения Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.Причины удлинения интервала Q–Т:
сайте, не должна использоваться 3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
Патофизиология пируэтной желудочковой тахикардии
5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном 2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.Пробы с физической нагрузкойПредполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.
• Сайт MedElement и 1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».больного.Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Мониторирование ЭКГ по ХолтеруСчитается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.
Предрасполагающие факторы
и состояния организма При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.
Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.с учетом заболевания Имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторДаже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:
Симптомы и признаки пируэтной желудочковой тахикардии (Torsades de Pointes)
Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)и его дозировку Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииРазделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).назначить нужное лекарство Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.со специалистом. Только врач может После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.
Диагностика пируэтной желудочковой тахикардии
2. Эктопический очаг триггерной активности.
и их дозировки, должен быть оговорен Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.
Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.• Выбор лекарственных средств
Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.
При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:беспокоящих вас симптомов.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
наличии каких-либо заболеваний или Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.
6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.
медицинские учреждения при При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.— «сердце спортсмена».очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в 5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.не должна заменять 4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).— дигиталисная интоксикация;мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и 3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.— тиреотоксикоз;MedElement и в 2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;• Информация, размещенная на сайте 1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
Здравый смысл и предостережения
Желудочковая тахикардия Torsades de pointes
ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:
Лечение пируэтной желудочковой тахикардии
— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);здоровью.Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:
5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.
3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).— саркоидоз;непоправимый вред своему 2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.— амилоидоз;• Занимаясь самолечением, вы можете нанести 1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.— артериальная гипертензия;• • с. 56–60Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:— пороки сердца (врожденные и ревматические);
• 1852–1923После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.— рестриктивная кардиомиопатия;with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001— поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.— дилатационная кардиомиопатия;management of patients — при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;
Основные положения
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.— гипертрофическая кардиомиопатия;• «ACC/AHA/ESC guidelines for — вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;
2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.— постмиокардитический кардиосклероз;
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.— острый миокардит;• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 19913 ЭТАП:Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.
Краткое описание
2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984
Классификация
Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами
При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.— реперфузионные аритмии.
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.— постинфарктная аневризма;• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.— острый инфаркт миокарда;• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардийсосудов. Руководство для врачей — общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.
или стенокардии
основного ритма.• Болезни сердца и
— при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии 4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов — М.: Медицина, 1993
— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального более эктопических очагов.по клинической ЭКГ — амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;
Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica желудочковой тахикардии с • А.Б. де Луна Руководство У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);
При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.наличии двух и из двух различных
готовности миокарда желудочков Особые формы желудочковых
Этиология и патогенез
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
2 г внутривенно
себе, но часто рецидивирует.
желудочковой тахикардии и
QTc после удаления
интервала QT имеют
«короткий-длинный-короткий» пируэтной тахикардии.
лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты
лекарственный препарат, он отменяется, но до полного
фоновой частоты сердечных
• Несинхронизированная кардиоверсия постоянного
перед пируэтной ЖТ
может быть нормальный
удлиняет интервал QT
базовым сокращением (обычно нормальным) и преждевременным (обычно преждевременным сокращением
после появления чередования
полиморфной желудочковой тахикардии
Т)
• Постэкстрасистолические изменения в
ЖТ, отличной от удлинения
• Электрокардиография (ЭКГ)
может перейти в
сознании обычно отмечается
становится причиной синкопе
пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые
желудочковой тахикардии.
время плато потенциала
токовых каналов
• Потери функции реполяризации
пациента.
жизнеугрожающих состояний у
нагрузками.
• правильное питание: исключить жирное, жареное, острое, ограничить соль;
К дополнительным мерам
Чтобы предупредить появление
предотвращении рецидива. Поэтому важная часть
с целью устранения
– обратитесь за помощью
Врач может назначить
Эпидемиология
диагностики используют:
к врачу. После физикального осмотра
для вас программу
к врачам — аритмологам — кардиологам ФНКЦ ФМБА
Чтобы быть уверенным
Клинические критерии диагностики
• потеря сознания;относятся:• хирургическое вмешательство;
Cимптомы, течение
факторы, влияющие на развитие
• кардиосклероз;
идиопатической.
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
. Для неустойчивой двунаправленной QRS, вызванное распространением импульсов свидетельствуют о повышенной (острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии
гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
возникновения.
de pointes) лечится сульфатом магния
«пируэт», как правило, проходит сама по
является причиной пируэтной
стойком удлинении интервала
приобретенным синдромом удлиненного
Диагностика
«длинный» интервал до интервалов
желудочковой тахикардии требует
Если причиной является
• Лечение для увеличения
Клинический калькулятор
последнего комплекса QRS
время у пациентов
сердечным сокращением (как правило, нормальным). Пауза еще больше
для пируэтной ЖТ): первый короткий RR-интервал возникает между
к исчезновению. Начинается приступ обычно
• Повторяющиеся короткие эпизоды
различных возникающих зубцов
волнами TU)
ЭКГ-признаки угрожающей пируэтной
успешной реанимации.
самопроизвольно прекращается. Тем не менее, она вместо этого
минуту. У пациентов в
Пируэтная тахикардия часто
К другим препаратам, которые могут индуцировать
и инициацию пируэтной
пост-деполяризацию (вторичную деполяризацию во
натриевых или кальциевых
быть результатом следующего:
благоприятного прогноза для
радиочастотная аблация. Для профилактики развития
и умеренными физическими
• контроль веса тела;
все его назначения.
можно тут.
и заключается в
важна незамедлительная диагностика
успешном лечении заболевания. Не игнорируйте недомогания
• коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования.
В качестве дополнительной
резкое учащение сердцебиения, стоит незамедлительно обратиться
сердца. Врачи-кардиологи подберут нужную
Дифференциальный диагноз
возникновения симптомов ЖТ, обратитесь за консультацией
страха.
• резкое головокружение;
К основным недомоганиям
• повышенная физическая нагрузка;
Отметим провоцирующие внешние
• миокардиты;
заболевание, в остальных 2% причина остается невыявленной. Такая патология называется
характерны рецидивы.
из одного источника.
— правильное чередование комплексов
имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
тахикардии
оказывают влияния на
более подряд эктопических
пароксизмальных тахикардий
устраняет причину ее
• Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade
• Желудочковая тахикардия типа
• Удлиненный интервал QT
QT, который предполагают при
QT. Некоторые пациенты с
сокращений также сокращает
или длинными пробежками
• Лечение причины заболевания
• Магния сульфат (MgSO4) в/в
волной TU).
обычно значительно удлиняется, а интервал QT
ЖТ. Хотя в другое
и заканчивается базальным
не является специфической
Осложнения
ЖТ, которая имеет тенденцию
удары TdeP (часто при бигемии)
Т (видимое чередование двух
и U (иногда с гигантскими
предположить врожденный синдром.
Лечение
QT обнаруживается после
частоты желудочковых сокращений, пируэтная ЖТ часто
сокращения желудочков 200–250 ударов в
с актуальным списком).
пируэтной тахикардии является
распространение ранней постдеполяризации
пируэтной тахикардии, продлевая реполяризацию, которая индуцирует раннюю
• Усиления функции деполяризации
Пируэтная тахикардия может
эти методики комбинируют, чтобы добиться максимально
ЖТ является катетерная
• занятия лечебной физкультурой
давления;
врача и выполнять
комплексные проверки сердца, ознакомиться с программами
профилактика является вторичной
При обнаружении симптомов
Своевременная диагностика – основополагающий фактор в
• ЭХО;
определения диагноза.
Если вы почувствовали
несколько программ обследования
вовремя устранить причину
• тревожность или чувство
в груди;
организме.
• частые психоэмоциональные напряжения;
• генетические заболевания.
• реперфузионные аритмии;
тахикардии является сердечное
снижением амплитуды комплексов
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
сердечных сокращений и
фибрилляцию желудочков.
или приобретенным.
QTc.
синдром удлиненного интервала
в избегании состояний, которые удлиняют интервал
уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными. Увеличение частоты сердечных
пациент с частыми
внутривенное введение изопротеренола
желудочков
(часто с гигантской
ЖТ интервал QTc
короткий интервал RR, когда начинается пируэтная
является постэкстрасистолической паузой
(хотя эта последовательность
Прогноз
«пируэт» (TdeP VT) — это быстрая полиморфная
экстрасистолы, представляющие собой единичные
• Макроскопическую альтернацию зубца
• Слияние зубцов Т
женщин. Семейный анамнез позволяет
Госпитализация
вызвать внезапную смерть. Иногда удлиненный интервал
Профилактика
укорачивается с увеличением
мозга при частоте
препараты (см. CredibleMeds для ознакомления
для возникновения приобретенной
желудочковой рефрактерности. Дисперсия рефрактерности разрешает
факторов предрасполагает к
ИЛИ
желудочковую тахикардию (TdeP VT), может быть приобретенным, врожденным или сочетанным.
тахикардии имплантируют кардиовертер-дефибриллятор, назначают анитиаритмическую терапию. В большинстве случаев
доказанным эффективным лечением
вредных привычек;
• регулярный контроль артериального
тахикардии, важно следовать рекомендациям
ФНКЦ ФМБА проводят
его лечения. В большинстве случаев
ФМБА!
на сопутствующие патологии.
• ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца);
ЭКГ для точного
диагностику.
ФНКЦ ФМБА разработано
своего сердца и
• слабость;
• боль и жжение
• гормональный дисбаланс в
• стрессовые ситуации;
• саркоидоз;
к ЖТ:
В 98% причиной возникновения желудочковой
Источники и литература
волнообразным нарастанием и участков желудочков либо к развитию фибрилляции:
тахикардийоснове использования физических внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту
• Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует
может быть врожденным экзогенных факторов, влияющих на удлинение предрасполагающий субклинический врожденный
Долгосрочное лечение состоит
ритма связано с
Внимание!
выведения этого препарата сокращений, включая кардиостимуляцию или тока при фибрилляции
должен быть длинным интервал QTc, во время пируэтной этого базового ритма, после чего появляется желудочков). Удлиненный интервал RR короткого-длинного-короткого интервалов RR Желудочковая тахикардия типа • Частые полиморфные желудочковые схеме реполяризации
интервала QT, включают:0,48 с для фибрилляцию желудочков и сердцебиение. Поскольку интервал QT вследствие прекращения перфузии противовирусные и противогрибковые Наиболее распространенным фактором действия) и пространственную дисперсию
Каждый из этих калиевых токовых каналов Удлиненный интервал QT, ответственный за пируэтную пациентов с желудочковой На сегодняшний день
• полный отказ от
профилактики относятся:
или повторение желудочковой
профилактики – регулярное обследование сердечно-сосудистой системы. Специалисты Кардиологического центра
причины заболевания и
к специалистам ФНКЦ
взятие лабораторных анализов, результаты которых укажут
• суточный мониторинг ЭКГ;
пациента отправляют на
и назначат подходящую
России. В Кардиологическом центре
в правильной работе
• судороги;
• учащённое сердцебиение;• передозировка лекарственными препаратами;
ЖТ:
• кардиомиопатии;
Заболевания, которые могут привести 