Инфликсимабзатем не чаще 1 раза в год | 10 – 15 мг в неделю, длительно • Терапия ингибиторами ФНО-альфа должна быть назначена больному с установленным диагнозом АС при стойкой высокой активности заболевания, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите, а именно: | , Селективные иммунодепресанты — химерные моноклональные антитела к ФНО-α | |
исходно, Раствор п/к • ГИБТ назначается при ASDAS> 2,1 или BASDAI> 4, повышенным СРБ и/или активным воспалением КПС/позвоночника по данным МРТ, | B [1, 20, 23] | Рентгенография суставов (при поражении) Метотрексат | |
• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) должна назначаться пациентам со стойкой высокой активностью заболевания, несмотря на применение традиционных методов терапии (НПВП, БПВП, ГК); обычно начинают с ингибиторов ФНО-α сайтов: Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) внутрисуставно затем – по показаниям не чаще 1 раза в 2 годаПротивоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство Генно-инженерные биологические препараты, таргетные синтетические БПВП [1, 20, 23] | Информация получена с | Бетаметазон исходно, | |
С • Лечение метотрексатом может быть рассмотрено у пациентов с периферическим артритом, а также при поражении тазобедренных суставов (коксит) | • Внимание! | Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат Рентгенография позвоночника | |
10 – 15 мг в неделю, длительно• Сульфасалазин (в дозе до 3 г/сут) может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес. | • Прикреплённые файлы | С при приеме ГИБТ – 1 раз в 6 месяцев | |
Таблетки внутрь | • Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение сульфасалазина, метотрексата или лефлуномида. | • Госпитализация 10 – 15 мг в неделю, длительно | |
1 раз в год,Метотрексат | Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) [1, 20, 23] | • Лечение (стационар) Раствор п/к | |
Рентгенография органов грудной клетки | Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство | • Применение высоких доз ГК («пульс-терапия») имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях. У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП, БПВП можно использовать «пульс-терапию» в течение 1-3 дней. • Лечение (амбулатория) | |
Метотрексатзатем по показаниям | B [1, 20, 23] | • Местное лечение эффективно при увеите • Дифференциальный диагноз | |
Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство | исходно, 2000-3000 мг в сутки, длительно | • Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год. • Диагностика |
СЭКГ, ЭХОКГ Таблетки внутрь • Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с ВЗК• Классификация 10 – 15 мг в неделю, длительно по показаниямСульфасалазин Глюкокортикоиды (ГК) [1, 20]• Общая информация Таблетки внутрьЭзофагогастродуоденоскопия Противомикробное и противовоспалительное кишечное средствоАнальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут использоваться в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения для контроля боли у пациентов, у которых НПВП недостаточно эффективны, противопоказаны и/или плохо переносятся [1, 20]. предписаний врача.Метотрексат при необходимости – 1 раз в 3 мес B [1, 20, 23] Анальгетики для самовольного изменения Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средствозатем 1 раз в год, длительно• Пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям | сайте, не должна использоваться | B [1, 20, 23] исходно, 10 – 20 мг в сутки | |
• При длительном применении НПВП на протяжении всего времени приёма препаратов необходимо регулярно проводить оценку безопасности лечения: ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, коагулограмма (при необходимости), АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, эзофагогастродуоденоскопия, контроль АД .мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | 2000-3000 мг в сутки, длительно | Скорость клубочковой фильтрации Капсулы, внутрь • Назначение пациентам стандартных БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП. | |
• Сайт MedElement и Таблетки внутрь 1 раз в год (для пациентов старше 40 лет)Пироксикам • Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.больного. СульфасалазинЛипидный спектр препарат• Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения имеющейся желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии, системе гемостаза (нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза). и состояния организма Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство затем 1 раз в 3 месяцаНестероидный противовоспалительный • Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием для замены другим. Не рекомендуется одновременное назначение двух НПВП и более. | с учетом заболевания | B [1, 20, 23] через 1 месяц, А [1, 20, 23] | |
• Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания (индекс активности BASDAI≥4, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений по данным МРТ позвоночника) и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием для назначения НПВП в режиме «по требованию». и его дозировку длительно исходно,200 – 400 мг в сутки длительно • Использование НПВП в режиме «по требованию» возможно после достижения клинической ремиссии (по индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии (полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)).назначить нужное лекарство 10 – 20 мг в суткиАЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, СРБ Капсулы, внутрь• Непрерывное использование НПВП предпочтительнее применения «по требованию». Решение о постоянном применении НПВП принимается с учетом наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза. со специалистом. Только врач может Капсулы, внутрь по показаниям | Целекоксиб | • НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. и их дозировки, должен быть оговорен Пироксикам | |
Коагулограммапрепарат • НПВП являются препаратами первой линии и рекомендуются для непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни при наличии у пациента боли, скованности [24, 25].• Выбор лекарственных средств препаратчерез 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяцаНестероидный противовоспалительный Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)беспокоящих вас симптомов. | Нестероидный противовоспалительный исходно, | B [1, 20, 23] • Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина – 17), тофацитиниб наличии каких-либо заболеваний или | |
А [1, 20, 23] ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМдлительно • Базисные противовоспалительные препаратымедицинские учреждения при 200 – 400 мг в сутки длительнона каждом осмотре 400–800 мг в сутки• Глюкокортикоиды (ГК)очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Капсулы, внутрьКонтроль АДТаблетки, внутрь• Анальгетики | не должна заменять Целекоксиб | Исходно, затем на каждом осмотре Этодолак • Нестероидные противовоспалительные препараты | |
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и препарат | Индекс активности BASDAI, ASDAS препарат Медикаментозное лечение [1, 20, 23] | ||
MedElement и в Нестероидный противовоспалительный затем 1 раз в 6 месяцевНестероидный противовоспалительный • Отказ от курения • Информация, размещенная на сайте B [1, 20, 23]исходно, B [1, 20, 23]• Обучение пациентов состоит из предоставления информации о заболевании, принципах терапии, методов немедикаментозного и медикаментозного лечения здоровью. длительноОценка подвижности позвоночника, состояния энтезисов, периферических суставов500 –1000 мг в сутки длительно • Занятия ЛФК должны быть постоянныминепоправимый вред своему 400–800 мг в сутки Частота определенияТаблетки, внутрь• Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз заболевания.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Таблетки, внутрьПоказателиНапроксенОсновное место немедикаментозного лечения занимают образование пациентов (обучение, например, в школах для пациентов) и ежедневная лечебная физкультура (ЛФК) Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.Этодолак Мониторинг клинико-лабораторной активности, динамики рентгенологической прогрессии АС и безопасности проводимой медикаментозной терапии включает: препарат Немедикаментозное лечение [1, 20, 23] • Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории. препаратНаблюдение ревматолога. Динамическое наблюдение; частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения и активности болезни, тяжести и проводимой терапии. Оценку эффективности и безопасности терапии рекомендуется проводить каждые 1- 3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, далее каждые 3-6 месяцевНестероидный противовоспалительный Вторичная профилактика : Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.• Тогизбаев Галымжан Асылбекович главный внештатный ревматолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии». Нестероидный противовоспалительныйДальнейшее ведение B [1, 20, 23]Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.).Рецензенты: B [1, 20, 23]Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень.длительно | Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рожденного от родителей с заболеванием. | Указание на отсутствие конфликта интересов: нет 500 –1000 мг в сутки длительно • Клинический протокол: Остеохондроз позвоночника. | |
Таблетки, внутрь 800 — 1200 мг в суткиПервичная профилактика : отсутствует.• Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» Управления общественного здоровья г.Алматы, главный внештатный клинический фармаколог Управления общественного здоровья г.Алматы.Таблетки, внутрь | При развитии мышечного гипертонуса и нарушения периферической микроциркуляции руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами по неврологии: | Ибупрофен • Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние). • Аманжолова Айнаш Сейдахметовна – ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории. | |
Напроксен• Клинический протокол: Остеопороз. | препарат | • Лечение больных должно быть нацелено на наилучший исход и основываться на общем решении пациента и ревматолога. • Ан Ирина Константиновна — Главный областной ревматолог УЗ ВКО, председатель филиала «Независимое общество Ревматологов по ВКО», врач высшей категории. препарат | |
При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии:Нестероидный противовоспалительный • Оптимальное ведение больных аксСпА требует комбинации нефармакологических и фармакологических лечебных мероприятий.• Дильманова Дина Сатыбалдиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»Нестероидный противовоспалительный • Клинический протокол: Железодефицитная анемия.B [1, 20, 23] В рамках стратегии «лечение до достижении цели» основной целью является достижение ремиссии, в качестве альтернативной цели – достижение низкой активности заболевания. Активность заболевания приводит к появлению новых синдесмофитов у пациентов с аксСпА [21, 22].Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: B [1, 20, 23]При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии: 200 мг в сутки длительно• Основная цель лечения больных аксСпА (АС, нр-аксСпА) – максимальное улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социальной активности. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛАТаблетки, внутрь 800 — 1200 мг в сутки длительно | • Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых. | Таблетки, внутрь • АС, нр-аксСпА являются потенциально тяжелым заболеваниями, с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующими мультидисциплинарного подхода, координируемого ревматологом. РК, 2021 | |
Ибупрофен • Клинический протокол: Хронический холецистит. | Кетопрофен | Общие принципы ведения : медицинских услуг МЗ препарат | |
• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.препаратТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: комиссии по качеству Нестероидный противовоспалительныйПри холестазе, токсическом гепатите, панкреатите: | Нестероидный противовоспалительный | Симптомы общей инфекционной интоксикации организма (лихорадка, слабость, потливость); характерные изменения на рентгенограмме (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), корешковый характер болевого синдрома. • Протоколы заседаний Объединенной B [1, 20, 23] | |
• Клинический протокол: Язвенный колит.B [1, 20, 23] ОАК, СРБ. Серологическое исследование для выявления антител к возбудителям инфекций (реакция Райта, Хаддельсона), позитивные туберкулиновые пробы• Проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике 200 мг в сутки длительно• Клинический протокол: Болезнь Крона. 2 мл в сутки 5-10 днейРентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27, • Развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) — в профильное кардиохирургическое отделениеТаблетки, внутрь • Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.Раствор, в/м Боль локализованная, без четкого суточного ритма и связи с нагрузкой• Осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, поражение легких, ЖКТ, токсический гепатит) КетопрофенПри наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии: КетопрофенИнфекционный спондилит и спондилодисцит • Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего БПВП/ГИБТ.препарат • Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.препаратБоли обычно усиливаются при движении, на МРТ позвоночника –гиперкифоз, сильный деформационный наклон позвоночника вперед, треугольной формы позвонки, грыжи Шморля, а также утолщения передних продольных связок | • Высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями. Нестероидный противовоспалительный | • Клинический протокол: Нефротический синдром. Нестероидный противовоспалительный ОАК, СРБ |
Общая информация
Показания для экстренной госпитализации:B [1, 20, 23]
Краткое описание
• Клинический протокол: Амилоидоз почек.
А [1, 20, 23]
HLA В-27,
• Плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ.
5-10 дней
При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:
150 мг в сутки длительно
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,
• Развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии.
2 мл в сутки
• Клинический протокол: Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада).
Таблетки, внутрь | Поражается грудной отдел позвоночника, возможны изменения в пояснично-грудном отделе, также встречаются распространенные формы поражения позвоночника |
• АС с внескелетными проявлениями умеренной и высокой степени активности | Раствор, в/м |
• Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность. | Индометацин |
Болезнь Шейермана-May (юношеский кифоз) | • Высокая степень активности АС без внескелетных проявлений |
Кетопрофен
• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.
препарат | При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости |
• Подбор или коррекция БПВП/ГИБТ | препарат |
При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии: | Нестероидный противовоспалительный |
ОАК, СРБ | • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения |
Нестероидный противовоспалительный | • Клинический протокол: Катаракта. |
B [1, 20, 23] | HLA В-27, |
Показания для плановой госпитализации: | А [1, 20, 23] |
• Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз. | 60-120 мг в сутки длительноРентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, |
150 мг в сутки длительно | • Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.Таблетки, внутрь |
Болевой синдром в позво ночнике | • предотвращение инвалидизации пациентов.Таблетки, внутрь |
При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии: | Эторикоксиб |
Мышечно-скелетные боли в нижней части спины | • улучшение качества жизни; |
Индометацин | Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения внескелетных проявлений, в том числе мышечного спазма, нарушений микроциркуляции, осложнений заболевания, побочных эффектов проводимой терапии). |
препарат | диагноза |
• предотвращение осложнений заболевания; | препарат |
B | Нестероидный противовоспалительныйКритерии исключения |
• замедление прогрессирования заболевания; | Нестероидный противовоспалительный10-15 мкг в неделю |
B [1, 20, 23] | Обследования• снижение клинико-лабораторной активности; |
B [1, 20, 23] | Таблетки, внутрь |
100 — 200 мг в сутки длительно | Обоснование для дифференциальной диагностики |
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе | 60-120 мг в сутки длительно |
Фолиевая кислота | Таблетки, внутрь |
Диагноз | Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень. |
Таблетки, внутрь | Витамин |
Ацеклофенак | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований |
Остеотомия позвоночника может быть рассмотрена у пациентов с тяжелой инвалидизирующей деформацией. | Эторикоксиб |
C [1, 20] | препарат |
Диагностический алгоритм: (схема) | При тяжелом поражении коленных суставов руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование коленного сустава. |
препарат | 1 – 3 дня |
Нестероидный противовоспалительный | • Врач по лечебной физкультуре — подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов и позвоночника. |
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидизирующим структурным повреждением. Руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование тазобедренного сустава. | Нестероидный противовоспалительный |
50 – 100 мг в сутки | B [1, 20, 23] |
• Врач физиотерапевт – физиолечение | Хирургическое лечение у больных АС показано при развитии осложнений заболевания: тяжелых инвалидизирующих деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала, выраженном поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), сердца, аорты, глаз (тяжелые увеиты). |
B [1, 20, 23] | Таблетки, внутрь |
8-32 мг в сутки длительно
• Хирург — при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП
Хирургическое вмешательство [1, 20]:
100 — 200 мг в сутки длительно | Трамадол |
Таблетки, внутрь | • Онколог – по показаниям, при назначении ГИБТ |
C [1, 59] | Таблетки, внутрь |
Опиоидный анальгетик | Лорноксикам |
Классификация
• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев);
1-3 дня
Ацеклофенак
C [1, 20]
препарат
• Инфекционист — по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)
250 мг в сутки,
препарат1 — 3 дняНестероидный противовоспалительный• Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения
Нестероидный противовоспалительный
50 -100 мг в сутки
B [1, 20, 23]
• Ортопед-травматолог – по показаниям при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения;
Метилпреднизолон
B [1, 20, 23]
Раствор, в/м, в/в
5-10 дней
• Нефролог – по показаниям при поражении почек;
Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат
длительно
Трамадол
8-16 мг в сутки
• Кардиолог – по показаниям, диагностика и лечение аортита, недостаточности аортального клапана или нарушения проводимости;
B
8-32 мг в сутки
Опиоидный анальгетик
Раствор, в/м, в/в кап
• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза;
10-15 мкг в неделю
Таблетки, внутрь
C [1, 20]
Лорноксикам
• Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий;
Таблетки, внутрь
Лорноксикам
500 мг – 3 г в сутки 3-5 дней
препарат
• Окулист – диагностика и лечение увеита, ирита, иридоциклита;
Фолиевая кислота
препарат
Таблетки, внутрь
Нестероидный противовоспалительный
Показания для консультации специалистов:
ВитаминНестероидный противовоспалительныйПарацетамол
B [1, 20, 23]
• Рентгенография органов грудной клетки – мониторинг безопасности терапии, исключение противопоказаний для назначения терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА)
C [1, 20]
B [1, 20, 23]
Анальгезирующее ненаркотическое средство
15 мг в сутки длительно
• УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза – по показаниям
50 – 100 мг в сутки короткий курс
5-10 дней
Уровень доказательности
Таблетки, внутрь• ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП
Таблетки, внутрь
8-16 мг в сутки
применения
Мелоксикам | • Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза | Трамадол |
Раствор, в/м, в/в кап | Способ | Нестероидный противовоспалительный препарат |
• ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты | Опиоидный анальгетик | Лорноксикам |
Международное непатентованное наименование ЛС | B [1, 20, 23] | • ЭКГ– оценка общего состояния, нарушение проводимости сердца |
C [1, 20] | препарат | Фармакотера певтическая группа |
5 – 10 дней
• УЗИ периферических суставов – по показаниям для исключения синовита
50 -100 мг в сутки короткий курс
Диагностика
Нестероидный противовоспалительный
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
15 мг в сутки
• Рентгенография суставов – по показаниям при наличии периферического артрита
Раствор, в/м, в/в
B [1, 20, 23]
В [23, 57, 58]
Раствор, в/м
Кроме того, пациенту АС назначаются следующие инструментальные методы обследования:
Трамадол
15 мг в сутки длительно
10 мг в сутки, длительно (год и более)
Мелоксикам
• УЗИ тазобедренных суставов — информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.
Опиоидный анальгетик
Таблетки, внутрь
Таблетки, внутрь
Нестероидный противовоспалительный препарат
• УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием.
Уровень доказательности
Мелоксикам
Тофацитиниб
А [1, 20, 23]
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
применения
Нестероидный противовоспалительный препарат
Селективные иммунодепрессанты — селективный ингибитор Янус-киназ (JAK)
100 – 150 мг в сутки длительно
Помимо симптомов активного воспаления КПС при МРТ можно выявить признаки поствоспалительных (хроническое воспаление) изменений: склероз, эрозии, дегенеративная пролиферация жировой ткани, анкилоз
Способ
B [1, 20, 23]
А [23, 56]
Таблетки, внутрь
Энтезит — гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1- взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани.
Международное непатентованное наименование ЛС
5 – 10 дней
на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)
Диклофенак
Синовит — гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.
Фармакотера певтическая группа
15 мг в сутки
Раствор, п/к 80 мг
Нестероидный противовоспалительный препарат
• При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит (симптомы активного воспаления).
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Раствор, в/м
Иксекизумаб
А [1, 20, 23]
• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови).
В [23, 57, 58]
Мелоксикам
Иммунодепресант — гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17
5 – 10 дней
• Отек костного мозга (ОКМ) по МРТ — гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.
10 мг в сутки, длительно (год и более)
Нестероидный противовоспалительный препарат
А [1, 20, 23]
75 мг в сутки
• Достоверный сакроилиит при МРТ – это не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МРТ- срезах;
Таблетки, внутрь
А [1, 20, 23]
150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более)
Раствор, в/м
• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.
Тофацитиниб
100 – 150 мг в сутки длительно
Раствор, п/к
Диклофенак
• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики сакроилиита.
Селективные иммунодепрессанты — селективный ингибитор Янус-киназ (JAK)
Таблетки, внутрь
Секукинумаб
Нестероидный противовоспалительный препарат
• МРТ может использоваться для диагностики аксСпА у взрослых, определения активности болезни (локальной), выбора терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий.
А [23, 56]Диклофенак
Иммунодепресант — человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17
Уровень доказательности
МРТ-диагностика
на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)
Нестероидный противовоспалительный препарат
А [1, 20, 23]
Способ применения
• неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов
Раствор, п/к 80 мг | А [1, 20, 23] | ||
400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более) | Международное непатентованное наименование ЛС | • остеопения/остеопороз позвонков; | |
Иксекизумаб | 5 – 10 дней | Раствор, п/к по схеме: | Фармакотерапевтическая группа |
• эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты). Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска; | Иммунодепресант — гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17 | 75 мг в сутки | Цертодизумаба пегол |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): | • синдесмофиты – вертикально ориентированная оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют «бамбуковый» позвоночник. Синдесмофиты при АС имеют четкий, ровный контур шириной не более 1-2 мм, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому; | А [1, 20, 23] | Раствор, в/м |
Моноклональные антитела к ФНО-α | Кроме того, пациентам назначается соответствующая терапия при развитии осложнений заболевания (системный остеопороз, атеросклероз и др), коморбидных состояний и побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) проводимой терапии (например, НПВП –гастропатии, токсический гепатит, нефропатии, артериальная гипертензия), а также возможна симптоматическая терапия мышечного спазма, нарушений микроциркуляции [46-55]. | • квадратизация позвонков — уменьшение/исчезновение вогнутости тела позвонка в результате локальных эрозивных изменений в области передних отделов тел и углов позвонков и воспаления в передней продольной связки позвоночника (передний спондилит); | 150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более) |
Диклофенак | А [1, 20, 23] | • Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и их первое инфузионное введение проводится в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания помощи пациентам в случае развития инфузионных реакций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре), а также в стационар замещающих учреждениях при наличии палаты интенсивной терапии / отделения реанимации и интенсивной терапии. Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача. | Рентгенологические признаки поражения позвоночника: |
Раствор, п/к
Нестероидный противовоспалительный препарат
50 мг в месяц, длительно (год и более) | • Пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, и наличием повышенного СРБ и / или активном воспалении КПС или позвоночника по данным МРТ рекомендуется назначать ГИБТ по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [1, 23]. | – суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы. | Секукинумаб | Уровень доказательности | Раствор п/к |
• Прекращение лечения ГИБТ, в частности ингибиторы ФНО-α, может быть рассмотрено у пациентов с устойчивой ремиссией (то есть несколько лет) с ожиданием того, что только у одной трети пациентов не будет рецидива. При выборе этого решения следует руководствоваться предпочтениями пациента. В целом, прекращение приема ГИБП не рекомендуется из-за вероятности повторения симптомов . | – субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС; | Иммунодепресант — человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17 | Способ применения | Голимумаб | |
• При достижении клинического эффекта и сохранении его, как минимум, в течении 6 месяцев у пациентов, принимающих ГИБП и синтетические БПВП, НПВП рекомендуется отменить синтетические БПВП, НПВП и продолжать лечение ГИБП [20, 23]. | IV стадия (выраженные (терминальные) изменения): | А [1, 20, 23] | Международное непатентованное наименование ЛС | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | |
• При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу ГИБП или удлинять интервал между введениями или его отменять . | – могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов). | 400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более) | Фармакотерапевтическая группа | А [1, 20, 23] | |
• Оценка эффективности ГИБТ проводится через 12 недель. Ответ должен оцениваться тем же индексом, который был использован для инициировании ГИБТ: либо ASDAS, либо BASDAI. Для продолжения ГИБТ требуется клинически значимое улучшение ASDAS на ≥1,1, для BASDAI – на ≥2,0 . | – иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС; | Раствор, п/к по схеме: | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность приме-нения): | 40 мг в 2 недели, длительно (год и более) | |
• Тофацитиниб — потенциальный препарат второй линии для пациентов с противопоказаниями к иФНО-α, за исключением инфекций . | – субхондральный остеосклероз выраженный и распространенный, определяется с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах. На данной стадии СИ субхондральный остеосклероз начинает регрессировать. | Цертолизумаба пэгол | При наличии у пациентов осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты) – см. Амбулаторный уровень. (Перечень дополнительных лекарственных средств) | Раствор п/к | |
• Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами IL-6 не рекомендуется даже пациентам с противопоказаниями к ингибиторам ФНО-α из-за недостаточной эффективности . | – суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (неровные), часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей; | Моноклональные антитела к ФНО-α | В составе комбинированной терапии можно использовать миорелаксанты , препараты, улучшающие микроциркуляцию . Использование миорелаксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов. | Адалимумаб | |
• Секукинумаб и иксекизумаб не рекомендуются пациентам с рецидивирующим увеитом; моноклональные антитела к ФНО-α являются лучшим вариантом. | – суставная щель: значительные частичные или на всем протяжении участки расширения чередуются с участками сужения (расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок; | А [1, 20, 23] | У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (250 — 1000 мг) в течение 1-3 дней («пульс-терапия»). | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | |
• Секукинумаб эффективен у пациентов с аксСпА и сопутствующем псориазе . | III стадия (умеренные изменения) — распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей: | 50 мг в месяц, длительно (год и более) | Основу лекарственной терапии АС составляют НПВП, базисные противовоспалительные препараты (при наличии периферических артритов, увеитов), ГИБП. | А [1, 20, 23] | |
• У пациентов с сопутствующей болезнью Крона не рекомендуется секукинумаб [40-42]. Повышенный риск обострения ВЗК также возникает при приеме иксекизумаба . | – субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный определяется с обеих сторон суставной щели. | Раствор п/к | Медикаментозное лечение: | 50 мг в неделю, длительно (год и более) | |
• Если противопоказанием к применению ингибиторов ФНО-α было наличие застойной сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, рекомендуются ингибиторы ИЛ-17 | – различные по протяженности участки суставных поверхностей имеют неровность (эрозии) и нечеткость (размытостью) контуров; | Голимумаб | лечебная физкультура; | Раствор п/к | |
• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α не рекомендуется назначать ГИБП, отличные от ингибиторов ФНО-α/ИЛ-17, или добавлять сульфасалазин, метотрексат | – отдельные участки суставной щели с незначительным или умеренно выраженным расширением чередуются с участками сужения; | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | отказ от курения; | Этанерцепт |
• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α рекомендуется лечение ингибиторами ИЛ-17 (секукинумабом или иксекизумабом) .
II стадия (минимальные изменения) — патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:
А [1, 20, 23]
Диета №15
Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксину
• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17).
– определяется слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей.40 мг в 2 недели, длительно (год и более)
Режим 3;
А [1, 20, 23]
• При наличии клинических данных пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных онкологических заболеваний. В случае выявления злокачественной опухоли анти-ФНО терапия не назначается, а в случае применения ингибиторов ФНО-α лечение данными препаратами должно прекращаться.
– суставные поверхности нечеткие и/или неровные;
Раствор п/к
Немедикаментозное лечение:
в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)
• Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической противотуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).
– суставная щель обычно равномерная на всем протяжении;
Адалимумаб
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг
Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.
I стадия (подозрение на наличие изменений) — патологические изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках КПС со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС:
Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Биосимиляр инфликсимаба
• Перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендовано проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии.
Рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при ренгенографии в норме (после окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки – не более 0,6 мм в подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце .
А [1, 20, 23]
• снижение/купирование темпа прогрессирования рентгенологических изменений.
Химерные моно-клональные антитела к ФНО-α
• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС, получающих ингибиторы ФНО-α даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования.
Рентгенологические стадии сакроилиита по Келлгрену:
50 мг в неделю, длительно (год и более)
• максимально улучшенное качество жизни, посредством контроля симптомов воспаления, нормализации двигательной функции и социальной активности,
А [1, 20, 23]
• Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект.
Рентгенография
Раствор п/к
• достижение ремиссии/низкой активности заболевания (по индексам активности), | в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более) |
• При наличии только аксиальных симптомов АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней | • КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС. |
Этанерцепт Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг • У пациентов с сопутствующим язвенным колитом, если лечение ингибиторами ФНО-α невозможно, применение тофацитиниба следует рассматривать в качестве альтернативы . • КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения. | Инфликсимаб • Пациентам с АС и ВЗК рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб одобрены для лечения болезни Крона, а инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб одобрены для лечения язвенного колита. Этанерцепт не рекомендуется (противопоказан) для лечения этих заболеваний [34-38]. Выбор конкретного моноклонального антитела к ФНО-α должен производиться после консультации пациента гастроэнтерологом. • При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности. А [1, 20, 23] Рекомендовано ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения). Селективные иммунодепресанты — химерные моноклональные антитела к ФНО-α • Пациентам с АС и рецидивирующим увеитом рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α по сравнению с лечением другими биологическими препаратами [29-33]. Адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта для лечения АС с рецидивирующим увеитом. • При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм. в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более) Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять, так как его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно. B [1, 20, 23] • Ингибиторы ФНО-α, отличные от инфликсимаба – этанерцепт, следует рассматривать для пациентов с повышенным риском заражения туберкулезом. • После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг по показаниям внутрисуставно • Пациенты, принимающие инфликсимаб, могут иметь повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом [27, 28]. • Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов. Биосимиляр инфликсимаба Денситометрия (DEXA) |
Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл)
• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО – α (ИНФ, АДА, ЭТН, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова. Рекомендаций в качестве предпочтительного выбора какого-либо конкретного ингибитора ФНО-α нет . Однако, необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений, таких как увеит, ВЗК, псориаз. При выборе конкретного ингибитора ФНО-α следует взвесить предпочтения пациента относительно частоты и пути введения.
• Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС (обзорный снимок таза).
Химерные моно-клональные антитела к ФНО-α
по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ
Бетаметазон
3) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.
Методы визуализации являются основными в диагностике аксСпА (АС, нр-аксСпА). К ним относятся: рентгенография, КТ и МРТ-диагностика, ультразвуковая диагностика.
А [1, 20, 23]
МРТ позвоночника
Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат
2) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни
Инструментальные исследования [1, 9]
в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)
по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ
С
1) При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе 3 г (не менее 2 г) в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х)
• Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ — перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг
МРТ КПС
• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.
• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК
• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) – для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии
Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ сыворотки крови, анемию и тромбоцитоз
или
• Семейный анамнез СпА
• Увеит
• HLA-B27
Рентгенологический критерий:
Критерии ASAS, 2009г
Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г) . Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009г) для аксиального спондилоартрита . Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г).
10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе)
5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи
Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Оценивают наличие или отсутствие болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13.
• задне-верхние ости подвздошных костей (2 области)
• оценка состояния энтезисов (осмотр и пальпация) для выявления энтезитов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок к костям). Для оценки числа пораженных энтезисов используется индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis
Более высокий балл отражает более значимое нарушение подвижности позвоночника.
≥ 37
34 – 36,9
31 – 33,9
28 – 30,9
25 – 27,9
22 – 24,9
19 – 21,9
16 – 18,9
13 – 15,9
10 – 12,9
≤ 10
Расстояние «козелок – стены» (см)
< 20°
70 — 100
> 4
Расстояние «козелок – стены» (см)
2 – выраженные нарушения
Индекс BASMI, двухбалльная шкала (0 – 2 балла) – BASMI-2
• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
Альтернативный метод измерения. Измерение проводится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.
— измерение проводится два раза для каждой стороны, записывается лучший результат.
— измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток.
— Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. У мужчин (до 35 лет) ЭГК в норме должна быть не меньше 5 — 6 см, у женщин – 4 — 5 см (зависит от возраста)
— пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок — на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.
Результат (в градусах 0-90) — среднее арифметическое наилучших значений с правой и левой стороны. В норме угол поворота должен быть не менее 70.
— Пациент сидит прямо на стуле.
• расстояние «козелок-стена» – тест для оценки степени выраженности шейного кифоза
• осмотр кожных покровов, волосистой части головы, ногтей, слизистых, оценка лимфоузлов, температуры и массы тела;
Боль в спине у больных АС имеет хронический характер – более 3х месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине. Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдых, сон), а ее уменьшение – после физической активности или приема суточной дозы НПВП. Ночная боль чаще развивается во второй половине ночи, из-за чего пациенты просыпаются. При этом, для уменьшения/купирования боли пациенты начинают двигаться и/или принимать НПВП.
• Постепенное начало;
• субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.
• боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца – признаки дактилита;
• иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена, имитирует неврологическую боль – отмечается у некоторых больных;
Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием — к ним относятся артриты и энтезиты, и их производные – дактилиты .
Изменение ASDAS ≥ 1,1 – клинически значимое улучшение
от ≥ 4,0 до <7,0
Умеренная
индекс ASDAS
Activity Score) – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)) [4, 5].
5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания?
Не было Очень выраженная
• шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена >5 см)
• перелом синдесмофита
• вторичный системный амилоидоз
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
• Нарушение проводимости сердца и аортит
Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):
Внеаксиальные проявления
Disease Activity Index; по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, 0 — 10):
— Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Классификация АС
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Категория пациентов: взрослые.
ГК
генно-инженерная биологическая терапия
ЛФК
Дифференциальный диагноз
магнитно-резонансная томография
ФЭГДС | общий анализ мочи | Bath Ankylosing Spondylitis | Metrology Index — метрологический индекс |
ВЗК | BASDAI | International Society – | анкилозирующий спондилит |
М46.8 | Название | КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ | другие. |
— верхняя конечность. | M99.05 Соматическая дисфункция | — область груди. | Минздрав России |
Лечение (амбулатория)
свежее.
Минздрав России
Год утверждения: 2022
с патологическим переломом;
M80.4 Лекарственный остеопороз
M80.1 Остеопороз с
Минздрав России
Год утверждения: 2023
дисков поясничного и
взрослые
подвывиховый стеноз межпозвоночных
M96.9 Поражение костно-мышечной системы после
M53.2 Спинальная нестабильность
радикулопатией
других отделов с
M50.3 Другая дегенерация
с радикулопатией
M43.1 Спондилолистез
Пересмотр не позднее: 2023
Пересмотр не позднее: 2023
позвоночного столба
аномалии позвоночника, не связанные со
M40.2 Другие и
Год утверждения: 2021
S83.7 Травма нескольких
M23.6 Другие спонтанные
Минздрав России
гонартрозы двусторонние
M17.2 Посттравматический гонартроз
M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]
M16.9 Коксартроз неуточненный
двусторонний;
M16.2 Коксартроз в
Пересмотр не позднее: 2023
M08.1 Юношеский анкилозирующий
неуточненный
M06.3 Ревматоидный узелок
артриты
M05.8 Другие серопозитивные
M05.1 Ревматоидная болезнь
Минздрав России
Минздрав России
Минздрав России
дети
дети
[Кавасаки]
М30.2 Ювенильный полиартериит
M10.9 Подагра неуточненная
M10.0 Идиопатическая подагра
M08.4 Пауциартикулярный юношеский
дети
• ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica, Trichomonas vaginalis) — для дифференциальной диагностики при постановке диагноза
• HLA-B27 – признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания; определяется однократно при постановке диагноза
• Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы
Специфические лабораторные тесты АС отсутствуют.
• при наличии сакроилиита (по данным МРТ или рентгенографии) и хотя бы одного признака спондилоартритов,
• Хороший ответ на НПВП
• Энтезит
• Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии
• Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).
Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984г)
Если индекс BASFI ≥ 4, то у пациента имеются выраженные функциональные нарушения.
9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду)
4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи
Пациент отвечает на Вопросы «Можете ли Вы…»
• места прикрепления ахиллова сухожилия (2 области)
• 7-ые грудино-реберные сочленения (2 области)
При АС оценивается наличие припухлости 44 суставов без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава.
Для подсчета индекса BASMI по 10-балльной шкале необходимо каждый показатель оценить по баллам от 0 до 10, затем вычисляется среднее арифметическое значение.
≤1,2
1,2 – 3,2
3,3 – 5,3
5,4 – 7,4
7,5 – 9,5
9,6 – 11,6
11,7 – 13,7
13,8 – 15,8
15,9 – 17,9
18 – 20
≥ 20
Боковое сгибание в поясничном отд. позвоночника (см)
20 — 70°
> 100
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)
< 5 | 1 – умеренные нарушения | Оценка индекса проводится по шкале 0–2 балла или 0–10 балла или по линейному методу расчета. | • Расстояние от козелка до стены |
— измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. В норме расстояние должно быть 100 см и более. | — определяют расстояние между кончиком 3-го пальца и полом до и после максимального бокового сгибания. Регистрируется разница между измерениями до и после бокового сгибания. | — просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и вновь измеряют расстояние между двумя отметками. | — Процедура повторяется с правой стороны. |
Ротация в шейном отделе позвоночника | • ротация (повороты) в шейном отделе позвоночника | • оценка осанки и походки – изменение физиологических изгибов («поза просителя», «поза гордеца»), наличие сколиоза; изменение походки (хромота, утиная походка), определение причины нарушения походки | • Возраст начала <40 лет; |
• возможно поражение кишечника — при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК); | • боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации (энтезиты); | • перемежающая боль в ягодицах, возникающая то с одной стороны, то с другой, иногда – двусторонняя – один из ранних симптомов, характеризует воспаление в области КПС; | от ≥2,1 до <3,5 |
< 2,0 | активность | Индекс активности ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease | Пациенту необходимо ответить на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке, оценив его от 0 до 10. |
• нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см) | Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента: | Функциональный класс: | • очень высокая |
Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. | В | интерлейкин |
ГИБТ | МРТ | эхокардиография | BASFI |
Bath Ankylosing Spondylitis | числовая рейтинговая шкала | Score – индекс активности АС | СИ |
спондилоартриты | Юношеский/анкилозирующий/ спондилит | Код | Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг |
Год утверждения: 2023 | M99.07 Соматическая дисфункция | — область крестца. | соматическая дисфункция: |
взрослые | взрослые | Минздрав России | патологическим переломом, вызванный обездвиженностью; |
с патологическим переломом | Минздрав России | M51.1 Поражения межпозвонковых | M99.6 Костный и |
медицинских процедур | других отделов с | дисков поясничного и | M47.2 Другие спондилезы |
неуточненный | Год утверждения: 2021 | трубчатых костей и | Минздрав России |
коленного сустава; | взрослые | M17.4 Другие вторичные | Пересмотр не позднее: 2023 |
коксартрозы | коксартроз | Год утверждения: 2021 | M06.2 Ревматоидный бурсит |
M06 Другие ревматоидные | с вовлечением др. органов и систем | M05.0 Синдром Фелти | дети |
дети | аорты (Такаясу) | M31.3 Гранулематоз Вегенера | М30.0 Узелковый полиартериит |
подагра | Год утверждения: 2016 | M08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный) | • Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба |
• Ревматоидный фактор – отрицательный, определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза | • общий анализ мочи (ОАМ) – протеинурия – при поражении почек | Лабораторные исследования | • Болезнь Крона/язвенный колит |
• Артрит | Для пациентов с болью в спине продолжительностью ≥3 месяцев и возрастом начала <45 лет | • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. | Величина индекса колеблется от 0 до 10 (по ЧРШ), или от 0 до 100 (по ВАШ) |
8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище | 3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи | Functional Index) [9, 14, 15] – опросник, состоящий из 10 вопросов, каждый из которых оценивается по ЧРШ/ВАШ за последнюю неделю. | • 1-ые грудино-реберные сочленения (2 области) |
— оценка периферических суставов, которая включает счет 44 суставов: | ≤ 8,5 | 8,6 – 17 | 25,6 – 34 |
34,1 – 42,5 | 42,6 – 51 | 51,1 – 59,5 | 68,1 – 76,5 |
76,6 – 85 | ≥ 85 | Ротация в шейном отделе позвоночника (°) | > 70° |
Максимальное расстояние между лодыжками (cм) | > 30 | 5 — 10 | Общий балл 0–10. |
• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника | — пациент лежит на спине, ноги максимально разведены, коленные суставы выпрямлены, большие пальцы стоп направлены вертикально вверх. | — пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене, ладони прижаты к бедрам. | — Пациент — в положении стоя, руки за головой. |
— измеряют расстояние между козелком и стеной. Измерение проводится два раза с двух сторон, фиксируется лучший результат с каждой стороны. | гониометром и регистрируя угол поворота. Измерение проводится дважды, записывается лучший результат. | • боковые наклоны позвоночника (тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости) | Физикальное обследование: |
• Ночная боль (с улучшением при пробуждении). | Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев) | • возможно поражение кожи – псориатические бляшки; | • постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль); |
Диагностические критерии:
≥ 7,0 | Высокая | <1,3 | Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (пункт 5+пункт 6)/2) |
3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)? | Index — основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения за последнюю неделю, оцениваемые по числовой рейтинговой шкале (0 – 10); при этом 0 – отсутствие признака, 10 – его максимальное проявление. | • контрактура периферических суставов | IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность. |
• HLA-B27 — негативный | • Псориаз | • Энтезит | Клиническая стадия: |
D | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | первичная медико-санитарная помощь | УЗИ |
компьютерная томография | ЭХОКГ | общий анализ крови | BASMI |
скорость оседания эритроцитов
ЧРШ
AS Disease Activity
ASAS
нерентгенологический аксиальный спондилоартрит
СпА
Сокращения, используемые в протоколе:
М08.1
Код(ы) МКБ-10:
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов .
Одобрен
Минздрав России
M99.09 Соматическая дисфункция
— нижняя конечность.
M99.04 Соматическая дисфункция
— область головы.
M99.0 Сегментарная или
поражения хряща.
S83.3 Повреждение суставного
M81.8 Другие остеопорозы
взрослые
с патологическим переломом;
M80.2 Остеопороз с
M80.0 Остеопороз постменопаузальный
спины
взрослые
Пересмотр не позднее: 2023
дисковый стеноз межпозвоночных
стеноз неврального канала
костно-мышечной системы после
M53.0 Шейно-черепной синдром
дисков поясничного и | M51.0 Поражения межпозвоночных | |
диска шейного отдела | с миелопатией | |
Минздрав России | Минздрав России | |
с дефектами роста | позвоночника | |
М40.1 Другие вторичные | дети | |
M23.5 Хроническая нестабильность | M17.9 Гонартроз неуточненный | |
гонартрозы | M17.1 Другой первичный | |
коксартрозы | M16.1 Другой первичный | |
Минздрав России | Год утверждения: 2021 | |
артрит неуточненный | M05.3 Ревматоидный артрит | |
артрит | взрослые | |
М33.0 Юношеский дерматомиозит | M31.4 Синдром дуги | |
Год утверждения: 2018 | Год утверждения: 2018 | |
Минздрав России | M08.0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-) | |
• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ | • Антистрептолизин -О, ИФА кровь на бруцеллез, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза | |
• С – реактивный белок (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса | • общий анализ крови (ОАК) – признаки анемии, тромбоцитоз/тромбоцит, ускорение СОЭ – активность заболевания | |
Чувствительность 82,9% данных критериев, а специфичность составляет 84,4% | • Повышенный уровень С-РБ |
• Псориаз
• Воспалительная боль в спине
Диагноз достоверного АС устанавливается при наличии рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%.
• Боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
Анкилозирующий спондилит
индекс BASFI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5 + п.6 + п.7 + п.8 + п.9 + п.10)/10
7. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку)
Лечение (стационар)
2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений
Для определения функционального статуса пациента с АС используется функциональный индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
• гребни подвздошных костей (2 области)
Исследуют 13 областей:
Счет суставов
≤ 30
30 – 39,9
40 – 49,9
50 – 59,9
60 – 69,9
70 – 79,9
80 – 89,9
90 – 99,9
100 – 109,9 | 110 – 119,9 | ≥ 120 | Максимальное расстояние между лодыжками (cм) |
Индекс BASMI, 10-балльная шкала (0 – 10 баллов) – BASMI-10 | Ротация в шейном отделе позвоночника (°) | < 2 | выраженность (степень) ограничения подвижности |
• Ротация в шейном отделе позвоночника | Metrology Index [10-12] — пять компонентов, которые отражают подвижность позвоночника и тазобедренных суставов: | Для определения патологии тазобедренных суставов измеряют расстояние между медиальными лодыжками: | — в положении пациента стоя прямо, проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, и ставится отметка на ее пересечении со средней линией спины. |
Экскурсия грудной клетки — разница между ее окружностью при максимальном вдохе и максимальном выдохе | — пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок — на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад. | — Затем пациента просят повернуть голову максимально влево, следуя за ней | Анамнез: необходимо выяснить характер болевого синдрома (тип боли, длительность), причины возникновения боли, наличие внескелетных (увеит, псориаз, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника) и внеаксиальных проявлений АС в дебюте заболевания и в настоящем. Собрать сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA-B27. |
• Отсутствие улучшения в покое; | Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) : | • боль в области сердца, сердцебиение; | Жалобы: |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ | от ≥ 2,0 до <4,0 | Низкая | 2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах? |
Spondilitis Disease Activity | • атеросклероз | III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность; | • Артрит (отдельно отмечается коксит) |
• умеренная | Основной диагноз: АС (М45) | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | ПМСП |
фактор некроза опухолей-альфа | отек костного мозга | КТ | ОАК |
Maastricht Ankylosing Spondylitis | СОЭ | Activity Index – индекс активности АС | магнитно-резонансная томография |
нр-аксСпА | Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2021 г.) | Анкилозирующий спондилит | файл |
дети | M99.06 Соматическая дисфункция | — область поясницы. | Пересмотр не позднее: 2023 |
M94.8 Другие уточненные | M81.0 Постменопаузный остеопороз. | патологическим переломом неуточненный | M80.5 Идиопатический остеопороз |
удаления яичников; | M.54.5 Боль внизу | радикулопатией | M99.7 Соединительнотканный и |
M99.5 Межпозвонковый дисковый | смещение межпозвоночного диска | M51.1 Поражения межпозвоночных | M47.1 Другие спондилезы |
у взрослых | дети | Q77.8 Другая остеохондродисплазия | M40.0 Кифоз позиционный |
взрослые | Пересмотр не позднее: 2023 | гонартрозы | Минздрав России |
коксартрозы. | M16.3 Другие диспластические | M16.0 Первичный коксартроз | Минздрав России |
M06.8 Другие уточненные | артрит | M05.9 Серопозитивный ревматоидный | M05 Серопозитивный ревматоидный |
M35.2 Болезнь Бехчета | M34.9 Системный склероз | Год утверждения: 2016 | Минздрав России |
Минздрав России | Минздрав России | M10.2 Лекарственная подагра | дети |
Год утверждения: 2016 | M08.1 Юношеский анкилозирующий | • Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА) | • сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза |
HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания. HLA-B27 не является специфическим тестом для АС. | • при наличии HLA-B27 плюс, по крайней мере, 2 других признака спондилоартритов. | • HLA-B27 | Признаки спондилоартритов: |
Cакроилиит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторонний (III-IV по Келлгрену) | Клинические критерии: | Таблица — 2. Диагностические критерии АС | 6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта |
1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи | • физикальное обследование пациента (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочевыделительная система) | • передне-верхние ости подвздошных костей (2 области) | • оценка состояния суставов с целью выявления периферических артритов, дактилитов; |
≥ 0,7 | 0,8 – 1,4 | 1,5 – 2,1 | 2,9 – 3,5 |
3,6 – 4,2 | 4,3 – 4,9 | 5,0 – 5,6 | 6,4 – 7,0 |
≤ 7 | модиф. тест Шобера | Для подсчета индекса BASMI по двухбалльной шкале необходимо каждый показатель оценить по 0 – 2 баллам, затем баллы суммируются. | 2 — 4 |
< 15 | Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см) | показатели | Можно использовать метрологический индекс BASMIBath Ankylosing Spondylitis |
В норме разница между измерениями до и после бокового сгибания должна составлять не менее 10 см | В норме это расстояние увеличивается не менее чем на 5 см. | Модифицированный тест Шобера | Расстояние «козелок – стена» / «затылок-стена» |
— Исследователь располагает гониометр над головой пациента на одной линии с его носом.
• экскурсия грудной клетки | • оценка состояния мышц спины, шеи, конечностей – повышение тонуса, гипотрофия/атрофия, болезненность при пальпации, слабость мышц | Одним из основных клинических проявлений АС являются энтезиты — воспаление энтезисов (мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул). К типичной локализации энтезитов относятся: грудино-ключичные, ключично-акромиальные, место прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, бугристость большеберцовой кости, область трохантера, костохондральные сочленения, остистый отросток 5-го поясничного позвонка, ости, гребни подвздошных костей. Так же встречаются энтезиты в области плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп. | Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) |
• боль, покраснение глаз, снижение зрения; | • ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях; | Внескелетные поражения в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердца встречаются до 40% больных АС. Нередко заболевание дебютирует с внескелетных проявлений [1, 6, 7]. | Очень высокая |
от ≥1,3 до <2,1 | индекс BASDAI | В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену). | 1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)? |
Индекс активности BASDAI Bath Ankylosing | • подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника | • остеопороз (системный) | Дополнительная иммуногенетическая характеристика: |
• Увеит | (поражение скелета, кроме позвоночника) | • низкая | С |
Шкала уровня доказательности:
глюкокортикоиды
ФНО-α
лечебная физкультура
ОКМ
фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ
Functional Index — функциональный индекс
MASES
НПВП
воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
Bath AS Disease
Госпитализация
международное общество по изучению спондилоартритов
МРТ
аксиальные спондилоартриты
КПС
Другие уточненные воспалительные спондилопатии
М45
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ
от «06» мая 2022 года
• Скачать или отправить
взрослые
M99.08 Соматическая дисфункция
— область таза.
M99.03 Соматическая дисфункция
— область шеи.
Источники и литература
Год утверждения: 2021M94.2 Хондромаляция.Год утверждения: 2021Пересмотр не позднее: 2024
M80.9 Остеопороз с
с патологическим переломом;
патологическим переломом после
Год утверждения: 2023
Пересмотр не позднее: 2025
других отделов с
Минздрав России
отверстий
медицинских процедур неуточненное
M96.4 Постхирургический лордоз
M51.2 Другое уточненное
Внимание!
миелопатиеймежпозвоночного диска шейного M48.0 Спинальный стеноз
M47.0 СпондилезM42.1 Остеохондроз позвоночника взрослыевзрослыесколиозомнеуточненные кифозыПересмотр не позднее: 2023структур коленного сустава.
разрывы связки (связок) колена;Год утверждения: 2021M17.5 Другие вторичные двустороннийM17.0 Первичный гонартроз взрослыеM16.5 Другие посттравматические результате дисплазии двусторонний
M16 КоксартрозспондилитвзрослыеM06.4 Воспалительная полиартропатияM06.0 Серонегативный ревматоидный
ревматоидные артриты
легкого (J99.0)
Год утверждения: 2018
Год утверждения: 2017
Год утверждения: 2016
Минздрав России
Минздрав России
дети
дети
взрослыеM10.1 Свинцовая подагра
(ювенильный) артрит
Минздрав России