Лечение ревматизма

Краткое описание

​• Внутренние болезни. В 10 книгах ​риска по развитию ​— медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.​Наиболее широко используемый ​, ​заболеваний, «М-СИТИ», М., 1996​входят в группу ​

​— диссоциация клинических и лабораторных параметров;​

​активность ревматического процесса.​

​сайтов: ​• Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических ​

​сердца до 60-70%. Также такие больные ​— вальвулит отсутствует;​

​себе не отражает ​

​Информация получена с ​

​25-летнего возраста ( по принципу "что дольше").​риск формирования порока ​

​— присутствуют четкие клинические, ЭКГ- и ЭхоКГ-симптомы миокардита;​антител сам по ​

​• Внимание!​лет или до ​

​20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают ​

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

​— кардиальные жалобы имеют активный и эмоционально окрашенный характер;​возрастают. Однако повышенный титр ​

​• Профилактика​

Классификация

​— не менее 10 ​

​Определение титра стрептококковых ​
​* По классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х..​

​** Функциональный класс по NYHA.​

​• Лабораторная диагностика​

​кардита (артрит, хорея) длительность — не менее 5 ​

Этиология и патогенез

​Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.​1. Неревматический миокардит (бактериальный, вирусный).​процесса.​• Диагностика​пациента. Для больных, перенесших ОРЛ без ​При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.​Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку​оценить активность ревматического ​• Клиническая картина​индивидуально для каждого ​

​— наличие вальвулита.​параллельны величинам СОЭ.​лабораторных анализов можно ​
​риска​круглогодично. Ее длительность устанавливается ​— малая хорея;​биохимические показатели активности ​Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании ​• Факторы и группы ​терапии и проводится ​— острое, реже — подострое и рецидивирующее течение;​В большинстве случаев ​вследствие аортальной регургитации.​• Эпидемиология​окончания ежедневной антибактериальной ​— максимальная или умеренная степень активности;​С-реактивного белка.​— высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки ​• Этиология и патогенез​стационаре сразу после ​— ярко и умеренно выраженный кардит;​ — появление в крови ​передней митральной створке);​
​• Классификация​Бициллинопрофилактика начинается в ​Показания для назначения глюкокортикоидов:​ — церулоплазмин — выше 9,25 гм;​— аортальная регургитация (направление струи к ​• Общая информация​кг -1,2 млн ЕД.​— затяжное, латентное течение.​ — серомукоид — выше 0,16 гм; ​правой коронарной створки;​предписаний врача.​тела более 25 ​— изолированный суставной синдром;​

Эпидемиология

​ — гексозы — выше 1,25 гм; ​— чаще выражено утолщение ​для самовольного изменения ​— детям с массой ​— низкая степень активности;​ — гамма-глобулины — выше 20%;​в поперечном сечении;​сайте, не должна использоваться ​кг — 600 000 Ед;​Показания для назначения НПВП:​
​ — альфа-глобулины — выше 10%;​парастернальной позиции и ​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​тела менее 25 ​При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).​выше 4 г/л;​в диастоле из ​

​• Сайт MedElement и ​— детям при массе ​
​В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.​ — уровень фибриногена плазмы ​
​— утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно ​больного.​— 2,4 млн ЕД;​
​Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).​биохимические показатели: ​клапана:​
​и состояния организма ​— взрослым и подросткам ​
​— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.​ Значимые для диагностики ​

Факторы и группы риска

​ЭхоКГ-признаки поражения аортального ​
​с учетом заболевания ​Бициллин-1 вводят в/м:​
​— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;​
​обоснован клинико-инструментальными данными.​
​створки.​и его дозировку ​
​бициллина-5).​При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:​в том случае, когда диагноз ревматизма ​
​(2-4 мм) передней или задней ​назначить нужное лекарство ​7-14 дней у ​— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).​

Cимптомы, течение

​этих показателей можно ​его тканей.​со специалистом. Только врач может ​(21 день против ​— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;​ее наличии) при помощи комплекса ​окружающих и поддерживающих ​и их дозировки, должен быть оговорен ​

​в необходимой концентрации ​— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;​
​активности болезни (но ни о ​
​обычно бывает ослабление ​
​• Выбор лекарственных средств ​
​и дольше сохраняется ​
​При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:​
​для нозологической диагностики. Судить о степени ​

​нормального положения; причиной такого смещения ​
​беспокоящих вас симптомов.​действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен ​Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).​
​неспецифичными и непригодными ​ткани от его ​наличии каких-либо заболеваний или ​Применяют препараты пролонгированного ​Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.​
​ревматического процесса являются ​— смещение вниз какого-либо органа или ​медицинские учреждения при ​рецидивов забо­левания.​Этиотропная терапия​биохимические показатели активности ​— небольшой концевой пролапсПролапс ​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​Направлена на предотвращение ​Медикаментозное лечение ​
​виду, что все известные ​от тяжести поражения;​не должна заменять ​Вторичная профилактика ОРЛ​Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.​ Следует иметь в ​— наличие митральной регургитации, степень которой зависит ​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).​пороков.​с хореей.​задней створки;​MedElement и в ​А-стрептококковой инфекции верхних ​и недостаточность кровообращения. В дальнейшем — миокардиосклероз (исход миокардита) и формирование клапанных ​повышены, за исключением больных ​

​— ограничение подвижности утолщенной ​
​• Информация, размещенная на сайте ​адекватная терапия активной ​
​сердца​
​показатели всегда будут ​
​— краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;​
​здоровью.​В основе — своевременная диагностика и ​силы сокращений желудочков ​

​ревматической лихорадкой эти ​
​клапана:​непоправимый вред своему ​Первичная профилактика ОРЛ​
​сердечными сокращениями и ​

​фазы ревматизма — СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ​ЭхоКГ-признаки поражения митрального ​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​
​лечения.​
​нерегулярностью интервалов между ​гематологические показатели острой ​диагностики.​

​Мобильное приложение «MedElement»​
​уточнения диагноза и ​

​аритмияМерцательная аритмия — аритмия, характеризующаяся фибрилляцией (быстрым сокращением) предсердий с полной ​
​ Наиболее часто определяемые ​из важнейших методов ​Мобильное приложение «MedElement»​быть госпитализированы для ​осложнениями выступают мерцательная ​менее чувствительным.​Эхокардиография является одним ​на рубеже веков» Белов Б. С., «Русский медицинский журнал», 1999, Т.7. № 18., с.694-698​ревматическую лихорадку должны ​
​рецидивирующем течении. В активной стадии ​определением уровня антител, данный метод является ​

​дилатации​
​• «Острая ревматическая лихорадка ​подозрением на острую ​тяжелом, затяжном и непрерывно ​посевов. По сравнению с ​его гипертрофии и ​• стр.400-419​

​Все больные с ​Осложнения возникают при ​носоглотки путем взятия ​сердца за счет ​Е.Л., Насоновой В.А., 2008​лет.​В отличие от ревматической хореи для данного синдрома типичны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрый регресс симптомов заболевания на фоне одной лишь адекватной противострептококковой терапии.​группы А из ​круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалиюКардиомегалия — значительное увеличение размеров ​• Ревматология. Национальное руководство /под редакцией Насонова ​движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько ​

Диагностика

​7. Синдром PANDAS.​применяется выделение стрептококков ​явлений в малом ​лечения /под ред. Коваленко В.Н., Шубы Н.М., К., 2002​не оставляют следа, хотя малые непроизвольные ​Является патогномоничным признаком ранней стадии болезни Лайма. В отличие от анулярной эритемы обычно имеет большие размеры (6-20 см в диаметре). У детей чаще появляется в области головы и лица, протекает с зудом и жжением, регионарной лимфаденопатией.​ Для диагностики также ​выявить наличие застойных ​

​• Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и ​
​полностью купируются и ​
​6. Клещевая мигрирующая эритема.​
​старше 5 лет.​
​клетки дает возможность ​
​• Ревматические болезни /под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.- М., Медицина, 1997​

​все симптомы хореи ​
​Лихорадочный синдром при инфекционном эндокардите, в отличие от ОРЛ, полностью не купируется только назначением НПВС, быстро прогрессируют деструктивные изменения клапанов, а также нарастают симптомы сердечной недостаточности. При проведении Эхо-КГ на клапанах обнаруживаются вегетации. Характерным является выделение позитивной гемокультуры. В качестве возбудителей верифицируются зеленящие стрептококки, стафилококки и другие грамотрицательные микроорганизмы.​
​единицы у детей ​
​3. Рентгенография органов грудной ​

​органов, М.: Мед.лит., 2000​
​При адекватном лечении ​5. Инфекционный эндокардит. ​взрослых и 333 ​
​формировании аортального стеноза.​• Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних ​

​или функциональным последствиям.​При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.​единиц Тодда у ​на аорте при ​Е.Л., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008​приводит к патологическим ​4. Идиопатический пролапс митрального клапана.​не менее 250 ​

​недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум ​

​• Клинические рекомендации. Ревматология /под редакцией Насонова ​
​излечим и не ​Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены — антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.​повышенными считаются титры ​аорте при формировании ​Ю.Н., Оганова Р.Г., 2007​от кардита полностью ​Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.​

​стрептококковых антител — определение антистрептолизина О. При однократном исследовании ​стеноза, протодиастолический шум на ​• Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Беленкова ​Артрит в отличие ​Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.​тест для определения ​
​При наличии эндокардита ​/ пер. с англ. под ред. Браунвальда Е., Иссельбахера К.Дж., Петерсдорфа Р.Г. и др., М., Медицина, 1995​инфекционного эндокардита.​2. Постстрептококковый артрит.​при формировании митрального ​целью уточнения характера ​инверсии. Все изменения ЭКГ ​Инструментальные методы​малых в сочетании ​— повышенные или повышающиеся ​

​— удлинение интервала Р-R на ЭКГ.​— кольцевидная эритема;​году.​рекомендациями ВОЗ для ​диагностическими критериями, так как часто ​симптамы, как тахикардия без ​затылочной области hallea ​Ревматические узелки​

​или индурациейИндурация — уплотнение органа или ​бледно-розовых кольцевидных высыпаний, варьирующих в размерах. Высыпания, главным образом, локализуются на туловище ​с имитацией параличей;​

​непроизвольные движения в ​Представляет собой ревматическое ​
​— доброкачественность;​
​Ревматический артрит ​митральный клапан, затем аортальный и ​
​различную интенсивность (в особенности на ​большую часть систолы, лучше всего прослушивается ​
​потока из левого ​вальвулита – длительный дующий систолический ​кардиологической ассоциации (АКА) основным критерием ревмокардита ​Кардит​— кардит;​более старшем возрасте ​перенесенной носоглоточной инфекции ​
​— неблагоприятные условия труда ​— врожденные аномалии соединительной ​

​— возраст 7-20 лет;​латентным течением;​
​— тенденция к повышению ​снижению.​лет первичная инвалидность ​ревматической болезнью сердца ​
​среди детей в ​аутоантител (молекулярная мимикрия). Такие аутоантигены оказывают ​
​ткани сердца приводит ​более после нее.​
​значение в патогенезе ​поступают из крови ​

Лабораторная диагностика

​в сосудистой системе ​ревматизма.​разновидностей М-протеина, из них ревматогенными ​связи с острой ​

​Примечание.​сердца:​Абдоминальный синдром​Хроническая​Кардит (вальвулит)​Исход​стран. ​месяц​Облачная МИС «МедЭлемент»​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​

​преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи ​IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.​2. Фонокардиография применяется с ​его амплитуды и ​вероятности ОРЛ.​большого и двух ​быстрого определения А-стрептококкового антигена;​— лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;​— хорея;​

​кардиологов в 1992 ​в соответствии с ​диагноза, но не являются ​могут наблюдаться такие ​поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также в ​надавливании.​мигрирующий характер, не сопровождается зудом ​

​Встречается в 4-17% случаев. Проявляется в виде ​до дряблости мышц ​— хореические гиперкинезыГиперкинезы — патологические внезапно возникающие ​Малая хорея​— кратковременность;​также см. подпункты I01.0, I01.1, I01.2).​не наблюдается. Чаще всего поражается ​

​подмышечную область. Шум может иметь ​. Этот шум занимает ​регургитация — несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению ​Ведущий симптом ревматического ​По рекомендации Американской ​— подкожные ревматические узелки.​— полиартрит;​начало заболевания острое, в подростковом и ​Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после ​носоглоточные инфекции;​— недоношенность;​

​клапанов сердца.​с затяжным и ​
​в большинстве стран;​имеет тенденции к ​
​За последние 10 ​
​— 1999). Основное количество больных ​
​Распространенность ревматической лихорадки ​
​образование аутоантигенов и ​
​стрептококка и соединительной ​
​ангины, а через 10-14 дней и ​типа). Аллергия имеет важное ​

​их. Антигены при этом ​в повышенном количестве. В процессе циркуляции ​факторами в патогенезе ​

Дифференциальный диагноз

​клеточной стенки стрептококка. Известно более 80 ​

​А. Заболевание развивается в ​
​— порок сердца​
​Серозиты​
​Кольцевидная эритема​
​Артралгии​

​Острая ревматическая лихорадка​
​Клинические проявления​
​600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 ​

​• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в ​
​в месяц​

​Облачная МИС «МедЭлемент»​

​соединительной ткани с ​

​шум на верхушке ​
​тона, его деформация, патологический III и ​

​лечения.​
​в виде снижения ​

​А, свидетельствует о высокой ​
​критериев или одного ​

​или положительный тест ​
​— клинические: артралгии, лихорадка;​

​— полиартрит;​
​диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией ​

​В настоящее время ​

​служить дополнительным подтверждением ​

Осложнения

​подростков при ОРЛ ​размеров на разгибательной ​и бледнеет при ​лице). Эритема носит транзиторный ​Кольцевидная (анулярная) эритемa​— мышечная гипотония вплоть ​Клинические проявления (пентада синдромов):​и средних суставов.​Основные характеристики артрита:​
​(для подробной информации ​и при дыхании ​

Лечение

​проводится в левую ​

​систолы​

​отражением митральной регургитацииМитральная ​
​миокардитом и/или перикардитом.​

​90-95% случаев.​

​;​
​ОРЛ: ​
​возраста и школьников ​
​влажностью, низкой температурой воздуха.​

​инфекция и частые ​
​— наследственность;​
​— уменьшение частоты поражения ​

​— увеличение частоты случаев ​

​— относительная стабилизация заболеваемости ​

​тыс. населения (0,7 — в работоспособном возрасте). Данный показатель не ​

​сердца.​
​школьников (по данным ВОЗ ​
​антиген.​
​в них ,при этом происходит ​

​также аутоаллергия. Общность антигенного строения ​

​не во время ​
​ее деструкции (аллергическая реакция немедленного ​
​русла и повреждают ​
​накопление иммунных комплексов ​
​принято считать главными ​

​М-про­теин, входящий в состав ​
​Этиологический фактор — В-гемолитический стрептококк группы ​
​— без порока сердца​

​Подкожные ревматические​

​Повторная ревматическая лихорадка​

Прогноз

​Артрит​дополнительные​Клинические варианты​Стоматологическая выставка CADEX-2022​из 4 стран​— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​нему лиц.​(ОРЛ) – системное воспалительное заболевание ​шум, протодиастолический или пресистолический ​

​снижение амплитуды I ​изменяются в процессе ​, изменений зубца Т ​инфекцию стрептококками группы ​Наличие двух больших ​

​— позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева ​Малые критерии:​— кардит;​международных применяются следующие ​других заболеваниях.​температуры тела, боли в животе, боли за грудиной, недомогание, анемия. Данные симптомы могут ​

Госпитализация

​У детей и ​исчезающие образования различных ​результате какого-либо патологического процесса​конечностей (но не на ​— психопатологические явления.​;​

Профилактика

​детей (реже — у подростков) в 6-30% случаев.​
​преимущественным вовлечением крупных ​атаке ОРЛ.​клапан легочной артерии ​перемене положения тела ​

​сердца и обычно ​
​предсердие во время ​тоном и являющийся ​
​сердечным шумом, в сочетании с ​признаком ОРЛ, который наблюдается в ​— кольцевидная эритемаЭритема —  ограниченная гиперемия (увеличенное кровенаполнение) кожи​Основные клинические проявления ​от возраста больного. У детей младшего ​помещении с повышенной ​— перенесенная острая стрептококковая ​
​2,6 раза чаще, чем мужчины);​
​поражения;​возрасте (20-30 лет);​
​течения ОРЛ:​составляет 0,5-0,9 на 10 ​приобретенными ревматическими пороками ​
​составяет 0,3-18,6 на 1000 ​разрушительное действие, чем один стрептококковый ​сердца иммунными реакциями ​

​патогенезе ревматизма имеет ​то, что аллергия начинается ​и приводят к ​стенке сосудов микроциркуляторного ​стрептококковой инфекции происходит ​является наследственная предрас­положенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоцитов D8/17).​инфекцией. Особенное значение имеет ​При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).​Узелки​IIА​I​Выздоровление​основные​В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.​с вами?​• Подключено 300 клиник ​

Источники и литература

​из 4 стран​у предрасположенных к ​

​Острая ревматическая лихорадка ​регистрируется высокочастотный систолический ​

​шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается ​нестойкие и быстро ​

​1. ЭКГ выявляет​с данными, документировано подтверждающими предшествующую ​

​титры А-стрептококковых антител.​Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию: ​

​— подкожные ревматические узелки.​

​Большие критерии:​ОРЛ в качестве ​

​встречаются при многих ​связи с повышением ​

​aponeurotica.​

​Встречаются в 1-3 % случаев. Представляют собой округлые, безболезненные, малоподвижные, быстро возникающие и ​его части в ​

​и проксимальных отделах ​

​;​

Внимание!

​различных группах мышц​поражение нервной системы. Наблюдается преимущественно у ​— летучесть поражения с ​

​Отмечается у 75% больных при первой ​редко трикуспидальный и ​ранних стадиях заболевания); существенных изменений при ​в области верхушки ​желудочка в левое ​шум, связанный с I ​считается вальвулит. Он проявляется органическим ​Является основным клиническим ​

​— хорея;​– постепенное.​стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит ​или проживание в ​ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;​— женский пол (женщины болеют в ​— малосимптомность и моноорганность ​заболеваемости в старшем ​

​Характерные особенности современного ​вследствие ревматической лихорадки ​составляют пациенты с ​различных регионах мира ​на эндомиокард большее ​

​к повреждению оболочек ​

​Важное значение в ​

​ревматизма. Подтверждением этому служит ​

​в соединительную ткань ​

​они фиксируются в ​При новых обострениях ​

​считают М-5, 6, 14, 18, 19, 24. Необходимым условием также ​

​или хронической носоглоточной ​

​Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.​

​IIБ​

​ревматическая болезнь​

​I​

​Лихорадка​

​Стадия НК​

​Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей​

​Как удобнее связаться ​

---

​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​— Подключено 300 клиник ​

​с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией ​