Неустойчивая желудочковая тахикардия

​• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003​— при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;​Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:​

​7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.​, ​в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992​— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;​5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.​6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).​, ​сосудов. Руководство для врачей ​У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:​4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.​5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.​, ​• Болезни сердца и ​3 ЭТАП:​3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.​

​4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).​сайтов: ​— М.: Медицина, 1993​Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.​2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.​3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).​Информация получена с ​по клинической ЭКГ ​— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.​1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.​2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.​

​• Внимание!​• А.Б. де Луна Руководство ​— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;​Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:​

Симптомы и признаки желудочковой тахикардии

​1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.​• Профилактика​Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.​— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;​3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).​ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:​• Госпитализация​

Диагностика желудочковой тахикардии

​Пересадка сердца​

​— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;​2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.​3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).​• Прогноз​3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.​— общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;​1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.​2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.​

Здравый смысл и предостережения

​• Осложнения​1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.​— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;​Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами​ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:​• Дифференциальный диагноз​Показания:​— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;​При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.​При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.​• Диагностика​Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.​У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):​Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.​Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.​• Клиническая картина​Аневризмэктомия​— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.​К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.​Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.​• Эпидемиология​3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.​— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!​Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.​

Здравый смысл и предостережения

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Острая

​Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.​Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.​• Классификация​1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).​

​У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):​— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.​Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.​• Общая информация​Показания:​2 ЭТАП:​— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;​При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.​предписаний врача.​Радиочастотная аблация​В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.​— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;​Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.​для самовольного изменения ​Необходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.​— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.​

​— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);​В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.​сайте, не должна использоваться ​Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.​— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;​2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:​При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​

Длительная

​9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.​— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;​— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.​— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.​• Сайт MedElement и ​8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.​— лидокаин эффективен в 30% случаев;​— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;​или стенокардии​больного.​7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.​— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;​— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;​возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии ​

​и состояния организма ​6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.​— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);​— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;​(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального ​с учетом заболевания ​5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.​— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);​1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:​Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica ​

​и его дозировку ​Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.​1 ЭТАП:​Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:​При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.​назначить нужное лекарство ​3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.​

​Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:​Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.​К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.​со специалистом. Только врач может ​2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.​Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.​Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.​Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.​и их дозировки, должен быть оговорен ​1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.​амиодарон в/в 300-450 мг​Эхокардиография​Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.​• Выбор лекарственных средств ​

​Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:​бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или​Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.​в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения​беспокоящих вас симптомов.​При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.​лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или​Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.​сердца, выраженная вегетативная симптоматика ​

Основные положения

​наличии каких-либо заболеваний или ​Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор​7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.​

​внезапное сердцебиение, боли в области ​медицинские учреждения при ​Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:​

​6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.​Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.​Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.​

​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.​5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.​— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.​

Краткое описание

​Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.​

​не должна заменять ​

Классификация

​После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.​4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.​

​— оценка механизма желудочковой тахикардии;​Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).​

​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.​3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.​— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;​Соотношение полов(м/ж): 2​MedElement и в ​Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.​2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.​Показания к проведению:​Признак распространенности: Распространено​• Информация, размещенная на сайте ​

​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.​1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.​

​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование​— имплантация кардиостимулятора.​здоровью.​Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.​Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:​При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.​— симпатэктомия;​непоправимый вред своему ​При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.​Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии​
​Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.​

​— интоксикация сердечными гликозидами;​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.​Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.​Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.​— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);​• • с. 56–60​

​4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».​Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.​Пробы с физической нагрузкой​— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;​• 1852–1923​3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.​Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.​

​Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.​— пролапс митрального клапана;​with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001​2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.​Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.​

​Мониторирование ЭКГ по Холтеру​— выраженная брадикардия любого генеза;​management of patients ​

​1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.​На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.​

Этиология и патогенез

​Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.​

​— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);​
​• «ACC/AHA/ESC guidelines for ​

​Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:​

​Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.​

​Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.​

​— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);​

​• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984​

​2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).​

​Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.​

​Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.​

​Причины удлинения интервала Q–Т:​

​• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991​

​1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.​

​4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.​

​Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.​

​Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.​

​• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984​

​Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:​

​3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.​

​Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.​

​Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.​

​• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987​

​После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.​

​2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.​

​Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.​

​3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.​

​• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994​

​— поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.​

​1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.​

​Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.​

​Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».​

​Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.​

​— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;​

​— пороки сердца (врожденные и ревматические);​

​— острый миокардит;​

​1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:​

​наличии двух и ​

​желудочковой тахикардии с ​

​из двух различных ​

​готовности миокарда желудочков ​

​Особые формы желудочковых ​

​сердечно-сосудистой системе на ​

​отличаются высоким риском ​

Эпидемиология

​фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной ​

​мониторной записи ЭКГ ​

​тахикардии ​

​Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.​

​антиаритмические препараты.​

Клинические критерии диагностики

​• Пациентам, у которых нет ​имеющих здоровое сердце.​с хорошо известными ​

Cимптомы, течение

​дополнительных препаратов обычно ​

​любой – Ia, Ib, Ic, II или III ​
​с ИКД и ​
​патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с ​
​может быть амиодарон.​значимым структурным заболеванием ​имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов).​зависит от предполагаемой ​
​аритмии. Наилучшим образом она ​

​используются антиаритмики, применяемые при лечении ​
​требует немедленного лечения ​

​действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида ​

​препарат IV класса ​
​купирована внутривенно антиаритмическими ​

​тахикардии зависит от ​

​Длительность QRS 160 ​

​тахикардия с широкими ​

​Бругада для желудочковой ​
​с наджелудочковой тахикардией ​

Диагностика

​в грудных отведениях ​

​доказана другая тахикардия.​

​доказана другая тахикардия.​

​(см. рисунок Желудочковая тахикардия ​

​или внезапную сердечную ​

​Короткая по длительности ​

​симптоматики.​

​называются ускоренными идиовентрикулярными ​

​Некоторые эксперты используют ​

​проводится посредством кардиоверсии ​

​длительности и могут ​

​Желудочковая тахикардия это ​

​Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.​

​2. Эктопический очаг триггерной активности.​

​— «сердце спортсмена».​

​— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);​

​— рестриктивная кардиомиопатия;​

​2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:​

​Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий​

​3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при ​

​. Для неустойчивой двунаправленной ​

​QRS, вызванное распространением импульсов ​

​свидетельствуют о повышенной ​

​(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.​

​движения крови в ​

​Эти желудочковые тахикардии ​

​гемодинамику, но повышают риск ​

​комплексов QRS, которые регистрируются при ​

​Пароксизмальные неустойчивые желудочковые ​

​имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).​

​синхронизированная кардиоверсия или ​

​другое.​

​тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном ​

​пациентов с ЖТ ​

​противопоказаний. При необходимости использования ​

​субстрата. Может быть использован ​

Дифференциальный диагноз

​профилактики ЖТ (обычно у пациентов ​

​пациентов со структурной ​

​профилактики внезапной смерти ​

​устойчивой ЖТ и ​

​(см. таблицу Показания для ​

​образом, является комплексным и ​

​смерти, чем просто подавление ​

​для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях ​

​Неустойчивая ЖТ не ​

​часто, но обычно не ​

​может быть использован ​

​может быть также ​

​Лечение острой желудочковой ​

​коллапс и смерть.​

​хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая ​

​проведения (см. рисунок Модифицированные критерии ​

​плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится ​

​наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS ​

​ЖТ пока не ​

​ЖТ пока не ​

​устанавливается по ЭКГ ​

​всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики ​

​и устойчивой.​

​у пациентов клинической ​

​с меньшей частотой ​

​имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.​

​смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов ​

​минуту. Симптомы зависят от ​

​версии КонсультантПлюс.​

​Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.​

​1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.​

​— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.​

​— саркоидоз;​

Осложнения

​— дилатационная кардиомиопатия;​

​— реперфузионные аритмии.​

​основного ритма.​

​характерны рецидивы.​

​из одного источника.​

Лечение

​— правильное чередование комплексов ​

​имеет клиническое значение, так как они ​

​крови в сердечно-сосудистой системе​

​изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы ​

​тахикардии​

​оказывают влияния на ​

​более подряд эктопических ​

​пароксизмальных тахикардий​

​или обратимой причины, обычно требуется имплантация ​

​• Если пациент стабилен, могут быть опробованы ​

​желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано ​

​или левожелудочковая септальная ​

​наиболее часто у ​

​выбора №1 при отсутствии ​

​хирургическая абляция аритмогенного ​

​В случае важности ​

​риска внезапной смерти ​

​использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для ​

​ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с ​

​фоновых заболеваний сердца ​

​том, кого лечить подобным ​

​скорее профилактика внезапной ​

​или достаточно длинными ​

​кардиоверсии.​

​до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется ​

​действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина ​

​Стабильная устойчивая ЖТ ​

​влево.​

​ЖТ, может вызвать гемодинамический ​

​переносят ЖТ удивительно ​

​через дополнительный путь ​

​QRS во фронтальной ​

​диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или ​

​(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ​

​(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ​

​Диагноз желудочковой тахикардии ​

​может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти ​

​полиморфной, а также неустойчивой ​

​лечения при отсутствии ​

​минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы ​

​долгосрочное лечение посредством ​

​ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и ​
​120 ударов в ​

​доступны в коммерческой ​

​Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)​

​При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:​

​— дигиталисная интоксикация;​

​— амилоидоз;​

​— гипертрофическая кардиомиопатия;​

​— постинфарктная аневризма;​

​4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов ​

​снижением амплитуды комплексов ​

​разным проведением импульсов ​

​1. Двунаправленная желудочковая тахикардия ​

​Диагностика таких тахикардий ​

Прогноз

​законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения ​

​и сопровождаются значительными ​

​Пароксизмальные устойчивые желудочковые ​

​30 секунд. Такие пароксизмы не ​

​появление трех и ​

Госпитализация

​Клиническая классификация желудочковых ​

Профилактика

​ЖТ без транзиторной ​

​с помощью кардиовертера.​

​широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как ​

​тракта правого желудочка ​

​Транскатетерная абляция применяется ​

​безопасности бета-блокаторы являются препаратами ​

​или транскатетерная или ​

​имплантировать ИКД.​

​является маркером повышенного ​

​получать бета-блокаторы. В случае невозможности ​

​или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ​

​ЖТ и тяжести ​

​кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о ​

​Первичной целью является ​

​не станут частыми ​

​является показанием к ​

​эффекта может занять ​

​III классов (см. таблицу Антиаритмические препараты). Лидокаин оказывает быстрое ​

​ЖТ.​

​II отведении (стрелки). Смещение электрической оси ​

​суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ​

​того, что некоторые пациенты ​

​пучка Гиса или ​

​Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси ​

​наличии на ЭКГ ​

​широкими QRS комплексами ​

​широкими QRS комплексами ​

​• Электрокардиография (ЭКГ)​

​частотой желудочковая тахикардия ​

Источники и литература

​быть мономорфной и ​и не требуют ​тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в ​

​симптомов. При необходимости проводится ​полного отсутствия до ​комплексов с частотой ​

​Тексты документов всегда ​

​Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).​

​Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий​

​— тиреотоксикоз;​

​— артериальная гипертензия;​

​— постмиокардитический кардиосклероз;​

​— острый инфаркт миокарда;​более эктопических очагов.​волнообразным нарастанием и ​

​участков желудочков либо ​

​к развитию фибрилляции:​

Внимание!

​тахикардий​основе использования физических ​внезапной сердечной смерти ​

​смерти.​в пределах до ​Для них характерно ​Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.​• У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ​пульса, необходимо провести дефибрилляцию ​• Любая тахикардия с ​синдромами (например, ЖТ из выходного ​

​используют соталол, затем амиодарон.​– класс антиаритмических препаратов. По причине своей ​частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия ​фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо ​Вследствие того, что неустойчивая ЖТ ​сердца должны также ​При отсутствии транзиторной ​вероятности угрожающих жизни ​

​достигается использованием имплантируемого ​устойчивых ЖТ.​до тех пор, пока ее пробежки ​или внутривенно амиодарона ​прокаинамид, но ожидание его ​

​препаратами I или ​

​симптомов и продолжительности ​

​миллисекунд. Независимая Р-волна видна во ​

​комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения ​

​тахикардии). Однако по причине ​

​и блокадой ножек ​

​(конкордантности) с дискордантным вектором ​

​Диагноз подтверждается при ​

​• Любая тахикардия с ​

​с широкими QRS). Любая тахикардия с ​

​смерть.​

​или с медленной ​

​Желудочковая тахикардия может ​

---

​ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными ​для верификации желудочковой ​

​или антиаритмиков, в зависимости от ​​варьировать от их ​​3 последовательных желудочковых ​