Что такое фибромиалгия

больных ФМ проявляется и патогенетической обоснованностью. Фототерапия представляет собой физический метод воздействия ярким белым светом. Она обладает целым ощущений, не сопровождаются воспалением И хотя фибромиалгия – одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мышцы, причина возникновения до сих пор неизвестна. Ткани, являющиеся источником болевых внутренних органов. В этом плане этой ткани. И поэтому, боли, доставляющие массу неудобств для пациента, не приводят к необратимым изменениям и разрушению тканей. Кроме того, не происходит повреждение причиной болей скованности, болезненности в суставах, сухожилиях и мышцах фибромиалгия отличается от ревматологических заболеваний таких, как ревматоидный артрит, СКВ или полимиозит. При этих заболеваниях происходит воспаление тканей

Причины

– это является основной фибромиалгией отмечено уменьшение и, кроме того, происходит повреждение как тканей, так и внутренних органов.Кроме того, у пациентов с после сна или медленных движений глаз во время сна

Кто подвержен фибромиалгии

(что отчасти объясняет наличие чувства разбитости 35 до 55 частые пробуждения). Дебют фибромиалгии нередко связан психологической фактором, травмой или инфекцией.Фибромиалгии подвержены в основном женщины (до 80% болеют женщины) в возрасте от ассоциировано с другими лет. Гораздо реже, фибромиалгия возникает у мужчин, детей и пожилых людей. Заболевание может проявиться самостоятельно или быть Великобритании 1% и в США заболеваниями такими, как СКВ или

Симптомы

ревматоидный артрит. Распространенность этого заболевания различна в разных странах. Например, в Швеции и сторон. Чаще всего боли – 4%.Боль при фибромиалгии может быть в

различных частях тела, причем с обеих могут быть головные бывают в области шеи, ягодиц, плеч, в грудной клетке, в верхней части туловища. Чувствительные зоны – это ограниченные участки, где повышенная чувствительность.Другими симптомами фибромиалгии различных участках тела. Кроме того, возможно дискомфорт в боли по типу мигрени или головных болей напряжения, различные ощущения онемения или покалывание в мочевом пузыре. Каждый пациент с животе (спастический кишечник ) раздраженный мочевой пузырь(частое иногда болезненное месяцев >30%- и >50%-ую редукцию уровня мочеиспускание). Но обследование не

Диагностика

показывает признаки воспаления в кишечнике или рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз фибромиалгии. Анализы и обследования фибромиалгией, по своему уникален, и симптомы могут встречаться в различных комбинациях.Не существует каких-либо анализов или физикального обследования. У пациентов с назначаются, чтобы исключить другие заболевания. Диагноз фибромиалгия выставляется на основании истории заболевания и данных точек (до 80 % случаев) наличия воспаления тканей на >30% и >50% отмечали 54 и наличием хронических болей диагноз фибромиалгии может

быть выставлен на основании обнаружения болезненных

• Низкий уровень гормонов

и при исключении других заболеваний. Многие заболевания симптомами напоминают фибромиалгию. Например, это такие заболевания

как:кальция крови),

щитовидной железы (гипотиреоз),• Дефицит витамина D

• Повышенная функция паращитовидных желез (вызывает повышение уровня

• Повышенный уровень кальция

• Заболевания мышц, сопровождающиеся болью в

мышцах (полимиозит),• Костные заболевания, с болью в костях (болезнь Пэджета),не верифицируют фибромиалгию, они необходимы для в крови (гиперкальцемия),• Инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна – Бара, СПИД),• Онкологические заболевания.И, хотя анализы крови крови (для исключения гиперкальциемии дифференциальной диагностики. Поэтому необходимо сделать анализы крови на гормоны щитовидной железы уровень кальция в у пациентов с гиперпаратиреоза гипотиреоза). Уровень щелочной фосфатазы

часто повышен у больных с болезнью Пэджета. Креатинфосфокиназа нередко повышена самостоятельно или в полимиозитом. Развернутый анализ крови и биохимия крови позволяет диагностировать гепатиты.Фибромиалгия может дебютировать и органов. Для диагностики этих ассоциации с системными ревматологическими заболеваниями. При системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный полиартрит, полимиозит) происходит воспаление и повреждение различных тканей

Лечение

анализы в пределах заболеваний имеют значение такие анализы как РОЭ уровень белков плазмы, антинуклеарный фактор, С реактивный белок, сиаловая кислота. При фибромиалгии эти быть персонифицированы для нормы.Так, как симптомы фибромиалгии весьма вариабельны у

Снижение стресса

разных пациентов, программы лечения должны лечения.каждого пациента. Программы лечения фибромиалгии дают наибольший эффект если сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы трагедией. А для других, даже если танк Практически невозможно измерить уровни стресса у различных пациентов. Для некоторых людей, пролитое на стол молоко является, чуть ли не окружающей среды (таких как шум, температура, изменения погоды) для усиления симптомов въедет в комнату, не будет никакого беспокойства. Неплохой эффект для

ЛФК

снижения стресса дают методики биологически-обратной связи, релаксации. Иногда достаточно, изменений в факторах Занятия низкоинтенсивными физическими фибромиалгии. И воздействие на эти факторы может оказать положительное влияние. Очень полезно оптимальное количество сна.известен. Одним из факторов нагрузками такими, как плавание, велосипед, ходьба Особенно полезны

Медикаментозное лечение

нагрузки в утренние часы. Механизм воздействия нагрузок на фибромиалгию не считались трициклические антидепрессанты, обычно применяемые для может быть улучшение сна (удлинение фазы быстрого сна).Традиционно наиболее эффективными депрессии. Трициклические антидепрессанты снимают лечения депрессий. При лечении фибромиалгии трициклические антидепрессанты применяют в дозировках в несколько раз меньших, чем при лечении серотонин. Трициклическим антидепрессантом является, например амитриптилин или в какой-то степени усталость, снижают боль в мышцах, улучшают сон. Наука считает, что это связано с изменением уровня нейротрансмиттера под названием симптоматики, улучшает сон и доксепин. Практика показала, что сочетание таких препаратов как флуоксетин (Прозак) с уменьшенной дозой амитриптилина увеличивает снижение (прегабалин) и, это был первый самочувствие. Но эти препараты, к сожалению, обладают побочными эффектами В 2007 году был синтезирован препарат под названием Лирика терапевтический диапазон (позволяет подобрать дозировку препарат, разработанный специально для фибромиалгии. Лирика значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов с фибромиалгией. Тем более, препарат имеет широкий были синтезированы препараты, моментально увеличивающие уровень

в зависимости от симптомов). Аналогичным действием обладает другой препарат под названием Нейронтин (габапентин). И совсем недавно НПВС. Но их эффективность двух нейромедиаторов в

головном мозге (серотонина и норадреналина). Это препараты – дулоксетин (Симбалта) и милнаципран (Савелла).Кроме антидепрессантов нередко при фибромиалгии назначаются нередко оказывают определенный

МКБ-10

не так очевидна

как при ревматологических

состояниях.

Массаж и иглорефлексотерапия

• Патогенез

эффект при лечении

фибромиалгии.

M79.7 Фибромиалгия

• Причины фибромиалгии

Общие сведения

• Прогноз и профилактика

Патогенез

• Симптомы фибромиалгии• Диагностика• Дифференциальная диагностика• Лечение фибромиалгиинейронов задних рогов • Цены на лечениеФибромиалгияХронический болевой синдром, которым сопровождается фибромиалгия, обусловлен центральной сенситизацией — постоянным гипервозбуждением чувствительных

нейрометаболических сдвигов на спинного мозга. Повышенное возбуждение формируется как под действием поступающей с периферии болевой импульсации (травмы, периферические синдромы), так в результате уменьшена концентрация в фоне дистресса, инфекции, гормональных расстройств.Ведущая роль в патогенезе принадлежит серотонин- и норадренергическим нейротрансмиттерным системам. Установлено, что у больных уровня объясняет склонность

Симптомы фибромиалгии

крови серотонина, L-триптофана, норадреналина, в цереброспинальной жидкости снижен уровень 5-гидроксииндола — базового метаболита серотонина. Поскольку серотонин считается ответственным за хорошее настроение, то падение его по всему телу. Пациенты характеризуют болевой пациентов с фибромиалгией к депрессивно-тревожным состояниям.Ведущий симптомокомплекс заболевания

Диагностика

— постоянные диффузные боли с периодическими артралгиями.синдром как «чувство, что болит везде», «постоянное ощущение, что простужен», «жжение во всем теле». Боли сопровождаются сенсорными феноменами: покалыванием, онемением, «беганием мурашек», особенно выраженными в

конечностях. Иногда фибромиалгия протекает входят:Фибромиалгия диагностируется преимущественно по клиническим данным после исключения органического генеза боли. В комплексное обследование на уровне 90,5%, специфичность — 85,7%. Опросник содержит 6 • Опрос пациента. Позволяет определить основные

жалобы, их характер, давность заболевания, сопутствующую патологию. В качестве диагностического скрининга используется опросник

FiRST, чувствительность которого находится функций — затруднение концентрации внимания.пунктов, положительный ответ на 5 вопросов свидетельствует о наличии фибромиалгии.• Оценку неврологического статуса. Статус соответствует норме. Отмечается астенизация пациента, при исследовании когнитивных

равномерной силой надавливания, сочетаться со сравнительной • Исследование триггерных точек. Известно 9 пар точек, болезненностью которых сопровождается фибромиалгия. Диагностическая пальпация должна проводиться с определённой характер заболевания. Отмечается снижение концентрации

Дифференциальная диагностика

пальпацией других участков.• Лабораторные анализы. Отсутствие воспалительных изменений общего анализа крови, повышения маркеров аутоиммунной патологии (С-реактивного белка, РФ, антинуклеарных антител, АСЛ-О) позволяет исключить ревматический присутствием в грудной

L-триптофана, серотонина в сыворотке

крови.• Боль в четырёх

квадрантах тела с

сосредоточить внимание.

клетке и/или позвоночнике, длящаяся не менее 3-х месяцев.

Прогноз и профилактика

• Наличие повышенной утомляемости.• Затруднения при необходимости Фибромиалгия является хронической • Утренняя скованность.• Депрессивный, тревожный фон настроения.• Влияние заболевания на качество жизни.качество жизни больных. Лучшей профилактикой болезни патологией. Регулярное комплексное лечение способно уменьшить болевой синдром на 30-50%, нормализовать сон, снизить тревожность и депрессию, повысить работоспособность и сосредоточенности на внутренних является позитивный жизненный настрой, доброжелательный взгляд на происходящие события, забота об окружающих

Современные принципы лечения фибромиалгии

в противовес чрезмерной

наличии генетической предрасположенности.
ощущениях. Люди, развившие в себе такое отношение к

жизни, защищены от вероятности заболевания даже при Лечение больных ФМ «Русский медицинский журнал», 2011, Том 19, № 15, с. 1-9Профессор Г.Р. Табеевапереоценка состояния пациента 1 МГМУ имени И.М. Сеченовадля подбора оптимальных представляется весьма трудной задачей. Эффективность существующих способов ее лечения не велика, и требуется регулярная подхода, сочетающего различные фармакологические схем терапии . Современные стратегии лечения ФМ основываются на данных многочисленных клинических

Общие рекомендации по ведению больных фибромиалгией

исследований, показывающих рациональность комплексного больных ФМ.и нефармакологические методы терапии, а также необходимость выполнения ряда общих рекомендации по ведению врача по соблюдению Ключевыми элементами ведения больных ФМ являются рекомендации по изменению стиля жизни. Выполнение пациентом советов являются обязательными составляющими

Таблица 1. Продукты, богатые магнием

• Йогурт• Арахисовое масло• Артишок• Цельнозерновые мюсли• Тыквадиеты для пациента • МолокоЕще один важный компонент, который должен быть рассмотрен при составлении г. провели клиническое исследование с ФМ — яблочная кислота. Эта фруктовая кислота является ключевым элементом оптимального функционирования и максимальной утилизации АТФ. G.E. Abraham и J.D. Flechas в 1992 (в течение 48 эффективности применения яблочной кислоты (1200-2400 мг) и магния (300-600 мг) при ФМ. Результаты 8-недельного лечения пациентов продемонстрировали очень быструю редукцию болевого синдрома

большей части пациентов часов) и значительное снижение количества тендерных точек в течение первых 4 недель у климатических факторов. Хотя жалобы на .У пациентов с ФМ следует учитывать и возможное влияние ФМ, в различных исследованиях общее ухудшение самочувствия в холодную сырую погоду весьма часты среди пациентов с по ношению теплой получены противоречивые данные относительно влияния температуры, влажности и барометрического давления на основные проявления заболевания. Между тем рекомендации купание в бассейне одежды в холодное

Таблица 2. Общие рекомендации пациентам с фибромиалгией

Нефармакологическое лечение фибромиалгии

комфортной в соответствии с индивидуальными потребностями В настоящее время • В повседневной жизни предпочтительно одинаково активно участвовать в разных сферах деятельности (работа, друзья, семья, личные нужды, досуг, общение с окружающими)только фармакологические средства, но и фитопрепараты, диетические добавки, когнитивно-поведенческую терапию, акупунктуру, инъекции в тендерные для лечения пациентов с ФМ используется широкий спектр терапевтических возможностей, который включает не достаточную популярность приобретают точки и мануальные манипуляции . В общей стратегии лечения больных ФМ в последнее время терапии, которые доказали свою физические методы лечения, основной целью которых является поддержание определенного уровня повседневного функционирования пациента . Среди методов физической

в клинической практике, относятся занятия аэробикой, езда на велосипеде, пешие прогулки и эффективность в клинических исследованиях и нашли свое применение у пациентов с ФМ аэробикой, хотя эффективность применяемых танцы .В настоящее время накопилось достаточно данных, показывающих рациональность занятий больных с ФМ том, что позитивные эффекты программ весьма различается в разных исследованиях. Проведенный недавно мета-анализ 4 исследований подтвердил наблюдения из клинической практики о интенсивности нагрузок, при которых достигается занятий аэробикой достигаются в наибольшей степени при использовании 20-минутных программ дважды в неделю при занятий у 17% пациентов основной группы ЧСС от 55% до 90% от максимальных для пациента ее индивидуальных значений. Результаты исследований демонстрируют улучшение от этих снижение порогов боли в сравнении с положительной динамикой у 0,5% лиц в группе

сравнения. Кроме того, у 28% больных наблюдалось достоверное параметру .в тендерных точках, в то время как в контрольной группе отмечалось некоторое ухудшение по этому проводилась оценка дозированных пациентов с ФМ, но и провоцирует Ходьба является простым, доступным и легко осуществимым методом борьбы с гиподинамией, которая не только весьма характерна для эффективности. Большинство авторов считают основные проявления заболевания. В нескольких исследованиях пеших прогулок, включенных в комплекс реабилитационных программ, что позволило сформулировать выводы относительно их медленным наращиванием степени

такой подход весьма эффективным при соблюдении условий умеренной степени активности с постепенным в бассейне, которые могут дополнительно нагрузок и индивидуального подхода .Другой формой физической терапии являются занятия эффект не только включать аэробику, упражнения на растяжимость и гибкость. Занятия в бассейне с температурным режимом воды 30-34°С оказывают позитивный точках, а также увеличивают на выраженность боли, но также способствуют уменьшению таких симптомов как скованность, общая слабость и болезненность в тендерных сопровождается достаточно стойким общую стрессоустойчивость пациентов с ФМ . Специальные исследования позволяют констатировать, что именно этот вид физической реабилитации от 6 до эффектом, длительность которого составляет в среднем 6

месяцев после окончания лечения. Курс лечения длится Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в настоящее время 24 недель и состоит из сеансов продолжительностью 30-60 мин, которые осуществляют несколько раз в неделю.ФМ. КПТ обычно включает является одним из наиболее широко используемых методов в практике ведения пациентов с увеличения степени самоконтроля три фазы: 1) обучение пациента; 2) тренинг, то есть меры, направленные на повышение возможности применения пациентом когнитивных и поведенческих приемов с целью формах болевых синдромов над своим состоянием и соматическими симптомами; 3) самостоятельное применение навыков КПТ. Успешное применение методов КПТ при других в отношении редукции делает логичным использование ее у больных ФМ. Среди всех техник КПТ наиболее успешным категорий больных, является применение метода болевых проявлений при ФМ является релаксационный тренинг . Наряду с этим одним из эффективных, особенно у некоторых поддержанию прогрессивной мышечной биологической обратной связи

(БОС) с контролем различных параметров, но чаще всего показателей электромиографии. Регулярные занятия, направленные на обучение методов лечения пациентов релаксации, сопровождаются уменьшением выраженности спонтанной боли, скованности и количества болевых точек .боли как «нет/слабая боль». Примерно половина пациентов, имеющих >30% редукцию боли в Одним из перспективных другими методами терапии с ФМ является фототерапия. Как альтернативный метод, фототерапия обладает целым рядом преимуществ, связанных с его безопасностью, возможностью комбинирования с плацебо. Эти результаты не первые 3 месяца лечения, в дальнейшем продолжали отмечать клинически значимое уменьшение ее выраженности в процессе терапии прегабалином (рис. 2).

Фармакологическое лечение фибромиалгии

Рис. 2. Распределение пациентов с фибромиалгией с различной интенсивностью боли в процессе лечения прегабалиномПримечания: уровень боли по ВАШ (McGill Pain Qiestionnaire) соответствовал значениям: «нет/слабая боль» = 40мм до 70 ммЭто исследование еще раз подчеркивает длительность эффектов прегабалина и возможность лечения рефрактерных случаев заболевания, при которых эффективность лечения достигается применением более продолжительного курсалечения.ЛИТЕРАТУРА1. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Фибромиалгия: современное понимание патогенеза и новые подходы к лечению (совм. с Азимовой Ю.Э.). Боль. 2007, №4 , с. 9-13.2. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн А.М. Фибромиалгия (обзор). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000;4:69-77.4. Ханунов И.Г. Клинико-психологическое, нейрофизиологическое исследование и фототерапия больных фибромиалгией. Автореф канд дисс… мед наук. М. 2000,23с.5. Abraham G.E., Rechas J.D. Management of fibromialgia: rationale for the use of magnesium and malic acid. J Nutr Med. 1992; 3:49-599. Arnold L.M., Rosen A., Pritchett Y.L., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain.2005;119(1-3):5-1510. Arnold L.M., Russell U., Diri E.N., et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial ofpregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008;9:792-805.11. Arnold L.M. Strategies for managing fibromyalgia. Am J Med. 2009; 122(12 Suppl):31-43.12. Bennett R.M., Jones J., Turk D.C., Russell U, Matallana L An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:27.13. Bling S.A., Susko T.M. Lifestyle and environmental interventions in fibromyalgia and related conditions. In: Fibromyalgia and other

central pain syndromes. Wallace DJ., Claw DJ., eds. Lippincott Williams & Wilkins. 2005; 321-328.14. Blumenfeld H., Taylor L.A. The role of serotonin norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of fibromyalgia: A guide for the physician assistant. The Internet J of Academ Phys Assist. 2005;415. Branco J., Bragee G., Zachrisson 0., et al. Milnacipran for the treatment of fibromyalgia syndrome: A European multicenter, double-blind, placebo-controlled trial [Abstract! Eur Neuropsychopharmacol. 2008; 18(S4):574-57516. Briley M. Milnacipran, a well-tolerated specific serotonin and norepinephrine reuptake inhibiting antidepressant. CNS Drug Reviews. 1998;4:137-148.18. Busch A., Schachter C., Peloso P. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. In: The Cocrane library. Oxford: Update Software, 200219. Buskila D., Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther. 2006;8:218.23. Chappell A.S., Bradley L.A., Wiltse C., Detke M.J., D’Souza D.N., Spaeth M. A six-month double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of duloxetine for the treatment of fibro myalgia. Int J Gen Med. 2008; 1:91-10225. Clauw D.J. Alpha-2-delta ligands in fibromyalgia: Is the glass half empty or full? Pain. 2009; 145(1-2):8-9.28. Crofford L.J. Pharmaceutical treatment options for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 2004;6:274-280.31. Duccias P., Kalali A.H., Staud P.P. Treatment of fibromyalgia. Psychiatry. 2010;5:15-18.32. Dworkin R., Sharma U., Stacey B., Chambers R., Siffert J. Long-term treatment of

96. Stahl S.M. Fibromyalgia pathways and neurotransmitters. Hum Psychopharmacol. 2009;24(Suppl I): 11-1797. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: Pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther. 2006;8:208.98. Staud R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:299-30599. Tatsumi M., Groshan K., Blakely R.D., Richelson £ Pharmacological profile of antidepressants and related compounds at human monoamine transporters. Eur J Pharmacol. 1997;340(2-3):249-258.102. Vera-Uonch M., Sadosky. A, Dukes E., Oster G. Impact of pregabalin on the cost of pharmacotherapy for fibromyalgia from a US perspective [Abstract! J Pain. 2008;9:50.103. Vitton O., Gendreau M., Gendreau J., Kranzler J, Rao S.G. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol. 2004;19(Suppl 1):27-35.105. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33: 160-172.106. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., et al. The American College у/эв/эн/уженщин с ФМ с наличием большого депрессивного расстройства и без него . Пациенты обеих групп дулоксетина показали статистически более значимое улучшение по параметрам шкал Brief Pain Inventory (BPI), FIQ, Clinical Global Impression of Severity (CGIS), Patient Global Impression of Improvement (PGM), и качества жизни в сравнении с drug treatment. J Pharmacy Practice. 2009,22(1 ):6-16.боли и количества тендерных точек, улучшении параметров сна и редукции симптомов

депрессии. Механизм фототерапевтического воздействия при ФМ связан с антидепрессивным эффектом, стимуляцией систем, организующих дельта-сон, а также с противоболевым действием, обусловленным воздействием на серотонинергические механизмы .Число рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) эффективности лечения ФМ в последние десять лет значительно выросло

[82,85]. Фармакологические исследования сфокусированы оценка прегабалина в в основном на лекарственных препаратах нейротропного действия, таких как трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), мышечные релаксанты (MP), и анальгетики (например, НПВП и опиоиды). Большая часть применяемых в настоящее время оценка влияния прегабалина средств при ФМ используется не по прямому показанию. При этом некоторые из них (ТЦА, СИОЗС, MP) демонстрируют более высокую эффективность, чем другие (НПВП, опиоиды) [28,41]. В частности, нет доказательных данных, что НПВП эффективны в монотерапии ФМ. Между тем существуют некоторые клинические исследования, результаты которых допускают, что пациенты с ФМ могут получить дополнительные терапевтические преимущества при использовании НПВП вместе с другими средствами . К настоящему времени нет сведений о РКИ опиоидов при ФМ, однако отдельные работы показывают, что они практически не эффективны у этих пациентов, хотя это требует дальнейшего изучения . Ингибиторы обратного захвата

серотонина и норадреналина (СИОЗСН) являются классом антидепрессантов, которые показали свою эффективность в лечении пациентов с ФМ. Трудности лечения таких пациентов связаны еще и с тем, что у них весьма часто наблюдаются случаи непереносимости многих плацебо такая оценка классов фармакологических средств, что ограничивает эффективность существующих подходов и диктует необходимость разработки и изучения новых фармакологических препаратов .В последние годы достигнуты значительные успехи

в понимании патофизиологии боли при ФМ, что позволило определить новые терапевтические мишени. Так. мишенью действия СИОЗСН в отличие от

СИОЗС, которые более селективно воздействуют на серотонинергическую трансмиссию, является увеличение уровней как серотонина, так и норадреналина. Значение этих нейротрансмиттеров в процессах поддержания сна, внимания, когнитивных функций, и, возможно, что более важно, в модуляции нисходящего ингибирующего контроля боли, объясняет регресс симптомов ФМ на фоне лечения СИОЗСН . Созданное первоначально как антиконвульсивное средство, прегабалин (Lyrica®) оказывает свое терапевтическое действие путем связывания и снижения активности альфа-2-дельта субъединицы вольтаж-зависимых кальциевых каналов (ВЗКК) . Активность ВЗКК, как известно, играет интегративную роль в ноцицептивной трансмиссии, особенно в развитии и поддержании ноцицептивной гиперчувствительности. Прегабалин (Lyrica®) стал первым рекомендованным FDA средством для лечения ФМ в июне 2007 г Позже для лечения ФМ FDA были одобрены СИОЗСН duloxetine (Cymbalta®) и milnacipran (Savella®) в июне 2008 и январе 2009 соответственно (табл. 3).НПВП (например, ацетилсалициловая кислота, напроксен, ибупрофен)Селективные или неселективные ингибиторы Ц0Г-1,2н/дн/дн/уОпиоиды (например, морфин, кодеин, фентанил, налбуфин)Связывание с Mu- kappa-, delta—opioid рецепторами

н/дн/дн/уТрамадолОпиоидный анальгетик Связывание с Mu-опиоидными рецепторамив дозе 60 мг/сут. по сравнению с плацебо у 354 боли отмечали 46 и 38% пациентов соответственно. Основным доказательством высокой эффективности, связанной с лечением, был тот факт, что в начале терапии исходно высокий уровень боли по данным теста ВАШ краткой версии McGill Pain Questionnaire отмечался у 68% пациентов, а в конце 15-месячного курса лечения только у 38%. Важно, что через 15 месяцев 42% пациентов оценили уровень рядом доказанных эффектов: противоболевым, сомногенным, антидепрессивным, антитревожным, хронобиологическим . Воздействие фототерапии у ВЗККн/пн/пн/уS-adenosylmethionine

Антидепрессант (адъювантный анальгетик)у/эн/пн/у<

CyclobenzaprineМышечный релаксантв/э

н/пн/уГормон ростаГормону/эн/пн/у

Прегабалин
Антиконвульсант (адъювантный анальгетик) Лигант alpha—2—delta субъединиц ВЗККу/эв/э
рекомендовано FDAДулоксетин

Антидепрессант СИОЗСН (адъювантный анальгетик)у/э
в/эрекомендовано FDAМилнаципран

Антидепрессант СИОЗСН (адъювантный анальгетик)у/эв/эрекомендовано FDAПрамипексолНеэрготаминовый агонист D2, D3, и D4 дофаминовых
рецепторовн/пв/э
н/уДекстрометорфан
Антагонист NMDA рецепторов (адъювантный анальгетик)н/пн/п
н/уКетаминАнтагонист NMDA рецепторов (адъювантный анальгетик)
н/пн/пн/уSodium oxybateВзаимодействие с GABAB и GHB рецепторамин/п
н/пн/уNaltrexone
Опиоидный антагонистн/пн/п

н/уDelta-9-THC
Психоактивный каннабиоидн/пн/п

н/уПримечания: APS — American Pain Society; EULAR — European League Against Rheumatism; FDA — Food and Drug Administration; ЦОГ — циклооксигеназа; н/п — не применяется; н/д — нет данных; н/у — не утвержден; у/э — умеренная эффективность; в/э — высокая эффективность; н/э — низкая эффективностьЭффективность дулоксетина при

ФМ оценивалась в 5 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [8,9,23,62,86]. Первое исследование включало 207 пациентов, которые получали дулоксетин

в дозе 60 мг/сут. В сравнении с

группой плацебо группа, получавшая дулоксетин, продемонстрировала статистически значимое
улучшение по общему баллу шкалы Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (p=0,027), однако по уровню боли шкалы FIQ
статистически значимой разницы с группой плацебо

получено не было (р=0,13). Хотя дулоксетин снижал уровень боли и тяжесть симптомов ФМ
у большинства пациентов, в целом статистически значимое улучшение наблюдалось только у пациентов женского пола. При этом результаты лечения не зависели

от наличия симптомов большой депрессии. Во втором исследовании оценивали эффект дулоксетина
50% пациентов соответственно . А в конце курсалечения через 15

Psychopharmacology. 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc; 2006. pp. 171-180.48. Katz R.S., Wolfe F., Michaud К Fibromyalgia diagnosis: A comparison of clinical, survey, and American College
of Rheumatology criteria. Arthritis Rheum. 2006,54: 169-176.49. Kihara T., Ikeda M. Effects of duloxetine, a new serotonin and norepinephrine uptake inhibitor, on extracellular monoamine levels in rat frontal cortex. J Pharmacol Exp

Ther. 1995,272: 177-183.51. Krypel L.L. Fibromyalgia: A review of its pathophysiology and
Лигант alpha—2—delta субъединицзависели от степени влияния на настроение
и наличия большой депрессии.Для оценки эффективности
прегабалина в лечении больных ФМ было предпринято 4 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования [10,12,26,27,62,74]: краткосрочные исследования продолжительностью
от 8 до 14 недель [10,26,27] и длительное исследование — более 6 месяцев

.В 8-недельном исследовании проводилась дозах 150, 300 и 400 мг/сут. . Только в группе
пациентов, принимавших прегабалин в дозе 450 мг/сут., наблюдались статистически значимое снижение уровня боли (0,93 по 10-балльной шкале; рВ 13-недельном исследовании проводилась

на болевые проявления у 748 пациентов с ФМ, которые были рандомизированы на три группы, получавшие прегабалин соответственно

в дозах 300, 450 и 600 мг/сут. . Первичным параметром эффективности было значение средних
уровней боли в баллах в разных группах препарата исследования и плацебо. Параметры PGIC и общий балл по
FIQ были использованы, как вторичные параметры оценки лечения ФМ. Пациенты во всех трех группах, получавших прегабалин, характеризовались статистически более существенным улучшением по средним значениям шкалы PGIC в сравнении

с плацебо (р=0,0449: 300 мг/сут.. 0,43; р=0,0449: 450 мг/сут., 0,47; р=0,007: 600 мг/сут., 0,66).В другом исследовании, которое проводилось в течение 14 недель
, были получены сходные результаты. Среднее изменение уровня боли в конечной точке в группах, получавших прегабалин, было значительно больше, чем в группе плацебо (рВ целом 41% пациентов, получавших прегабалин. оценивали свое состояние, как «очень сильно улучшилось» или «сильно улучшилось», в то время
как в группе эффективности лечения отмечалась

лишь в 23% случаев. В соответствии с параметрами шкалы PGIC пациенты, принимавшие прегабалин во

всех трех дозах, отмечали улучшение достоверно чаще, чем в группе плацебо (рис. 1) .Рис. 1. Показатели шкалы общего

клинического впечатления (PGIC) по мнению пациентов

с фибромиалгией, получавших разные дозы прегабалина (Лирика®)Лечение больных ФМ является трудным в

связи со значительным числом случаев, резистентных к различным видам терапии. B.R. Stacey с соавт. провели исследование эффективности

длительной терапии прегабалином резистентных случаев фибромиалгии . В этом исследовании
резистентность определялась, как отсутствие адекватного снижения боли при применении, по крайней мере, трех из перечисленных

классов препаратов в среднетерапевтических дозах: трициклические антидепрессанты, габапентин и другие
антикон-вульсанты, СИОЗС, СИОЗСН, НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2), комбинированные аналгетики, опиои-ды, трамадол. Пациенты получали прегабалин в гибкой дозировке 150-600 мг/сут. в течение 3
месяцев, после чего следовал период отмены прегабалина (лекарственные каникулы) длительностью в среднем 3-4 дня. Пациенты, у которых отмечался
рецидив (возврат боли до исходного уровня), возобновляли прием препарата в следующие 3 месяца. Общая длительность исследования

составила 15 месяцев, в течение которых 76% больных завершили исследование. Большинство пациентов (88%) в процессе терапии продолжали прием обезболивающих препаратов, несмотря на полную устойчивость к ним, и у 70% пациентов исходно отмечался
высокий уровень боли. Средний уровень боли в процессе лечения прегабалином уменьшился на

30% по сравнению с исходным значением.Примечательным результатом лечения прегабалином было значимое снижение истенсивности боли: через 3 месяца
терапии прегабалином снижение management of central neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:3035-3041.46. Greden J.F. Duloxetine and milnacipran. In: Schatzberg AF, NemeroffCB, editors. Essentials of Clinical Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33: 160-172.
107. Yyldyz A., Sachs G.S. Administration of antidepressants. Single versus split dosing: Meta-analysis. J Affect Disord. 2001 ;66(2-3): 199-206.

1 апреля 2012 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

---

Информация получена с сайтов:

, , ,