Медикаментозная кардиоверсия при фибрилляции предсердий

​пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях ​

​Постоянная фибрилляция предсердий ​

​У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.​

​СД​

​сайтов: ​

​дозы флекаинида (300 мг для ​

​синусового ритма все-таки существует.​

​C​

​радиочастотная аблация​

​Информация получена с ​

​однократный прием нагрузочной ​

​года, однако возможность восстановления ​

​Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.​

​РЧА​

​осложнений.​

​начало пароксизма по ​

​Продолжительная персистирующая форма ​

​Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.​

​РКИ​

​у пациентов с ​

​предсердий, которые могут определять ​

​предсердий, длящаяся > 1 недели.​

​С​

​возникновения инсульта необходимо ​

​с пароксизмальной фибрилляцией ​

​предсердий – это постоянная фибрилляция ​

​Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.​

​ОКС​

​терапии для предотвращения ​

​Для некоторых пациентов ​

​Персистирующая форма фибрилляции ​

​С​

​нефракционированный гепарин​

​• Длительное применение антикоагулянтной ​

​помощью бета-блокаторов.​

​синусового ритма. Случаи могут повторяться.​

​У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.​

​НФГ​

​кардиоверсии.​

​эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с ​

​до восстановления нормального ​

​нестероидные противовосполительные средства​

​необходима до проведения ​

​эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно ​

​в результате вмешательства ​

​Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.​

​НПВС​

​проходит самостоятельно или ​

​УД​

​новые пероральные антикоагулянты​

​(например, верапамил, дилтиазем).​

​в течение сна, когда повышен вагусный ​

​< 1 недели и ​

​Класс​

​НОАК​

​блокаторы кальциевых каналов ​

​только в покое ​

​предсердий, которая обычно длится ​

​Рекомендации​

​включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые ​

​переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически ​

​представляет собой фибрилляцию ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА​

​НМГ​

​< 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии ​

​предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от ​

​Пароксизмальная фибрилляция предсердий ​

​Приложение 8​

​Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*​

​международное нормализованное отношение​

​обычно поддерживается на ​

​синусового ритма (с или без ​

​у пациентов < 60 лет.​

​МНО​

​• Частота сердечных сокращений ​

​для длительного поддержания ​

​без установленной причины ​

​У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.​

​международное непатентованное название​

​железы.​

​перорально, также могут применяться ​

​предсердий─ это предсердная фибрилляция ​

​C​

​МНН​

​исследования функции щитовидной ​

​Эти купирующие препараты, предназначенные для приема ​

​Идиопатическая первичная фибрилляция ​

​Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.​

​левое предсердие​

​блокаторов кальциевых каналов.​

​мерцательной аритмии включают:​

​B​

​ЛП​

​• Пациентам следует выполнить ​

​бета-блокаторов или недигидропиридиновых ​

​Менее распространенные причины ​

​После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.​

​двойная антитромбоцитарная терапия​

​кровотечения, которые не должны ​

​при известной структурной ​

​некрозу других органов ​

​Приложение 7​

​ДАТТ​

​с высоким риском ​

​ушке предсердия или ​

​также приводить к ​

​C​

​гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь​

​риска кровотечения, чем выявление больных ​

​скорость кровотока в ​

​тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут ​

​критерием для определения, изменения и уменьшения ​

​увеличено (> 5 см), имеет место низкая ​

​желудочка или предшествующими ​
​B​

​внутрисердечное электрофизиологическое исследование​
​предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим ​

​с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие ​

​сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого ​

​I​

​ВСЭФИ​

​пациентов с фибрилляцией ​

​предсердий, или фибрилляцией предсердий ​

​патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном ​

​Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.​

​блокаторы рецепторов ангиотензина​

​риска кровотечения у ​

​непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции ​

​пациентов с ревматической ​

​С​

​БРА​

​часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования ​

​у пациентов с ​

​возраста и у ​

​I​

​активированное частичное тромбопластиновое время​

​инструментов, из которых наиболее ​

​классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна ​

​у пациентов старшего ​

​Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.​

​АЧТВ​

​из ряда прогностических ​

​процедуры антиаритмических препаратов ​

​7%. Риск инсульта выше ​

​УД​

​аспартатаминотрансфераза​

​быть оценен любым ​

​использованием за 24–48 часов до ​

​эмболических событий около ​

​Класс​

​АСТ​

​отдельного больного может ​

​процедуры улучшается с ​

​тромбов; годовой риск цереброваскулярных ​

​Рекомендации​

​аланинаминотрансфераза​

​Риск кровотечения у ​

​синусового ритма после ​

​предрасполагает к образованию ​

​Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП​

​АЛТ​

​абсолютно противопоказана.​

​высока. Эффективность и поддержание ​

​Отсутствие сокращений предсердий ​

​Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.​

​артериальное давление​

​транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия ​

​– 90% пациентов, хотя частота рецидивов ​

​имеющихся заболеваний сердца.​

​Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.​

​АД​

​закрыто при помощи ​

​ритм у 75 ​

​на фоне уже ​

​Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.​

​артериальная гипертензия​

​хирургическим путем или ​

​в нормальный синусовый ​

​возникает у пациентов ​

​Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.​

​АГ​

​может быть лигировано ​

​необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий ​

​ФП. Мерцательная аритмия обычно ​

​Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.​

​антагонист витамина К​

​Ушко левого предсердия ​

​360 Дж при ​

​возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают ​

​Антикоагуляция у беременных​

​АВК​

​витамина К (класс рекомендаций I).​

​Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и ​

​лицами черной расы. Распространенность увеличивается с ​

​Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.​

​атриовентрикулярный​

​антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами ​

​ритма.​

​с женщинами и ​

​Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.​

​АВ​

​антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются ​

​следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ​

​ФП по сравнению ​

​Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .​

​антиаритмические препараты​

​нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на ​

​• При фибрилляции предсердий ​

​внутрь​

​дана для варфарина ​

​(в монотерапии или ​

​взрослого населения США. Лица мужского пола ​

​Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.​

​вн​

​пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I ​

​каналов и дигоксин ​

​до 6 млн ​

​Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста».​

​внутривенно​

​неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению ​

​Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых ​

​распространенных аритмий, затрагивающая от 2 ​

​Контроль частоты сердечных сокращений у беременных​

​в/в​

​Для пациентов с ​

​сердечных сокращений.​

​Фибрилляция предсердий – одна из наиболее ​

​ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.​

​:​

​следующее:​

​периода контроля частоты ​

​тахикардии.​

​Общие положения​

​Сокращения, используемые в протоколе​
​Соединенных Штатах рекомендует ​

​в течение длительного ​

​нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ​

​РК, 2017​

​разных регионах. Последнее Руководство в ​

​быть использованы перорально ​

​электрических импульсов, проведение которых обусловливает ​

​Приложение 6​

​медицинских услуг МЗ ​

​предсердий отличаются в ​

​недостаточности. Эти препараты могут ​

​предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством ​

​участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО​

​комиссии по качеству ​

​терапии при фибрилляции ​

​при наличии сердечной ​

​возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий ​

​МНО должно снизиться в течение 24-48 часов​

​• Протоколы заседаний Объединенной ​

​Рекомендации относительно антитромботической ​

​каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться ​

​(обычно легочные вены), которые ответственны за ​

​приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).​

​· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.​

​Cтепень CHA2DS2-Vasc​

​в венозных структурах, смежных с предсердиями ​

​>9,0​

​· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;​

​Таблица​

​физической нагрузкой).​

​эктопический фокусный очаг ​

​мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.​

​· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;​

​4 недель (рекомендации класса IIa).​

​железы, в случаях провокации ​

​играет роль запускающий ​
​пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа​

​· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;​

​течение не менее ​

​катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной ​

​во многих случаях ​

​>5,0 но <9,0​

​· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;​

​терапией антикоагулянтами в ​

​Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток ​

​Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)​

​Дронедарон*​

​предсердиях. Тем не менее ​

​Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО​

​· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;​

​d,l-соталол*​

​кардиоверсия c последующей ​

​фибрилляции желудочков.​

​повторного возбуждения в ​

​более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО​

​Показания для экстренной госпитализации:​

​тромба, может быть выполнена ​

​дополнительный путь, предрасполагая к возможной ​

​множественными волнами хаотического ​

​Снизить или пропустить очередную дозу,​

​· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.​

​левого предсердия нет ​

​частоту проведения через ​

​Фибрилляция предсердий обусловлена ​

​>3,0 но <5,0​

​· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);​

​предсердии или ушке ​

​широких комплексов QRS); данные препараты повышают ​

​• Внимание!​

​Жизнеугрожаемое кровотечение​

​· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;​

​(ТПЭ), и, если в левом ​

​(отражается в наличии ​

​• Прикреплённые файлы​

​Нежизнеугрожаемое кровотечение​

​Показания для плановой госпитализации:​

​антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии ​

​по дополнительному пути ​

​• Госпитализация​

​МНО​

​ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ​

​пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия ​

​WPW-синдромом, когда проведение идет ​

​• Лечение (стационар)​

​ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА​

​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.​

​риска тромбоэмболии для ​

​у пациентов с ​

​• Лечение (амбулатория)​

​Приложение 5​

​Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.​

​после кардиоверсии, независимо от предполагаемого ​

​препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять ​

​• Лечение​

​Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​

​Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.​

​мере 4 недели ​

​см. в таблице Антиаритмические ​

​• Дифференциальный диагноз​

​на ривароксабан​

​С​

​и по меньшей ​

​минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах ​

​• Диагностика​

​с эноксапарина натрия​

​Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​

​3 недель до ​

​(140–160 ударов в ​

​• Классификация​

​когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​

​А​

​антикоагулянты в течение ​

​48 часов, кардиоверсия может продолжаться ​

​фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на ​
​со специалистом. Только врач может ​

​с ривароксабана​

​С​

​Флекаинид*​

​ясно в течение ​

​ее необходимость. Как только причины ​

​и их дозировки, должен быть оговорен ​

​Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается​

​IIа​

​эпизода фибрилляции предсердий ​

​симптомы не предполагают ​

​• Выбор лекарственных средств ​

​на варфарин​

​Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.​

​мере 4 недель. Если начало текущего ​

​в госпитализации, если только другие ​

​беспокоящих вас симптомов.​

​с дабигатрана этексилата​

​С​

​течение по крайней ​

​эпизодами не нуждаются ​

​Ибутилид*​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0​

​IIа​

​начинается (как только возможно) и продолжается в ​

​Вернакалант*​

​может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими ​

​медицинские учреждения при ​

​на ривароксабан​

​Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии.​

​С​

​тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с ​

​эхокардиографии.​

​• Информация, размещенная на сайте ​

​Принципы и сроки​

​B​

​с повышенным риском ​

​видны при чреспищеводной ​

​здоровью.​

​Переход​

​IIа​

​постоянным током сопряжено ​

​предсердий, которые наилучшим образом ​

​непоправимый вред своему ​

​ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ​

​Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.​

​медикаментов или кардиоверсии ​

​образуются в ушках ​

​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​Приложение 4​

​С​

​с помощью антиаритмических ​

​предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще ​

​С​

​6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).​

​IIа​

​Преодоление фибрилляции предсердий ​

​осложнений (замедление кровотока в ​

​Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.​

​5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.​

​Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.​

​методу HAS-BLED).​

​дополнительного риска тромбоэмболических ​

​B​

​4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;​

​С​

​CHA2DS2-VASc и по ​

​ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения ​

​I​

​3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);​

​B​

​баллами по шкале ​

​сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ​

​Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.​

​2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);​

​IIа​

​риском кровотечения (например, в соответствии с ​

​оценки структурных изменений ​

​B​

​1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%;​

​Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.​

​по сравнению с ​

​Эхокардиография применяется для ​

​Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.​

​ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ​

​B​

​оценки риска инсульта ​

​пучка Гиса.​

​В​

​Приложение 3​

​IIа​

​по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от ​

​блокады правой ножки ​

​I​

​Приложение 2 (продолжение)​

​Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.​

​предпринимаются долгосрочные меры ​

​и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией ​

​Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.​

​ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ​

​B​

​с фибрилляцией предсердий ​
​инфрагисиальной системы проведения ​

​УД​

​Приложение 2 ​

​IIа​

​у некоторых пациентов ​

​удлиняет рефрактерный период ​

​Класс​

​При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.​

​Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).​

​При длительном лечении ​

​длинным RR-интервалом; более длинный интервал ​

​Рекомендации​

​При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).​

​А​

​специфические кардиологические факторы.​
​возникает, когда короткий RR-интервал следует за ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ​

​Приложение 13​

​При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполяр­ным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта мень­шего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повто­рить кардиоверсию.​

​Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку​

​рекомендуют использовать показатели ​

​экстрасистолы или желудочковую ​

​C​

​При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).​

​УД​

​Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма ​

​обусловливает феномен, который имитирует желудочковые ​

​Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.​

​Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи​

​Класс​

​терапии современные рекомендации ​

​Фибрилляция предсердий также ​
​С​

​Приложение (продолжение)​

​Рекомендации​

​фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической ​

​остается регулярным.​

​В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов​

​ПТ – предсердная тахикардия​

​Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП​

​лечении пациентов с ​

​волны, но основной ритм ​

​Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ​

​B​

​успешной процедуры абляции.​

​проб. Тремор мышц или ​

​I​

​АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ​

​Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​

​антикоагуляции после очевидно ​

​при помощи вагусных ​

​Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.​

​Приложение​

​постоянной длительной пероральной ​

​быть более заметны ​

​С​

​Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.​

​Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).​

​испытания, направленные на необходимость ​

​трепетания, которые иногда могут ​

​I​

​2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.​

​В​

​проводятся рандомизированные клинические ​

​I​

​В настоящее время ​

​распознаны наличием дискретных ​

​УД​

​Рецензенты:​

​После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.​

​недостаточностью).​

​предсердий на ЭКГ, но могут быть ​

​Класс​

​Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.​

​УД​

​желудочка и сердечной ​

​могут напоминать фибрилляцию ​

​Рекомендации​

​4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».​

​Класс​

​систолической дисфункцией левого ​

​Другие нерегулярные ритмы ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ​

​3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».​

​Рекомендации​

​сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с ​

​R-R​

​Приложение 12​

​2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».​

​Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП​
​сердца, пациентов без других ​

​• Нерегулярные неправильные интервалы ​

​C​

​1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».​
​· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.​

​значительных структурных заболеваний ​

​во всех отведениях.​

​I​
​Список разработчиков протокола:​

​· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);​

​кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет ​

​всегда явно выражена ​
​После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.​

​ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА​

​· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);​

​подходящих для нее ​

​Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта​

​· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);​

​предназначена для более ​

​определяется в отведении ​

​I​
​Association​

​· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);​

​частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто ​

​обычно лучше всего ​

​Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.​

​New York Heart ​

​· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);​

​(60–80%) и более высокую ​

​> 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий ​

​С​

​NYHA​
​Противопоказания:​

​более низкую эффективность ​

​по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет ​

​I​

​Association​

​· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​

​другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет ​
​(волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны ​

​Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).​

​European Heart Rhythm ​

​· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;​

​Показания:​

​от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию ​

​• Отсутствие зубцов P​

​I​

​надлежащая аптечная практика​

​Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.​

​изоляция легочных вен ​

​ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:​

​Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.​

​ресинхронизирующая терапия​

​Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.​

​Процедура абляции, при которых осуществляется ​

​устанавливается с помощью ​

​С​

​электрофизиологическое исследование​
​Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия​

​время используется редко.​

​Диагноз фибрилляции предсердий ​

​I​

​ЭФИ​

​· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).​

​и в настоящее ​

​Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.​

​электрокардиостимулятор​

​· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);​

​считается менее эффективной ​

​• Функциональные тесты щитовидной ​

​С​

​ЭКС​

​· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);​

​имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура ​

​• Эхокардиография​

​I​

​электрокардиография​

​· наличие синдрома слабости синусового узла;​

​импульсов, достигающих желудочков, и не требует ​

​• Электрокардиография (ЭКГ)​

​У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.​

​· высокая легочная гипертензия;​

​кардиостимулятора. Абляция только одного ​

​для удара, идущего сразу же ​

​Класс​

​ЧСС​

​· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);​

​необходима имплантация постоянного ​

​волны периферического давления ​
​Рекомендации​

​чреспищеводное электрофизиологическое исследование​

​· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​

​достижения полной АВ-блокады; в таком случае ​

​недостаточно для образования ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ​

​ЧПЭФИ​

​Противопоказания:​

​абляция АВ-узла с целью ​

​левого желудочка бывает ​

​Приложение 11​

​чреспищеводная эхокардиография​
​· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).​

​может быть проведена ​

​быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма ​

​C​

​ЧПЭхоКГ​

​· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;​

​для контроля ЧСС ​

​югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков ​

​Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.​

​чрескожное коронарное вмешательство​

​· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;​

​или невозможной терапией ​

​потерей a волн ​

​С​
​NB! * применять после регистрации на территории РК​

​d-,l-соталол*​

​ЧКВ​

​· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​

​Пациентам с неэффективной ​

​Пульс нерегулярный с ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.​

​хроническая сердечная недостаточность​

​Показания:​

​не определена.​

​вследствие системных эмболий.​

​С​

​ХСН​

​Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.​

​до сих пор ​

​повреждения других органов ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.​

​холтеровское мониторирование ЭКГ​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)​

​лечении фибрилляции предсердий ​

​острого инсульта или ​

​С​

​ХМЭКГ​

​Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая​

​препаратов в рутинном ​

​быть по типу ​

​I​

​холестерин липопротеидов низкой плотности​

​недостаточностью, но роль этих ​

​(140–160 уд/минуту). Также симптомы могут ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.​

​ХЛНП​

​· значительные нарушение функции печени и почек;​
​NB! * — Применять после регистрации на территории РК​

​Вернакалант*​

​пациентов с сердечной ​

​желудочков очень высока ​
​С​

​Флекаинид*​

​холестерин липопротеидов высокой плотности​
​· острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​фибрилляции предсердий у ​
​сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений ​

​Ибутилид *​

​I​

​ХЛВП​

​· острые респираторные заболевания;​

​миокарда, который является субстратом ​
​клетке или симптомы ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.​

​фибрилляция предсердий​

​· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​

​могут замедлять фиброз ​

​сердцебиение, дискомфорт в грудной ​

​С​

​ФП​

​· низкая ФВЛЖ (менее 30%);​

​ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона ​

​пациентов возникают учащённое ​

​I​

​Флекаинид*​

​фиброгастродуоденоскопия​

​· высокая легочная гипертензия;​

​(АПФ), блокаторы рецепторов к ​

​бессимптомна, но у многих ​

​Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.​

​ФГДС​

​· резко увеличенные размеры левого предсердия;​

​Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ​

​Фибрилляция предсердий нередко ​

​УД​

​фракция выброса левого желудочка​

​· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​

​антагонисты кальциевых каналов).​

​все изменения вместе).​

​Класс​

​ФВЛЖ​

​Противопоказания:​

​совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые ​

​в предсердии или ​

​Рекомендации​

​ультразвуковое исследование​

​· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​

​быть уменьшена при ​

​предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ​

​УЗИ​

​· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​

​осложнении частота может ​

​увеличение пространственной дисперсии ​

​Приложение 10​

​уровень доказательности​

​Показания:​

​минуту. При этом потенциальном ​

​могут также включать ​

​С​

​УД​

​Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.​

​200–240 ударов в ​

​рефрактерности предсердий и ​

​Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.​

​тромбоэмболические осложнения​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)​

​проведением 1:1 с частотой ​

​связаны с укорочением ​

​С​

​ТЭО​

​Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт» ​

​трепетание предсердий с ​

​ритмом, которые в основном ​

​При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.​

​тиреотропный гормон​

​· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.​

​фибрилляции предсердий в ​

​I​

​В​

​B​

​А​

​Рекомендации​

​Злоупотребление алкоголем​

​Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)​

​Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)​

​Сахарный диабет​

​Фактор риска​

​· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;​

​Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий​

​Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.​

​B​

​I​

​УД​

​Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.​

​и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.​

​А​

​B​

​ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.​

​С​

​А​

​Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.​

​С​

​В​

​В​
​Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.​

​Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).​

​У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)​

​У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.​

​Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.​

​С​

​I​
​Рекомендации​

​· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).​

​· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;​

​· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;​

​Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.​

​после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут​

​1,5-2 мг/кг за 10 минут​

​50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа​

​не требуется​

​Риски​

​Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии​

​· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;​

​При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.​

​При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.​

​Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.​

​· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?​

​· улучшение показателей качества жизни пациентов.​

​· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;​

​· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;​

​· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;​

​· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);​

​таблетки, 10-20 мг/сутки​

​Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.​

​капсулы, 20 мг, дважды в сутки​

​Антагонист витамина К Варфарин​

​Эноксапарин натрия​

​Амиодарон​

​№ п/п​

​· Режим IV – свободный.​

​Эналаприл (Enalapril)​

​Спиронолактон (Spironolactone)​

​Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)​

​Лозартан (Losartan)​

​Кандесартан (Candesartan)​

​Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)​

​Варфарин (Warfarin)​

​Апиксабан (Apixaban)​

​70-130​

​RP<PR​

​Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия​

​120-250​

​АВ-узел​

​Временное снижение проводимости​

​правильный (иногда альтернирующий блок)​

​75-175​

​присутствует перед каждым QRS​

​Синусовая тахикардия​

​Желудочковая частота ​

​Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ​

​I​

​B​

​Рекомендации​

​· консультация других узких специалистов – по показаниям.​

​· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;​

​Дополнительные инструментальные исследования:​

​· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);​

​· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);​

​· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)​

​· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.​

​· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​

​Диагностические критерии​

​Классификация ТП – типичная и атипичная.​

​Низкий риск​

​Высокий риск​

​2 балла​

​Низкий риск​

​Индекс CHADSVASc​

​Тяжелые​

​Отсутствуют​

​Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA​

​длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)​

​Впервые выявленная​

​В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров​

​Уровень А​

​Может рассматриваться​

​Класс IIa​

​По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны​

​Таблица 2. Классы рекомендаций​

​Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​

​Шкала уровня доказательности:​

​I 48.9​

​Хроническая форма фибрилляции предсердий​

​I 48.0​

​ВВОДНАЯ ЧАСТЬ​

​от «10» ноября 2017 года​

​· сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.​

​Цель: облегчение симптомов ФП/ТП​

​· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​

​· острые респираторные заболевания;​

​· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.​

​Криобаллонная изоляция устьев легочных вен ​

​· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​

​· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​

​· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).​

​таблетки, 40-80 мг/сутки​

​капсулы, 20 мг дважды в сутки​

​таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия​

​Фуросемид​

​IIa B​

​Валсартан​

​IIa B​

​Спиронолактон​

​IIa B​

​Эналаприл​

​таблетки, 100-200 мг дважды в день​

​таблетки, 75 мг один раз в сутки​

​Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии​

​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​

​раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.​

​УД​

​таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).​

​Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема​

​таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​

​Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​таблетки, 2,5-10 мг один раз в день​

​таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​

​Дабигатран этексилат​

​Антагонист витамина К​

​Эноксапарин натрия​

​таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала​

​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)​

​Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств​

​Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .​

​Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.​

​У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.​

​Класс​

​У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.​

​III​

​У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.​

​IIа​

​Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов​

​После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.​В​

​III​

​У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.​(вред)​

​Рекомендации​

​Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.​
​I​
​I​
​B​
​А​
​B​

​Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.​

​Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП​

​Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП​

​· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;​

​При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:​

​· облегчение симптомов;​

​после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут​

​1 мг за 10 минут​

​вн​

​5-7 мг/кг за 1-2 часа​

​1,5-2 мг/кг в течение 10 минут​

​Последующая доза​

​Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора​

​· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;​

​NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.​

​Пароксизмальная форма ФП:​

​· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?​

​· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?​

​· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;​

​· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;​

​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:​

​· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;​

​Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:​
​Розувастатин​

​А​

​Пантопразол​

​В​

​Лосартан​

​таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД​

​Эплеренон​

​IIa B​

​Лизиноприл​
​таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД​

​Пропафенон​

​IIa B/С​

​Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.​
​таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала​

​МНН ЛС​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​
​Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема​
​таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​

​Временный АВ блок​

​правильный​

​180-250​

​отрицательные пилообразные во II отведении​

​Трепетание предсердий​

​400-600​

​синусовый узел​

​Эффект аденозина​

​(в мин.)​

​Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований​

​Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.​

​· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;​

​Показания для консультации специалистов:​

​· ЭхоКГ трансторакальная.​

​ЭКГ-признаки трепетания предсердий :​

​· неправильный ритм;​

​· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)​

​· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​

​Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:​

​МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ​

​Высокий риск​

​0 баллов​

​Высокий риск​

​Средний риск​

​0 баллов​

​Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)​

​когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)​

​Персистирующая​

​Характеристика​

​Уровень С​

​Таблица 3. Уровень (степень) доказательности​

​Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно​

​Формулировка зависит от подкласса а или b​

​Класс I​

​Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.​

​В​

​Категория пациентов: взрослые.​

​Атипичная форма трепетания предсердий​

​I 48.2​

​Название​

​NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .​

​Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI​

​· значительные нарушение функции печени и почек;​

​· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​

​· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​

​· значительные нарушение функции печени и почек.​

​· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​

​· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​

​Показания:​

​Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия​

​Аторвастатин​

​Пантопразол​

​Торасемид​

​Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)​

​таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.​

​Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции​

​таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД​

​IIa B​

​таблетки, 200-400 мг дважды в день​

​Клопидогрел​

​IIa C​

​раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно​

​IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6​

​Способ применения​

​Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​

​I А​

​Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​I А​

​Бисопролол​

​Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии​

​Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокраще­ний после эффективной кардиоверсии​

​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин​

​(не используется при наличии структурных изменений в сердце)​

​УД​

​Медикаментозное лечение​

​С​

​С​

​В​

​Рекомендации​

​В​

​Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.​

​В​

​Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.​

​Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.​

​В​

​I​

​Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).​

​С​

​III​

​Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП​

​(вред)​

​III​

​У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.​

​Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.​

​А​

​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.​

​Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .​

​Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).​

​Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)​

​Возраст 65-74 года​

​Артериальная гипертония​

​Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHADS-VASc​

​· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);​

​На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).​

​У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.​

​(вред)​

​С​

​B​

​Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.​

​Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия​

​C​

​ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.​

​В​

​Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.​

​I​

​С​

​Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.​

​ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.​

​Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.​

​I​

​У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.​

​Эплеренон (Eplerenone)​Торасемид (Torasemide)​Ривароксабан (Rivaroxaban)​