Нрс по типу фибрилляции предсердий: получены находки наших домохозяек

Общие сведения

КлассМНН· острые респираторные заболевания;таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3), Рекомендациилевое предсердие· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;Варфарин,

Причины развития расстройства

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФПЛП

· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Антагонист витамина К

Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.

компьютерная томография· не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемасайтов: Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.КТ· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч

Информация получена с Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.коронарная ангиографияПротивопоказания:

Надропарин• Внимание!Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.КАГ· сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.• Прикреплённые файлы

Клинические формы синдрома

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство;Эноксапарин натрия• Госпитализация

Атипичное трепетание предсердий

Антикоагуляция у беременныхИКД· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.• Лечение (стационар)Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.ишемическая болезнь сердцаПоказания:

Течение расстройства

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)• Лечение (амбулатория)Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.

ИБСКраткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств .

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии• ЛечениеКонтроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .

ингибиторы ангиотензин превращающего ферментаЦель: облегчение симптомов ФП/ТП

IIaB – при стратегии «таб. в кармане»• Дифференциальный диагнозКонтроль ритма сердца у беременныхИАПФ

Симптомы трепетания предсердий

Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVIтаблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала• Диагностика

Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.двойная антитромбоцитарная терапия

· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.

(не используется при наличии структурных изменений в сердце)• Классификация

Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.ДАТТ

· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);Пропафенон

• Общая информацияБета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста».гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часпредписаний врача.Контроль частоты сердечных сокращений у беременных

Осложнения расстройства

ГЭРБ· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;

Амиодарон

для самовольного изменения ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.

внутрисердечное электрофизиологическое исследование

· значительные нарушение функции печени и почек;Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)

сайте, не должна использоваться

Общие положенияВСЭФИ· обострение хронических заболеваний;УДмобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

Диагностика синдрома

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИблокаторы рецепторов ангиотензина· анемии и коагулопатии тяжелой степени;Способ применения• Сайт MedElement и Приложение 6БРА

· острый период инсульта и инфаркта миокарда;МНН ЛСбольного.

участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

активированное частичное тромбопластиновое время

· острые респираторные заболевания;

№ п/п

Лечение трепетания предсердий

и состояния организма МНО должно снизиться в течение 24-48 часовАЧТВ· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;Таблица 21. Перечень основных лекарственных средствс учетом заболевания приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).

Медикаментозная терапия

аспартатаминотрансфераза· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);Медикаментозное лечение

и его дозировку

>9,0

АСТ

· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения».

назначить нужное лекарство

мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.аланинаминотрансферазаПротивопоказания:Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.со специалистом. Только врач может

Хирургическое лечение

пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часаАЛТ· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.и их дозировки, должен быть оговорен >5,0 но <9,0артериальное давление· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .• Выбор лекарственных средств

Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНОАДПоказания:Сбеспокоящих вас симптомов.более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНОартериальная гипертензияКраткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.наличии каких-либо заболеваний или Снизить или пропустить очередную дозу,АГЦель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).

Прогноз

Вмедицинские учреждения при >3,0 но <5,0антагонист витамина ККриобаллонная изоляция устьев легочных вен IIаочную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Жизнеугрожаемое кровотечениеАВК· значительные нарушение функции печени и почек.Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.

Профилактика расстройства

не должна заменять Нежизнеугрожаемое кровотечениеатриовентрикулярный· обострение хронических заболеваний;Смобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и

Вопросы и ответы

МНОАВ

· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.MedElement и в ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА

антиаритмические препараты· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);С

• Информация, размещенная на сайте Приложение 5ААП· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;IIаздоровью.Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натриявнутрь· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.непоправимый вред своему

на ривароксабанвн· анемии и коагулопатии тяжелой степени;В• Занимаясь самолечением, вы можете нанести с эноксапарина натриявнутривенно· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

IIа

Персистирующая фибрилляция предсердий

Мобильное приложение «MedElement»

Хроническая фибрилляция предсердий

когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия

Типичное трепетание предсердий

в/в· острые респираторные заболевания;

У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

Атипичное трепетание предсердий

Мобильное приложение «MedElement»Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,

Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

Краткое описание

УД
С
на дабигатран этексилат
Сокращения, используемые в протоколе
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Класс

Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.
с эноксапарина натрия

РК, 2017

· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

Рекомендации
B	Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана
медицинских услуг МЗ	Противопоказания:
Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии	I
на эноксапарин натрия	комиссии по качеству
· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.	С
Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.	с ривароксабана
• Протоколы заседаний Объединенной	· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;

Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата

· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.

Показания:

У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.	Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.
на эноксапарин натрия	· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;
б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.	В
В	с дабигатрана этексилата

· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;

а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);	Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.	I
При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0	· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;	Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
B	Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.	на варфарин
· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;	Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).	(нет пользы)
УД	с ривароксабана	· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;
Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия	III	Класс

Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается

Показания для экстренной госпитализации:	Хирургическое вмешательство
Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.	Рекомендации
на варфарин	· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.

таблетки, 10-20 мг/сутки

С

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙс дабигатрана этексилата

· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);Розувастатин

У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.

Приложение 13

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;

таблетки, 40-80 мг/суткиВ

Классификация

C

на ривароксабан

Показания для плановой госпитализации:	Аторвастатин
У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.	Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.
с варфарина	ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты	В
С	Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.	капсулы, 20 мг дважды в сутки

IIа

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов	на дабигатран этексилат	Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.
Омепразол	При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.	С
	с варфарина	Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.
	капсулы, 20 мг дважды в сутки	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	В	Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).
	Принципы и сроки	С

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

Пантопразол

IIа	С
Переход	Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.	I
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ	А	таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД
УД	Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.	Приложение 4
IIа	Гидрохлортиазид	Класс

6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).	Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.
таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия	Рекомендации
I	5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.
С	Торасемид

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов
У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
IIа

Диагностика

таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.

УД
3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);

Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.

Фуросемид
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.
Класс
2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);
B
ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия
Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.
Рекомендации

1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%;
IIа
Фуросемид
B

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».
Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.
Приложение 12
Приложение 3
С
IIa B
В
C
Приложение 2 (продолжение)
IIа
таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД

(вред)
I
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ
Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».

Телмисартан
III
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.
Приложение 2
С
IIa B
После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.
С

При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.

IIа

таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД

В	I	При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).
Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.	Лосартан	I
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.	При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.	С
IIa B	НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт.	С
При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.		IIа

Дифференциальный диагноз

таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД

I	При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).	Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. Валсартан	(вред) Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).	Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи	B	IIa B
III	С	Приложение (продолжение)	IIа	таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД	Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).	I
ПТ – предсердная тахикардия	Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.	Кандесартан	B	Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.	АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия	С
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.	С	АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения	B	IIa B	C
I	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ	IIа	таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.	У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.	Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.	АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.	Эплеренон	С	С	Приложение	С	IIa B
IIа	I	Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.	IIа	таблетки/капсулы; 12,5-50 мг	У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.	У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.
2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.	Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.	Спиронолактон	A	УД	1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач — аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов».	С

Лечение

Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции

(вред)

Класс

Рецензенты:

IIa B

III

Рекомендации

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

IIа

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД

Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».

Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.

Рамиприл

УД

Приложение 11

3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».

IIa B

Класс

2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

IIа

таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД

Рекомендации

Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.

1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.

Лизиноприл

Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

Список разработчиков протокола:

IIa B

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Лечение (амбулатория)

IIа

таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД
НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.
С
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).

Эналаприл

НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.	Association	А
IIa B
	B,С	С
New York Heart
	I	таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД
	(вред)	I
	NYHA	Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку
Каптоприл
	III	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.
	Association	УД
	Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).
	С	European Heart Rhythm
Класс
	таблетки, 100-200 мг дважды в день	А I
	EHRA	Рекомендации
таблетки, 200-400 мг дважды в день
	(вред)	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.
	надлежащая аптечная практика	Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП
	Дронедарон	III	С
ресинхронизирующая терапия
	B	Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии	Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.
	I	электрофизиологическое исследование	Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.
IIa B/C
	В	Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.	ЭФИ
B
	таблетки, 75 мг один раз в сутки	(вред)	УД

электрокардиостимулятор

Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	Клопидогрел	III	Класс
ЭКС
	B	IIa B/C	У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.
Рекомендации
	электрокардиография	Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима). таблетки, 75-100 мг один раз в сутки	В
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
	ЭКГ	В	Ацетилсалициловая кислота
	(вред)	Приложение 10	частота сердечных сокращений
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)
	Дронедарон*	I
	Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии	III
	d,l-соталол*	С
ЧСС
	После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.	IIa C	Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.
	Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.	чреспищеводное электрофизиологическое исследование	УД
	Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.	A	С
	ЧПЭФИ	Класс	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.
Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).
	При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.	чреспищеводная эхокардиография	Рекомендации
	Ривароксабан	А	С
ЧПЭхоКГ
	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	I
	I	чрескожное коронарное вмешательство	· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.
	раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно	При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.	Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
	ЧКВ	· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);	IIaB – при стратегии «таблетка в кармане»
А
	С	хроническая сердечная недостаточность	· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);
	IA–при в/в применении;	I	I
	ХСН	· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);	таблетки, 200-300 мг однократно
	При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).	Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	холтеровское мониторирование ЭКГ
· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
	раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.	В	УД
	ХМЭКГ	· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);	IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6
I
	Класс	холестерин липопротеидов низкой плотности	Противопоказания:
	IA–без структурной патологии сердца;	Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.	Рекомендации

ХЛНП

· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно
B
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
холестерин липопротеидов высокой плотности
· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).
Приложение 9
ХЛВП
Показания:

УД
B
C
фибрилляция предсердий
Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.
Способ применения
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).
У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.
ФП
Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.
МНН ЛС
А

Лечение (стационар)

фиброгастродуоденоскопия
Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия
№ п/п
I
Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.
ФГДС
· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).
Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.

С

фракция выброса левого желудочка

· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);

таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).
А
Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.
ФВЛЖ

· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);
Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

I
С
ультразвуковое исследование
· наличие синдрома слабости синусового узла;
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.
Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.

УЗИ

· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);

таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день

УД

С	уровень доказательности · высокая легочная гипертензия;	Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)	Класс
Флекаинид*	У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки. УД	· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм); Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Рекомендации	С
тромбоэмболические осложнения	· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;	I А	Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП	Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.
ТЭО	Противопоказания: таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)	Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые . УД		тиреотропный гормон
Ибутилид*	· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП	Класс
Вернакалант*	ТТГ	· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;	I А	Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)

NB! * – применять после регистрации на территории РК.

Рекомендации
трепетание предсердий
· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
Злоупотребление алкоголем
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
ТП
· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
Возраст старше 65 лет
Приложение 8
транзиторная ишемическая атака
Показания:
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).

A
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

ТИА

Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

I А

Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)	У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.	сердечно-сосудистые заболевания
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
таблетки, 50-100 мг дважды в день	Инсульт	C
ССЗ		Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)		Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)
Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.
сердечная недостаточность	· длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.	I А
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))	B	СН
· значительные нарушение функции печени и почек;		таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)	После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.	скорость клубочковой фильтрации
· острый период инсульта и инфаркта миокарда;		Карведилол
Баллы		C
СКФ	· острые респираторные заболевания;	I А
Фактор риска		I
сахарный диабет
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);		таблетки, 2,5-10 мг один раз в день
Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)	При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.	СД
· низкая ФВЛЖ (менее 30%);	Бисопролол	Женский пол
B		радиочастотная аблация
· высокая легочная гипертензия;	Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Возраст 65-74 года
I	РЧА	· резко увеличенные размеры левого предсердия;
таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки		Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте
Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.
рандомизированной контролируемое исследование	· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;	Пропафенон
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия	УД	РКИ
Противопоказания:	таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки	Сахарный диабет
Класс	острый коронарный синдром	· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии		Возраст ≥75 лет
Рекомендации		ОКС
· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;		таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Артериальная гипертония	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ нефракционированный гепарин	Показания:
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)		Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ
Приложение 7		НФГ
Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час		Баллы
C		нестероидные противовосполительные средства
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)		Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Фактор риска	НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность. НПВС	Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт»

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)

B

новые пероральные антикоагулянты

· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.	таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)	Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHADS-VASc
I	НОАК	· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
Апиксабан	У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].	Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.
низкомолекулярный гепарин		· значительные нарушение функции печени и почек;
таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)		· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.
С	НМГ · обострение хронических заболеваний;	Дабигатран этексилат
· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;	I	международное нормализованное отношение
· анемии и коагулопатии тяжелой степени;		таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин
· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;	Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.	МНО

· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Ривароксабан

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
УД
международное непатентованное название
· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);
Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.
Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.
B
I

УД

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.
и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.	А
B
ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.
С
А
Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.
С
В
В

Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.

Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).	У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)
У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.
Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.
С
I
Рекомендации
· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).
· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;
· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.

после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут

1,5-2 мг/кг за 10 минут

50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа

не требуется	Риски	Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии
· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;	При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.	При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.	· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?	· улучшение показателей качества жизни пациентов.
· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;		· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;
· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;		· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);
таблетки, 10-20 мг/сутки	Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.	капсулы, 20 мг, дважды в сутки
Гидрохлоротиазид	таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия	Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД	IIa B	таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.
Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции		таблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АД
IIa B	таблетки, 150-300 мг, дважды в день Клопидогрел	IIa C
IIa B	Способ применения таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)
I А	таблетки, 50-100 мг, дважды в день Бисопролол	раствор для инъекций,
таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)	Антагонист витамина К Варфарин Эноксапарин натрия	Амиодарон
№ п/п
· Режим IV – свободный.

Эналаприл (Enalapril)

Спиронолактон (Spironolactone)

Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)	Лозартан (Losartan)	Кандесартан (Candesartan)
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)	Варфарин (Warfarin) Апиксабан (Apixaban)	70-130
RP<PR	Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия	120-250
АВ-узел		Временное снижение проводимости
правильный (иногда альтернирующий блок)		75-175
присутствует перед каждым QRS	Синусовая тахикардия Желудочковая частота	Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ
I	B	Рекомендации
· консультация других узких специалистов – по показаниям.	· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия; Дополнительные инструментальные исследования:	· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);
· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);		· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)

· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.
· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Диагностические критерии

Классификация ТП – типичная и атипичная.

Низкий риск	Высокий риск	2 балла
Низкий риск	Индекс CHADSVASc	Тяжелые
Отсутствуют	Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA	длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
Впервые выявленная		с вами?
Облачная МИС «МедЭлемент»		Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Уровень В	По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны Должно рассматриваться/следует рассматривать	Класс II
Определение		Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
А	Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).	Типичная форма трепетания предсердий

I 48.1

МКБ-10	Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .	Одобрен
добавлено: январь 2013	добавлено: январь 2013	выполняются с помощью
— Насколько безопасно хирургическое	лет). Врождённые формы расстройства	предсердий?
разработка тактики лечения		риска, показаны регулярные консультации
появляются у 5% лиц, прошедших хирургическое лечение.	может стать причиной	Патология отличается высокой
катетер для абляционного		рецидивирующей и постоянной

пациенту назначаются антиаритмические 
кардиостимуляции. К первичному очагу

во время регулярных
• антиаритмические средства;

групп:

осложнений. Используются консервативные и

• электрофизиологическое исследование сердца.	взрослым и детям	в минуту. При коэффициенте проведения	пациентов старше 65
и ног;
	• значительного увеличения ЧСС;	фоне высокой физической
	сердце; • низкой толерантностью к	симптоматикой. Пациенты сталкиваются со	Все формы заболевания
• пароксизмальную — синдром проявляется не
	Трепетание предсердий может	отделам сердца. Число ежеминутных трепетаний
	волны электрического возбуждения	дефектов в период
	При отсутствии явных	сердца.
В отдельных случаях
	• ревматические пороки частым, но регулярным предсердечным	у 1% взрослого населения планеты. В группу риска
	Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.	С
	А	Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.
	Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.	Класс
Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.
	B	иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
	У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.	B
Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь. NB! * применять после регистрации на территории РК
	d-,l-соталол*	I
	А	Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.
I
	I	B	А
	B	B	B
	Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.	Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП	Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП
· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;
	При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:	· облегчение симптомов;	после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут
	1 мг за 10 минут	вн	5-7 мг/кг за 1-2 часа
1,5-2 мг/кг в течение 10 минут
	Последующая доза	Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора
· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;
	NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.	Пароксизмальная форма ФП:

· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?

· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?	· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;	· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;	Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:
· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты; NB! * — Применять после регистрации на территории РК
	Вернакалант*	Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:	Розувастатин А
	Флекаинид*	Пантопразол В	Фуросемид IIa B
	Ибутилид *	Лосартан
таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД
	Эплеренон	IIa B Лизиноприл	таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД
Пропафенон
	IIa B/С	Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.	таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала
	МНН ЛС	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
	Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
	Флекаинид*	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Дабигатран этексилат
	Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема	раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.	Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)
	Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств	Немедикаментозное лечение:	Фуросемид (Furosemide)
	Соталол (Sotalol)	Пантопразол (Pantoprazole)	Лизиноприл (Lisinopril)
	Ибутилид (Ibutilide)	Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)	Валсартан (Valsartan)
Амиодарон (Amiodarone)
	60-100	АВ-желудочко вый re-entry	Временный АВ блок
	правильный	180-250	отрицательные пилообразные во II отведении
Трепетание предсердий
	400-600	синусовый узел	Эффект аденозина
	(в мин.)	Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований	Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.
	I	Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП	· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;
	Показания для консультации специалистов:	· ЭхоКГ трансторакальная.	ЭКГ-признаки трепетания предсердий :
· неправильный ритм;
	· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)	· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
	Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:	МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
	Высокий риск	0 баллов
	Высокий риск	Средний риск
0 баллов
	Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)	Умеренные
	I	когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)
Персистирующая
	Характеристика	Как удобнее связаться
	в месяц	Облачная МИС «МедЭлемент»

NB! * — применять после регистрации на территории РК.

Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах

Класс III
Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства

Показано/рекомендуется
Класс
С

Таблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPP
Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное
I 48.3

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Код(ы) МКБ-10:
Протокол № 32
добавлено: январь 2013
предсердий
артерии.
общего наркоза. Все терапевтические манипуляции
лет.
(65 и более
может развиться трепетание
— Постановка диагноза и
кофе и алкоголя. Лицам, входящих в группу
— повторные приступы тахиаритмии

консервативного лечения. Длительное течение заболевания 
длительная реабилитация.

через бедренную артерию, в которую устанавливается

патологии выполняется при
сердца. После завершения процедуры
для проведения чреспищевой

терапевтом. Динамика лечения отслеживается
• сердечные гликозиды;
предсердий, назначаются препараты следующих
и предупреждение тяжёлых
• ультразвуковое исследование сердца;
Для подтверждения диагноза
достигает 85 ударов
остановке сердца у
• закупорки сосудов рук
может стать причиной:
беспокоить пациента ежедневно. Приступы развиваются на
• приступообразными болями в
• слабым мышечным тонусом;

Патология обладает специфической
после медикаментозной терапии.

пациента впервые;

медленного проведения — очага патологии.
волны возбуждения по
различаются характером циркуляции
на фоне генетических

лёгочной артерии.
лечения врождённых пороков
т. д.
• ИБС
и медикаментозных интоксикаций. Расстройство характеризуется чрезмерно
разновидностей мерцательной аритмии. Трепетание предсердий диагностируется
На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).
У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.
(вред)
С
B
Рекомендации

В
Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия

C
ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.
В

Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.
I
С
Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.
ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.
I
У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.
Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.
I

B
Общие рекомендации

Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13

· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
· профилактика ТЭО;
3 мг/кг за 10 минут
в/в

в/в
в/в
200-300 мг
Начальная доза
Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).
· если у пациента неконтролируемая ЧСС;
Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.
Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма
· Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию?

Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2):
· время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);

· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);

· при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).
· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);
Дальнейшее ведение

А
капсулы, 20 мг, дважды в сутки
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП
таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия
В
таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД
IIa B

Кандесартан

IIa B	таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД	IIa B
Каптоприл	таблетки, 400 мг, дважды в день	таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .		Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)
№ п/п		Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
I А		Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день

таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин
раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч	Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)	УД
Медикаментозное лечение	ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ	Флекаинид (Flecainide)
Розувастатин (Rosuvastatin)	Омепразол (Omeprazole)	Клопидогрел (Clopidogrel)
Дронедарон (Dronedarone)	Гепарин натрия (Heparin sodium)	Бисопролол (Bisoprolol) урежение
правильный	150-250	Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения
Предсердная тахикардия	180-250	предсердия Замедление частоты, нерегулярность сохраняется
неправильный	100-180	Р-зубец
Предсердная частота	С	С
ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.	Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП	· консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).	По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).	· возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах.
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :	· МНО при назначении варфарина	· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).	Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .	≥ 3 балла
Риск кровотечения	≥ 3 балла	Низкий риск
мужчины		Нормальная повседневная активность невозможна

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

Описание

Постоянная

Госпитализация

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Формы ФП
из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Уровень А
Может рассматриваться
Класс IIa
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны
Таблица 2. Классы рекомендаций
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Шкала уровня доказательности:

Источники и литература

I 48.9Хроническая форма фибрилляции предсердийI 48.0ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

от «10» ноября 2017 года

добавлено: январь 2013

Тип I трепетания	катетер в бедренной
абляция — безопасные процедуры, не требующие применения	возрасте до 7
старшей возрастной группы	— В каком возрасте
лечением трепетания предсердий?	стрессовых ситуаций, отказаться от употребления
кардиохирурги проводят абляцию	рецидивами после курса
общий наркоз и	не превышает 1,5%. Оба вмешательства выполняются
абляция первичного очага	восстановить синусовый ритм
терапии становится показанием	с кардиологом и
• растворы калия;	Лицам, страдающим от трепетания
учащённого сердечного ритма	• суточное мониторирование;
340 электрических импульсов.	учащённый, но ритмичный пульс. Частота сердечных сокращений
нередко приводит к	• почечной недостаточности;
Запущенное течение патологи	в год или
средостении;	сердцебиения;
40–60%.	• постоянную — проявления расстройства сохраняются
• первичную — расстройство развивается у	из-за отсутствия зоны
характеризуется атипичной циркуляцией	патологии — типичный и атипичный. Эти формы расстройства
ставится диагноз «идиопатическое трепетание предсердий». Заболевание может развиваться	лёгких и тромбоэмболии
на фоне хирургического	• поражения миокарда и
развития патологии — органические поражения сердца:	диабета, тиреотоксикоза, апноэ, гипокалиемии или алкогольных
собой одну из	С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:
B	B
III	Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).
I	Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП
нет пользы	B
B	(вред)
С	I
А	Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.
I	B
В	Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП
У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.	А
B	Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.
Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма	УД
— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.	· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;
· коррекция нарушений ритма.	Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:
в/в	Гипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.
Пропафенон	Амиодарон
в/в	Путь применения/
Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности	· если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;
При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.	На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.
· Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии?	Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП.
· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0);	· уменьшение рецидивов ФП/ТП;
· динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;	· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.
Хирургическое вмешательство – нет.	таблетки, 40-80 мг/сутки
Омепразол	А
Торасемид	ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия
Телмисартан	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	таблетки/капсулы, 12,5-50 мг
Рамиприл	таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД
Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	IIa B/С
Ацетилсалициловая кислота	Ривароксабан
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии	Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств
I I B	таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
	Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
	Карведилол
Амиодарон	таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)Ривароксабан
Надропарин	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииСпособ применения
	· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.

Эплеренон (Eplerenone)

Торасемид (Torasemide)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Карведилол (Carvedilol)
Дилтиазем (Diltiazem)

Вернакалант (Vernakalant)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
RP<PR
АВ-узловая тахикардия

150-250

предсердия

купирует

правильный
75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)
отсутствует
ФП

100-180

Источник

Ритм
Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.
I
УД
Диагностический алгоритм: схема

· консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);

· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.

· наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

· различные интервалы RR;

· 12-канальная ЭКГ покоя:

Дополнительные лабораторные исследования:
· определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.
По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.
Средний риск
Показатель HAS-BLED

Высокий риск

1 балл

женщины	Инвалидизирующие
Легкие	Симптомы	ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)
Пароксизмальная	Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии	• Подключено 300 клиник
из 4 стран	Уровень С	Таблица 3. Уровень (степень) доказательности
Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно	Формулировка зависит от подкласса а или b	Класс I
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.	В	Категория пациентов: взрослые.
Атипичная форма трепетания предсердий	I 48.2	Название
NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .	Министерства здравоохранения Республики Казахстан	предсердий добавлено: январь 2013
тело пациента через	— Криоабляция и радиочастотная	и детей в

выявляется у представителей 

кардиохирургов и терапевтов.

— Какой врач занимается	— лечение первичных заболеваний, провоцирующих развитие тахиаритмии. Пациентам рекомендуется избегать	и тяжёлых осложнений. По этой причине
терапии — до 55% пациентов сталкиваются с	в условиях стационара. Пациентам не требуется 95%, вероятность развития осложнений	Криоабляция и радиочастотная
тока малой мощности. Эта мера позволяет	Низкая эффективность медикаментозной Терапия выполняется амбулаторно, показаны ежеквартальные консультации
• блокаторы кальциевых каналов;	трепетания предсердий. на купирование приступов • электрокардиограмма;

ежеминутно поступает до 

При осмотре выявляется

Постоянное трепетание предсердий

волокон;

т. д.
проявляться несколько раз
• ощущением распирания в
• спонтанными приступами учащённого
коронарного кровотока на 
течение семи дней;
четырёх форм:
методом абляции невозможно
Эта форма расстройства 
Существуют два типа
ускорения сердечного ритма
становятся пациенты, страдающие от эмфиземы
как послеопрационное осложнение
• гипертонические кризы

Наиболее распространённые причины

60 лет, страдающие от сахарного	Рассматриваемая патология представляет	ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10).
IIа	IIа	У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты.
B	Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.	Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
III		иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.

Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.

III

Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.	Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.	I
Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП	У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.	Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.
I	B	B
I		I
Восстановление ритма при ФП		B
Класс		Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.

· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;

· контроль ЧСС;

Персистирующая форма ФП	Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ.	450-600 мг
Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов.		Гипотензия, ТП с проведением 1:1, удлинение QT, запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.
вн		Препарат
· транзиторная ишемическая атака или инсульт.		В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:
Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной.		Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП
· Восстанавливать ли ритм немедленно или дожидаться гипокоагуляции в течение трех недель?		ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
· отсутствие тромбоэмболических осложнений;		· нормализация синусового ритма;

· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;

· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;

В	Аторвастатин	А
таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД	В	Фуросемид
IIa B	Валсартан	IIa B
Спиронолактон		IIa B
Эналаприл		таблетки, 40-80 мг, дважды в день

таблетки, 75 мг, один раз в сутки

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	УД	I I C
таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	I А
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день	5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час	Апиксабан
таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0)	раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.	раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
МНН ЛС		· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)		Телмисартан (Telmisartan)
Рамиприл (Ramipril)		Метопролол (Metoprolol)

Каптоприл (Captopril)

Дигоксин (Digoxin)

Верапамил (Verapamil)	Аторвастатин (Atorvastatin)	АВ — узел
купирует	правильный	75-200
В комплексе QRS	АВ узловая реципрокная тахикардия	250-350
предсердия	постепенное замедление	правильный
(в мин.)	Аритмия	С
Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.	Класс	Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .
· консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;	· ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.	· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);

· вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.);

Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

· липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	· общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.	1-2 балла	Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED
Средний риск	Низкий риск	Риск ТЭО
Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП		Нет симптомов, связанных с ФП
Модифицированная оценка EHRA		Длительная персистирующая
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП		Классификация

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник

Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях	Не рекомендуется	Класс IIb
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства	Формулировка в тексте	D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.		Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.
I 48.4	Постоянная форма фибрилляции предсердий	Код
Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков.		Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Прикреплённые файлы

Тип II трепетания

добавлено: январь 2013

Внимание!

специального зонда, который вводится в лечение трепетания предсердий?диагностируются у новорождённых

— Наиболее часто патология осуществляется кардиологом. Могут потребоваться консультации кардиолога.Основная профилактическая мера развития сердечной недостаточности резистентностью к медикаментозной зонда. Терапевтические манипуляции выполняются формах трепетания предсердий. Эффективность процедур достигает

препараты.патологии подаются разряды ЭКГ и УЗИ.• антикоагулянты.• бета-блокаторы;хирургические методы лечения Терапевтические меры направлены назначаются:

4:1 в предсердия лет.• сердечной недостаточности.• нескоординированного сокращения сердечных нагрузки, жаркой погоды, стресса, употребления алкоголя и

Трепетание предсердий может

физическим нагрузкам;

следующими проявлениями синдрома:

могут спровоцировать снижение

в первый раз, самостоятельно купируется в

принимать одну из

возрастает до 340–440. Купирование атипичных трепетаний

по отделам сердца.

внутриутробного развития плода.

причин для патологического

Нередко носителями патологии трепетание предсердий проявляется

• миопатии

ритмом.

входят мужчины старше

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Нрс по типу фибрилляции предсердий

Общие сведения

Причины развития расстройства

Клинические формы синдрома

Атипичное трепетание предсердий

Течение расстройства

Симптомы трепетания предсердий

Осложнения расстройства

Диагностика синдрома

Лечение трепетания предсердий

Медикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Прогноз

Профилактика расстройства

Вопросы и ответы

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Персистирующая фибрилляция предсердий

Хроническая фибрилляция предсердий

Типичное трепетание предсердий

Атипичное трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

Краткое описание

С

Приложение 13

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Общие сведения

Причины развития расстройства

Клинические формы синдрома

Атипичное трепетание предсердий

Течение расстройства

Симптомы трепетания предсердий

Осложнения расстройства

Диагностика синдрома

Лечение трепетания предсердий

Медикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Прогноз

Профилактика расстройства

Вопросы и ответы

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Персистирующая фибрилляция предсердий

Хроническая фибрилляция предсердий

Типичное трепетание предсердий

Атипичное трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

Краткое описание

​С​

​Приложение 13​

​Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0​· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;​

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

С

Приложение 13

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;