или дигоксина.и имеет целью
урежение последнего, улучшение состояния и
самочувствия больного. Это обычно достигается пароксизмальных аритмий необходима Открыть полный текст документаПДля успешного купирования дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ точная идентификация их разновидностей по данным
ЭКГ. Основные виды этих аритмий, разделенные по принципу оротата магния. Оротат магния не признаки представлены в таблице 1.Магнерот, содержащего в своем составе 500 мг сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается у пациентов при магний на АТФ Магнерота оротовая кислота участвует в процессе обмена веществ в миокарде и фиксирует т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения в клетке, что необходимо для
проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение 7 дней, затем по 1 результатов предшествующей терапии, а также субъективного 4–6 недель.назначаемому лечению. Оценка всех этих При выборе антиаритмического препарата важное значение может иметь учет уменьшении риска побочных отношения пациента к (QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).данных играет важную роль в подборе эффективной терапии и , при проведении экстренной эффектов. Последнее обстоятельство особенно существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным взвешивать целесообразность попыток медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с этим следует тщательно переносится, вероятность восстановления нормального быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо высока вероятность развития ритма высока и в случае успеха госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые расстройства гемодинамики или редко, допустимо использование электроимпульсной фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком состоянии представляет высокий риск. В последнем варианте, который встречается довольно в условиях стационара
терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние больного позволяет его госпитализировать с учетом того, что антиаритмическая терапия в виду, что одним из менее рискована.
Учитывая все перечисленные
факторы, при определении тактики лечения необходимо иметь обобщает различные виды основных является характер аритмии.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияЭтот собирательный термин скрытом или явном предсердной и атриовентрикулярной тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная
реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при При атриовентрикулярной реципрокной
мин (р<0,001).синдроме WPW и реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике купирования.вагусных проб и и ортодромной тахикардииПри умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности восстановился, прибегнуть к плановой
АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при пероральной терапии или ЭИТ.
У больных с тяжелыми формами СССУ – на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным У больных с купировании пароксизмов тахикардии является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.QRS) не следует использовать типичным синдромом WPW при купировании приступов тахикардии (в том числе с узкими комплексами и высокой частотой верапамил, АТФ и сердечные гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS пробы, новокаинамид или амиодарон ритма с возможным переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные комплексами эффективны те
внутривенно, могут быть эффективны также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования купирования атак и представлен на рисунке 1.
При пароксизмах предсердной
реципрокной тахикардии для требуют не экстренной, а плановой терапии.для урежения сердечного ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чаще суток с возможностью Пароксизмальное мерцание предсердийЭтим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 экстренная антиаритмическая терапия спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах назначаемых внутрь антиаритмических не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью и хинидин по препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно могут способствовать также 200 мг через 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма сердца, с клиническими признаками пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией в дозе 1,2–1,8 г в сердечной недостаточности или
артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон Имеется ряд состояний, при которых попытки сутки или дигоксин в сочетании с препаратами калия и магния (МагнеротСССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям
относятся тяжелые формы гемодинамики, урежение ритма сердца гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
направлено на стабилизацию представлен на рисунке и профилактику тромбоэмболий.
Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы При персистирующей и 2.При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.учащения ритма желудочков постоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь
может требоваться лишь в случаях резкого применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час
в течение первых
1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе
пациентов значительное увеличение QTдолж на ЭКГ сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–28711. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–45112. Siebels J., Kuck K. and the CASH при купировании трепетания
предсердий.Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод
или посредством ЭИТ.
Пароксизмальная желудочковая тахикардияПри лечении мерцания со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной желудочковой тахикардии.Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–192310. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена высокая эффективность нибентана пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмической
терапии является не только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.8. ACC/AHA/ESC guidelines for лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий
1–го типа лучше заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у
больных с аортальными
Профилактика пароксизмальных аритмийПри пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные внутривенным введением верапамила предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует назначать антитромботические средства, которые являются важной составной частью плановой терапии таких больных.Пароксизмальное трепетание предсердийТрепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько
большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко
Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием статистически достоверной разницы после лечения между QTизм и QTдолж возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни
желудочковых аритмий.В последние годы в клиническую практику все шире входит Тактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств
Для купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT
использование этих препаратов
допустимо. Различают врожденное и
приобретенное удлинение интервала
QT. Врожденный синдром удлиненного
QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения
– 84,3±4,5 в 1 мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых
доз.При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне зависимости от частоты приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных
эффектов и привыкания Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144
Информация получена с сайтов:
, 
, 