Лечение алкогольного гепатита печени

Краткое описание

К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения

К70.3 Алкогольный цирроз печени;

Выделяют три клинические формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит, цирроз печени (табл. 1).

Чётко определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесён ущерб, не существует. Безопасной дозы алкоголя также не существует. Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г этилового спирта в сутки для мужчин, 20 г — для женщин .

Клинические рекомендации
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;

— Подключено 300 клиник

Развитие АБП не зависит от типа и вида алкогольсодержащего напитка. Оценку количества употреблённого этанола рассчитывают в граммах (г) чистого спирта. Стандартная порция (единица) алкоголя равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40% напитка (водки), 100 граммам 9-11% сухого вина или 200 граммам 3-5% пива) .

При алкогольной зависимости факт наличия АБП диагностируется практически у всех пациентов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки .

d) Инфицирование гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени .

К70.1 Алкогольный гепатит;

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

c) Нарушение поступления и транспорта питательных веществ. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов . Дефицит питания способствует прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени.

Этанол, как слабо поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды мембран митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метабол изировать триглицериды . Критическое воздействие на клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели (некрозу) печёночной клетки.

Облачная МИС «МедЭлемент»

с вами?

Причиной развития АБП является употребление алкогольсодержащих напитков .а) Прямое гепатотоксическое действие этанола.

Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя аутоиммунные реакции .в месяц

Этиология

Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления алкоголя, которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому) . При этом больной может и не подозревать о наличии у себя патологии (как часто и происходит при алкогольной болезни печени ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания).

• потенцируют прямое воздействие этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов, цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), подавляют репарацию ДНК (запуская программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая воспалительные реакции в печени;Астенический синдром. Наиболее часты жалобы на слабость, головокружение, головные боли, анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры тела, потеря массы тела и т.д. .

Как удобнее связаться Опасное употребление алкоголя — это модель употребления алкоголя, включающая дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда при условии постоянного употребления алкоголя . Более одной стандартной порции алкоголя в день увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.

Классификация

b) Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. Риск АБП повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ) и низкой активностью ацетальдегиддегидрогеназы .

Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов (в большинстве случаев при алкогольном стеатозе) до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печёночной недостаточности и портальной гипертензии (при алкогольном циррозе) .

Клинические проявления патологии на стадии цирроза печени могут проявляться также отеками нижних конечностей, увеличением живота в объёме (отёчно-асцитический синдром), повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых причин (геморрагический синдром).

* степень тяжести цирроза печени по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1)

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

a) Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ), обусловливающей печёночный метаболизм этанола. Также имеются данные о роли эстроген-связанных рецепторов, как транскрипционных регуляторов печеночных СВ1 рецепторов, управляющих алкоголь-индуцированным окислительным стрессом и печеночной травмой в результате индукции микросомальной монооксигеназы СУР2Е1 .

Воздействие этанола на печень делится на два типа: прямое и косвенное.

При развитии тяжёлого гепатита и цирроза печени характерно появление неврологического синдрома различной степени выраженности, который может включать сонливость или нарушение/спутанность сознания, инверсию ритма сна, нарушение речи, астериксис, повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов, повышение аппетита (печеночная энцефалопатия — ПЭ).

Учитывая все имеющиеся методы диагностики, целесообразно использование таблицы критериев установления диагноза алкогольной болезни печени, составленной на основе специфичности каждого используемого метода диагностики, рассчитанной с высокой степенью достоверности (табл. 2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную» и «вредную» модели употребления алкоголя, а также эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость.

Патогенез

• нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий, стимулируют развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою очередь, активируют синтез коллагена, развитие фиброза печени;

Критерии установления диагноза

1 -2 балла — низкая степень вероятности наличия АБП.

Факторы риска развития АБП

Ацетальдегид, образующийся в печени из этанола под воздействием АДГ и микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС), является крайне гепатотоксичным веществом . Накапливаясь внутри клеток печени, он приводит к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого:

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

3-4 баллов — средняя степень вероятности наличия АБП;

Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина .

е) Повышение токсичности лекарственных препаратов и других ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных препаратов: антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), противогрибковых препаратов для системного применения, противотуберкулезных препаратов, слабительных средств, амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, тамоксифена, противосудорожных средств, психотропных, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов [10,11].

Использование алкоголя является ведущим фактором риска развития болезней во всем мире, с алкоголь-ассоциированными заболеваниями ассоциируется почти 10% смертей в мире среди населения в возрасте 15-49 лет . Согласно прицельным статистическим исследованиям, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и высокий риск развития алкогольных висцеропатий . Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017 году в России составила 1304,6 тыс. человек (Росстат). Считают, что количество указанных лиц составляет соответственно 5 и 20% от общего числа населения Российской Федерации, однако, точную цифру распространённости алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, рассчитать крайне трудно. АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом .

Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза — желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.

При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови — без существенных отклонений от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем — повышение уровня СОТ в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.

• Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Гпазго алкогольного гепатита (GАНS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2) [24,25, 26].

b) Косвенное гепатотоксическое действие этанола.

Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.

Критерии установления заболевания

Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов .

• вызывают нарушение продукции НАДФ*Н, снижая уровень глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиливая окислительное повреждение ткани.

Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех характерных клинических и биохимических симптомов печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации .

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Cимптомы, течение

5-6 баллов — высокая степень вероятности наличия АБП;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

— общий билирубин,

Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.

Интерпретация результатов:

Диагностические критерии различных клинических Фо р м АБП

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

— Нераsсоге (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол) ,

Развитие АСLF (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) сопровождается быстрым нарастанием печеночно-клеточной недостаточности и характеризуется следующими признаками: прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, симптомы SIRS (синдрома системного воспалительного ответа, вплоть до сепсиса), гепаторенальный синдром. При АСLF отмечается высокий риск смерти пациента в короткие сроки (от 28 дней до 3 месяцев) .

Диагностика

Таблица 3. Дифференциальная диагностика АБП с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей

Комментарии:

— АроА1,

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Таблица 2. Критерии установления диагноза алкогольной болезни печени

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest [30,31].

— ЕLF (оцениваемые биомаркеры — гиалуроновая кислота, ТIМР-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (РЗNР) в крови) ,

• В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой линии рекомендовано использование анкеты «САGЕ» (аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке — Сut, Аnnoyed, Guiltу, Еуе-ореner) (приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл, 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю (чувствительность теста — 66%, специфичность — 91,4%) [38, 39].

Чаще всего проводят дифференциальную диагностику АБП с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), а также с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (табл.З). Обнаружение «второго» заболевания печени не исключает наличие АБП. В таблице предоставлен спектр возможных для назначения анализов. Выбор необходимых исследований осуществляется лечащим врачом в соответствии с жалобами, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и данными объективного осмотра пациента.

Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно [22,24,25].

— ГГТП,

• Целесообразно и рекомендуется использование индекса РGАА (оцениваемые биомаркеры — ПИ, ГГТП, АроА1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение ГЗ) как потенциального маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35,36].

— число баллов 8 или более (у женщин — 7 баллов)-, высокая вероятность опасного или вредного употребления алкоголя (чувствительность (ЧВ) — 77%, специфичность (СП) — 76% для мужчин; ЧВ — 86%, С П — 74% для женщин);

Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации . Алкогольный гепатит имеет первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как обострение хронического процесса . Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20*109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч, повышение IgА. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

• Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система МЕLD (Мdel for Еnd-Stagе Liver Disease) [21, 22]

В клинической практике для неинвазивной оценки наличия и степени выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией, могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы (как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) :

• В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:

• 1) Коэффициент Маддрея — дискриминантная функция, вычисляемая как: DF — 4,6 * (ПВ пациента — ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии) .

• 2) Система МЕLD — модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. МЕLD (в баллах) вычисляется по формуле: МЕLD = 11,2 х ln (МHO) + 9,57 * ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 х ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя — 1, максимальное значение для уровня креатинина — 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4.

Сбор анамнеза у пациентов с АБП следует осуществлять с учётом склонности пациентов к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию злоупотребления спиртными напитками.

Комментарии: Патотномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые «алкогольные стигмы» к которым относятся одутловатость лица расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

— гаптоглобин,

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные (самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты — маркёры фиброза печени. Чувствительность современных маркёров для выявления тяжёлых фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений — не менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени фиброза.

— возраст.

Жалобы и анамнез

При проведении лабораторных исследований следует учесть, что ни один непрямой лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии заболевания печени. Основные непрямые лабораторные признаки АБП приведены в табл 4.

Рассматриваегся изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

— альфа-2-макроглобулин,

— AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, АроА1, гаптоглобин в крови, возраст, пол) .

Уровень убедительности рекоменданнй С (уровень достоверности доказательств 5)

Прямые лабораторные маркёры регистрируют качественное и количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в исследуемом организме и рекомендованы к применению только в случае необходимости проведения судебно- медииинской экспертизы на установление острой алкогольной интоксикщии . Пригодны для данной цели следующие соединения (один и,и несколько — на выбор): фосфатидилзтанол (PEth) [44.46] в цельной крови, зтилглюкуроиид (ЕtG) в сыворотке крови и моче , этилсульфат (ЕtS) в сыворотке крови и моче, ЕtG и этиловые эфиры жирных кислот (FАЕЕ) в волосах (табл. 5). Период их детещии (обнаружения) в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

— пол,

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Проведение физикального обследования пациента рекомендуется, но дифференцировать АБП отдругик форм паренхиматозного повреждения печени только по данным физикального осмотра затруднительно [1,5].

• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови .

• Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита [51, 54].

— Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время ((ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст) ,

• При выявлении положительного результата опросника СAGЕ рекомендуется проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (приложение Г5) .

Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркёры АБП.

Комментарии: при АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счёт прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов .

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1) [3 7 ].

Физикальное обследование

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Таблица 7.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Лабораторные диагностические исследования

Комментарии. При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч . Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты .

• Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) рекомендуются пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени по шкале Metavir [41, 60-66] (приложение Г7).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

— 20 баллов и выше-. признак наличия или высокого риска развития алкогольной зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной болезни печени (ЧВ — 84%, СП — 76% для мужчин; ЧВ — 88%, СП — 76% для женщин)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Всем пациентам с установленной АБП рекомендовано исследование эзофагогастродуоденальной зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Помимо алкогольных стигм, существуют и другие, менее специфичные физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем (ХАИ). Все они объединены и представлены в модифицированной сетке LеGо (Р.М.LеGо, 1976) — тест состоящий из объективных физических признаков хронической ’ алкогольной интоксикации (Приложение Гб).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

• В качестве маркёра алкогольной интоксикации рекомендуется использовать безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный) трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-3недель) [43,44] Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза рекомендовано проводить независимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.

• В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных чётких показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [41, 64, 66].

Таблица 4. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности основных непрямых лабораторных методов диагностики АБП*

*Примечание. Здесь и далее: — предложены средние значения чувствительности и специфичности
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

• Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы „а установление острой алкогольной интоксикации .

• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови .

Ультразвуковые критерии АБП различных стадий [56,57]

Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени

Таблица 5. Характеристика основных прямых лабораторных методов диагностики употребления алкоголя*

*Примечание. Здесь и далее: предложены средние значения чувствительности и специфичности

Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в таблице 9 и на рисунке 1.

• Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента [42,45,50,51, 52].

Комментарии. При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя [18, 54,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

1а – макро- и микровезикулярный стеатоз;

1б − баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;

Комментарии: при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2 .

Таблица 6.

2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани печени

Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена.

3.1 Коррекция нутритивного статуса

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Таблица 8.

• Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью адекватной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем степени выявленного дефицита [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Из инструментальных методов диагностики АБП в клинической практике наиболее распространено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) (табл.6).

• В качестве дополнительных методов при технической невозможности использования эластографических методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) [50,60,65].

Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×40-200):

Глюкокортикостероиды (ГКС)

• Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита .

Сравнительная оценка уровней чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики АБП*

*Примечание. Здесь и далее: — предложены средние значения чувствительности и специфичности. Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени.

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

— #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5,80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. ТЭ может давать погрешности вследствие точечного определения упругости печёночной ткани без оценки состояния паренхимы в целом. Кроме того, получение достоверных результатов невозможно при асците или ожирении [60-62].

Определены чёткие показания и противопоказания к проведению биопсии печени (табл.8).

Примечания: ТКЖС, мм – толщина кожной жировой складки.

R = 3,19–0,101 × возраст + 0,147 × А0 + 0,0165 × (СБ1 – СБ7) – 0,206 × ПН – 0,0065 × СБ0 – 0,0096 × МНО, где: А0 — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН=1). Интерпретация результатов: R≤0,16 — полный ответ; R=0,16–0,56 — частичный ответ на терапию; R≥0,56 — отсутствие ответа . Если на 7 день лечения у больного индекс Лилль≥0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.

• Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов .

Комментарии: алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС . В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов .

Морфологические признаки АБП

Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжёлой формы алкогольного гепатита (индекс Маддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8):

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: #пентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема перорально длительно в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП [84, 85].

Комментарии: Биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69,70] (приложение Г8-10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ . При назначении биопсии следует учесть, что процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только 0,2% печёночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли распределение инфильтратов однородным или гетерогенным .

1г – цирроз печени.

• Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме АБП:

Комментарии: • в составе комбинаций (в частности, с ГКС или с пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Таблица 9.

Таблица 10. Стратификация критериев нутритивной недостаточности по степеням тяжести

Комментарии: расчёт индекса Лилля проводят по формуле:

Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза − от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч . Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) .

• Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].

1в − перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);

3.2 Медикаментозное лечение

Лечение

• #Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Нарушение статуса питания и нутритивная недостаточность являются важной проблемой пациентов с АБП. Недостаточность поступления и усвоения микро-, макроэлементов и питательных веществ отмечается у большинства больных, злоупотребляющих алкоголем . Выделяют три степени нутритивной недостаточности при АБП (табл. 10).

Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов (ФНОa), и приводят к гистологическому улучшению за короткий период [76,77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97,98].

Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса .

Комментарии: Кроме исключения тугоплавких жиров и легкоусваиваемых углеводов, необходимо обеспечить достаточное содержание белка в дозе не менее 1–1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела . Рекомендуются липотропные продукты, способствующие оттоку желчи (овсяная и гречневая крупы, изделия из творога, нежирные сорта рыбы). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3 лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим показаниям .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов .
Преднизолон** (40 мг / день), принимаемый перорально, следует рассматривать для снижения 28-дневной смертности у пациентов с тяжелой АГ (MDF ≥32) без противопоказаний к применению кортикостероидов .

• Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту .

— #преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней

— #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

— Фульминантная форма течения заболевания;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП .

Фосфолипиды

— Острая хирургическая патология и их системные осложнения (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);

— Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);

#Ацетилцистеин

#Пентоксифиллин**

• #Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88-90].

• Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98,99].

— Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B, C D, сифилис;

— Бронхиальная астма;

#Орнитин

Препараты на основе янтарной кислоты

• Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени [100,101].

— Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;

— Острая пневмония, плеврит;

Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.

Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13–15 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок .

— Другие заболевания печени, в том числе, генетически обусловленные (гепатоцеллюлярная карцинома, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, аутоиммунные гепатиты, лекарственно-индуцированные гепатиты, ишемические гепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.);

— Транзиторная ишемическая атака;

Адеметионин**

• Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991-93].

— Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

#Метадоксин

— Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);

— Острая почечная недостаточность;

Комментарии: янтарная кислота – универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению . Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**

— Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;

Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.

3.3 Трансплантация печени

— Хроническая сердечная недостаточность III — IV степени по NYHA;

— Гематологические заболевания по данным анамнеза;

Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопению, потерю веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для восстановления мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].

Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:

— Острое нарушение мозгового кровообращения;

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

— Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);

— Ожирение с индексом массы тела более 40;

• Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.

• Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС) .

— Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;

— Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II — III степени, синдром Фредерика);

— Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;

3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в процессе проведённой терапии).

Список сокращений

— Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;

— Острый инфаркт миокарда;

• В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя [102,103].

Диспансерное наблюдение.

АС — алкогольный стеатоз;

— Тромбоэмболия легочной артерии;

— Сахарный диабет I и II типа;

Медицинская помощь оказывается поэтапно:

гастроэнтерологической ассоциации

ГКС — глюкокортикостероиды;

— Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза — системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;

— Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;

2. Положительная динамика ранее выявленных изменений общего и биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина (общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.

АЛТ — аланинаминотрансфераза;

КТ — компьютерная томография;

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Комментарии: • воздержание – краеугольный камень терапии АБП. В случае продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение пациента с помощью междисциплинарной команды, включающей врача-психотерапевта. Психотерапия, включающая 12-ступенчатую фасилитирующую терапию, когнитивно-поведенческую терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание .

ГГТП — гамма-глутамилтрансфераза;

МЭОС — микросомальная этанолокислительная система;

— Беременность/период лактации.

Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).

• Клинические рекомендации Российской

ИМТ — индекс массы тела;

ПОЛ — перекисное окисление липидов;

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская реабилитация

1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.

АДГ — алкогольдегидрогеназа;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

ТЭ — транзиентная эластография;

Госпитализация

Показания к выписке пациента:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота;

ПН — почечная недостаточность,

ЭСВ — эластография печени сдвиговой волной;

• Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП .

Комментарии: Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения .

ИЛ-6 — интерлейкин-6 ;

СП — специфичность;

Профилактика

АNА — антинуклеарные антитела;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

АГ — алкогольный гепатит;

МНО — Международное нормализованное отношение;

ЧВ — чувствительность;

СУР2Е1 — цитохром Р450 2Е1;

АБП — алкогольная болезнь печени;

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;

Источники и литература

ИВ — протромбиновое время;апti-НСV-total — суммарные антитела к вирусу гепатита С;

FАЕЕ — этиловые эфиры жирных кислот;

АСТ — аспартатаминотрансфераза;

ИЛ-1 — интерлейкин-1;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов;

СDТ — углеводдефицитный трансферрин;

НСV-RNА — РНК вируса гепатита С;

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10 пересмотра;

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат;

ЕtS — этилсульфат;

IgМ — иммуноглобулин класса М;

КЩС — кислотно-щелочное состояние;

ОАГ — острый алкогольный гепатит;

апti-НВs — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В;

НВV-DNА — ДНК вируса гепатита В;

Индекс Маддрея — (DF — дискриминантная функция) используют для определения вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом.

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени;

СБ — общий билирубин (сывороточный билирубин);

АSМА — антигладкомышечные антитела;

IgG — иммуноглобулин класса G;

АСLFР — синдром “асute оn сhronic liver failure”, развивающийся у больных с хроническим заболеванием печени и симптомами хронической печеночной недостаточности (с/без цирроза) в результате наслоения (присоединения) острой печеночной недостаточности;

НАДФ*Н восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотидфосфата;

РНК — рибонуклеиновая кислота;

ФНО-а — фактор некроза опухоли-альфа;

ЕtG — этилглюкуронид;

Термины и определения

sсоге» шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

апti-НВе — антитела к НВе-антигену вируса гепатита В;

НВsАg — поверхностный антиген вируса гепатита В;

Шкала Меtavir — морфологическая шкала для определения выраженности воспаления и стадии фиброза печени;

Критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (табл. 11).

УДХК — урсодезоксихолевая кислота**;

апti-НАV — антитела к вирусу гепатита А;

АроА1 — аполипопротеин А1;

IGF — инсулиноподобный фактор;

GАНS — «Glasgow alcoholic hepatitis

Члены рабочей группы:

апti-НВс — специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В

EGF — эпидермальный фактор роста;

PEth — фосфатидилэтанол

Критерии оценки качества медицинской помощи

Трухан Д. И. – Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет», д.м.н.

DGКС — германское общество клинической химии;

НВеАg — НВе-антиген вируса гепатита В;

Шкала Сhild-Рugh шкала для определения степени тяжести цирроза печени;

Секретарь рабочей группы: Голованова Е. В. — Профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, д.м.н.

Настоящие Рекомендации созданы с учетом:

FGF — фактор роста фибробластов;

НGV-RNА — РНК вируса гепатита G;

САGЕ — анкета «Сut, Аnnoyed, Guilty, Еуе-ореner», для оценки характера употребления алкоголя;

Тарасова Л. В. − Профессор кафедры внутренних болезней БУ ВО «Сургутский государственный университет» ХМАО-ЮГРЫ, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» д.м.н., член президиума РНМОТ

• консенсус экспертов;

НDV-RNА — РНК вируса гепатита Д;

mDF, ДМФ — коэффициент Маддрея;

syndrome», общая воспалительная реакция организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Описание методов, используемых для анализа доказательств:

MCV- средний объём эритроцита (mean corpuscular volume);

Синдром Циве — ассоциированный с приёмом алкоголя рецидивирующий гепатоз с желтухой, гемолитической анемией и гиперлипидемией;

Председатель рабочей группы: Лазебник Л.Б. – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Методы, используемые для оценки достоверности (доказательности) информации:

Этот документ является результатом коллективной работы специалистов-экспертов гастроэнтерологов, терапевтов, клинических фармакологов. По мере появления новых российских и международных данных по лекарственному поражению печени, рекомендации будут обновляться в будущем в надлежащее время.

Сетка LеGо (Р.М LеGо, 1976) — тест, состоящий из объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации.

SIRS — «systemic inflammatory response

Сас Е. И. − Профессор второй кафедры терапии (усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, д.м.н.

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

• Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664);

АUDIT — тест «Аlcohol use disorders

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Все члены рабочей группы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Настоящие рекомендации являются руководством для практических врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов) с целью систематизации имеющихся данных по лекарственным поражениям печени, их диагностике, лечению и профилактике.

Приложение В. Информация для пациента

МЕLD — Моdel for End-Stage Liver Disease, система оценки тяжести хронического заболевания печени;Кривошеев А. Б. − Профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н.

• Анализ публикаций по теме, входящих в базы данных EMBASE, PubMed и MEDLINE, а также материалов, опубликованных ведущими профильными медицинскими журналами, изданных не ранее, чем за последние 15 лет.

• Федеральный Закон О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;Во всех этих случаях необходимо посетить лечащего врача.

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АБП

Цыганова Ю. В. – Старший преподаватель кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение Б2. Алгоритм ведения больных АБП

Название на русском языке: Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)

Еремина Е. Ю. − Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева, д.м.н., профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия

Методы, используемые для отбора информации, доказательств.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени: прогрессирующая, не объяснимая другими причинами, слабость, повышенная утомляемость на фоне привычных физических и психоэмоциональных нагрузок, головные боли, нарушения сна, снижение внимания и памяти, появление подкожных гематом («синяков») без каких либо физических воздействий, геморрагические высыпания на коже, носовые и десневые кровотечения, желтушность кожных покровов, появление или усиление кожного зуда, рвота кровью или «кофейной гущей», стул черного цвета дегтеобразной консистенции («мелена»), появление или усиление болей в верхних отделах живота, правом и/или левом подреберьях.

oesophageal varices. British Journal of

Хлынова О. В. − Зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н., профессор, член-корр. РАН

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение Г1. Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)

Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.

• действующего Федерального Закона О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;

Экономический анализ:

Приложение Б1. Алгоритм диагностики алкогольной зависимости и АБП

oesophagus for bleeding

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Вся информация, используемая в клинических рекомендациях, имеет доказательную базу, апробирована на практике и одобрена Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР).

Пересмотр клинических рекомендаций – 1 раз в три года.

Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать ему обо всех тревожащих Вас симптомах.

Содержание (шаблон):

— при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для пациентрв, получающих кортикостероиды.

Рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях терапевтического и гастроэнтерологического профиля.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

hepatitis score

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Naveau, S., Poynard, T., Benattar, C., Bedossa, P., & Chaput, J.-C. . Alpha-2-macroglobulin and hepatic

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Первым и обязательным условием успешного лечения алкогольной болезни печени является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания неизбежно.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pugh, R. N. H., Murray-Lyon, I. M., Dawson, J. L., Pietroni, M. C., & Williams, R. . Transection of the

— более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время,

Содержание (шаблон):

Первым и обязательным условием профилактики развития алкогольной болезни печени является прекращение употребления токсических доз алкоголя, а также регулярного употребления алкоголь-содержащих напитков.

Необходимо исключить самостоятельное применение лекарственных препаратов или БАДов, это может привести к тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода.

Оригинальное название (если есть): the Glasgow alcoholic

Оригинальное название (если есть): PGAA index

Название на русском языке: Анкета-опросник «CAGE»

При отсутствии тревожащих симптомов посещения врача осуществляются в сроки, рекомендуемые врачом.

Score / the Child-Turcotte-Pugh score/ the Child score

Ключ (интерпретация):

Приложение Г4. Анкета-опросник «CAGE»

studies //Clinical and Investigative

Оригинальное название (если есть): The Child Pugh

Тип: шкала оценки

Название на русском языке: Индекс PGAA

reliability and validity

Ключ (интерпретация):

Surgery, 60, 646–649. doi:10.1002/bjs.1800600817,

Название на русском языке: Шкала Глазго ля определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)

Тип (подчеркнуть): индекс

Содержание (шаблон):

disorders identification test

Приложение Г2. Шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита (GAHS)Содержание (шаблон):

for alcohol misuse: a review of Оригинальное название (если есть): The alcohol use Приложение Г6. Сетка P.M. LeGo (в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно

Приложение Г3. Индекс PGAA

Название на русском языке: Анкета-опросник «AUDIT»

Ключ (интерпретация):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Морозов С.В., Труфанова Ю.М., Павлова Т.В. и др. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2008; 2: 40-48.

fibrosis. Digestive Diseases and

Sciences, 39, 2426–2432. doi:10.1007/bf02087661

Содержание (шаблон):Тип (подчеркнуть): шкала оценки

hepatitis)

Ключ (интерпретация):

Результирующий индекс PGAA определяется как сумма баллов по четырем параметрам. Минимальный балл − 0, максимальный − 16. Результирующее значение коррелирует с степенью фиброза, больший балл соответствует большему поражению печени.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Смирнова В. Н. Скрининг алкогольных проблем в общемедицинской практике //Наркология. – 2010. – Т. 9. – №. 8. – С. 65-71.

Наличие от 1 до 3 признаков данного теста указывает на то, что пациент, возможно, употребляет алкоголь в малых дозах; 7 и более признаков, обнаруженных одновременно у одного пациента, позволяют предположить наличие у него хронической алкогольной интоксикации, но не дают основания для выставления диагноза алкогольной болезни печени.

Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.

Оригинальное название (если есть): The CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dhalla S., Kopec J. A. The CAGE questionnaire

Ключ (интерпретация):

hepatitis)

— F0 − Отсутствие фиброза.Medicine. – 2007. – С. 33-41.Тип (подчеркнуть): вопросник

data in viral

Ключ (интерпретация):

Ключ (интерпретация):

Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл; 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю

Приложение Г5. Анкета-опросник «AUDIT»

Содержание (шаблон):

data in viral

activity in viral

Тип (подчеркнуть): вопросник

Оригинальное название (если есть): —Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological Activity Index and Activity Index and Название на русском языке: Модифицированный тест «Сетка LeGo» (P.M.LeGo, 1976)

Клинические признаки хронического злоупотребления алкоголем (сетка P.M. LeGo в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)

of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology

Степени фиброза по шкале Metavir:

Стадии гистологической активности по шкале Metavir

Содержание (шаблон):

Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological

Содержание (шаблон):

— F4 −− Фиброз с множественными септами с циррозом.the Histopathological Lesions

Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR

Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR

— F3 − Фиброз с множественными септами без цирроза.

Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological

МРТ .

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

the Histopathological Lesions

Название на русском языке: Шкала гистологической активности по шкале METAVIR

of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology

окисление липидов и

Приложение Г8. Шкала Metavir

Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени

the Histopathological Lesions

Содержание (шаблон):

Оригинальное название (если есть): The Knodell Histology

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging

— F2 − Фиброз с единичными септами.Назначение: определение индекса гистологической активности (ИГАфиброза печениНазвание на русском языке: Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell.

промышленных, сельскохозяйственных и бытовых

Тип (подчеркнуть): − шкала оценки

Приложение Г9. Шкала гистологической активности по шкале Metavir

Приложение Г10. Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА) по шкале Knodell

Одобрены:

выражена, жалоб практически нет, или они скудные

— F1 −Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов)без образования септ.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging

• Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР)Алкогольная болезнь печени (АБП) — повреждение паренхимы печени под воздействием употребления этанола, которое может проявляться в нескольких вариантах: стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), фиброз и цирроз печени .В лабораторных тестах

hepatitis)Тип (подчеркнуть): − шкала оценкиОпределение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз];встраиваться в мембраны

Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging

К70 Алкогольная болезнь печени

К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.

of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology

Ключ (интерпретация):
• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)
К70.4 Алкогольная печёночная недостаточность;
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

веществ, повреждающих печень (бензолов, тяжёлых металлов, сельскохозяйственных и бытовых

Activity Index.

Возрастная категория: взрослые

из 4 стран

из 4 страни неспецифичные. Может беспокоить повышенная Разработчики клинической рекомендации:

К70-К77 Болезни печени• Подключено 300 клиник Таблица 1. Классификация клинических форм алкогольной болезни печениActivity Index and Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых

очень важен уровень

Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.

Тип (подчеркнуть): − шкала оценки.

Назначение: определение степени индекса гистологической активности (ИГА фиброза печени.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):

Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell , представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый − стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 − слабовыраженному; 9-12 − умеренному и 13-18 − значительно выраженному хроническому гепатиту.

Мобильное приложение «MedElement»

Мобильное приложение «MedElement»• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при

наличии каких-либо заболеваний или

Стадии F0 соответствуют значения эластографии менее 5,8 кПа, F1 – в интервале ≥ 5,8— < 7,2 кПа, F2 — ≥ 7,2—<9,5 кПа, F3 — ≥ 9,5—< 12,5 кПа и F4 — от 12,5 кПа включительно и выше.

Прикреплённые файлы

беспокоящих вас симптомов.

Приложение Г7. Оценка степени фиброза печени по по шкале Metavir

Внимание!

Назначение: оценка вероятности хронического злоупотребления алкоголем• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Классификация• Этиология и патогенез• Эпидемиология• Клиническая картина

• Диагностика• Лечение• Медицинская реабилитация• Госпитализация• Профилактика

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

Алкогольный гепатит (Alcoholic hepatitis— это прогрессирующее воспаление

печени, которое возникает при

длительном и/или обильном употреблении

алкоголя. Заболевание считают формой

или стадией алкогольной

болезни печени.

Алкогольная болезнь печени

в той или

иной форме возникает

практически у всех

Определение болезни. Причины заболевания

(60–100 %) пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и почти у каждого страдающего алкоголизмом . Алкогольный гепатит и цирроз печени развиваются у 15–20 % людей, хронически злоупотребляющих алкоголем • Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.

Распространённость

. В среднем алкогольный гепатит развивается через 5–7 лет регулярного употребления алкоголя . Женщины более склонны к его развитию, чем мужчины.Причина развития заболевания только одна — чрезмерное употребление алкоголя. При этом не имеет значения вид алкоголя, важно только количество чистого этанола. Выраженное патогенное влияние на печень у мужчин возникает при Ниже представлена тактика медикаментозного лечения нетяжёлого алкогольного гепатита (индекс Маддрея <32, MELD <18):употреблении 40–80 мл чистого

Причины алкогольного гепатита

этанола в сутки, что эквивалентно 0,5–1 бутылке вина, 1,8–3,6 л пива и 0,125–0,25 мл водки. У женщин такая доза этанола составляет 20–30 мл .При этом более вредно длительное, систематическое (ежедневно или несколько раз в неделю) употребление алкоголя, чем эпизодическое, даже в больших дозах.Факторы, предрасполагающие к развитию алкогольного гепатита:• Наличие алкогольного гепатита у близких родственников. Риск развития печёночной

недостаточности связан с полиморфизмом (изменением) генов, кодирующих алкогольдегидрогеназу 2-го типа, альдегиддегидрогеназу 2-го типа и цитохром 2Е1, а также с полиморфизмом генов, которые отвечают за

повышенный иммунный ответ организма на алкоголь

(CD4, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли-α и др.).• Женский пол. У женщин ниже уровень печёночной алкогольдегидрогеназы (фермента, участвующего в утилизации Комментарий: FibroTest рассчитывается по результатам шестипараметрического анализа крови, включает оценку следующих показателей:алкоголя) и более активен механизм перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение тканей и формирование

фиброза.• Пренатальная интоксикация. Употребление алкоголя матерью во время беременности ведёт к оксидативному стрессу плода и истощению антиокислительной системы печени.• Токсико-экологическое влияние. Воздействие на организм

инсектицидов и др.) .При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На втором месте по частоте встречаемости находятся симптомы диспепсии: тошнота, рвота и жидкий стул . У многих пациентов

наблюдаются боли и дискомфорт в правом подреберье. Это объясняется увеличением печени из-за воспаления с растяжением её капсулы

Симптомы алкогольного гепатита

или сопутствующим холециститом.Больного также может беспокоить зуд, иногда мучительный, из-за выраженного холестаза. Кожа и слизистые оболочки (ротовая полость, склеры глаз и др.) при застое жёлчи становятся желтушными, моча окрашивается в тёмный цвет, а кал осветляется. Из-за слияния подкожных и внутрикожных сосудов также могут появляться Назначение: оценка поражения печени и вероятности раннего цирроза печени

телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки») .При желтушной и холестатической формах алкогольного гепатита повышается температура — до субфебрильных (до 37–38 °С), а иногда и фебрильных значений (до 38–39 °С). При фульминантной форме (крайне тяжёлом состоянии, при котором развивается острая печёночная недостаточность) лихорадка бывает выше 39 °С .

Алкогольный гепатит развивается из-за повреждения печёночных клеток этанолом и ацетальдегидом — промежуточным продуктом расщепления этанола. Влияние скорости, с которой всасывается этанол, на поражение печени относительное и зависит от возможностей её

Патогенез алкогольного гепатита

обезвреживающей системы. Если доза этанола, даже небольшая, всасывается быстро и превышает обезвреживающие возможности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогеназы, может возникнуть повреждение печени.Этанол растворяет фосфолипиды, из которых состоят мембраны печёночных клеток, что в итоге вызывает гибель гепатоцитов — печёночных клеток. Это прямое гепатотоксическое действие алкоголя.Ацетальдегид образуется из этанола под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы и

микросомальной этанолокислительной системы. Ацетальдегид крайне токсичен для печёночных клеток. Он разрушает мембраны гепатоцитов и вызывает их некроз, а также усиливает перекисное окисление липидов

в печени. Продукты этого окисления активируют фибробласты — клетки, вырабатывающие коллаген. Эти процессы стимулируют возникновение фиброза печени — состояния, при котором здоровые клетки замещаются соединительной тканью. При этом также нарушаются электронно-транспортные цепи митохондрий, что способствует развитию гипоксии и усиливает фиброз .В ответ на повреждение гепатоцитов и образования в них антигенов запускается процесс воспаления с помощью гуморальных (комплемент, интерфероны) и клеточных (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, клетки Купфера) иммунных механизмов. Клетки Купфера — это специализированные макрофаги, которые выделяют медиаторы воспаления. Эти клетки активируются эндотоксинами, которые вырабатывают бактерии, поступающие в печень

из кишечника, а также прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентами). В результате увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, хемокинов и интерлейкинов. Именно иммунными механизмами объясняется прогрессирование алкогольного гепатита, когда пациент перестал употреблять алкоголь .Сравнительная оценка показателей информативности инструментальных методов диагностики представлена в табл. 7.Алкогольный гепатит разделяют на две формы: • Острый алкогольный гепатит — протекает с выраженными, яркими симптомами и часто приводит к гибели пациентов . Термин «острый алкогольный гепатит» отражает не временные Комментарии: Продолжительность проведения и оценка АШ 1Т обычно не превышает 5 минут. ВОЗ интерпретирует результаты опросника следующим образом:

Классификация и стадии развития алкогольного гепатита

характеристики, а тяжесть и активность заболевания. В ряде случаев

рассматривается как обострение хронического алкогольного гепатита. В зарубежных источниках, в том числе в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2012), эту форму называют алкогольным стеатогепатитом тяжёлого течения .• Хронический алкогольный гепатит — протекает длительно с минимальными симптомами, может быть слабость, небольшие боли или тяжесть в правом подреберье. При длительном течении может приводить к

алкогольному циррозу печени.Клинические формы:• Латентная — клиническая картина не утомляемость, неустойчивый стул и тяжесть в правом подреберье. В анализах крови умеренно повышены трансаминазы: АЛТ и АСТ.

• Желтушная — встречается чаще других

форм. Обязательным симптомом, кроме тупой боли в животе, слабости, тошноты и жидкого стула, является желтуха. У половины больных повышается температура.• Холестатическая форма• Фульминантная формаПо степени тяжести

выделяют:• Нетяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность диффузно повышена (т. е. поражена не конкретная область, а весь орган), капсула печени уплотнена, развивается фиброз вокруг

сосудов, коэффициент Маддрея меньше

32. Коэффициент Маддрея = 4,6 × (протромбиновое время больного

– время в контроле Назначение: оценка характера употребления алкоголя

+ величина сывороточного билирубина, измеренная в ммоль/л) .Индекс PGAA >= 7 имеет чувствительность 89% и специфичность 79% для диагноза цирроза.• Тяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность снижена, структура неоднородна, печёночные жёлчные протоки расширены, коэффициент Маддрея больше 32 .Назначение: оценка тяжести цирроза• ACLF (острая печёночная недостаточность

на фоне хронической) — тяжёлое состояние, при котором пациент может погибнуть в короткие сроки (от 28 дней до трёх месяцев) . При ACLF очень

быстро нарастает печёночно-клеточная недостаточность. При этом развивается прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, синдром системного воспалительного ответа различной выраженности — от лихорадки до сепсиса.Чтобы определить степень тяжести, используются расчётные шкалы (коэффициент Маддрея, система MELD и др.). В расчётах может учитываться международное нормализованное

отношение (МНО — показатель, с помощью которого определяют состояние свёртывающей системы крови), протромбиновое время, уровень билирубина и креатинина в крови и другие показатели (в зависимости от расчётной шкалы).Алкогольный гепатит может осложняться циррозом, гепатокарциномой, печёночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом. Также может присоединиться вторичная инфекция.Алкогольный цирроз печени

Осложнения алкогольного гепатита

— это финальная стадия алкогольной болезни печени. Он развивается из-за гибели печёночных клеток и формирования на их месте

очагов фиброза. Алкогольный гепатит переходит в цирроз у 38 % больных в течение пяти лет . Риск его развития возрастает пропорционально увеличению дозы, частоте и длительности употребления алкоголя. Формирование цирротических узлов происходит относительно медленно из-за того, что этанол подавляет регенерацию печени, т. е. образование очагов фиброза на месте погибших клеток .Терминальные стадии алкогольного цирроза обычно сопровождаются крайним истощением, печёночно-клеточной недостаточностью и желтухой, геморрагическим синдромом и лихорадкой. Также может присоединяться

гепаторенальный синдромНа поздних стадиях алкогольный цирроз печени становится макронодулярным (с крупными узлами), что связано с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Рак печени на фоне алкогольного цирроза

Комментарий: необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [5,56,58,59].развивается у 5–15 % пациентов .При болях или дискомфорте в правом подреберье, желтушности и/или зуде кожи, потемнении мочи, осветлении кала, астении и/или подъёме температуры необходимо обратиться к

Диагностика алкогольного гепатита

терапевту или гастроэнтерологу.Диагноз «алкогольный гепатит» может быть поставлен при наличии следующих факторов:При подозрении на

алкогольный гепатит или другое алкогольное поражение печени необходимо пройти

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея >32, МЕLD >18, GАНS >8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24,27-29].УЗИ. При обследовании может быть выявлено увеличение размеров и изменение структуры печени (неоднородность, фиброз и др.).Чтобы выявить фиброз и установить его степень, проводится эластометрия — неинвазивное определение эластичности

печени. Метод основан на различной скорости, с которой ультразвук проходит через ткани разной плотности.Если необходимо послойно изучить ткани печени, например для исключения гепатокарциномы или других

объёмных образований, проводится КТ или сывороточных трансаминаз — аланинаминотрансферазы и аспарататаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), которые повышаются при разрушении клеток печени. При этом АЛТ может быть повышена

Лабораторная диагностика

Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза.умеренно, а АСТ повышается значительно .Также могут повышаться γ-глютамилтранспептидаза (ГТТП), щелочная фосфатаза и билирубин. ГТТП повышается значительно, в пять и более раз. При воздержании от алкоголя её уровень

Назначение: оценка стадии фиброза печениснижается, что позволяет с учётом других признаков поставить диагноз алкогольного Назначение: оценка характера употребления алкоголягепатита . Альбумин при гепатите может быть как снижен, так и повышен. Также вариативны показатели протромбинового времени и протромбинового индекса.В общем анализе крови может быть макроцитоз (увеличение размеров эритроцитов), иногда присутствует макроцитарная

анемия (низкий уровень гемоглобина в увеличенных эритроцитах). Также в ряде случаев повышается СОЭ и наблюдается лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов.При осмотре выявляются признаки, которые свидетельствуют о хронической алкогольной интоксикации. Но эти признаки

Опросники

неспецифические и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поэтому для определения хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) используются различные опросники identification test>, для оценки характера употребления алкоголя;(например, опросник GAGE), позволяющие выявить хроническое злоупотребление алкоголем. Ещё в 1976 году был предложен перечень симптомов (сетка LeGo), при сочетании которых следует подозревать наличие ХАИ. К таким симптомам относятся ожирение или снижение массы тела, тремор пальцев рук, покраснение лица с расширением сосудов .Раньше для диагностики алкогольного гепатита оптимальным

Биопсия

методом считалась биопсия, но сейчас она используется крайне редко — только при сомнительном диагнозе или для определения степени фиброза, если другими методами это сделать не удаётся. При алкогольном гепатите наблюдается некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, жировая и баллонная дистрофия (при жировой дистрофии в клетках печени чрезмерно накапливаются липиды, при баллонной — клетки разрушаются с образованием в цитоплазме крупных вакуолей, или баллонов), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), поражение области в центре печёночной дольки вокруг центральных печёночных вен .Также нужно потреблять достаточно витаминов, особенно группы В, фолиевой и липоевой

Питание

кислот, микроэлементов (цинка, селена и др.). В рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, птицы, рыбу, крупы, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты, орехи и кисломолочные продукты.Для лечения алкогольного гепатита используются глюкокортикоиды

Медикаментозная терапия

(Преднизолон), Пентоксифиллин, гепатопротекторы и витамины.Препаратами первой линии при лечении тяжёлого

острого алкогольного гепатита (индекс Маддрея больше 32) являются глюкокортикоиды. Они прерывают цитотоксический (т. е. повреждающий клетки) и воспалительный механизм развития алкогольного гепатита. При приёме этих препаратов билирубин должен снизиться до наступления 7-х суток, если этого не происходит, глюкокортикоиды необходимо отменить .Если у пациентов с тяжёлым острым

алкогольным гепатитом есть противопоказания для применения глюкокортикоидов (активный вирусный гепатит, активный туберкулёз и др.), назначается Пентоксифиллин. Препарат снижает активность нейтрофилов и подавляет пролиферацию (размножение клеток) моноцитов и лимфоцитов, блокирует фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), в результате чего уменьшается воспаление. В комплексном лечении вместе с глюкокортикоидами или Пентоксифиллином рекомендовано применять АцетилцистеинДанные по применению ингибиторов ФНО-α (Инфликсимаба и Этанерцепта) при алкогольном гепатите

противоречивы. С одной стороны, эти препараты достоверно уменьшают симптомы и улучшают лабораторные показатели лучше, чем Преднизолон . Но при их применении возрастает риск инфекционных осложнений — пневмонии и сепсисаДействие эссенциальных фосфолипидов основано на их

способности подавлять перекисное гепатоцитов (замещать фосфолипидные дефекты мембран).Фосфолипиды назначаются пациентам с болевым, диспепсическим и цитолитическим синдромом:• при цитолитическом синдроме

гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.повреждаются гепатоциты, в связи с чем повышаются печёночные

ферменты АЛТ и АСТЕсли у больного наряду с цитолитическим развивается холестатический синдром, в составе комбинированной

терапии используется Адеметионин и препараты на основе Янтарной кислоты, а также Урсодезоксихолевая кислотаПри выраженной интоксикации или печёночной энцефалопатии используют Орнитин, возможно в сочетании

с Аспартатом. Эти препараты стимулируют Назначение: оценка краткосрочной выживаемостиобезвреживание аммиака в печени и мышечной ткани (аммиак оказывает токсическое действие на головной мозг, негативно влияет на клетки печени и способствует развитию печёночного фиброза).• оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговыми шкалами (прил.1, 2,3)Пересадка печени показана

Трансплантация печени

при отсутствии ответа на консервативную терапию при тяжёлом алкогольном гепатите, а также при терминальных стадиях алкогольного цирроза печени. Пациенты с алкогольным циррозом включаются в лист ожидания на пересадку печени после не менее чем шестимесячного осознанного отказа от употребления алкоголя. Осознанность отказа и вероятность полного воздержания подтверждает психиатр-нарколог .Прогноз при остром

Прогноз. Профилактика

алкогольном гепатите очень серьёзный и зависит от активности процесса и наличия фонового цирроза печени.От острого алкогольного

гепатита погибает 10–50 % пациентов . К признакам плохого прогноза относят печёночную энцефалопатию, асцит и почечную недостаточность. Наихудший прогноз при остром алкогольном гепатите, развившемся на фоне цирроза. Среди госпитализированных пациентов в среднем погибает 50 % .При хроническом алкогольном

гепатите на прогноз влияет скорость формирования цирроза. Также процент неблагоприятных исходов существенно увеличивается при сопутствующем гепатите В и С, в том числе из-за повышенного риска • В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R ≥0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R <0,45 – 85% .развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика алкогольного гепатита

Так как единственной причиной этого заболевания является чрезмерное употребление алкоголя, для профилактики нужно отказаться от спиртных напитков. Эта рекомендация относится как к первичной, так и к вторичной профилактике, т. е. отказ от употребления алкоголя предотвратит как развитие гепатита, так и рецидивы и осложнения этой болезни. Кроме того, длительный отказ от употребления алкоголя способствует восстановлению печени, что связано с уникальными свойствами гепатоцитов — после повреждения печени запускается последовательный механизм роста, деления и дифференцировки этих клеток. Также происходит реструктуризация стромы и образование новых сосудов, в результате формируются печёночные дольки .

Пациенты с алкогольным гепатитом должны находиться под диспансерным наблюдением, сроки которого зависят от формы и тяжести заболевания. Больные с впервые выявленным, рецидивирующим или прогрессирующим алкогольным гепатитом наблюдаются один раз в три месяца. Когда состояние стабилизировалось, можно посещать доктора раз в 6–12 месяцев. В рамках диспансерного наблюдения проводится осмотр, выполняется общий и биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) .

---

Информация получена с сайтов:

, ,