Бронхиальная астма лечение у взрослых 💣 💣 💣 9 непревзойденных советов от экспертов

Метод валидизации рекомендаций:В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.Трудная для контроля БАЦелями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.,

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания

К распространенным относят:

Лечение обострений БА у взрослых,

Экономический анализ:

Комментарии: У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение обострений БА,

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Комментарии: В одном исследовании показана возможность некоторого уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.сайтов: – GPPs):

• Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА [152,153].• Оральные β-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей младше 2-х лет .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Информация получена с Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points ПрофилактикаУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:

• Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА .• Внимание!Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.• Для лечения легкого и среднетяжелого обострения БА оптимальным устройством доставки лекарственного средства у детей младше 2-х лет является небулайзер или ДАИ + спейсер [85,130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)• Прикреплённые файлыКонсенсус экспертов.Комментарии: Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [91,92].• ПрофилактикаМетоды, использованные для формулирования рекомендаций:Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β-агонистом рекомендуются у детей младше 2-х лет с обострением средней и тяжелой степени тяжести и при неудовлектворительном ответе на начальное лечение КДБА .Методы нетрадиционной и альтернативной медицины• Медицинская реабилитацияТаблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.• У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации .Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 лет

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)• ЛечениеТаблицы доказательств:РеабилитацияУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)• СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного [88-90].• Дифференциальный диагнозНа процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Комментарии: Своевременный перевод на другую работу обеспечивает купирование симптомов профессиональной астмы. Медикаментозное лечение профессиональной астмы не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором. Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны, применение средств индивидуальной защиты может привести к улучшению течения БА, однако данные подходы менее эффективны.• Антибиотики детям с обострением БА рекомендуются только по строгим показаниям (пневмония, синусит и др.) .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)• ДиагностикаПри отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)• АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией .• Клиническая картинаОписание методов, использованных для анализа доказательств:• Пациентам с профессиональной астмой рекомендуется перевод на работу вне контакта с причинным фактором [148,149].Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен. Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.

В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).• Эпидемиология• Систематические обзоры с таблицами доказательств.Тактика ведения больных и профилактика профессиональной БА

Комментарии: Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спаринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.• Этиология и патогенез

• Обзоры опубликованных мета-анализов;Факторами риска неблагоприятного исхода профессиональной БА являются низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.• КлассификацияМетоды, использованные для анализа доказательств:

Комментарии: СБПТ – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной БА.• Всем детям старше 2 лет с тяжелым обострением БА показано назначение СГКС .Аллерген-специфическая иммунотерапия• Общая информацияИмеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертовУровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Другие виды терапиипредписаний врача.Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»• Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами [149,150].• Детям с угрожающей жизни БА и SрO2 <94% рекомендуется назначение кислорода через плотно прилегающую маску или носовые канюли для достижения нормальной сатурации [1,100].Комментарии: Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).для самовольного изменения Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Комментарии: Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)сайте, не должна использоваться Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

• Кожные прик-тесты с производственным антигенами и определение уровня специфического IgE рекомендуется проводить при подозрении на профессиональную астму для выявления сенсибилизации к аллергенам с высокой молекулярной массой [147,148].Уровень GPP• У детей от 0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки бронхолитиков или ИГКС рекомендуется ДАИ + спейсер .мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализаКомментарии: Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.

• Детям с обострением БА, находящимся дома с симптомами, не контролируемыми ингаляциями β-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки или от 2,5 до 5 мг β-агониста или его комбинации с ипратропия бромидом через небулайзер более 3 раз в сутки, рекомендуется госпитализация в стационар по экстренным показаниям .Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)• Сайт MedElement и

Расшифровка

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.больного.

УДД• Метахолиновый тест на выявление БГР рекомендуется проводить в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов .Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)и состояния организма 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Комментарии: Мониторинг ПСВ обладает высокой степенью чувствительности и специфичности.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [83,84].с учетом заболевания 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Лечение обострения БА у детей старше 2 летУровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)и его дозировку • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.• С целью диагностики профессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период .

Лечение обострений БА у детей и подростков• Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [81-83].назначить нужное лекарство • Консенсус экспертов;Методы диагностики профессиональной БА аналогичны таковым при непрофессиональной астме. Алгоритм диагностики профессиональной БА приведен в приложении Б.Комментарии: Цель этого визита — обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. У пациентов, пребывавших в отделениях неотложной помощи с обострением БА, предпочтительнее наблюдение у специалиста.Ингаляционные устройствасо специалистом. Только врач может Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Комментарии: Данные препараты должны быть отменены, если не удастся достичь уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

и их дозировки, должен быть оговорен доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.• Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры рекомендуется проводить всем работникам для предупреждения развития профессиональной БА, своевременного выявления и профилактики потери трудоспособности пациентов .• Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• Выбор лекарственных средств Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:Диагностика профессиональной БАКомментарии: Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)беспокоящих вас симптомов.поиск в электронных базах данных.Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой, как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с высокой молекулярной массой. Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.

Уровень GPP• Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется .наличии каких-либо заболеваний или Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.• Рекомендуется обеспечить пациента СГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения .Комментарии: Для пациентов с тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи.медицинские учреждения при Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийСуществует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Приложение А1. Состав Рабочей группы3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.Комментарии: Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях.Комментарии: дупилумаб значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов. Дупилумаб также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита . Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы.

не должна заменять Критерии оценки качества медицинской помощи2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)• Терапия дупилумабом (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к ИЛ-4Рα, ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих пероральные глюкокортикостероиды (независимо от числа эозинофилов в периферической крови) [166-169].

мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.1) IgЕ-обусловленная;• Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Лабораторное обследование

MedElement и в Астматический статус — эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.Классификация профессиональной БА:Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)• Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, анти-ИЛ-5Ральфа) рекомендуется взрослым пациентам ≥18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [164,165].

• Информация, размещенная на сайте Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды• После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС [121,122].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)здоровью.Эндотип — субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.Research and Quality).является оценка газового Комментарии: Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния.

• Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400 клеток/мкл) .непоправимый вред своему Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of • Рекомендуется назначение короткодействующих бронхолитиков по потребности с постепенным переходом на режим терапии β2-агонистами, который был назначен пациентам до начала обострения .• Терапия меполизумабом (анти-ИЛ-5, 100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентами с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или ≥300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе [161-163].Мобильное приложение «MedElement»

Инструментальное обследование

Термины и определенияОпределение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Мобильное приложение «MedElement»ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихПрофессиональная астма

• Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [118-120].Комментарии: Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.Приложение Г13. Вторичная профилактика БА

ЧСС – частота сердечных сокращенийПодростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкого комплайнса. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.Уровень GРPУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА.ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

Комментарии: Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.• Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания (Прил. Г5) и достигнуто повышение ПСВ>80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать [118,119].• Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].Исследования показывают взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами БАТh2 – Т лимфоциты хелперы 2 типаУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Рекомендации по выписке пациентов из стационараУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)ОжирениеСГКС – системные глюкокортикостероиды• Рекомендуется принимать во внимание предпочтения подростков в выборе ингалятора как фактор повышения приверженности к лечению .Комментарии: Введение больших объемов жидкости может быть необходимо у детей первых лет жизни. Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.Уровень GPP

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА.СЛИТ – сублингвальная иммунотерапияКомментарии: Подростков с БА следует спросить, курят ли они. Необходимо нформировать о рисках табака дать совет о прекращении курения или рекомендовать не начинать курить.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)• Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА .Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БАСБПТ – специфический бронхопровокационный тест

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)• У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [1,117,118].Ступень 5Пищевые продукты и добавкиПСВ – пиковая скорость выдоха

Дополнительно пациентам рекомендуют:

• Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) рекомендуется избегать воздействия табачного дыма .

Комментарии: Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются следующие клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.

Комментарии: У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно назначить более высокие дозы ИГКС (> 800 мкг/сутки) прежде чем перейти к ступени 5.Рекомендации

ППВ-23 — пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцинаУровень GPPУровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Результаты исследованийПКИТ – подкожная иммунотерапия• Врачу рекомендуется обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов БА .

— Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм рт.ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) > 60%).• У детей 5-12 лет с неконтролируемым течением БА на фоне терапии 400 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется увеличение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР [71-73].Приложение Г12. Диетические рекомендации при БАПКВ – пневмококковая конъюгированная вакцинаУровень GPP— Утомление дыхательных мышц;Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)Приложение Г11 Первичная профилактика БАПИ – пневмококковая инфекция• Врачам, осматривающих подростков (12-18 лет) с любыми кардиореспираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения .

— Общее утомление, «истощение» больного;Комментарии: Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер.Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе от ингаляционной техники.ОФВ – объем форсированного выдоха за 1–ю секундуБА у подростков

— Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 мин в мин или > 160 мин в мин);• У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР или добавление теофиллина замедленного высвобождения [68-71].

Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей в возрасте 6–11 лет (по GINA 2016 г.)

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапииУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)— Нарушение сознания (сопор, кома);

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.ОДН – острая дыхательная недостаточность

• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно .

— Остановка дыхания;• Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней 3–4 (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63,65].

Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)НЯ – нежелательные явления

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)• ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях [115,116]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Приложение Г8. Оценка контроля БАНПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

• Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание .Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.• Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов .Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младшеНВЛ – неинвазивная вентиляция легкихТерапия БА у кормящих грудью женщин

Комментарии: Возможность успешного применения НВЛ у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [113,114]. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)• Прирост ОФВ1 ≥ 200 мл или 12% в ответ на пробу с β2-агонистом или терапевтический курс кортикостероида может служить подтверждением диагноза БА. Пробное прекращение терапии может оказывать помощь в случае сомнений.КТ – компьютерная томографияУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности (Прил Г9) [59,67].• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Использование данных параметров у пациентов с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, т.к. в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров.КДБА – короткодействующие β2–агонисты• Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов .

• Проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) рекомендуется больным с обострением БА при наличии тяжелой одышки, гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) .Ступень 4• Тесты на обратимость с применением бронходилататоров или терапевтические пробы с применением ИГКС у диагностически неясных пациентов должны проводиться с применением одного и более объективных методов оценки.

ИЛ-13 – интерлейкин 13Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Данных о пользе применения АЛТР при обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ, но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований [110,111].Комментарии: Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.

Краткое описание

• В качестве пробной терапии у взрослых чаще всего используется 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквипотентной 200 мкг БДП два раза в день. У больных с выраженной бронхиальной обструкцией может иметь место частичная резистентность к ИГКС. В этом случае более предпочтительно использование терапевтической пробы с пероральным преднизолоном в дозе 30 мг в сутки в течение 2 недель.

ИЛ-5Р – рецептор интерлейкина 5

• Простагландины F2α рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм .

Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
где ОФВ1 исх — значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ после — значение показателя после ингаляции бронходилататора.

ИЛ-5 – интерлейкин 5

Комментарии: Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к уменьшению одышки, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, имеющий точку приложения в начальном периоде лечения, когда в полной мере еще не проявились свойства медикаментозной терапии.

• Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА [63-66].

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ после(мл) — ОФВ исх(мл),

ИЛ-4Рα – альфа-субъединица рецептора ИЛ-4

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения больных БА с 6 лет. Препарат назначают при сохранении симптомов на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.

ККБД = ОФВ после (мл) — ОФВ исх (мл) / ОФВ исх (мл) × 100%

ИЛ-4 – интерлейкин 4• В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям .

• Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением БА, не ответивших на стандартное лечение .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Формула для расчета КБД:

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

— необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родовКомментарии: На фоне терапии магния сульфатом (2 г внутривенно в течение 20 мин однократно) показано уменьшение продолжительности госпитализации у некоторых пациентов с БА, включая взрослых с ОФВ1 <25-30% от должного на момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ не достигает 60% от должного через 1 час после начала лечения. Следует соблюдать осторожность при назначении магния пациентам со снижением функции почек.

• При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе .• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

— приступ БА редко развивается в родахУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Классификация

Приложение Г6 Методология и интерпретация терапевтических проб и тестов на обратимость бронхиальной обструкции

ДПИ – дозированный порошковый ингалятор

Информируйте женщин о следующем:

*Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.

• Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата [106-108].

• У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛТР [1,53].

Примечание. *Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено на Рис. 1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛТР – антилейкотриеновые препараты; БДБА –быстро действуюшие β-агонисты (сальбутамол и формотерол); ДДБА – длительнодействующие β-агонисты; СГКС – системные глюкокортикостероиды

Приложение Г5. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА

ДДБА – длительнодействующие β2–агонисты

Лечение БА во время родов

Комментарии: Адреналин не является стандартным средством для лечения обострения БА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС (Прил Г10) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР [55,60,61].

• Регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на профессиональную БА.

ГКС – глюкокортикостероиды

• При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98% .

• Подкожное или внутримышечное введение адреналина рекомендуется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека [104,105].

У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.

• Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженным комплайнсом.

БДБА – быстро действующие бета2-агонисты (= сальбутамол и формотерол)

Комментарии: При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода. Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.

Комментарии: С учетом эффективности и сравнительной безопасности КДБА теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Регистрируется лучший показатель ПСВ после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.

БДП – беклометазона дипропионат

• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора [56-59].

Приложение Г4 Методология мониторирования ПСВ (пикфлоуметрии)

БГР – бронхиальная гиперреактивность

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется .

Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.

• < 0,5 баллов – контролируемая БА

Этиология и патогенез

БА – бронхиальная астма

Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

Комментарии: Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

• 0,75-1,5 балла – частично контролируемая БА;

АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов

• Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.

• 1,5 баллов – отсутствие контроля БА;

АД – артериальное давление

Лечение обострений БА во время беременности

• Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

После ответа пациентом на все вопросы следует сложить все баллы и разделить полученную сумму на 5.

SрO2 – насыщение гемоглобина кислородом

Эпидемиология

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности (Рис 1) .

Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5).

Cимптомы, течение

PaСO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

• Прием АЛТР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах .

• У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС [1,96].

Ступень 3

Диагностика

20 баллов или больше – наличие контроля БА, 19 баллов или меньше – отсутствие контроля БА.

PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Комментарии: Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности.

Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда больной получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Комментарии: В плане самоведения у таких пациентв должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания.

Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ).

IgE – иммуноглобулины класса Е

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень GРP

25 баллов – полный контроль БА; 20-24 балла – частично контролируемая БА; Менее 20 баллов – отсутствие контроля.

FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

• ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].

• Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [97,98].

• Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в день БДП или его эквивалента (Прил Г10), рекомендуется постоянное наблюдение педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога .

Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)

ACQ-5 – вопросник по оценке контроля астмы

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Указанный режим терапии позволит избежать типичного для больных легкой астмой отказа от ИГКС, сохранив минимальный объем противовоспалительной терапии в период появления симптомов.

Приложение Г1-Г10 Шкалы оценки, опросники и другие дополнительные материалы

сАСТ – тест по контролю астмы у детей

• КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138,139].

• Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [93,94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3)

Залогом успеха лечения бронхиальной астмы является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

АСТ – тест по контролю над астмой

Комментарии: Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка.

Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА за счет быстроты и выраженности бронхорасширяющего эффекта.

• У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС, рекомендуется рассмотреть перевод на использование фиксированной комбинации ИГКС-БДБА только по потребности [44,45,47].

Обострение БА – грозная ситуация, недооценивать которую нельзя. Если бронхорасшияющие препараты быстрого действия становятся неэффективными, интервал между их приемом начинает сокращаться – необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.

Список сокращений

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Невозможность достичь РаО2 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Аллерголог, выявив аллергию, может назначить особый вил лечения – аллергенспецифическую иммунотерапию, когда под кожу вводится в очень малых дозах аллерген, виновный в аллергической реакции.

o пульмонология

• Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения .

Комментарии: Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%.

• АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [51-55].

Лекарственное лечение бронхиальной астмы состоит из назначения бронх расширяющих препаратов и средств, борющихся с аллергическим воспалением. В качестве препаратов скорой помощи, применяющихся по потребности, применяют аэрозоли, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства. В качестве лечебных, противовоспалительных препаратов применяют ингаляционные кортикостероиды (ингаляционные «гормоны»). Они являются базисными, основными средствами для лечения бронхиальной астмы, которые эффективно подавляют аллергическое воспаление в бронхах. Ингаляционные гормоны безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями при их применение являются осиплость голоса и молочница во рту. Для профилактики рекомендуется полоскание рта и голоса каждый раз после ингаляции таких лекарств. Ингаляционные гормоны применяются ежедневно и очень долго. Они выпускаются в виде аэрозоля и в виде порошков, упакованных в капсулы или в ингалятор. Как дополнение к ним, для усиления их действия применяются также бронхорасширяющие препараты 12-ти или 24-х часового действия. Комбинации ингаляционных гормонов и таких препаратов помогают более эффективно справляться с болезнью Существуют ингаляторы, которые содержать сразу два таких лекарства. Врач может посоветовать некоторые из таких ингаляторов применять как базисное лечение, а также как препарат скорой помощи по потребности, так называемая терапия единым ингалятором. Такое лечение позволяет справляться с болезнью, которая плохо поддается лечению при применении традиционных схем дозирования. В некоторых случаях применяются дополнительные противовоспалительные препараты, а особо тяжелых – добавляют иные бронхорасширяющие средства, которые в основном применяются при другом заболевании – хронической обструктивной болезни легких. При особо упорных случаях болезни врач может назначить консультацию специалиста, занимающимся особым видом лечения, позволяющим бороться с иммуноглобулином Е путем введения моноклональных антител.

o обострение БА

Комментарии: Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [44,45]

Важны также общие мероприятия по укреплению здоровья – борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, противогриппозная вакцинация.

o лечение

Уровень GPP
• Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется назначение небольших доз кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли) [99-101].

• В качестве предпочтительной базисной терапии на ступени 2 также рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:

После установления диагноза врач назначает лечение. Оно начинается с ограничения контактов с виновным аллергеном. Рекомендуется избавляться от домашних животных, сухого корма для рыбок, постельные принадлежности рекомендуется использовать только синтетические (пух, перо, шерсть, вата должны быть исключены), не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а пылесос использовать только с фильтром HEPA. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему бронхиальной астмой следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.

o диагностика

• Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля .

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе приведен в приложении Б.

Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. ИГКС более эффективны чем АЛР.

Врач диагностирует бронхиальную астму по рассказам пациента о своих ощущениях, на основании осмотра, а также ряда исследований. Важнейшим из них является проведении исследования функции легких (спирометрии), которая выявляет сужение бронхов и часто – их расширение после применения бронх расширяющих препаратов. Также врач может направить пациента к аллергологу, который проведет аллергологическое тестирование – то есть выявит аллерген, на который человек реагирует, и возможно, предложит особый метод лечения (об этом — ниже). Кроме того, анализ крови может показать повышение клеток под названием эозинофилы, что подтвердить аллергический характер процесса. Иногда в крови определяют особый белок — иммуноглобулин Е, который повышается при аллергических заболеваниях. Возможно определение также специфического иммуноглобулина Е – белка, специальным образом настроенного на взаимодействие с аллергеном.

o бронхиальная астма у детей и подростков

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

Уровень GPP

Первоначально ИГКС назначаются два раза в день, за исключением циклесонида, мометазона фуроата, будесонида, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться также в любом возрасте.

o бронхиальная астма у взрослых

**при двукратном измерении в течении суток;

Лечение БА во время беременности

• Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с с наличием ОРИТ [1,97].

Комментарии: Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе БДП 400 мкг в день, у детей — БДП 200 мкг в день (Прил Г10). У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны – шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, грибки, профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки… Нередко при этом бронхиальной астме сопутствует аллергический насморк (ринит), который возникает также как следствие аллергического воспаление в слизистой оболочке носа.

o бронхиальная астма

БА у беременных и у кормящих грудью женщин

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

В результате такого воспаления выделаются различные вещества, которые приводит к спазму бронхов, их отеку, накоплению слизи, в результате чего у человека, болеющего астмой, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель, иногда даже удушье. Эти симптомы могут усиливаться ночью и/или ранним утром.

Ключевые слова

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

• На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБАдля купирования симптомов [48-50].

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, при котором в бронхах происходит воспаление, чаще всего аллергической природы. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств.

респираторного общества

• Пациентам с контролируемым течением БА, принимающих ИГКС, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов — АЛТР, ИГКС-БДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), оральные β- агонисты, теофиллины .

Комментарии: Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Ступень 2

Приложение В. Информация для пациента

• Клинические рекомендации Российского 

Комментарии: У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, обусловлена плохим контролем заболевания,

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛР), кромонами. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером.

Рис. Б4. Алгоритм диагностики профессиональной БА.
Комментарии: Интервал между вакцинациями ППВ23 должен составлять не менее 5 лет.

• Обратимость бронхиальной обструкции у детей с БА старше 5-6 лет рекомендуется оценивать в тесте с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола**) по приросту ОФВ1 более 12% .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [98,99].

Комментарии: В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется . Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА , применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА .

Рис. Б3. Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе.

• Пациентам с БА, получившим ранее ППВ23, не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение ПКВ13 [157-159].

• У пациентов, с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГКС .

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рис. Б2. Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет.

Комментарии: Пневмококковую полисахаридную 23-валентную вакцину (ППВ-23) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом более 2 месяцев после конъюгированной вакцины. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА в любом возрасте сначала вводится ПКВ13, через 2 месяца – ППВ23, затем каждые 5 лет ППВ23.

Астма физического усилия

Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

• Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к КДБА по потребности [48, 49].

Рис. Б1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА.

• Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13) [157-159].

Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудно-контролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Вакцинацию больных БА против ПИ и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2–4 нед. после купирования обострения, на фоне базисной терапии БА.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [98,99].

• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА [46, 47].

Сила рекомендаций (A–D) и уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Комментарии: Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА.

• У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии .

Уровень GPP

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Основные рекомендации:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Такой объем терапии обусловлен постоянным наличием симптомов и/или частыми обострениями БА

• В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия [1,97].

— будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [ [44, 45].

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

• Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против ПИ [157,158].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА в качестве предпочтительной терапии БА рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:

Рабочая группа:

Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.

• У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5 ступеням лечения БА [74,134].

• У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии .

Ступень 1

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии: Вакцинацию проводят ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе возникновения пандемии или ожидания циркуляции новых штаммов вируса гриппа, ранее не входивших в состав вакцины, больным БА целесообразно вводить две дозы вакцины с интервалом 21–28 дней между ними.

Различные сопутствующие заболевания могут определять невозможность достижения контроля БА.

Использование комбинации β2-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ.

# — Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: У пациентов с БА крайне важно отслеживать соблюдение предписанной терапии, поскольку низкая приверженность лечению может быть одной из причин тяжелого течения заболевания.

Комментарии: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС

Консультация и экспертная оценка:

• Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

‡Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид-формотерол или беклометазон-формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора для пациентов с 18 летнего возраста (для препарата будесонид/формотерол в ингаляторе Турбухалер® – с 12 лет);

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.

— Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

• При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида [94,95].

Рис. 1 Ступенчатая терапия БА

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Вакцинация

— Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;

Комментарии: Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под наблюдением врача первичного звена.

Дифференциальный диагноз

Комментарии: Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Результаты исследований и рекомендации по профилактике БА приведены в Прил 11-13.

— Ошибочный диагноз БА;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии: Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.

— Низкая приверженность лечению (до 50% больных);

• Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях .

• При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента .

Описание метода валидизации рекомендаций:

Лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Плохая техника ингаляции (до 80% больных);

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей в возрасте от 6 до 11 лет приведен в приложении Б.

Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

• Внутренняя экспертная оценка.

• С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении [1,154,155].

Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы [74,81,133]:

Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе

Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых

• Внешняя экспертная оценка;

Комментарии: Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.

1. Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению. При положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении терапевтической пробы в дальнейшем следует лечить пациента как больного БА.

Дифференциальная диагностика БА

• Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови .

*Фиксированная комбинация будесонид-формотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18 летнего возраста

**Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор , зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА

Уровень GPP

— эозинофилия мокроты или крови;

— чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);

Причины обострения БА

— Психологические проблемы (отрицание заболевания);

Комментарии: К этой группе относятся пациенты с наличием таких факторов риска как:

Обострения БА

— Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек»;

— Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны. Ведущую роль в постановке диагноза БА у этих пациентов играет тщательно собранный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
• Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет .

Пикфлоуметрия

Дети 6–12 лет

Для детей от 0 до 2 лет с БА характерна наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно по материнской линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии.

• Диагностику БА у детей рекомендуется основывать на оценке клинических симптомов, наличии факторов риска развития БА при исключении других причин бронхиальной обструкции .

Таблица 7. Методы оценки воспаления дыхательных путей

Другие методы диагностики

Мониторирование пиковой скорости выдоха

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

• Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов [16,17].

Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

 Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет);

 Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

 Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА

Жалобы, анамнез

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) имеет трудные для терапии фенотипы БА (тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью .

 Профессиональные факторы

 Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)

Факторы

Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

 сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

Формулировка диагноза

Комментарии: Режим единого ингалятора зарегистрирован для препаратов будесонид/формотерол** (фиксированные комбинации) в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) и беклометазон/формотерол** в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).

Для препарата будесонид/формотерол** в ингаляторе Турбухалер режим единого ингалятора зарегистрирован с 12 лет.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Классификация обострений БА по степени тяжести

Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Как удобнее связаться

в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Бронхиальная астма (J45):

МКБ 10: J.45, J.46

длительной ремиссии

качественная диагностика и

• Опытные врачи. Наши специалисты располагают

класса. Оно используется для 

больным рекомендуют хотя

• Отказаться от домашних 

астмой обязательно нужно:

• Занятия лечебной физкультурой

аллергенами

развития заболевания и

постоянные приступы удушья, практически ничем не

качественное и своевременное

дыхания. Это позволит обеспечить
• Рефлексотерапию и другие

и снять спазм. Принимают их по

сократить воспалительные процессы

часто посещать клинику.

• В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП рекомендуются тиотропия бромид**[65-67]. В случае Т2-астмы: омализумаб**, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб [75-78,161-169]. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза пероральных ГКС.

соблюдению рекомендаций специалистов. Конечно, лечение требует самодисциплины 

избавиться от него

и ее причин

• Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [75,76].

состояние пациента в
провести оценку степени

снижается активность Т-супрессоров (основных регуляторов иммунного

большом количестве характерно

• Общий анализ мокроты. В биологическом веществе

в общем анализе 

уже назначенной терапии.

и его причин.

выраженную симптоматику.

и ночное время.

пациентом всех рекомендаций 

врачи не располагают

4–10% жителей мира. Во взрослом возрасте

как можно раньше 

• У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и теофиллинами в течение шести недель [55,70,72,79,80].

проявления симптомов). При этом на 

гормональной зависимости.

с человеком на 

тесно связана с

в дошкольном возрасте. В некоторых случаях 

быстро улучшается после

(в том числе 

• Сезонные проблемы в

• При назначении пациентам с БА тиотропия бромида** в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор .

нижние отделы дыхательной 

Комментарии: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА из длительнодействующих антихолинергических препаратов зарегистрирован только тиотропия бромид**.

при возникновении приступов. Также к основным

астмы сходит на 

сесть и наклонить

со свистом. При этом дополнительно 

астмы пациент испытывает

чиханием и обильными

является приступ удушья. Обычно он происходит

• Четвертая. Для этой стадии

заболевания приступы сопровождают

не ежедневно, но каждую неделю. Обычно они развиваются

и не чаще

• Первая ступень. Приступы у пациента

астмы может иметь

• Смешанная. Эта форма заболевания

• Неаллергическая. Такая форма патологии 

• Аллергическая. В соответствии с

различные микроорганизмы. Они также выступают 

и на фоне

• Корм для аквариумных 

• Бытовую пыль (в том числе 

и лечение? Давайте разберемся во

Комментарии: Наличие у пациента одного или более из указанных в Прил. Г8 факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.

Современные цели терапии БА :

• Пациентам с клиническими симптомами БА и нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей [18,19,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Клиническими признаками тяжелого обострения являются дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), цианоз или снижение уровня сознания. При этом ни один из данных признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА.

• При осмотре пациента с обострением БА рекомендуется исследовать историю заболевания, определять степень его тяжести и потенциальные провоцирующие факторы, оценивать наличие осложнений и ответ на терапию [1,38].

— сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

— ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

— Снижение перцепции (восприятия) одышки.

— Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;

— Отсутствие прибавки массы тела;

• Пациентам детского возраста с БА рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• У детей с подозрением на астму физического усилия для выявления посленагрузочного бронхоспазма рекомендуется использовать 6-минутный протокол нагрузки бегом .

Спирометрия

Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая нагрузка.

Дети первых двух лет жизни

Диагностика БА у детей

Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.

Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

Комментарии: Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы.

• У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [18,19].

Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.
• Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ) (Приложение Г1-Г2) [12-14].

 Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;

 Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами

Комментарии: При использовании небулайзера обычно используют однократные дозы сальбутамола** 2.5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА рекомендуется использовать следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола** по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.

Однократная доза сальбутамола** при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мкг, кратность введения может значительно варьировать, но, как правило, такая же, как при использовании небулайзера.

Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. При обострении БА рекомендовано использование ипратропия бромида** при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).

— возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА

Ниже рассмотрена диагностика БА у взрослых (диагностика БА у детей и подростков рассматривается в разделе Диагностика БА у детей).

Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантми .

По крайней мере, 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА . В РФ, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% , а среди детей и подростков – около 10% .

 Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

 Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).

 уровень контроля;

Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Таблица 4. Определение уровня контроля симптомов БА.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (Табл. 3).

стран. 

из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

Кодирование по МКБ 10

Бронхиальная астма

и безопасной. Она позволяет достичь

• Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются

особенностей

• Современное оборудование экспертного

предотвращения повторения приступов

высокой температуре

Пациентам с бронхиальной

воздухе

• Исключение контакта с

С целью предотвращения

возникает астматический статус, для которого характерны

Если не проводить

овладеть методикой рационального 

• Физические упражнения

восстановить проходимость бронхов

• Базисных. Эти средства позволяют 

в динамике. Поэтому больному придется

к терапии и

хроническим и полностью

без выяснения патологии 

• Пикфлоуметрию. Обследование позволяет оценивать

• Спирометрию. Данное обследование позволяет 

количество иммуноглобулинов и

нейтральные лейкоциты. Их присутствие в 

состава крови

По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида** вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

можно выявить изменения

в рамках мониторинга 

степени тяжести заболевания

имеет достаточно ярко 

приступов в дневное

препаратов и соблюдении

лет, так и после. Да, в настоящий момент

Заболевание диагностируется у 

подбора. Именно поэтому важно

(с точки зрения

инвалидизации и серьезной 

полное исчезновение или, напротив, усиление. Примерно в 70% случаев патология остается

Интересно, что бронхиальная астма 

примерно в 5–10% случаев. Обычно развивается она

• В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КДБА/ипратропия бромида через ДАИ со спейсером или небулайзер [1,95].

на улице, эмоциональном напряжении. Состояние пациентов обычно 

Комментарии: Если симптомы не поддаются лечению β-агонистами, следует добавить ипратропия бромид** (250 мкг/доза смешивается с раствором через небулайзер). Комбинация β-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия бромида** используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β-агонисты.

больного с дымом

• При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначении суспензиии будесонида** через небулайзер [124-126].

выраженным ночью

• Частые простудные заболевания, при которых страдают

заподозрить не только 

постепенно отходит мокрота, сокращается число хрипов. Постепенно приступ бронхиальной

Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида** через небулайзер с кислородом в качестве рабочего газа. Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.

человек обычно старается

сопровождается громкими хрипами 

развития приступа бронхиальной

у пациентов, которые имеют инфекционно-аллергическую природу патологии. Проявляется он непрекращающимся

Основным признаком заболевания

в неделю)

• Внутривенное введение аминофиллина** рекомендуется детям старше 2 лет только с тяжелой или угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных бронхолитиков и стероидов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии .

• Третья. При таком течении 

Комментарии: Аминофиллин** не рекомендуется для лечения детей с легким и среднетяжелым обострением БА.

проявляются у пациентов

дневное время суток

патологии:

Каждая форма бронхиальной

лекарственных средств

нескольких аллергенов

генетическую предрасположенность, переохлаждения и стрессы.

развитии заболевания становятся

Астма может развиться 

• Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей до двух лет рекомендуется ингаляционный будесонид** через небулайзер в средних и высоких дозах, СГКС внутрь (преднизолон – 10 мг) продолжитльностью до трех дней [127,132].

моющих средствах

аллергены.

имеет? Как проходят диагностика 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Цели терапии БА

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

• Пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии в течение определенного периода (Прил. Г6) [17,26].

• Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Клиническая оценка пациента при обострении БА

— внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

— симптомы неконтролируемой БА;

— Низкий комплайнс к терапии;

— Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;

• Пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, рекомендуется обучать обращению за медицинской помощью в самом начале обострения [35-37].

Комментарии: Любой из перечисленых признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования. При проведении дифференциальной диагностики в зависимости от клинической ситуации можно использовать бронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, а также направлять на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога).

— Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;

• Детей в возрасте 5 лет и младше рекомендуется направлять на дополнительные исследования при наличии следующих признаков :

Прочие методы исследования

• Кожные скарификационные тесты рекомендуется проводить у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ (Прил. Г2).

БА может дебютировать в подростковом возрасте. При этом частым проявлением у них является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Ключевым критерием диагностики БА в этом возрасте является персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключением случаев только пыльцевой сенсибилизации (Прил. Г7).

Особенности диагностики БА в разные возрастные периоды

при более чем четырехкратных измерениях

Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.

Комментарии: У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Исследование бронхиальной гиперреактивности

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 3)

Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха.

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек

 Изменение голоса;

 Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

— возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

Таблица 6. Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Характерными симптомами БА являются свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель.

Эпидемиология

 Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены

 Генетическая предрасположенность к атопии

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, приведены в табл. 1.

Бронхиальная астма алллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

 степень тяжести;

Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ОКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. раздел Информация — Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания).

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.

Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА

Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели, указанных в Табл. 4.

Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20

• Подключено 300 клиник

из 4 стран

J45.8 – Смешанная бронхиальная астма

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел «Классификация»).

Клинические рекомендации

рекомендациям (в т. ч. международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной 

успешной терапии

и иных важных

курсы в санаториях.

Также в целях

• Стирать белье при 

• Достаточную физическую активность

длительные (до 2–3 часов) прогулки на свежем 

придерживаться ряда рекомендаций. К основным относят:

исхода.

легких, но и сердечно-легочной недостаточностью. В некоторых случаях 

принимаемых препаратов.

специальной диеты и 

• Дыхательные тренировки

• Симптоматических. Данные препараты помогают 

групп препаратов:

за развитием патологии

большинстве случаев, если пациент готов

Следует понимать, что заболевание является

врачом. Любая самостоятельная терапия

диагноз

диагностики относят:• Оценку иммунного статуса. При заболевании повышается инфекционно-зависимой патологией обнаруживают дыхательной недостаточности актуальной

• Анализ крови. В период обострений

природы заболевания. Также она проводится 

уже на определение

пациента. Это обусловлено тем, что бронхиальная астма

обострений и постоянных

контролировать. При правильном подборе

как до 40

обратиться к врачу.

и правильность его 

быть успешно устранена

нередко становится причиной 

проявлений заболевания, так и их

года жизни.

Данная патология встречается 

в помещении или

проявляется при контакте

• Кашель, который становится более 

при выдохе (преимущественно у детей)

Наличие заболевания можно

• Обратное развитие. В это время 

мокроты. Во время приступа

может свободно дышать. Каждый акт дыхания 

• Разгар. На этом этапе

является наиболее ярким

приступы

(обычно чаще раза

месяц

• Вторая ступень. Симптомы бронхиальной астмы

Медицинская реабилитация

в неделю в 

таким признаком, как частота приступов, но и другими. Существует поступенчатая классификация

других

дыхательных путях, при приеме некоторых

одного или сразу

Профилактика

развития патологии относят 

Важным звеном в

др.

• Вещества, которые содержатся в

бронхиальной астмы являются

заболевания? Какие признаки оно

• У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств (Прил. Г8) [1,38,43].

Лечение стабильной БА

• У пациентов с нормальными показателями спирометрии для подтверждения диагноза БА рекомендуется повторить обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет состояние пациента, после отмены бронхолитиков .

У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Комментарии: К признакам угрожающей жизни БА помимо снижения уровня SpO₂ относятся изменение сферы сознания (спутанность сознания, сонливость, оглушение, кома), утомление, цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»), снижение ПСВ<33%.

• При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии (Табл.5) [1,39,40].

— наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

— значительные психологические или социально-экономические проблемы;

К факторам риска развития обострений относятся :

— Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов (ГКС);

— Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения БА;

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

— Постоянные свистящие хрипы;

У детей младше 5 лет может быть использована компьютерная бронхофонография.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Аллергологическое обследование

Комментарии: У детей с контролируемым течением БА показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

Источники и литература

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)Подростки старше 12 лет

Дети 2–5 лет

Комментарии: При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании . При постановке диагноза также следует учитывать ответ на терапию, направленную на контроль заболевания.

# у нелеченных пациентов;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

• Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», особенно у детей и пациентов младшего возраста, рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке .

Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

• У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1,15].

Физикальное обследование

 Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений

 Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;

 Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

— ухудшения симптомов ночью и рано утром;

Уроввень GРP

• Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний .

Клиническая картина

 Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)

Факторы окружающей среды

Внутренние факторы

Этиология и патогенез

Примеры формулировок диагноза:

 этиология (если установлена);

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа — таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [9-11].

Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, указанным в Табл. 5. Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Классификация БА по уровню контроля

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

Стоматологическая выставка CADEX-2022

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник

J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей .

Одобрен Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

• Лечение по последним

и знаниями для

выявления патологии, определения ее типа

год проходить оздоровительные

мебели

уборку дома

дыхательных путей

• Регулярные и достаточно

стойкой ремиссии необходимо

становится причиной летального

не только эмфиземой

и сократить количество

Также важно придерживаться

бронхиальной астмы

и длительное время

применением двух основных

времени. Очень важно наблюдение

ремиссии удается в

для пациента.

Важно! Диагноз «бронхиальная астма» должен ставиться исключительно

дыхательной недостаточности), а также подтвердить

К основным методам 

воспаления

количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. У пациентов с

эозинофилов). Для оценки тяжести

исследованиям относят:

при подтверждении аллергической

лабораторная диагностика направлена

ознакомления с жалобами 

лет жить без 

и полного излечения, но патологию можно 

преимущественно женщины. Заболевание может дебютировать

симптомы патологии и

период начала лечения

у детей может

тяжелом течении она 

возможно как уменьшение

малыши уже первого

антигистаминных средств.

аллергенами, при физических нагрузках, значительном изменении температуры

Кроме того, бронхиальная астма остро	• Периодические затруднения дыхания
	• Хрипы со свистом
	выраженным
	ноги
	наличие трудно отхаркиваемой
	груди и не

из дыхательных путей

• Предвестники. Этот период обычно

дневные и ночные

днем, и по ночам 

более раз в

ночное

чаще 1 раза 

течение, отличаться не только

себе особенности двух 

фоне гормональных изменений, инфекционных процессов в

на фоне воздействия

аллергенов. К угрожающим факторам производстве.
• Перхоть животных и

• Лекарственные препараты

Зачастую основной причиной

Что становится причиной 

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА [1, 43]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Комментарии: Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому полученные при их проведении результаты в пределах нормы (Табл. 7) могут служить подтверждением отсутствия БА.

При отсутствии обратимости бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза (Прил. Б).

Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дфференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких) до применения бронхолитика (Прил. Г5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность.

— беременность;

— низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

— Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

— Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ.

— Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием

— Рвота, связанная с респираторными симптомами;

В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. В мокроте у детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

• Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется у детей для уточнения этиологии заболевания, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным [1,33].

Комментарии: Данный тест имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях у пациентов с подозрением на астму физического усилия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

• В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет рекомендуется пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) .

В данной возрастной группе вирусиндуцированная астма остается частой формой заболевания.

Во время острой респираторной вирусной инфекции у таких детей в ранние сроки развивается выраженный бронхообструктивный синдром. Однако на практике ни один из указанных признаков в отдельности, а также уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием острого бронхита с бронхообструктивным синдромом и БА [28,29].

Уровень GPP

Примечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1;

• В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 5) [23,24,25].

• У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока (Приложение Г4) [15,21,22].

Комментарии: Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Спирометрия

Комментарии: АСТ используется у взрослых и детей старше 12 лет, с-АСТ – у детей с 4 до 11 лет (Приложение Г3).

 Заболевания сердца;

 Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

 Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;

 Наличие более одного из следующих симптомов — хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

• При сборе анамнеза у пациента с БА рекомендуется выяснять причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешения симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений (Табл. 6) .

Диагностика

В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4-7]. Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди больных БА достигает почти 7% .

 Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение)

 Ожирение

Описание

Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

 при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.

В диагнозе должны быть указаны:

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

Классификация БА по фенотипам

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

Классификация БА по степени тяжести

• Для исследования обратимости обструкции проводится проба с КДБА (сальбутамолом**) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции КДБА.

с вами?

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Российское респираторное общество

наблюдение за пациентами

всеми необходимыми навыками

диагностики и раннего

бы раз в 

растений и животных, ковров и мягкой 

• Проводить регулярную влажную 

• Профилактику хронических инфекций

* Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат/вилантерол, ДПИ

• Отказ от курения

обеспечения длительной и

купируемые. Это состояние нередко 

лечение бронхиальной астмы, она может осложниться

	длительные периоды ремиссии	методики лечения
необходимости, во время приступов	в бронхах. Принимаются они регулярно	Проводится оно с
и занимает много	невозможно. Но добиться длительной	может быть опасной

динамике

Прикреплённые файлы

обструкции бронхов (одной из форм

ответа организма)

Внимание!

для стадии активного можно выявить большое крови (повышение СОЭ и

К основным проводимым Такая диагностика актуальна Дальнейшая инструментальная и Как правило, патология диагностируется пульмонологом. Опытному врачу достаточно врачей можно много возможностями для успешного бронхиальной астмой страдают обратить внимание на

прогноз серьезно влияют Важно! Следует понимать, что бронхиальная астма всю жизнь. При этом при периодом полового созревания. В этот период от приступов страдают употребления противоастматических и сигаретным) и иными потенциальными работе дыхательной системы

системысимптомам относят:нет, удушье становится менее корпус вперед, опираясь руками на появляется кашель. Для него характерно

ощущение стеснения в

выделениями водянистого характера

в 3 этапа:

патологии характерны постоянные

больного ежедневно. Возникают они и

в ночное время, от 4 и

2 раз в

развиваются обычно не

тяжелое, среднее и легкое

характеризуется тем, что сочетает в

может развиваться на

названием развивается она

в качестве опасных работы на вредном

рыбок

книжную)

всех вопросах.

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Бронхиальная астма лечение у взрослых

К распространенным относят:

В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:

Лабораторное обследование

Инструментальное обследование

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Дополнительно пациентам рекомендуют:

Краткое описание

ККБД = ОФВ после (мл) — ОФВ исх (мл) / ОФВ исх (мл) × 100%

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

— приступ БА редко развивается в родахУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

К распространенным относят:

В зависимости от причин различают несколько основных форм бронхиальной астмы:

Лабораторное обследование

Инструментальное обследование

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Дополнительно пациентам рекомендуют:

Краткое описание

​ККБД = ОФВ после (мл) — ОФВ исх (мл) / ОФВ исх (мл) × 100%​

​ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды​

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

​— приступ БА редко развивается в родах​Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).​

​Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)​

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ККБД = ОФВ после (мл) — ОФВ исх (мл) / ОФВ исх (мл) × 100%

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

— приступ БА редко развивается в родахУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)