Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий: потрясающие факты от экспертов

Отличительные особенности

КлассМНО· значительные нарушение функции печени и почек;таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л), Рекомендациимеждународное непатентованное название

· обострение хронических заболеваний;Апиксабан,

Приоритетные направления

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФПМНН· анемии и коагулопатии тяжелой степени;таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе), Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.левое предсердие· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Дабигатран этексилатсайтов: Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.

ЛП· острые респираторные заболевания;таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минИнформация получена с

Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.

компьютерная томография

· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;Ривароксабан• Внимание!

Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.КТ· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)

• Прикреплённые файлыАнтагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.коронарная ангиография

· не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;Варфарин• Госпитализация

Антикоагуляция у беременных

КАГ· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;Антагонист витамина К

• Лечение (стационар)Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторПротивопоказания:

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема

• Лечение (амбулатория)Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.ИКД· сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч• ЛечениеКонтроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .ишемическая болезнь сердца· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство;Надропарин• Дифференциальный диагнозКонтроль ритма сердца у беременныхИБС· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.• Диагностика

Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.ингибиторы ангиотензин превращающего ферментаПоказания:Эноксапарин натрия• КлассификацияДигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.ИАПФКраткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств .

Заболевания

раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.• Общая информацияБета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста».двойная антитромбоцитарная терапия

Цель: облегчение симптомов ФП/ТП

Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)предписаний врача.

Контроль частоты сердечных сокращений у беременныхДАТТ

Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

для самовольного изменения ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.

IIaB – при стратегии «таб. в кармане»сайте, не должна использоваться

Общие положения

ГЭРБ

Неотложная помощь при впервые возникших мерцательных аритмиях сердца.

· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персоналамобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИвнутрисердечное электрофизиологическое исследование· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;(не используется при наличии структурных изменений в сердце)• Сайт MedElement и Приложение 6ВСЭФИ
· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;Пропафенонбольного.участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНОблокаторы рецепторов ангиотензина

· значительные нарушение функции печени и почек;раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часи состояния организма МНО должно снизиться в течение 24-48 часовБРА· обострение хронических заболеваний;Амиодарон

с учетом заболевания приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).активированное частичное тромбопластиновое время· анемии и коагулопатии тяжелой степени;Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)и его дозировку >9,0

АЧТВ· острый период инсульта и инфаркта миокарда;УДназначить нужное лекарство мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.аспартатаминотрансфераза· острые респираторные заболевания;Способ применениясо специалистом. Только врач может пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часаАСТ· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;МНН ЛСи их дозировки, должен быть оговорен >5,0 но <9,0аланинаминотрансфераза· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);№ п/п• Выбор лекарственных средств Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНОАЛТ· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;Таблица 21. Перечень основных лекарственных средствбеспокоящих вас симптомов.

более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНОартериальное давлениеПротивопоказания:Медикаментозное лечениеналичии каких-либо заболеваний или Снизить или пропустить очередную дозу,АД· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения».

медицинские учреждения при >3,0 но <5,0артериальная гипертензия· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Жизнеугрожаемое кровотечениеАГПоказания:NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.не должна заменять Нежизнеугрожаемое кровотечение

антагонист витамина ККраткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и МНОАВКЦель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).СMedElement и в ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНАатриовентрикулярныйКриобаллонная изоляция устьев легочных вен Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.• Информация, размещенная на сайте Приложение 5

АВ· значительные нарушение функции печени и почек.Вздоровью.Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрияантиаритмические препараты· обострение хронических заболеваний;IIанепоправимый вред своему на ривароксабанААП· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести с эноксапарина натриявнутрь· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);

ССкогда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия

Краткое описание

вн
· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.
Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.
Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,

внутривенно

· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;
С

на дабигатран этексилат

в/в
· анемии и коагулопатии тяжелой степени;	IIа
I	с эноксапарина натрия
:	· острый период инсульта и инфаркта миокарда;
У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.	Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.
Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана	Сокращения, используемые в протоколе
· острые респираторные заболевания;	В
B	на эноксапарин натрия

РК, 2017

· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

IIа

Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.

с ривароксабана

медицинских услуг МЗ	· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.	В
Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата	комиссии по качеству
· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;	УД

на эноксапарин натрия	• Протоколы заседаний Объединенной	Противопоказания:
Класс	Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.	с дабигатрана этексилата
· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.	Рекомендации
УД	При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0	· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;
· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;	Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии	Класс
на варфарин	· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;	Показания:

Рекомендации	с ривароксабана
· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;	б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.
I	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Классификация

Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается

· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;

а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);	У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.
Приложение 13	на варфарин
· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;	Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
В	C
с дабигатрана этексилата	Показания для экстренной госпитализации:
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).	Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.

Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0	· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.	Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия
B	С	на ривароксабан
	· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);	Хирургическое вмешательство
	(нет пользы)	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов	с варфарина
	· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;	таблетки, 10-20 мг/сутки

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

III

С	Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0
Показания для плановой госпитализации:	Розувастатин
Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.	Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).	на дабигатран этексилат
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ	таблетки, 40-80 мг/сутки	С
С	с варфарина	Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.
Аторвастатин	У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.	I

Принципы и сроки

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.	Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты
В	Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.
Переход	Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.
капсулы, 20 мг дважды в сутки	У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.

С
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
С
Омепразол

Диагностика

I

Приложение 4
Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.

капсулы, 20 мг дважды в сутки

IIа
У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).
А
Пантопразол
При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
УД
5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.

IIа
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП
В
Класс

4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.
таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД
IIа
Рекомендации
3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);
С
Гидрохлортиазид
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);
IIа
таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия
УД

Приложение 12
1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%;
Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.
Торасемид

Класс
C
ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
B
таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия
Рекомендации
I
Приложение 3

IIа

Фуросемид

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов

После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.	Приложение 2 (продолжение)	Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».
ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия	Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.	С
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ	С	Фуросемид
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.	I	Приложение 2
IIа		Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

Дифференциальный диагноз

Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.

Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.

При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.	Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».	IIa B B	С При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).	С	таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД	После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.
I	При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.	IIа	Телмисартан	В	Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).	При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.	IIa B	(вред)	С	При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).	С	таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД
III	I	Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи	IIа	Лосартан	После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.	Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.
Приложение (продолжение)	Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии.	IIa B	В	С	ПТ – предсердная тахикардия	B
таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД	I	I	АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия	IIа	Валсартан	НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт.
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.	АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения	Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.	IIa B	С	С	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ
С	таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД	(вред)	I	АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ	B	Кандесартан

Лечение

III

У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.

Приложение

IIа

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).

УД

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.

IIa B

Класс

2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.

таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.

У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.

Рекомендации

1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач — аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов».

IIа

Эплеренон

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рецензенты:

Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.

IIa B

У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.

Приложение 11

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

таблетки/капсулы; 12,5-50 мг

4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».

Спиронолактон

IIа

Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.

3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».

IIа

Лечение (амбулатория)

Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции

У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.
С
2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.

IIa B

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.	1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».	B	таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД
(вред)
	С	Список разработчиков протокола:
IIа
	Рамиприл	III
	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
	Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.	IIa B
Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.
	С	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
	B	таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД
	УД	I
	Association	IIа
Лизиноприл
	Класс	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов. New York Heart
	Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).	IIa B
Рекомендации
	С	NYHA
	А	таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД
	Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП	I	Association
I
	Эналаприл	Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.
	European Heart Rhythm	Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку	IIa B
НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.
	С	EHRA	УД
таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД
	НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.	I	надлежащая аптечная практика

Класс

Каптоприл	B,С	Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.	ресинхронизирующая терапия
Рекомендации
	Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	(вред)	УД
электрофизиологическое исследование
	Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП	таблетки, 100-200 мг дважды в день III	Класс
ЭФИ
	B	таблетки, 200-400 мг дважды в день	НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).
	Рекомендации	электрокардиостимулятор	Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)
	Дронедарон*	Дронедарон
	А	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
	d,l-соталол*	ЭКС
B
	Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии	(вред)	Приложение 10
	электрокардиография	Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	IIa B/C
	III	С	ЭКГ
	B	таблетки, 75 мг один раз в сутки	Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.
Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.
	частота сердечных сокращений	Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).	Клопидогрел
	В	С	ЧСС
В
	IIa B/C	(вред)	При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.
	чреспищеводное электрофизиологическое исследование	I	таблетки, 75-100 мг один раз в сутки
	III	С	ЧПЭФИ
	После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.	Ацетилсалициловая кислота	У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.
I
	чреспищеводная эхокардиография	УД	Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии
	В	Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	ЧПЭхоКГ
	Класс	IIa C	(вред)
	С	чрескожное коронарное вмешательство	Рекомендации
Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.
	III	I	ЧКВ
	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.	Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.
Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
	хроническая сердечная недостаточность	· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.	Ривароксабан
	A	УД	ХСН

· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).
Класс
холтеровское мониторирование ЭКГ
· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);
раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно
А
Рекомендации
ХМЭКГ
· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);
IIaB – при стратегии «таблетка в кармане»

I
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
холестерин липопротеидов низкой плотности
· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
IA–при в/в применении;
При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.
Приложение 9
ХЛНП
· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);
таблетки, 200-300 мг однократно
А
C

Лечение (стационар)

холестерин липопротеидов высокой плотности

Противопоказания:
раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.
I
У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.
ХЛВП
· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6
При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).
C

фибрилляция предсердий

· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;

IA–без структурной патологии сердца;

В
Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.
ФП
Показания:

раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно
I

С
фиброгастродуоденоскопия
Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии
Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.
Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.
ФГДС

Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.

УД

B

фракция выброса левого желудочка	Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия Способ применения	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).	Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.
Флекаинид*	ФВЛЖ · ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).	МНН ЛС B	С	ультразвуковое исследование
· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);	№ п/п	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).	У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.	УЗИ
· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);	Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств А	С уровень доказательности		· наличие синдрома слабости синусового узла;
Ибутилид*	таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).	I	Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.	УД
Вернакалант*	· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);	Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.	УД

NB! * – применять после регистрации на территории РК.

тромбоэмболические осложнения
· высокая легочная гипертензия;
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
А
Класс
ТЭО
· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);
таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день

I
Рекомендации
тиреотропный гормон
· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

ТТГ
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

Противопоказания:

Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

УД

Приложение 8	трепетание предсердий	· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).
I А
Класс	A	ТП
· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;		таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
Рекомендации		У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.
транзиторная ишемическая атака
· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП
C	ТИА	· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;
I А		Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .
Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.	сердечно-сосудистые заболевания	Показания:
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)		Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП
B		ССЗ
Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.	Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)
После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.		сердечная недостаточность
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема		Злоупотребление алкоголем
C	СН	Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая
I А	Возраст старше 65 лет	I
скорость клубочковой фильтрации		· длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.
таблетки, 50-100 мг дважды в день	Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).	При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.
СКФ	· значительные нарушение функции печени и почек;	Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)		B
сахарный диабет
· острый период инсульта и инфаркта миокарда;	I А	Инсульт
I	СД	· острые респираторные заболевания;
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день	Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)	Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.
радиочастотная аблация	· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	Карведилол
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))		УД
РЧА		· низкая ФВЛЖ (менее 30%);
I А		Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)
Класс	рандомизированной контролируемое исследование · высокая легочная гипертензия;	таблетки, 2,5-10 мг один раз в день
Баллы		Рекомендации
РКИ		· резко увеличенные размеры левого предсердия;
Бисопролол
Фактор риска		РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
острый коронарный синдром		· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема		Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)
Приложение 7	ОКС Противопоказания:	таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки

Женский пол
C

нефракционированный гепарин

· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.

Пропафенон	Возраст 65-74 года	НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.
НФГ	· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;	таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки
Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте	B	нестероидные противовосполительные средства
Показания:		Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия		I
НПВС	Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия. таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	Сахарный диабет
Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.	новые пероральные антикоагулянты	Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)		Возраст ≥75 лет
С	НОАК	Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт»

раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

Артериальная гипертония

I
низкомолекулярный гепарин
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ
Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.
НМГ
· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии

Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)
УД	международное нормализованное отношение
· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;
Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.
С
А
Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.
Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.
Класс
Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.

иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.	У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.
B
Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.
I
А
Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.
I
I
B
А

B

Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.	Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП	Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП
· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;	При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:	· облегчение симптомов;
после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут	1 мг за 10 минут	вн
5-7 мг/кг за 1-2 часа		1,5-2 мг/кг в течение 10 минут
Последующая доза		Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора
· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;	NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.	Пароксизмальная форма ФП:
· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?	· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?	· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;	Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:	· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;
Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:		Розувастатин
А	Пантопразол В	Фуросемид
IIa B	Лосартан таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД	Эплеренон
IIa B	Лизиноприл таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД	Пропафенон
IIa B/С	Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ. таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала	МНН ЛС
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	Дабигатран этексилат
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема	раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч. Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)	Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств
Немедикаментозное лечение:	Фуросемид (Furosemide)	Соталол (Sotalol)
Пантопразол (Pantoprazole)		Лизиноприл (Lisinopril)
Ибутилид (Ibutilide)		Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Валсартан (Valsartan)	Амиодарон (Amiodarone) 60-100	АВ-желудочко вый re-entry
Временный АВ блок	правильный	180-250
отрицательные пилообразные во II отведении	Трепетание предсердий 400-600	синусовый узел
Эффект аденозина		(в мин.)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;	Показания для консультации специалистов:	· ЭхоКГ трансторакальная.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий :	· неправильный ритм;	· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:	МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Высокий риск		0 баллов
Высокий риск		Средний риск
0 баллов	Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) Умеренные	I
когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)		Персистирующая
Характеристика	Уровень С	Таблица 3. Уровень (степень) доказательности

Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно

Формулировка зависит от подкласса а или b	Класс I	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
В	Категория пациентов: взрослые.	Атипичная форма трепетания предсердий
I 48.2	Название	NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .
Министерства здравоохранения Республики Казахстан		При постоянной форме
получения эффекта (или до достижения	в состоянии дигиталисной	больных с органическими
добавляют 0,25 мг дигоксина. Внутрь можно применить		5 % раствора глюкозы вводят

противоаритмической активностью обладают 
(обзидана) под язык и

купирующий эффект не
мл 5% раствора бикарбоната натрия).

и препаратов калия. Терапия ведется с 

2/3 случаев пароксизмов

купировать фибрилляцию предсердий. Ионы калия и	эффектом: — уменьшает скорость AV	включить 10-30 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Гликозиды можно вводить	с назначения сердечных
вследствие высокого риска
	всего 33%).	пароксизма мерцательной аритмии
	10-20 мин. или новокаинамид 10% — 10 мл в в течение этого	предсердий длительностью менее	• Внезапная сердечная смерть
• Дислипидемии
	• Ишемической болезни сердца	В отделении кардиологии
	отделение рентгенохирургических методов	(баллонной ангиопластики, коронарного шунтирования и
	он признан «золотым стандартом» диагностики ИБС и	• коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования
• нагрузочные тесты (велоэргометрия, стресс-ЭХОКГ);
	методов: с последующей реваскуляризацией	• гипертонический криз;
	со стентированием коронарных	и лечебных интервенционных
	В отделении проводятся	направлением деятельности отделения
	палаты с одноместным, двухместным и четырехместным	в стационаре до
Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHADS-VASc
	· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);	На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).
	У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.	(вред)
С NB! * применять после регистрации на территории РК
	d-,l-соталол*	B
	Рекомендации	В
Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.
	Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия	C	ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.
	В	Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.	I
	С	Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.	ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.
	I	У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.	Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.
	I	B	Общие рекомендации
Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13
	· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;	Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
· профилактика ТЭО;
	3 мг/кг за 10 минут	в/в

в/в

в/в	200-300 мг	Начальная доза	Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).
· если у пациента неконтролируемая ЧСС; NB! * — Применять после регистрации на территории РК
	Вернакалант*	Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.	Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма · Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию?
	Флекаинид*	Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2): · время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);	· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты); · при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).
	Ибутилид *	· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);
Дальнейшее ведение
	А	капсулы, 20 мг, дважды в сутки Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия
В
	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД	IIa B	Кандесартан
	IIa B	таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД	IIa B
Каптоприл
	таблетки, 400 мг, дважды в день	таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки
	Флекаинид*	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .
Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)
	№ п/п	Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)	I А
	Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день	таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
	Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин	раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
	Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)	УД	Медикаментозное лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
	Флекаинид (Flecainide)	Розувастатин (Rosuvastatin)	Омепразол (Omeprazole)
	Клопидогрел (Clopidogrel)	Дронедарон (Dronedarone)	Гепарин натрия (Heparin sodium)
Бисопролол (Bisoprolol)
	урежение	правильный	150-250
	Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения	Предсердная тахикардия	180-250
	предсердия	Замедление частоты, нерегулярность сохраняется	неправильный
	100-180	Р-зубец	Предсердная частота
С
	С	ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.
	Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП	· консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
	· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).	По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).
	· возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах.	ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :
· МНО при назначении варфарина
	· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).
	Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .	≥ 3 балла
Риск кровотечения
	≥ 3 балла	Низкий риск
	мужчины	Нормальная повседневная активность невозможна

NB! * — применять после регистрации на территории РК.

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

Описание 
Постоянная

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток
Формы ФП
Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

Не рекомендуется
Класс IIb
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства

Формулировка в тексте
D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.
I 48.4
Постоянная форма фибрилляции предсердий
Код
Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков.
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
— электроимпульсная терапия.
мл 10% раствора новокаинамида до
1 мл 0,025% раствора дигоксина, если, конечно, больные не находятся
аритмии у пожилых

(Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1982). При выраженной тахикардии 
в 150 мл

аритмии алкогольно-токсического генеза высокой

40 мг анаприлина
сокращений, так как его
струйное введение 100

новокаинамида через 20-30 мин. после введения гликозидов
развитие дигиталисных аритмий. Эффект достигается в
декомпенсации), и может непосредственно
1,5 мг дигокси-на. Дигоксин обладает двойным
калий — глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно
аритмии можно начинать
восстанавливать ритм нецелесообразно
4-5 мин. Эффективность достигает 90% (на вторые сутки
В первые сутки
• если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за
течение 20—120 мин. Если эффект наступил
При пароксизме фибрилляции
(ТЭЛА)

• Кардиомиопатии
• Артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии)

лечебную хирургическую помощь.

пациенты направляются в
процедур в дальнейшем
сужения коронарных артерий. На сегодняшний день
отдела аорты, артерий нижних конечностей);

стенок сердца, состояние клапанного аппарата, объем полостей сердца, сократительную активность миокарда);
с помощью следующих
• острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия (проведение экстренной коронарографии
состояниях, как:
• чрескожные коронарные вмешательства
широкий спектр диагностических
интервенционных технологий.
кардиологических заболеваний приоритетным
Отделение располагает комфортабельные
минимизировать период пребывания
У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].
С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:

B
B

III

Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).
I
Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП

нет пользы
B
B
(вред)
С
I
А
Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.
I
B

В
Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП

У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.

А
B
Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.
Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма
УД

— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.
· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;
· коррекция нарушений ритма.
Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:
в/в
Гипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.
Пропафенон
Амиодарон
в/в

Путь применения/
Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности

· если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;

При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.
На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.
· Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии?

Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП.
· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0);
· уменьшение рецидивов ФП/ТП;
· динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.
Хирургическое вмешательство – нет.
таблетки, 40-80 мг/сутки

Омепразол

А	Торасемид	ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия
Телмисартан	таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД	Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции
таблетки/капсулы, 12,5-50 мг		Рамиприл
таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД		Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции
IIa B/С		Ацетилсалициловая кислота

Ривароксабан

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии	Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств	I I B
таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)	Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Карведилол
Амиодарон	таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)	Ривароксабан
Надропарин	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	Способ применения
· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.	Эплеренон (Eplerenone)	Торасемид (Torasemide) Ривароксабан (Rivaroxaban)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)	Карведилол (Carvedilol)	Дилтиазем (Diltiazem)
Вернакалант (Vernakalant)	Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)	RP<PR АВ-узловая тахикардия
150-250	предсердия	купирует
правильный	75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)	отсутствует
ФП	100-180	Источник
Ритм	Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.	I
УД	Диагностический алгоритм: схема	· консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.	· наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).	· различные интервалы RR;
· 12-канальная ЭКГ покоя:	Дополнительные лабораторные исследования:	· определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.		По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.

Средний риск

Показатель HAS-BLED

Высокий риск

Госпитализация

1 балл

женщины
Инвалидизирующие
Легкие
Симптомы

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)
Пароксизмальная
Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии
Уровень В
По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны
Должно рассматриваться/следует рассматривать
Класс II

Источники и литература

ОпределениеКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АДата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).

Типичная форма трепетания предсердий

I 48.1

МКБ-10	Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .
Одобрен	от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного
5 до 10	0,5 мл 0,05% раствора строфантина или
При пароксизме мерцательной	достаточными 1-3 таких вливаний
% раствора хлорида калия	При пароксизме мерцательной
предсердий проходят спонтанно. Можно рекомендовать прием	урежения частоты сердечных
действие новокаинамида может	чаще при введении
предсердий, а также предотвращают	себе уменьшает угрозу
ч. можно ввести до	за 4-5 мин., на фоне инфузии
Лечение пароксизма мерцательной	48 часов экстренно
дозе 5—10 мл 10% раствора в/в струйно за	10 мин.
мг;	на 5% растворе глюкозы в/в капельно в
• Суправентрикулярная тахикардия	• Тромбоэмболии легочной артерии
(эндокардит, миокардит, перикардит)	сосудов:
необходимую диагностическую и	к оперативному вмешательству
объеме проведения лечебных	характер, локализацию и протяженность
головы, почечных артерий, грудного и брюшного	можно определить толщину
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний осуществляется	кардиоверсия);
помощь при таких	• коронароангиография;
В отделении проводится	использованием самых современных
и лечением всех	700 оперативных вмешательств.
современной кардиологии позволяет	Баллы
· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.	ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10).
IIа	IIа
У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты.	B
Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.	Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
III	иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.
Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.	III
Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.	Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.
I	Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП
У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.	Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.
I	B
B	I
I	Восстановление ритма при ФП
B	Класс
Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.	· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;
· контроль ЧСС;	Персистирующая форма ФП
Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ.	450-600 мг
Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов.	Гипотензия, ТП с проведением 1:1, удлинение QT, запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.
вн	Препарат
· транзиторная ишемическая атака или инсульт.	В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:
Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной.	Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП
· Восстанавливать ли ритм немедленно или дожидаться гипокоагуляции в течение трех недель?	ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
· отсутствие тромбоэмболических осложнений;	· нормализация синусового ритма;
· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;	· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;
В	Аторвастатин
А	таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД
В	Фуросемид
IIa B	Валсартан
IIa B	Спиронолактон
IIa B	Эналаприл
таблетки, 40-80 мг, дважды в день	таблетки, 75 мг, один раз в сутки
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
	УД
	I I C
таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)I А
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день	5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часАпиксабан
	таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0)

раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
МНН ЛС
· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Телмисартан (Telmisartan)

Рамиприл (Ramipril)

Метопролол (Metoprolol)
Каптоприл (Captopril)
Дигоксин (Digoxin)

Верапамил (Verapamil)

Аторвастатин (Atorvastatin)

АВ — узел

купирует
правильный
75-200
В комплексе QRS

АВ узловая реципрокная тахикардия

250-350

предсердия
постепенное замедление
правильный
(в мин.)
Аритмия

С

Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.

Класс

Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .

· консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;

· ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.
· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
· вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.);
Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.
· липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
· общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

1-2 балла	Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED
Средний риск	Низкий риск	Риск ТЭО
Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП	Нет симптомов, связанных с ФП	Модифицированная оценка EHRA
Длительная персистирующая	независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП	Классификация
Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах	Класс III	Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства
Показано/рекомендуется	Класс	С
Таблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPP	Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное	I 48.3
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий	Код(ы) МКБ-10:	Протокол № 32 помощь
г). При отсутствии эффекта	через 30 мин. внутривенно вводят от	медленного внутривенного введения

(обзидана).

мин.; у 2/3 больных оказываются

калия: 20 мл 4	дозы через 1,5-2 часа; седативных препаратов.	У здоровых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией, короткие приступы фибрилляции
основном только для	(устранить острое токсическое Успех достигается еще	на миокард, способствуют прекращению фибрилляции
сердечных сокращений (что само по	инфузионной смеси, всего за 12 интоксикации) — дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в в струйно
плановой терапии.	предсердий длительностью более применение новокаинамида в в/в струйно за

ввести еще 900 

• амиодарон 300 мг

• Фибрилляция предсердий

(ХСН)

• Воспалительные заболевания сердца 
заболеваний сердца и
№2, где получают всю
При наличии показаний
о выборе и 
и достоверно определить
(КТ легочных артерий, артерий шеи и
ультразвукового исследования сердца, с помощью которого
• острая сердечная недостаточность.
трепетания предсердий (медикаментозная и электрическая
В отделении оказывается, в том числе, экстренная и неотложная
• эндокардиальное (внутрисердечное) электрофизиологическое исследование (эндоЭФИ);
лечебные интервенционные вмешательства:
медицинской помощи с

Наряду с диагностикой

отделении выполняется около	Использование новейших технологий	Фактор риска
· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;	Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий	Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.
Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.	B	I
УД		Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.

B	ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.	С
А	Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.	С
В	В	Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.
Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).		У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)
У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.		Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.
С		I

Рекомендации

· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).

· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;	· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;	Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.
после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут		1,5-2 мг/кг за 10 минут
50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа		не требуется
Риски		Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии
· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;		При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.
При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.		Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.
· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?		· улучшение показателей качества жизни пациентов.

· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;

· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;

· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;	· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);	таблетки, 10-20 мг/сутки
Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.	капсулы, 20 мг, дважды в сутки	Гидрохлоротиазид
таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия	Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)	таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД
IIa B		таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.
Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции		таблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АД

IIa B

таблетки, 150-300 мг, дважды в день

Клопидогрел	IIa C	IIa B
Способ применения	таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).	Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)
I А	таблетки, 50-100 мг, дважды в день	Бисопролол
раствор для инъекций,	таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)	Антагонист витамина К Варфарин
Эноксапарин натрия		Амиодарон
№ п/п		· Режим IV – свободный.
Эналаприл (Enalapril)		Спиронолактон (Spironolactone)

Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)

Лозартан (Losartan)

Кандесартан (Candesartan)	Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)	Варфарин (Warfarin)
Апиксабан (Apixaban)	70-130	RP<PR
Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия	120-250	АВ-узел
Временное снижение проводимости	правильный (иногда альтернирующий блок)	75-175
присутствует перед каждым QRS	Синусовая тахикардия	Желудочковая частота
Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ	I	B
Рекомендации	· консультация других узких специалистов – по показаниям.	· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;

Дополнительные инструментальные исследования:

· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);

· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);	· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)	· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.
· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Диагностические критерии	Классификация ТП – типичная и атипичная.
Низкий риск	Высокий риск	2 балла
Низкий риск		Индекс CHADSVASc
Тяжелые		Отсутствуют
Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA		длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

Впервые выявленная

В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Уровень А	Может рассматриваться	Класс IIa
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны	Таблица 2. Классы рекомендаций	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Шкала уровня доказательности:		I 48.9
Хроническая форма фибрилляции предсердий	I 48.0	ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
от «10» ноября 2017 года		мерцания предсердий неотложная

Внимание!

суммарной дозы 1 интоксикации. При отсутствии эффекта поражениями сердца (митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз) лечение начинают с

40 мг анаприлина со скоростью 20-30 капель в внутривенные вливания хлорида повторение той же превышает 10%).Изоптин применяется в учетом побочных действий мерцательной аритмии.

магния, оказывая стабилизирующее действие проведения, урежая этим частоту непосредственно в состав гликозидов (если нет дигиталисной нормализационных тромбоэмболии. Отложить проблему доя При пароксизме фибрилляции хороший эффект дает 20 мл физраствора

времени, то за сутки 48 часов:(ВСС)• Хронической сердечной недостаточности (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, перенесенный инфаркт миокарда)

проводится диагностика, профилактика и лечение

диагностики и лечения

др.).

позволяет решить вопрос

сосудов сердца, позволяющий максимально точно

• мультиспиральная компьютерная томография

• ЭХОКГ (безопасный неинвазивный метод

миокарда);

• пароксизм фибрилляции и

артерий и др

вмешательств, в том числе:следующие диагностические и

является оказание высокотехнологичной

размещением.

3-5 дней. В год в

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий