Лечение желчекаменной болезни

Общая информация

​ЖКБ и представляет ​камней до необходимого ​

Краткое описание

​• диаметр акустической тени ​

​радиофармпрепарата из печени ​

​, ​

​в лечении больных ​

​с фрагментацией оставшихся ​

​конкремента;​

​в печени (Тmax печени), по времени полувыведения ​

​, ​

​Занимает ведущее место ​

​вновь повторить ЭУВЛ ​

​• слабая (плохо заметная) акустическая тень позади ​

​максимального накопления радиофармпрепарата ​

​сайтов: ​
​ Хирургическое лечение ​
​литолитической терапии и ​полигональной поверхностью;​
​печени по времени ​
​Информация получена с ​

​показано.​
​на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной ​
​«тутовой ягоды»; исключаются конкременты с ​
​оценкой желчесекреторной функции ​
​пароксизмальной желудочковой тахикардии.​

​заместительной терапии не ​
​крупный из них ​
​• поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде ​

​2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с ​
​QT с угрозой ​

Этиология и патогенез

​ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной ​

​образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее ​

​форма конкремента;​

​течение 1,5 ч.​

​– без изменений.​

​и тем более ​

​камней (блок желчных путей ​

​• округлая или овальная ​

​завтрака с 10-минутным интервалом в ​

​ЖП, клинический анализ крови ​

​синдрома, диагностировать патологию БДС.​

​крови и при ​

​экзокринной недостаточности – Креон 10 000 ​

​диаметра ≤5 мм. В ряде случаев ​

​или редкие приступы;​

​или абдоминального болевого ​

​выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах ​

​• при умеренно выраженной ​
​разрушения конкрементов до ​

​• отсутствие желчных колик ​

​патологии желчных путей ​

​Применяются при наличии ​

​5 р./сут;​

​в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться ​

​1. Клинические:​

​– определение тактики дальнейшего ​

​функции поджелудочной железы ​

​При правильном отборе ​

​жидких кристаллов.​

​(ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).​

​крови;​

​• при нормальной экзокринной ​

​волны.​

​ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию ​

​неинвазивные методы исследования ​

​– нормализация биохимических показателей ​

​недостаточности:​

​по ходу ударной ​

​секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ​

​целесообразно чаще использовать ​

​диспепсического синдромов;​

​от степени экзокринной ​

​• наличие полостного образования ​

​печени и понижения ​

​показаниям. Для этих целей ​

​– исчезновение болевого и ​

​оболочке. Дозы препаратов зависят ​

Эпидемиология

​• проводимая антикоагулянтная терапия;​

​абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в ​

​по более жестким ​

​показателей:​

​препараты в энтеросолюбильной ​

​• наличие коагулопатии;​

​счет угнетения его ​

​целями должна применяться ​

​и нормализация лабораторных ​

​время рекомендуются микрокапсулированные ​

​2. Противопоказания к ЭУВЛ:​

​желчи ХС за ​

​частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими ​

​Клиническая ремиссия заболевания ​

​терапии в настоящее ​

​• отсутствие коагулопатии.​

​желчи. УДХК уменьшает насыщенность ​

​70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с ​

​лечения​

Cимптомы, течение

​Для заместительной ферментной ​

​волны;​

​ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства ​

​выявлении холедохолитиаза составляет ​

​Требования к результатам ​

​железы.​

​по ходу ударной ​

​в печени, образует мицеллы с ​

​панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в ​

​холецистита – противопоказано.​

​внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной ​

​• отсутствие полостных образований ​

​кислот в желчи, подавляет синтез ХС ​

​протока, а также главного ​

​течении хронического калькулезного ​

​билиарном панкреатите, течение которого сопровождается ​

​1 см;​

​хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных ​

​патологии общего желчного ​

​быть осторожным, при часто рецидивирующем ​

​Применяется при хроническом ​

​и не менее ​

​желчных кислот. Их литолитический эффект ​

​холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой ​

​холецистолитиаза применение санаторно-курортных факторов должно ​

​Заместительная ферментная терапия​

​более 3 см ​

​тонкоигольную пункцию патологического ​

Диагностика

​Показано после успешной ​

​• домперидон внутрь 10 ​

​не более 1/2 объема ЖП ​

​Из общей популяции ​

​расположение, при необходимости провести ​

​ Санаторно-курортное лечение​

​таблетке 3 р./сут, 14 дней или​

​• суммарный объем камней ​

​Пероральная литолитическая терапия​

​(холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое ​

​и преобладанием гидрокарбонат-анионов.​

​мг по 1 ​

​их поверхности;​

​своего значения.​

​билиарную этиологию панкреатита ​

​с невысокой минерализацией ​

​• гимекромон внутрь 200 ​

​мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от ​

​план, однако не утратили ​

​выявить или исключить ​

​*ЖП — желчный пузырь​

​в течение 1 ​

​тонуса сфинктера Одди ​

​1. Показания к ЭУВЛ:​

​на стадии холецистолитиаза ​

​изменений в стенке ​

​больными после холецистэктомии ​

Дифференциальный диагноз

​С целью нормализации ​

​Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия​

​др.). Длительность терапии составляет ​

​могут возникнуть желчные ​

​транспорт ХС в ​

​сгустка ЗЖ, так и в ​

​стандартной дозе) в течение 1–2 мес.;​

​(мебеверина гидрохлорид и ​

​• на фоне лечения ​

​желчи и снижающими ​

Лечение

​наличием участков, приближающихся по эхогенности ​

​терапии препаратами УДХК ​

​мл в/в капельно, 3–5 дней.​

​УДХК.​

​терапии показано включение ​

​• ЗЖ (эхонеоднородная желчь с ​

​1 мес. после операции курсов ​

​• метамизол натрия 5 ​

​противопоказанием к назначению ​

​4. В комплекс консервативной ​

​тени);​

​*Примечание. В России практика проведения холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей («акалькулезной холецистопатии») пока не сложилась, операция проводится лишь в отдельных случаях.​

​• Дротаверин 2% раствор 2–4 мл в ​

​побочные эффекты очень ​

​сгустков и ЗЖ ​

​даже средних размеров ​

​• при наличии гиперхолестеринемии, а также при ​

​Купирование болевого синдрома​

​3 мес. При применении УДХК ​

​желчи с наличием ​

​наличие мелких и ​

​недостаточности;​

​мг 4 р./сут внутрь, 10 дней2.​

​активности аминотрансфераз каждые ​

​в форме эхонеоднородной ​

​точную диагностику, т. к. либо сама маскирует ​

​выявленной степени билиарной ​

​мг 4 р./сут; нитроксолин по 50 ​

​контроль за уровнем ​

​2. Больным с БС ​

​паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет ​

​10–15 мг/кг массы тела, далее – в зависимости от ​

​• Нитрофураны: фуразолидон по 50 ​

​терапии необходим биохимический ​

​добавить медикаментозное лечение.​

​желчи (приближается к эхогенности ​

​в стандартной дозе ​

​мг 2 р./сут внутрь, 7 дней1.​

​этим при литолитической ​

​к диетотерапии необходимо ​

​к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности ​

​терапии препаратами УДХК ​

​мг 4 р./сут внутрь, 7 дней; пефлоксацин по 400 ​

Прогноз

​терапевтической. В связи с ​

​мес. При сохранении БС ​

​желчи, смещаемых или фиксированных ​

​1 мес. после операции курсов ​

​• Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 250 ​

​ее повышением до ​

​УЗИ через 3 ​

​«жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной ​

​мес. до операции и ​

Источники и литература

​12 ч в/м, 7 дней1.​препарата с последующим ​

​с повторным проведением ​

​образованием горизонтального уровня ​

​в течение 1 ​

​• Цефалоспорины: цефазолин, цефотаксим по 1,0 г каждые ​

​или снижения дозы ​

​углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение ​

​виде мелких частиц; расслоение желчи с ​

​холецистолитиазом показано проведение ​

​2 р./сут внутрь, 7–10 дней1.​

​активности аминотрансфераз, что требует отмены ​

​ограничение употребления легкоусваиваемых ​

​выявляться: взвешенный осадок в ​

​• больным с холестериновым ​

​2 р./сут, 7–10 дней1.​

​и повышение уровня ​

​(дробное питание и ​

​четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут ​

​заболевания;​

​по 500 мг ​

​примерно у 10% больных отмечаются диарея ​

​симптоматики необходимы диетотерапия ​

​имеет ровные и ​

​до развития осложнений ​

​• Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь ​

​и решения вопроса ​

​выявленным БС в ​

​патологии. Чувствительность метода составляет ​

​следующих рекомендаций:​

​правом подреберье, учащением приступов желчной ​

​для ее отмены ​

​Антибактериальную терапию назначают ​

​через каждые 3 ​

​(схема 1).​

​отделы общего желчного ​

​Частота развития постхолецистэктомического ​

​Антибактериальная терапия​

​с помощью УЗИ, которое необходимо проводить ​

​от стадии заболевания ​

​исследованию доступны различные ​

​Профилактика постхолецистэктомического синдрома​

​калькулезного холецистита ​

Прикреплённые файлы

​Эффективность лечения контролируют ​

​дифференцирована в зависимости ​

Внимание!

​Мерфи). В большинстве случаев ​сахарного диабета;​на стадии хронического ​

​СФЖП.​ЖКБ должна быть ​(положительный сонографический симптом ​• тяжелая декомпенсированная форма ​ Тактика ведения больных ​таковой при сниженной ​Тактика ведения больных ​время трансабдоминальной ультрасонографии ​

​3–4 функционального класса, выраженная легочно-сердечная недостаточность;​ЖКБ, в т. ч. рака ЖП.​по сравнению с ​ Консервативное лечение ​инструментальной пальпации во ​• ишемическая болезнь сердца ​способствуют профилактике осложнений ​эффективность терапии выше ​

​депрессия).​локальной болезненности при ​сопутствующими заболеваниями, такими как:​раннее проведение холецистэктомии ​камней. При сохраненной СФЖП ​

​(реактивная тревожность, личностная тревожность и ​

​больного и наличие ​

​больные с тяжелыми ​

​камненосительстве и более ​

​связи с обызвествлением ​

​б) исследование психологического статуса ​

​при изменении положения ​

​операционным риском составляют ​

​больных при бессимптомном ​

​длительным камненосительством в ​

​вегетативное обеспечение деятельности);​его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость ​Группу с повышенным ​выжидательной тактики ведения ​

​у больных с ​

​системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и ​

​и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру ​

​методам.​

​Следует помнить, что отказ от ​

1. Этиология

​и значительно ниже ​а) исследование вегетативной нервной ​всех отделов ЖП ​следует отдавать эндоскопическим ​<

​методам лечения.​

​раннем выявлении ЖКБ ​

​пациентов:​

​обеспечивает качественную визуализацию ​совместно с хирургом. При этом предпочтение ​

​перечисленным выше консервативным ​

3. Диагностика

​пределах: она выше при ​Определение психовегетативного состояния ​Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев ​оперативному лечению решается ​и противопоказаний к ​

​колеблется в широких ​и внутрипеченочных протоках.​

​​и показаниях к ​случае индивидуально, с учетом показаний ​отбора больных, длительности лечения и ​аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе ​ Инструментальные методы исследования ​ведения больных холедохолитиазом ​

​принимать в каждом ​зависит от тщательности ​

​(при подозрении на ​

​от давности заболевания.​Вопрос о тактике ​бессимптомным камненосительством следует ​Эффективность литолитической терапии ​иррегулярное сужение ГПП ​изменяется в зависимости ​Холедохолитиаз​лечении больных с ​• выраженное ожирение.​

​внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить ​стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов ​• билиарным панкреатитом.​Решение об оперативном ​вовсе);​локализации, при подозрении на ​уже на ранней ​• пенетрацией, перфорацией, свищами;​​колик уменьшается, или они исчезают ​системы, независимо от их ​картине желчи начинаются ​эмпиемы ЖП;​с бессимптомным камненосительством ​

​терапии частота желчных ​множественных конкрементов протоковой ​

​структуры желчи. Изменения в морфологической ​• развитием водянки или ​ Тактика ведения больных ​на фоне литолитической ​и холецистохолангиографию. Показаны при наличии ​для определения особенностей ​• синдромом Мирицци;​

​ЖП. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность.​противопоказанием, т. к. у части больных ​системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию ​(кристаллография) методом поляризационной микроскопии ​• холециститом и/или холангитом;​конкременты, занимающие значительную часть ​

​в анамнезе (следует считать относительным ​

​прямое изображение билиарной ​Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи ​Осложненный:​превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или ​• частые желчные колики ​МРХПГ позволяют получить ​и увеличение СОЭ.​

​• с холедохолитиазом.​рентгенонегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не ​• сниженная СФЖП (КО<30%);​Магнитно-резонансная томография и ​острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз ​• с отключенным ЖП;​контактного литолиза являются ​

​• камни, заполняющие более 1/4 объема ЖП;​исключения опухолевого процесса.​приходят в норму. Если заболевание осложнилось ​завтрака <30%);​препаратов: метилтретбутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению ​мм в диаметре;​органами с целью ​активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели ​(КО после желчегонного ​используется целый ряд ​• камни более 10 ​

​взаимоотношения с окружающими ​колики в 30–40% случаев отмечается повышение ​• со сниженной СФЖП ​или ультразвуковым контролем. В клинической практике ​• пигментные камни;​ЖП и ее ​ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной ​

​В сочетании:​протоки под рентгенологическим ​терапии:​характера поражения стенки ​При неосложненном течении ​приступами желчных колик.​

​или в желчные ​2. Противопоказания к литолитической ​сравнению с КТ. Показана для уточнения ​фосфолипидно-холестеринового коэффициента).​конкрементов, протекающий с частыми ​непосредственно в ЖП ​

​7–10 мг/кг/сут каждой.​(чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по ​холато-холестеринового коэффициента и ​• независимо от размеров ​

​растворяющее средство вводится ​

​и УДХК по ​

​точных методов визуализации ​зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением ​

​ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП;​При контактном литолизе ​суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК ​полости с в/в контрастированием – один из наиболее ​плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном ​и/или мелких конкрементов ​конкрементов​функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в ​

​Мультиспиральная КТ брюшной ​плотности, ХС липопротеинов низкой ​• с наличием крупных ​Контактное растворение желчных ​перед сном (в период максимального ​желчных путях.​атерогенности (ХС липопротеинов высокой ​Холецистолитиаз:​• микро- и макрогематурия.​(10–15 мг/кг) принимают однократно вечером ​в ЖП или ​с определением коэффициента ​лечению​

​протоков;​Суточную дозу УДХК ​рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ ​

​RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови ​

​Показания к хирургическому ​• блок внепеченочных желчных ​30–50%.​полости позволяет определить ​

​фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на ​• холецистолитотомия.​• гипертрансаминаземия;​• коэффициент опорожнения (КО) ЖП не менее ​Обзорная рентгенография брюшной ​(общий билирубин и ​доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа);​• острый калькулезный холецистит;​натощак;​желчегонного завтрака.​Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови ​• операции из малых ​• желчная колика;​менее 1/4 объема ЖП ​(Т½ ЖП) и латентному времени ​​• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;​

​3. Осложнения ЭУВЛ:​с суммарным объемом ​радиофармпрепарата из ЖП ​ Лабораторные методы исследования ​

​виды оперативных вмешательств:​пероральной литолитической терапии.​• множественные мелкие конкременты ​

​по времени полувыведения ​

​поджелудочной железы.​этим выделяют следующие ​дозах, что и при ​тела;​ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП ​диагноз с патологией ​из ЖП. В связи с ​в тех же ​при перемене положения ​накопления радиофармпрепарата в ​определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный ​или только камней ​препараты желчных кислот ​• медленное падение конкремента ​по времени максимального ​Клиническое значение имеет ​вместе с камнями ​диаметра. После ЭУВЛ назначают ​меньше диаметра конкремента;​(Т½ печени), депонирующей функции ЖП ​протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими ​собой удаление ЖП ​

​френикус-симптом (наличие болезненности при ​брюшной стенке в ​пальпации или перкуссии ​Имеет ориентировочное диагностическое ​

​96–99%, а специфичность — 81–90%.​холедохе камней диаметром ​

​брюшной стенки. В этих ситуациях ​проток на всем ​Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование ​ Холедохолитиаз ​кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее ​конкрементом и попаданием ​(1% всех случаев перфорации ​процесса, в результате которого ​свищей развивается холангит.​ЖП и подразделяются ​результате пролежня крупного ​

​данных клинических, лабораторных и инструментальных ​соответствовать внутрибрюшному абсцессу.​на фоне отключенного ​увеличивается в объеме, а стенка его ​желчного протока вколоченным ​конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи ​ЖП.​

​– самое распространенное осложнение ​г. Патогенетическая связь компонентов ​сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии ​Стенокардитическая форма. Впервые описана как ​пищи. На ощущение горечи ​характерен так называемый ​формы ЖКБ колеблется ​обследовании по поводу ​Встречается у 60–80% больных с камнями ​

​или болями, локализующимися в правом ​Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают ​

​картины, данных лабораторных и ​6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье ​результате комплексного влияния ​II – формирования желчных камней;​10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание ​• Лечение​• Этиология и патогенез​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​и его дозировку ​беспокоящих вас симптомов.​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.​— внешняя экспертная оценка;​Доказательства уровня 3 или 4​В​Описание​— систематические обзоры с таблицами доказательств.​Доказательства, полученные в хорошо спланированных не экспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай-​

​Доказательства, полученные в мета-анализах рандомизированных исследований.​— консенсус экспертов;​Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:​ФЛ — Фосфолипиды​ЖК — Желчные кислоты​Академик РАН В.Т. Ивашкин, профессор Е.К. Баранская, доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.О. Шульпекова​Риск развития рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без желчных камней. Наиболее высокий риск (порядка 20%) наблюдается при «фарфоровом» ЖП, поэтому при выявлении этого состояния показана профилактическая холецистэктомия.​Если симптомы не появляются в течение 15 лет, вероятность их развития при дальнейшем наблюдении низка. У большинства пациентов, у которых развились осложнения, ранее уже отмечались болевые ощущения. То же можно сказать о пациентах с сахарным диабетом с «молчащими» камнями.​Режим дозирования гимекромона: прием «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно. Класс В клинических рекомендаций.​Мощным спазмолитическим действием даже при приеме внутрь отличается гиосцина бутилбромид — спазмолитик селективного N-, M3-холинолитического действия. В многочисленных исследованиях изучено действие этого препарата в лечении билиарной боли, а также абдоминальной боли другого происхождения (эффективность подтверждена в мета-анализе). Доказано спазмолитическое воздействие гиосцина на сфинктер Одди. Эффект гиосцина после приема внутрь наступает уже на 15-й минуте, что важно для быстрого купирования мучительной билиарной боли. Режим дозирования: прием «по требованию» 10-20 мг внутрь или в суппозиториях, либо курсовое лечение по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней. Класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.​Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот показана при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм, при условии сохраненной функции ЖП (заполненность конкрементами не более чем на 1/3). Наибольшая частота растворения (>70%) достигается у пациентов с малыми (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).​Чрескожная ударноволновая литотрипсия – неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или пьезоэлектрических) приводит к размельчению камней. Литотрипсию можно применять при наличии в ЖП ≤ 3 камней общим диаметром <30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).​Выделяют ранние и отсроченные формы постхолецистэктомического синдрома. К первым относят остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных протоков, истечение желчи. Ко вторым — рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока/ЖП, стеноз фатерова сосочка, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а также проявления заболеваний соседних органов (например, гастро-эзофагеального рефлюкса, хронического панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни, ишемии кишечника), которые ошибочно относят к последствиям операции.​Чрескожная холецистолитотомия проводится в условиях общей анестезии и под контролем рентгеноскопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки производится небольшой разрез ЖП, через который проводится удаление или разрушение камней с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предотвратить утечку желчи. Высока частота рецидивов камнеобразования. Преимущества перед холецистэктомией не показаны. Вмешательство проводится лишь в отдельных случаях.​Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита)​Перенесенный острый холецистит​

​В плановом порядке​Таблица 7. Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний).​

​Главным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и развитие рака ЖП в отдаленном периоде.​Принципы лечения​Пиелонефрит, паранефрит​тяжелое​

​Опоясывающий характер боли​Острейшее начало с «кинжальной» боли​Усиление перистальтики​Отличие от симптомов острого холецистита​При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли.​Электрокардиография, активность кардиоспецифических ферментов в крови.​

​Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье​Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта​Острый холецистит​Характеристика боли​– «ультразвуковой симптом Мерфи», поскольку утолщение стенки и наличие жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом);​Методы выбора при наличии расширенного холедоха по данным УЗИ и/или повышения печеночных тестов (подозрении на холедохолитиаз)​при подозрении на острый холецистит; менее чувствительна и специфична при хроническом холецистите. Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП​Противопоказания при​признаки — при кальцинированных камнях, эмфизематозном​Обзорная рентгенография брюшной полости​Точность выявления желчных камней (>95%)​Легко выполнимый и доступный​Таблица 6. Инструментальные методы диагностики ЖКБ.​— склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.​Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) представляет собой альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в случаях, когда другие способы (МР-ХПГ, ЭРХГ) не применимы. Пункция билиарного дерева, как правило, проводится в 10-м или 11-м межреберьях (есть риск повреждения плевры). Чреспузырный доступ несет более высокий риск утечки желчи. Общая частота тяжелых осложнений процедуры составляет 2-4%.​УЗИ признаки при остром холецистите подробнее см. ниже в данном разделе.​Несвоевременная диагностика острого холецистита чревата риском смертельно опасных осложнений – эмпиемы, гангрены, перфорации ЖП, развития желчного перитонита. Для эмпиемы и развивающейся гангрены характерно усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита, нарастание лейкоцитоза >15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. По мере нарастании степени гангренозных изменений возможно стихание боли. Подробное рассмотрение осложнений выходит за рамки данного обзора.​Нажатие пальцем с последующим резким высвобождением брюшной стенки​

​Данные​Более характерна лихорадка низких градаций (38-39° С), однако возможна высокая лихорадка с ознобом. В более позднем периоде — при воспалении желчных протоков и лимфоузлов — может присоединяться желтуха. В отсутствие такого осложнения как перфорация ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.​Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая принимает нарастающий характер, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо (рисунок 6). У 60-70% отмечаются указания на наличие в прошлом сходных симптомов, которые спонтанно разрешались. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины:​Острый холецистит, как правило, развивается вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем. При симптомном течении ЖКБ острый холецистит отмечается с частотой до 10%.​Рисунок 5. Отличия билиарной «колики» от кишечной и почечной по характеру боли.​Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита.​13) достаточно продолжительное полное парентеральное питание.​8) сахарный диабет (риск повышен в 3 раза).​3) беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни — в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов.​В эпидемиологическом исследовании NANESH III отмечены значительные расовые различия в частоте ЖКБ, что подчеркивает важный вклад генетических факторов в патогенез болезни. Среди некоторых народностей частота ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев вероятность образования желчных камней в течение жизни достигает 45-80%.​При инфекции желчевыводящих путей (Е.coli) и паразитозе (Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis) под влиянием ß-глюкуронидазы бактерий происходит деконъюгация билирубина, он становится нерастворимым и включается в состав камней.​Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля. При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид. Для развития билиарного сладжа необходимы нарушение баланса между выработкой и деградацией муцина и нуклеация компонентов желчи на фоне перенасыщения ХС и кальция билирубинатом.​Необходимые условия формирования камней (рисунок 4).​Описан полиморфизм гена, кодирующего строение белка АВСG5/G8 – внутрипеченочного переносчика ХС – при котором повышена его секреция в желчь (таблица 2).​

​В норме​В норме​Фермент и его активность, обусловленная генетическими особенностями​— вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих (таблица 2, рисунок 3),​1) повышенное образование ХС:​Образование холестериновых камней​

​6. Хроническая инфекция желчных путей, паразитоз​1. Демографические/ генетические факторы: Азия, проживание в сельской местности​12. Смешанные нарушения​10. Снижение секреции ЖК​

​А. Продолжительное полное парентерального питание​То же​2. Ожирение, метаболический синдром​1. Демографические/генетические факторы:​Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.​2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:​

​В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.​Основатель первого направления — английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.​А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.​Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.​При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках — о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).​РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ​закупорке общего желчного ​ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний ​перкуссии по передней ​реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при ​ Объективное (физикальное) обследование ​(ЭУС), чувствительность которой составляет ​частоту выявления в ​или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней ​

​визуализировать общий желчный ​(желтуха, лихорадка, болевой синдром).​длительном камненосительстве (более 10 лет).​суженной части тонкой ​стенки ЖП крупным ​

​Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко ​и возникновения воспалительного ​При инфицировании билиодигестивных ​при некрозе стенки ​стенки ЖП в ​различных свищей. Диагностика основана на ​быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и ​Эмпиема ЖП развивается ​(серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП ​в результате обтурации ​

​в его шейку ​неравномерное утолщение стенки ​Хронический калькулезный холецистит ​дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 ​колике, распространяются на область ​заболеваний.​связанных с приемами ​анамнез. Для этой формы ​3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой ​случайной находкой при ​1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).​бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами ​стадии БС ​

​на основании клинической ​4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.​

​ЖКБ развивается в ​I – начальная (предкаменная);​ЖКБ страдают от ​

​• Дифференциальный диагноз​• Общая информация​• Сайт MedElement и ​

4. Лечение

​назначить нужное лекарство ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​MedElement и в ​Мобильное приложение «MedElement»​Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.​Метод валидизации рекомендаций:​

​D​группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов​

​Сила ​— обзоры опубликованных мета-анализов;​Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа.​Тип данных​Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:​Методология​УЗИ — Ультразвуковое исследование​МР-ХПГ — Магнитнорезонансная холангиопанкреатография​Список авторов:​При наличии указаний на приступы билиарной боли осложнения, требующие проведения холецистэктомии, наблюдаются существенно чаще. При сахарном диабете риск септических осложнений несколько выше, однако его величина точно не определена.​У мужчин при бессимптомном течении риск появления симптомов или осложнений относительно низок – 10% в течение 5 лет, 15% — 10 лет, 18% — 15 лет.​Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в 12-перстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи. Возможно его добавление к терапии УДХК с целью растворения желчных камней.​Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально.​

​УДХК снижает насыщение желчи ХС и также по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день.​Метод контактного химического литолиза — с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового эфира, вызывающего растворение камней — применяется в отдельных университетских клиниках Германии, Италии и США с разрешения местных этических комитетов. Метил-трет-бутиловый эфир не зарегистрирован как лекарственный препарат на государственном уровне ни за рубежом, ни в России. Его введение, в зависимости от доступа к камню, несет достаточно высокий риск осложнений. Частота рецидивов камнеобразования также достаточно высока. На сегодняшний день в российских клиниках контактный литолиз не практикуется.​Рисунок 7. Частота проявлений «постхолецистэктомических» расстройств [данные из статьи Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Интернет-страница​По данным мета-анализа, смертность при лапароскопическом вмешательстве составляет 8,6-16 на 10 000, при открытом доступе – 66-74 на 10 000 пациентов. В то же время частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии выше – 36-47 случаев на 10 000 и 19-29 случаев на 10 000 пациентов, соответственно.​конкремента холедоха)​Срочное (в ближайшие 48-72 ч) (класс А клинических рекомендаций)​В плановом порядке (класс В клинических рекомендаций)​

​При необходимости проведения холецистэктомии во время беременности (в случаях развития острого холецистита, панкреатита или невозможности употреблять пищу в адекватном количестве из-за появления симптомов) риск оперативного вмешательства для матери и плода наименьший во втором триместре.​Хирургическое лечение​Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей​УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита​Общее состояние обычно менее​Более тяжелое общее состояние​Язвенный анамнез​Нехарактерная для холецистита локализация​Таблица 5. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний.​Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.​Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте или эпигастральной области; может иметь сходство с билиарной болью​Абсцесс печени​Вздутие, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи​УЗИ органов брюшной полости​

​Заболевание ​— УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции ЖП («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг ЖП, утолщение его стенки (≥4 мм). Наиболее специфичный и надежный из этих признаков​Точность МР-ХПГ в выявлении камней <3 мм недостаточная.​

​Показана для подтверждения диагноза​Одновременная оценка желчных протоков​Патогномоничные​Позволяет обнаруживать даже очень мелкие камни в ЖП​Метод выбора в обнаружении камней​УЗИ желчного пузыря​Билиосцинтиграфия — радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами (HIDA, DIDA, DISIDA и др.) основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной визуализации дистальной части желчных путей, может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или перенесенную холецистэктомию.​— непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,​

​Холангиография с внутривенным контрастированием также практически не применяется в силу недостаточно четкого контрастирования желчных путей.​

​При подозрении на ЖКБ необходимо прибегнуть к УЗИ (класс С клинических рекомендаций).​Выраженная болезненность (пациент вскрививает, возможен рефлекторный ларингоспазм)- симптом Мерфи​Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов​Приемы​— характерные симптомы, определяемые при пальпации (таблица 3).​3) бактериальной инфекцией, признаки которой отчетливо обнаруживается у 50-85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высеваются E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).​Если приступ билиарной колики продолжается > 6 ч, следует подозревать развитие острого холецистита (см. ниже). При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.​Смещение камня также могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища. Продолжительность желчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и шею справа (рисунок 6). Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными проявлениями – тахиили брадикардией, изменениями артериального давления, явлениями пареза кишечника или позывами на стул, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Пациент мечется в постели. Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль обрывается быстро, реже — постепенно.​ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей – при миграции камней в область шейки ЖП, в пузырный или общий желчный проток.​12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.​7) ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется ≈ в 20 % случаев.​2) женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются с возрастом: в возрастной группе 30-39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40-49 лет – 1,6:1, в возрасте 50-59 лет – 1,2:1.​В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже — 3,5-5%.​Пигментные камни чаще наблюдаются у лиц азиатского происхождения, сельского населения, при хроническом гемолизе, бактериальной контаминации желчных путей, заболеваниях с поражением подвздошной кишки (в частности, при болезни Крона), наложении анастомозов, муковисцидозе, циррозе печени, синдроме Жильбера (см. таблицу 1).​Рисунок 4. Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].​Состояния, при которых нарушается обмен ЖК, дополнительно способствуют перенасыщению желчи ХС. Повышенное гидроксилирование холевой кислоты приводит к с замещением ее пула возросшим пулом деоксихолевой кислоты. Чрезмерное поступление деоксихолата в желчь сопровождается гиперсекрецией ХС.​Роль генетических факторов подтверждается исследованиями близнецов. У монозиготных близнецов вклад генетических факторов можно оценить в 25%, условий окружающей среды – в 13%, индивидуальных особенностей стиля жизни – в 62%.​

​В норме​ЖК​

​Таблица 2. Изменения соотношения ХС, ФЛ и ЖК в желчи при наличии генетических изменений активности ферментов, контролирующих обмен и транспорт ХС.​

​2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК:​Образование литогенной желчи — важнейший этап камнеобразования. Непосредственные причины образования литогенной желчи:​

​Повышенное всасывание неконъюгированного билирубина из-за попадания ЖК в толстую кишку​5. Муковисцидоз​Пигментные камни​11. Дефект гена MDR3​

​9. Терапия клофибратом​

​8. Снижение моторики ЖП с формированием билиарного сладжа:​5. Женский пол​• семейная предрасположенность​

​Механизмы​

​Камни размером до 1 см условно обозначают как «мелкие», 1-2 см – «средние» и >2 см – крупные, хотя при проведении инструментальной диагностики возможны ошибки в оценке размера камней.​1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.​

​В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.​2) первопричина — патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.​humani» в середине VIII века.​

​История изучения заболевания​Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.​

​ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ​ЖП, что свидетельствует о ​

​пальпации в точке ​вдоха боли при ​поколачивании по правой ​

​активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).​считать эндоскопическую ультрасонографию ​к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую ​органах брюшной полости ​

​больных не удается ​иметь выраженные симптомы ​

​малигнизации возникает при ​происходит в наиболее ​и последующей перфорации ​механической желтухи.​в шейку ЖП ​б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).​Желчные свищи формируются ​

​вследствие трансмурального некроза ​калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием ​

​отдельных случаях могут ​

​томографией (КТ).​пузыре прозрачного содержимого ​

​Водянка ЖП развивается ​

​ЖП является вклинение ​

​редко. При УЗИ выявляется ​ Осложнения холецистолитиаза ​диафрагмальной грыжей и ​боли, возникающие при печеночной ​4. Под маской других ​подреберье, связанных или не ​зависит от того, насколько тщательно собран ​

​10–15 лет.​

​желчных протоках. Желчные камни являются ​стадии холелитиаза ​стадии может протекать ​ Клиническая картина на ​Диагноз ЖКБ ставится ​3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.​ У большинства больных ​ Клинические стадии: ​• Внимание!​• Диагностика​предписаний врача.​больного.​со специалистом. Только врач может ​медицинские учреждения при ​• Информация, размещенная на сайте ​

​Мобильное приложение «MedElement»​Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.​— анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.​Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 2++​или​Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:​Методы, использованные для анализа доказательств:​Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации.​

​Уровень​— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 1 5 лет.​ЭРХПГ — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография​УДХК — Урсодеоксихолевая кислота​АСТ — Аспарагиновая трансаминаза​гастроэнтерологической ассоциации​2) нет оснований рекомендовать холецистэктомию с целью профилактики.​Общая закономерность течения ЖКБ отражена на рисунке 8.​Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, которые издревле применяются как спазмолитические средства. Гимекромон оказывает холецистокининоподобное расслабляющее влияние на сфинктер Одди. В слепых исследованиях гимекромон показал значительную эффективность в купировании билиарной боли. Препарат не противопоказан при ЖКБ, холецистолитиазе. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей; абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди.​Препараты хенодеоксихолевой кислоты в настоящее время в России не применяются.​При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней – препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Однако они эффективны лишь у ограниченной части пациентов (порядка 10% от всех пациентов с ЖКБ).​Малоинвазивные вмешательства​У 10-15% пациентов, которым проведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные симптомы со стороны органов пищеварения (рисунок 7). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «пост-холецистэктомический синдром». С практический точки зрения нужно стремиться избегать такой обобщенной формулировки, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину появления симптоматики, и, соответственно, выбрать правильную тактику лечения.​Необходимость перехода на операцию открытым доступом при лапароскопическом вмешательстве возникает в 5-25% случаев, и самая частая причина этого – сложность установления анатомических отношений различных структур.​После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции​Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения)​

​Рецидивирующие приступы билиарной колики​Показания к проведению холецистэктомии представлены в таблице 7.​Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела.​

​Урологический анамнез​Рвота однократная​Аппендицит​Острый панкреатит​

​Перфорация пептической язвы​Схваткообразный характер боли​

​В таблице 5 приведены некоторые признаки, облегчающие дифференцирование острого калькулезного холецистита от других заболеваний.​Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.​Инфаркт миокарда​Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта​

​Диспепсия​Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с достижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа​

​Таблица 4. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота.​

​Признаки острого холецистита по данным дополнительных методов:​

​Высокая чувствительность в выявлении камней холедоха​Холецистограмма имеет низкое разрешение​Точная идентификация обструкции пузырного протока​

​Недостаточная чувствительность. Противопоказания при беременности​

​Может применяться при желтухе, беременности​Асцит​Комментарии​Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).​— тотальное заполнение ЖП камнями,​

​Холецистография с пероральным контрастированием применяется в настоящее время очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.​УЗИ печени и желчных путей (УЗИ) – метод выбора в диагностике ЖКБ в силу высокой чувствительности в выявлении камней ЖП, безопасности и широкой доступности. УЗИ не обладает достаточной чувствительностью в диагностике холедохолитиаза, что во многом обусловлено глубиной залегания терминального отдела холедоха. Косвенный признак холедохолитиаза – расширение холедоха – наблюдается не всегда.​Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле​

​Пальпация ЖП​Таблица 3. Данные пальпации живота при остром холецистите.​— явления илеуса (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов),​2) химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина желчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;​

​Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки ЖП.​В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, быстро нарастает по интенсивности, достигая «плато», при этом она выраженная и достаточно постоянная, распирающая (рисунок 5). Название «колика», означающее сильную схваткообразную боль, не совсем точно отражает характер желчной колики, так как не носит волнообразно усиливающегося характера. В англоязычной литературе для обозначения подобных приступов применяют термин «билиарная боль» (см. таблицу 5).​«Классический тип» пациента с ЖКБ – женщина старше 40 лет, гиперстенического телосложения, с повышенной массой тела и родами в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей частоте заболеваемости молодых людей и даже детей с повышенной массой тела.​

​11) быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%).​

​6) отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз).​

​Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет.​

​ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ≈ 10-15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов.​

​Образование пигментных камней​3. Снижение моторики ЖП – вследствие снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии. Если ЖП полностью «выбрасывает» перенасыщенную желчь, камни не смогут расти. У многих пациентов с ЖКБ моторика ЖП понижена.​При мутации гена MDR3 (ABCB4), кодирующего экспортную помпу ФЛ на каналикулярной мембране гепатоцитов, угнетен их перенос в желчь; в результате наблюдается гиперсатурация желчи ХС и формирование камней в разных отделах билиарной системы. Таким образом, избыток ХС по отношению к ЖК и ФЛ чаще связан с гиперсекрецией ХС, однако может быть обусловлен и недостаточной секрецией ЖК и ФЛ.​

​У пациентов с ЖКБ повышение содержания холестерина в пище влечет за собой повышение секреции ХС в желчь. При отсутствии ЖКБ секреция ХС не повышается даже на фоне обогащенного ХС питания. Таким образом, генетические факторы вкупе с высококалорийным и богатым ХС питанием создают основу для развития ЖКБ.​В норме​ФЛ (лецитин)​гепатоцита — обращенной в сторону желчного канальца.​— вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);​В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры — преципитаты кристаллов.​Деконъюгация билирубина​4. Пернициозная анемия​Б. Повреждения спинного мозга​В. Поражение терминального отдела ileum​Г. Влияние лекарств (в частности, октреотида)​7. Возраст старше 40 лет​4. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки)​• самая низкая распространенность в Японии​Факторы​Рисунок . Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.​Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов (рисунок 2):​Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.​1) первопричина образования камней — нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,​Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis ​K80 Желчнокаменная болезнь.​Определение​файл​правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ​вдоха болезненности при ​в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте ​симптомы: Ортнера (появление боли при ​крови с изучением ​

​«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует ​

​ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания ​

​оперативных вмешательств на ​

​камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части ​

​протекать бессимптомно или ​Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск ​

​кишку. Закупорка кишечника камнем ​

​непроходимости). Развивается вследствие пролежня ​общего желчного протока, с последующим развитием ​

​вследствие вклинения конкремента ​а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);​формированием свищей.​Перфорация ЖП возникает ​является исходом острого ​присоединения инфекции. Клинические проявления в ​УЗИ, иногда дополняют компьютерной ​ЗЖ, сопровождается накоплением в ​шеечный холецистит.​частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ​виде диспепсической формы, желчные колики развиваются ​генетическом дефекте.​Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с ​

​1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме ​1/3 больных.​тяжести, дискомфорта в правом ​

​(30–80%), вероятность ее выявления ​в среднем продолжается ​у 10–20% – с камнями в ​ Клиническая картина на ​исследовании. Заболевание на этой ​(метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).​7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.​2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.​

​IV – осложнений.​холестериновые камни.​• Прикреплённые файлы​• Клиническая картина​для самовольного изменения ​и состояния организма ​и их дозировки, должен быть оговорен ​

​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​здоровью.​Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 году.​

​Описание метода валидизации рекомендаций:​

​Экономический анализ:​C​По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оценённые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов​— консенсус экспертов.​Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.​2а​

​Уровни доказательности (классификация Оксфордского центра доказательной медицины) (Таблица 1):​Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:​ЭндоУЗИ — Эндоскопическое ультразвуковое исследование​

​• Макролиды: кларитромицин* по 500 мг ​ЖП — Желчный пузырь​

​АЛТ — Аланиновая трансаминаза​• Клинические рекомендации Российской ​

​1) кумулятивный риск смерти от ЖКБ при выжидательной тактике низок,​Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свойства универсального модулятора моторики всех отделов пищеварительного тракта. Исследования показывают, что тримебутин быстро (в течение часа) купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения при заболеваниях ЖП (класс С клинических рекомендаций). Режим дозирования тримебутина: курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней. или более длительно. Препарат хорошо переносится.​Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма, свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей. Режим дозирования: прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании метеоризма).​

​Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.​Консервативное лечение ЖКБ​В план обследования пациентов с «постхолецистэктомическим синдромом» целесообразно включать, помимо рутинных исследований, описанные выше современные методы лучевой диагностики, отличающиеся высокой детализацией изображения. При хронической диарее обследование проводится по традиционному плану при этом синдроме.​

​Понятие о постхолецистэктомическом синдроме​

​В последние годы, по мере совершествования оперативной техники, исчезли принятые ранее противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. В частности, лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при хронической обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), при циррозе печени класса А и В по Child-Pugh (но не при тяжелой декомпенсации), при ожирении, при беременности, при наличии в анамнезе указаний на абдоминальные вмешательства.​Холедохолитиаз​В плановом порядке​Сроки оперативного вмешательства​

​В последние годы развивается методика однопортовой лапароскопической холецистэктомии — через один троакарный доступ в параумбиликальной области, дающий минимальный косметический эффект. Операция через однопортовый доступ наиболее оптимальна в случаях неосложненного хронического калькулезного холецистита.​Образ жизни, питание​

​Симптом Пастернацкого​Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку​Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче​Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости​Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости​Кишечная непроходимость​При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.​Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем.​клетки (плевральный выпот справа). Компьютерная томография брюшной полости​Боль через 2 ч после приема пищи, облегчающаяся после приема пищи или антацидов​

​УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой​

​Билиарная боль​

​Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности. В таблице 4 представлены основные нозологические формы, между которыми следует проводить различие. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца​Наличие острого холецистита нельзя убедительно исключить, не прибегнув к дополнительным методам, в частности УЗИ и холецистосцинтиграфии (их чувствительность составляет 88% и 97%, соответственно).​Эндоскопическое УЗИ​Сывороточный билирубин >6-12 мг/дл.​

​Радиоизотопное сканирование (HIDA, DIDA, др.)​Доступность​Исследование в «реальном времени», позволяющее оценивать объем и сократимость ЖП​Выраженное ожирение​Факторы, ограничивающие информативность​

​Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреато-билиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%), чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Ограничения применения этого метода – его инвазивность и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в 12-п.кишку.​При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться так называемый «отключенный» — не поддающийся контрастированию — ЖП. Причинами этого могут служить:​Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных камней). Рентгенография также применяется в распознавании эмфизематозного холецистита, фарфорового ЖП, известковой желчи, пареза ЖП.​

​Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой диагностики с целью визуализации камней и определения формы болезни (таблица 6).​Выраженная болезненность (пациент вскрикивает) – симптом Щеткина-Блюмберга​Болезненность – практически у всех пациентов (в старческом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены болезненность может не определяться)​

​На основании одних только клинических данных безошибочно исключить развитие острого холецистита сложно; важное значение имеют дополнительные методы исследования (см. ниже).​

​— ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании,​1) механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;​Нередко желчная колика развивается в ночное время, через несколько часов после засыпания. Согласно выводам исследователей из Дании, боль в правом верхнем квадранте живота в ночные часы достаточно специфична именно для патологии желчных путей.​Желчная (билиарная, печеночная) колика — самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку ЖП или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.​

​Клиническая картина​10) применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона).​5) прием эстрогенов – у лиц обоих полов.​1) возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%.​Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней.​Сладж часто развивается при нарушении сократительной функции ЖП и ассоциирован практически с теми же факторами, что и ЖКБ (таблица 1).​2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС, которая может происходить при наличии провоцирующих факторов и/или недостатке препятствующих факторов. По современным представлениям, нуклеации способствуют муцины и немуциновые гликопротеины (в частности, иммуноглобулины), а препятствуют аполипопротеины А-I, A-II и некоторые другие гликопротеины. По все видимости, нуклеация кристалла моногидрата ХС и его рост, возникает в слое муцинового геля. Слияние пузырьков образует жидкие кристаллы, которые затем превращаются в твердые кристаллы. Дальнейший рост происходит вследствие оседания перенасыщенных ХС пластинчатых структур и пузырьков.​

​По-видимому, в большинстве случаев ЖКБ имеет полигенное происхождение, однако могут быть и случаи моногенного наследования. Так, при мутации гена CYP7A1 с дефицитом холестерин-7-гидроксилазы, катализирующей первый этап превращения ХС в ЖК, наблюдается относительный дефицит ЖК. У гомозиготных носителей мутантного гена CYP7A1 всегда развиваются гиперхолестеринемия и ЖКБ. Гетерозиготы лишь предрасположены к этим отклонениям.​Вклад генетических факторов подчеркивают высокая частота выявления желчных камней у родственников первой степени родства больных ЖКБ, а также высокая распространенность ЖКБ у определенных народностей.​В норме​ХС​Главным фактором, определяющим скорость захвата ЖК из кровотока и их перенос в желчь, служит активность транспортеров ЖК на каналикулярной мембране​

​печени​Холестерин (ХС) – один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии — в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы.​8. Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы​3. Алкогольный цирроз печени​

​Последнее играет главную роль​Б. Дефект гена CYP7A1​В. Беременность​То же​

​То же​• более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией​

​Холестериновые камни​b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.​Этиология и патогенез​В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.​В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:​

​Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.​

​Основной код по МКБ-10​Клинические рекомендации по диагностике и лечению (Москва, 2015)​• Скачать или отправить ​причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.​надавливании между ножками ​проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте ​по брюшной стенке ​значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные ​Показано биохимическое исследование ​

​менее 5 мм.​

​УЗИ дополняют эндоскопической ​протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после ​

​позволяет диагностировать протоковые ​

​Клинически холедохолитиаз может ​илеоцекальной заслонки.​

​его в тонкую ​

​ЖП и кишечной ​может произойти сдавление ​Синдром Мирицци развивается ​

​на:​конкремента и сопровождается ​исследований (УЗИ, КТ).​

​Флегмона стенки ЖП ​

​ЖП в результате ​истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью ​конкрементом или сгустком ​

​(ЗЖ). Способствующим фактором является ​

​Отключенный ЖП – одно из самых ​

​ЖКБ. Протекает чаще в ​

​триады неясна, возможно, речь идет о ​

​приступы стенокардии исчезают.​

​холецисто-кардиальный синдром в ​во рту жалуется ​

​«синдром правого подреберья» в виде чувства ​

​в широких пределах ​

​других заболеваний. Период латентного камненосительства ​

​в ЖП и ​подреберье (синдром «правого подреберья»).​любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом ​инструментальных методов исследования ​и/или на работе.​множества факторов риска, включая: ​III – хронического калькулезного холецистита;​

​встречается чаще. 2/3 пациентов имеют ​• Прогноз​• Эпидемиология​сайте, не должна использоваться ​

​с учетом заболевания ​• Выбор лекарственных средств ​

​не должна заменять ​непоправимый вред своему ​

​Консультация и экспертная оценка:​

​— внутренняя экспертная оценка.​или экстраполированные доказательства из исследований оцененных как 2+​Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 1++ или 1+​А​Методы, использованные для формулирования рекомендаций:​

​контроль).​Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании.​— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).​— поиск в электронных базах данных.​

​ХС — Холестерин​ЖКБ — Желчнокаменная болезнь​Список сокращений​Рисунок 8. Естественное течение ЖКБ (присоединение симптомов и развитие осложнений во времени).​Из накопленного опыта показано, что:​Применение прокинетиков (домперидона, итоприда, тримебутина), воздействующих на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, при ЖКБ обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и 12-перстной кишки.​Для купирования диспепсических явлений, часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием (класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.​Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.​Вследствие ограниченности условий, при которой этот метод эффективен, достаточно высокой частоты осложнений (колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, ЖП) применяется очень ограниченно. Без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования в ближайшие 1-2 года достигает 50%.​Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено как нарушениями иннервации вследствие операционной травмы, так и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи («хологенная диарея»). У большинства пациентов после холецистэктомии восстанавливается нормальный ритм секреции желчи. Желчные кислоты натощак задерживаются в проксимальной части тонкой кишки, а после приема пищи благодаря перистальтическим сокращениям они продвигаются в дистальные отделы, где происходит их реабсорбция.​

​Холецистостомия (в том числе, минихолецистостомия) выполняется крайне редко, только в особых обстоятельствах — пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть наименее травматичной. Вмешательство проводится под местной анестезией. После наложения кисетного шва проводится аспирация содержимого и удаление камней. Существенными недостатками вмешательства служат невозможность обнаружения и удаления вколоченных конкрементов, вероятность пропустить начинающиеся осложнения – участки начинающейся гангрены, конкременты общего желчного протока, холангит.​В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита (класс А клинических рекомендаций)​В плановом порядке, оптимально – в ближайшие 4-6, максимум — 12 недель (класс С клинических рекомендаций)​Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП​Состояния​В многочисленных работах показано, что холецистэктомия несет низкий риск неблагоприятных исходов, и риск рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьший. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: менее заметного косметического дефекта, более низкой стоимости, более раннего восстановления работоспособности, более низкой летальности, менее выраженной степени повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде и более короткого периода пребывания в стационаре.​При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). При отсутствии симптомов риск развития симптомов или осложнений, требующих хирургического лечения, достаточно низкий (1-2% в год).​Дизурия​Боль менее интенсивная​

​Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная – в правом подреберье​Отсутствие рвоты​«Шум плеска», положительный симптом Валя​Данные дополнительных методов​Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны – холецистокинин и YY-пептид.​

​АСТ<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.​Рентгенография грудной​Язва 12- перстной кишки​Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза​

​Дополнительные исследования​— холецистосцинтиграфия: отсутствие визуализации ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока).​Инструментальные методы в диагностике острого калькулезного холецистита​Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ)​

​беременности.​

​холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре, известковой желчи, парезе ЖП​Низкая стоимость​Одновременное сканирование ЖП, печени, желчных протоков, поджелудочной железы​Газообразование​

​Диагностические преимущества метода​Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 90- 95%), однако камни размером <3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.​Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) – инвазивный метод, в процессе которого проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении конкремента/ов в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ в силу своей технической сложности и травматичности сегодня не применяется только с диагностической целью (при подозрении на холедохолитиаз). ЭРХГ в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа папиллотома и визуализации процесса.​

​При УЗИ может определяться так называемый «нефункционирующий» ЖП –содержащий минимальное количество желчи (сморщенный) или, напротив, растянутый, и не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.​

​Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных расспроса, анамнеза, осмотра, выявления типичных факторов риска этого заболевания (см. таблицу 1).​Перкуссия в проекции ЖП​Пальпация в правом верхнем квадранте живота​В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно в пределах 10-15х1012/л со сдвигом влево), в биохимическом анализе могут быть обнаружены умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно <85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.​— более отчетливая локализация и нарастающий характер боли,​Воспаление запускается тремя факторами:​Рисунок 6. Локализация боли при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.​
​Также возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита. Возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.​В последние десятилетия отмечается рост частоты ЖКБ у детей и подростков; наиболее вероятная причина этого — «эпидемия избыточного веса».​
​9) цирроз печени (риск повышен в 10 раз).​4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза).​Основные факторы риска развития ЖКБ:​
​При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы.​Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней. Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в ≈18% случаев он исчезает, в 60% — исчезает и появляется вновь, в 14% — образуются желчные камни, в 6% случаев возникают приступы билиарной колики.​
​1. Перенасыщение желчи ХС. Это необходимое, но не достаточное условие камнеобразования. В большинстве случаев время нахождения желчи в ЖП недостаточно велико для осаждения и роста кристаллов ХС и роста.​Высокий риск ЖКБ у отдельных народностей связывают с особенностями митохондриальной ДНК, при которых снижена скорость превращения ХС в ЖК и повышено соотношение «ХС/ЖК» в желчи.​
​Рисунок 3. Кассета транспортеров компонентов желчи на каналикулярной мембране гепатоцита.​В норме​
​Относительное содержание в желчи​

​— вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.​— вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы – фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в​По современным представлениям, первой ступенью образования ХС-камней служит билиарный сладж.​7. Возраст​2. Хронический гемолиз​А. Высококалорийное питание — с высоким содержанием жира и простых углеводов.​А. Первичный билиарный цирроз​Б. Голодание​
​6. Прием препаратов эстрогенов​3. Сахарный диабет 2 типа​• самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения​Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, ХС- и пигментных желчных камней.​a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.​
​* Может удлинять интервал ​В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.​Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.​

---

​Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).​Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.​

​Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.​​ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ​