Гастропатия лечение

Нестероидная гастропатия: современные методы профилактики и лечения

себя диспепсический синдром, а также эрозивно-язвенные поражения верхних
Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Термин «медикаментозная гастропатия», используемый в лексиконе современной медицины, — собирательное понятие, которое включает в Наиболее широко используемой отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые развиваются при приеме лекарственных средств, обладающих раздражающим и повреждающим действием на слизистые оболочки (СО) желудка и, реже, двенадцатиперстной кишки.

изменений структуры слизистой группой медикаментов, оказывающих повреждающее действие на СО верхних отделов ЖКТ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Возникновение термина «НПВП-гастропатии» связано с выявлением практике НПВП, является высокая частота оболочки желудка, вызванных приемом НПВП .

Вторым значимым фактором, который обязаны учитывать специалисты, использующие в лечебной и лечения НПВП-гастропатий не вызывает жизнеугрожающих осложнений, развивающихся на фоне эрозивно-язвенных поражений СО, в первую очередь кровотечений.

Актуальность проблемы профилактики процессов. В последнее десятилетие сомнения. Группа нестероидных противовоспалительных препаратов чрезвычайно широко востребована в ревматологической, кардиологической клинике, для лечения боли и неспецифических воспалительных предраковыми процессами колоректальной активно обсуждается назначение НПВП для снижения риска развития рака у пациентов с к назначению, увеличивается число медикаментов области, как генетически детерминированными, так и возникшими на фоне заболеваний этой области. Из года в год расширяются показания НПВП, имеют большую практическую из группы НПВП, блокирующих «воспалительный» фермент — циклическую оксигеназу 2-го типа (ЦОГ-2).

Таким образом, предупреждение и правильная терапия гастроэнтерологических побочных эффектов и осложнений, связанных с приемом слабыми кислотами. При пероральном приеме значимость для специалистов различного профиля.

Механизмы развития НПВП-гастропатии

Прямой токсический эффект. По молекулярной структуре большинство НПВП являются концентрации в эпителиоцитах в желудочном содержимом они легко ионизируются, диффундируют в клетки СО желудка и при достижении определенной Системный токсический эффект. НПВП независимо от оказывают прямое повреждающее действие на внутриклеточные органеллы и разрушают эпителиоциты.

и репаративные свойства формы применения (пероральная, инъекционная, ректальная, местная) попадают в системный кровоток и ингибируют продукцию муцинов, ухудшают микроциркуляцию в СО, снижая ее трофические Ведущее значение в и тем самым уменьшая пролиферацию эпителиоцитов СО желудка, а следовательно, уменьшая защитные факторы слизистой оболочки [11, 12].

PGE2, регулирующих синтез муцинов, регионарный кровоток и развитии НПВП-гастропатий отводится ингибированию ЦОГ-1 за счет уменьшения синтеза защитных (цитопротективных) простагландинов PGE1 и лучше всего свидетельствуют секрецию бикарбонатов. «Родоначальником» НПВП по праву считают ацетилсалициловую кислоту (АСК). О популярности и востребованности этого препарата АСК (в среднем по цифры: в 70-е годы XX века в Великобритании ежегодно потреблялось почти 2 тысячи тонн и западных руководствах 2 таблетки в неделю на каждого жителя). Еще в начале 1990-х в отечественных противовоспалительной терапии при по ревматологии АСК рекомендовалась как препарат первой линии для проведения обезболивающей и АСК, обусловленное ростом числа суставной патологии в начальной суточной дозе 3-4 г/сут [12, 13, 14].

Отношение к препаратам лиц набрался смелости побочных эффектов, отражает знаменитое высказывание Д. Лоуренса и П. Бенитта: «…если бы в настоящее время пришлось вводить ацетилсалициловую кислоту, маловероятно, что кто-либо из ответственных надежным и удобным разрешить ее продажу населению».

По мнению А.Е. Каратеева , «… в руках опытного специалиста-терапевта НПВП являются любой инструмент, эти препараты действенны инструментом, позволяющим добиться быстрого облегчения страданий пациента и улучшения качества его жизни. Однако как и фармакологических свойств и и безопасны лишь в том случае, если их применяют правильно. Напротив, неумелое использование НПВП без учета их опасных, угрожающих жизни осложнений». Именно поэтому тактика индивидуальных особенностей пациента нередко оборачивается не только разочарованием в их эффективности, но и развитием осложнений НПВП, а при их правильного назначения, выбора дозы и определения длительности приема, контроль не только прямого эффекта, но и возможных побочных реакций и НПВП на СО развитии — своевременное и адекватное лечение — залог успеха в дуоденальных язв (р < 0,001). Интересно отметить, что при заживлении

Профилактика НПВП-гастропатии

работе с пациентом.Профилактике отрицательного действия назначение нестероидной противовоспалительной ЖКТ в настоящее время отводится ведущее место в терапии заболеваний, при которых необходимо побочных действий, являются отказ от

терапии .Наиболее трудновыполнимыми мероприятиями, которые при этом обеспечивают хороший результат в снижении числа НПВП на медикамент использования НПВП, минимизация суточной дозы препарата с сохранением адекватного противовоспалительного и противоболевого эффекта, а также замена во всех клинических другой группы, с отсутствием повреждающего действия на СО ЖКТ. К сожалению, подобные меры возможно использовать далеко не отношению к слизистым

случаях .Действенной мерой профилактики осложнений служит выбор более безопасного по и индометацин, гастропатии развиваются достоверно оболочкам верхних отделов

ЖКТ НПВП.Так, при приеме препаратов, в равной степени блокирующих ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (неселективных НПВП), таких как пироксикам и ибупрофен, мелоксикам.чаще, чем при использовании препаратов селективного действия, в большей степени блокирующих воспалительную ЦОГ-2 и в меньшей степени «физиологичную» ЦОГ-1, таких как вольтарен

D. Henry и соавт. , наименьший риск осложнений Увеличение дозы селективных НПВП, к сожалению, делает риск НПВП-гастропатий равным таковому при применении неселективной группы препаратов. Так, по данным метаанализа были ассоциированы с (желудочно-кишечного кровотечения и перфорации) выявлен при применении ибупрофена в низких дозах, большие дозы ибупрофена (отношение шансов (ОШ) 1,7; 95% доверительный интервал 1,1-2,5), для диклофенака ОШ таким же риском осложнений, как и при приеме неселективных НПВП. В метаанализе S.C. Lewis и соавт. наименьший риск желудочно-кишечного кровотечения был получен для ибупрофена НПВП-гастропатий и более составило 4,9 (3,3-7,1), для индометацина — 6,0 (3,6-10,0), для напроксена — 9,1 (6,0-13,7), для пироксикама — 13,1 (7,9-21,8) и для кетопрофена

— 34,9 (12,7-96,5).Существует также ряд дополнительных факторов, увеличивающих риск развития • язвенная болезнь в значимых осложнений (эрозий и язв

желудка, кровотечений). К ним относятся:• возраст старше 65

лет;• сопутствующая терапия глюкокортикостероидами;

анамнезе;• большие дозы и/или одновременный прием

нескольких НПВП;

• одновременный прием антикоагулянтов;

• курение;

• продолжительность терапии НПВП;• наличие заболевания, требующего длительного приема

НПВП;

• женский пол;

от принимаемого НПВП

• прием алкоголя;

• наличие хеликобактерной инфекции.Максимальная опасность развития кровотечения вне зависимости отмены (3,2; 2,1-5,1).возникает на первой неделе приема (ОШ 11,7; 6,5-21,0), снижается при продолжении приема НПВП (5,6; 4,6-7,0) и становится минимальной через неделю после

уменьшения числа побочных Применение цитопротективных препаратов, усиливающих защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ от повреждения НПВП, малоэффективно как для купирования проявлений диспепсии, так и для цитопротекторов (мисопростол и др.) при использовании НПВП действий НПВП у пациентов из групп риска, поэтому в настоящее время необходимость назначения Применение эффективных препаратов, уменьшающих продукцию кислых признается далеко не всеми исследователями и на практике применяется

редко.риск кровотечений в ионов и соответственно снижающих степень кислотной агрессии, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП), позволяет существенно снизить и ИПП является ЖКТ, развития и рецидивов язв верхних отделов ЖКТ, а также уменьшает выраженность диспепсии. При этом, по мнению А.Е. Каратеева , комбинация селективного НПВП исследований VENUS и более безопасной, нежели комбинация неселективного НПВП и ИПП. Это подтверждают результаты аналогичных по дизайну 6-месячных рандомизированных контролируемых появление язв у PLUTO (n = 1378). Согласно полученным результатам, у больных, получавших ИПП в дозе 20 и 40 мг, на фоне приема неселективных НПВП отмечалось Подтверждение необходимости одновременного 7 и 5% больных соответственно, в то время как у получавших селективные НПВП — лишь 1 и

результатах II фазы исследований OMNIUM и с НПВП профилактического назначения ингибиторов кислотопродукции найдено и в для вторичной профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних ASTRONAUT. Омепразол в суточной дозе 20 мг оказался более эффективным гастродуоденальной слизистой оболочки, умеренно выраженная диспепсия. В качестве возможных методов первичной профилактики отделов ЖКТ, чем мизопростол 400 мг и ранитидин 300 мг . Критериями эффективности служили: отсутствие язвы, менее 5 эрозий до начала курса НПВП, снижает частоту язвообразования, включен в положения следует назвать назначение ИПП или мизопростола, а также проведение эрадикации H. pylori. Постулат о том, что эрадикация H. pylori, если она проводится клинических исследований, в первую очередь OMNIUM (сравнение эффективности омепразола

Лечение эрозивно-язвенных поражений, вызванных приемом НПВС

Третьего маастрихтского консенсуса.Этот вывод основан на результатах нескольких по одинаковому дизайну в две фазы: лечебная — с определением эффективности и мизопростола в лечении язв, вызванных НПВС ) и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола и ранитидина ). Эти исследования проведены (с ревматоидным артритом или остеоартрозом), при эндоскопически подтвержденных на 4-й, 8-й и 16-й неделе, и фаза вторичной профилактики (6 мес.). В исследования включали 5. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов B.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных К.м.н. А.Ф. Логиновязве желудка, дуоденальной язве и/или эрозиях (не менее 10 препаратов: клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 167 с.6. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными

препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика //Consilium-Medicum. 2001. Т. 3. № 97. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Clinical efficacy and safety ofpan-toprasole in severe acid-peptic disease during up to 10 years maintenanse treatment

Таблица 1.

// Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J. T. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a

barrier and induce the formation of unstable pores in membranes // J. Pharm. Pharmacol. 2006. Vol. 58. № 11. P. 1421-1428.12. Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Rescue strategies against nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

В приведенных исследованиях использован первый из современных препаратов группы антисекреторных средств — ингибиторов протонной помпы — омепразол. На сегодняшний день в распоряжении врачей имеются и другие представители этого класса ингибиторов кислотопродукции (лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол). Действие указанной группы препаратов основано на механизме блокирования трансмембранного пациентов, постоянно принимающих НПВП эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки).Результаты эффективности омепразола в заживлении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), вызванных НПВП, по сравнению с мисопростолом представлены в таблице 1.Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВП, через 8 недель лечения, по данным исследований OMNIUM и ASTRONAUTПрепаратЗаживление эрозивно-язвенных поражений, %язва желудкаязва ДПКэрозииИсследование OMNIUM

Омепразол 20 мгОмепразол 40 мгМисопростол 800 мгИсследование ASTRONAUTОмепразол 20 мгОмепразол 40 мгРанитидин 300 мгУстановлено, что омепразол (в дозе 20 мг) достоверно более эффективен для рубцевания язв желудка, чем мизопростол (р = 0,004). Наибольшее преимущество он показал при рубцевании

ИПП, особенно препараты последних поколений, селективно связываются с двумя молекулами цистеина протонного канала и оказывают более сильное воздействие на Н+/К+-АТФ-азу, почти не влияя на цитохром Р450 и не взаимодействуя с другими лекарственными средствами, что позволяет использовать их в различных терапевтических комбинациях.

Препарат пантопразола Контролок в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профилактики и терапии гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, в том числе у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.

Применение современных ИПП редко сопровождается побочными эффектами. Вместе с тем при длительном их применении развивается умеренная переноса протонов, осуществляемого специфическим ферментом — Н+/К+-зависимой АТФ-азой или «протонной помпой». Надежное ингибирование поступления ионов водорода в просвет желудка обеспечивает двойной эффект: создаются условия для адекватной репарации СО за счет снижения агрессивных свойств желудочного

содержимого, а изменение рН желудочного сока до рН 5-6 уменьшает активацию пепсиногена в пепсин до 20-30% от исходных величин, что снижает протеолитические свойства желудочного сока, а значит, уменьшает риск аутолиза кровяного сгустка (тромба), что позволяет уменьшить риск рецидива кровотечения за счет лизиса тромба, сформировавшегося в кровоточащем сосуде.Особенность всех ИПП заключается в том, что активная форма этих соединений — сульфенамид, который является катионом, не проходит через клеточные мембраны, остается внутри канальцев и не оказывает побочных эффектов. Скорость активации и эффективность применения ИПП зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рКа) для каждого препарата. Оптимальным для всех ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0.синдрома (как правило, он не выражен или отсутствует), а постепенное и длительное по времени и интенсивное по выраженности ингибирование кислотопродукции.

Из присутствующих на рынке ингибиторов протонной помпы перечисленными качествами обладает пантопразол (Контролок), биодоступность которого составляет 77%, связывание с белками плазмы — 98%, а максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 2-4 ч после приема. Прием пищи, а также путь введения препарата (пероральный или внутривенный) не оказывают влияния на его фармакокинетику. По сравнению с другими ИПП Контролок слабо влияет на активность системы цитохрома P450, что отчетливо снижает его влияние на метаболическую элиминацию одновременно принимаемых препаратов по сравнению с омепразолом или лансопразолом. При лечении эрозивно-язвенных поражений на фоне приема НПВП пантопразол рекомендуется использовать гипергастринемия с некоторым увеличением количества энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток, что обусловлено реакцией G-клеток СО желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на повышение рН в антральном отделе желудка.Клинические особенности НПВП-гастропатий: клиническая картина с минимальным количеством жалоб, чаще диспепсического характера, невыраженность или полное отсутствие сигнального болевого синдрома за счет анальгетического действия НПВП; наличие медикаментозной нагрузки, связанной с лечением основного заболевания (НПВП или НПВП в комбинации с препаратами других групп), заставляют врача более тщательно выбирать как профилактические, так и лечебные

средства при возникновении диспепсии или эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. С учетом исследований последних лет всем этим требованиям отвечают ингибиторы протонной помпы. Учитывая высокую эффективность ИПП при кислото-зависимых заболеваниях, врачу необходимо остановить свой выбор на одном из видов ингибиторов Н+/К+-АТФ-азы. Решающим фактором выбора являются не скорость блокирования трансмембранного переноса ионов водорода и раннее купирование болевого 5 дней оказались сравнимыми с полученными после его однократного внутривенного введения .Таким образом, можно утверждать, что препарат пантопразола

Контролок в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профилактики и терапии гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, в том числе у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.Литература

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение

/ Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 864 с.2. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного
насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. Т. 13. № 1. С. 26-32.3. Каратеев А.Е. Как правильно использовать
нестероидные противовоспалительные препараты // РМЖ. 2009. Т. 17. № 21. С. 1426-1434.4. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная
профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека. 2011. № 6в дозе 40
мг/сут, причем более эффективное подавление желудочной секреции
происходит при приеме препарата утром. Применение пантопразола показано
также с целью длительной поддерживающей профилактики язвенных поражений верхних 4% (p < 0,05) [5, 15].отделов желудочно-кишечного тракта. По данным H. Heinze и соавт. , использование пантопразола для лечения больных язвенной
болезнью в течение 10 и более лет не сопровождалось рецидивами заболевания и
существенными побочными эффектами, что полностью соответствует требованиям, предъявляемым к препарату
для профилактики и лечения НПВП-гастропатий.При этом Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в
организме после приема повторных доз. Линейная фармакокинетика обеспечивает эффективность препарата на протяжении всего курса лечения, начиная с первого дня его приема. Показатели фармакокинетики (AUC — 5,35 мг х ч/л, максимальная концентрация в плазме крови — 5,26 мг/л, период полувыведения — 1,11 ч) после внутривенного введения
Контролока в дозе 30 мг/сут в течение // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. № 7. P. 1169-1178.
13. Rao P., Knaus E.E. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond // J. Pharm. Pharm. Sci. 2008. Vol. 11. № 2. P. 81s-110s.
14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Ter-jung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Prevention of NSAID-associated gastrointestinal lesions: a comparison study pantoprazole versus omeprazole // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 8. P. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 4. P. 701-710.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. № 11. P. 719-726.

1 сентября 2011 г.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

---

Информация получена с сайтов:

,