Туннельный синдром запястья — состояние, при котором происходит сдавление в запястном (карпальном) канале срединного нерва. Происходит в результате полученной травмы или компрессии.
Туннельный синдром запястья — патология, встречающаяся примерно у 1-3% населения. Наиболее подвержены этому заболеванию люди, род деятельности которых связан с монотонной и мелкой моторикой кисти, например, те, кто много времени проводит за компьютером.
Причины туннельного синдрома запястья
Срединный нерв в области кисти проходит через туннель, который образован поперечной связкой и запястными костями кисти. Спровоцировать сдавление нерва в канале могут:
• Травматические повреждения кисти. К ним относятся: вывихи, переломы, растяжения и ушибы, которые провоцируют отек мышцы и связок или приводят к смещению кости запястья. Если вовремя обратиться к травматологу-ортопеду, то можно полностью избавиться от заболевания. В противном случае — процесс деформации костей, связок и мышцы может стать необратимым.
• Артриты, артрозы и другие патологии суставов. В данном случае воспалительные реакции и отеки могут привести к компрессии нерва. Если данные воспаления протекают в организме постоянно и при этом прогрессируют дегенеративно-дистрофические процессы, то суставные поверхности запястья изнашиваются, теряя свои свойства. Как итог — деформация и сдавление нерва в канале костными структурами.
• Воспаление сухожилий, тендовагинит. Данный вид воспалений может быть вызван микроорганизмами (септическое воспаление) или возникает в результате нагрузок, переохлаждения и т.д. (асептическое воспаление).
• Септическое воспаление — это результат гнойных ран кисти, в том числе панариций или последствие неправильного забора крови и т.д. Асептическое воспаление — результат постоянного травмирующего воздействия, например, при монотонной моторике кисти, статической нагрузке на неё или при воздействии на кисть температур (температурная травма).
• Задержка воды в организме в результате различных заболеваний. Отеки мягких тканей конечностей в результате излишней воды в организме также могут приводить к сдавлению срединного нерва. Причинами обычно являются: беременность, климакс, прием пациентом гормональных противозачаточных препаратов, наличие заболевания почек и мочеполовой системы и т.д.
• Опухоли срединного нерва, опухоли нервной ткани. Данная причина развития туннельного синдрома запястья встречается редко. К ней относятся доброкачественные новообразования (перинейромы, шванномы, нейрофибромы), а также злокачественные опухоли, проистекающие из оболочек нерва. Эти опухоли увеличиваются в размере, сдавливают нерв, тем самым повреждая его.
• Наличие у человека сахарного диабета.
• Акромегалия. В процессе интенсивного длительного роста человека, страдающего акромегалией, возникают процессы непропорционального разрастания костной и мягких тканей. В этом случае срединный нерв ущемляется в суженом запястном канале из-за увеличенного объема костей и сужения его просвета.
• Врожденные аномалии развития. В данном случае — это врожденные пороки, такие какие как: скудная продукция сухожильной смазки или утолщение поперечной связки запястья. К туннельному синдрому запястья кисти может привести и особенное анатомическое строение её, так называемое «квадратное запястье».
Симптомы туннельного синдрома запястья
• Онемение пальцев. Синдром запястного канала развивается постепенно и чаще всего поражает ведущую кисть человека: у правшей – правую и левую у левшей. В некоторых случаях может наблюдаться двухсторонний процесс развития заболевания (на двух руках одновременно). Это встречается при беременности, заболеваниях эндокринной системы человека и т.д.
• Парестезии. Пациент ощущает покалывания в пальцах, снижается их чувствительность. Чаще всего эти симптомы человек испытывает после сна, но через несколько часов активной деятельности они уходят. Однако если вовремя не обратиться к специалисту, парестезии могут стать хроническими.
• Возникновение боли. Ощущение жжения, покалывания в руке при поднятии конечности. Если опустить конечность или её размять, «встряхнуть», то боль утихает. Такие симптомы встречаются у людей после сна и во время монотонных физических нагрузок на конечность. Отметим, что боли не характерны для каких-то определенных суставов и носят распространенный характер. По мере развития заболевания расширяется область болевых ощущений. Со временем человек испытывает её не только в пальцах, но и в кисти и даже в области до локтевого сустава. Это может усложнить врачам-травматологам постановку диагноза.
• Утрата ловкости и силы. С прогрессированием синдрома запястного канала человек теряет силу в конечности, уходит и ловкость. Становится сложнее поднимать и переносить предметы, более мелкие из них трудно удержать пальцами, и они выпадают из кисти.
• Снижение чувствительности. Человек не различает пальцами рук теплые и холодные предметы, не чувствует прикосновения и внешние воздействия и даже уколы. В кисти появляется жжение, ощущение онемения.
• Атрофия мышц. При запущенных формах туннельного синдрома запястья может развиваться атрофия мышечно-связочного аппарата руки, когда мышцы и связки теряют свою силу и уменьшаются в размерах. Кисть со временем начинает деформироваться и приобретать форму, которая напоминает лапу обезьяны.
• Изменение цвета кожи.
Диагностика туннельного синдрома запястья
Чтобы установить точный диагноз пациенту, необходима консультация врача-невролога. Пациенту назначают перечень тестов, лабораторных и инструментальных исследований.
Тесты, проводимые для выявления синдрома запястного канала:
• Тест Тинеля. В самом узком месте запястного канала со стороны ладони совершают легкие постукивания. Если туннельный синдром запястья у человека присутствует, тогда возникают ощущения покалывания.
• Тест Фалена. Если максимально согнуть кисть в области запястья в течение минуты или даже менее, появятся боль и парестезия.
• Манжеточный тест. На предплечье пациента располагают манжету от аппарата для измерения артериального давления и максимально накачивают. В течение буквальной одной минуты при положительной пробе и наличии синдрома появляется чувство онемения и покалывания.
• Тест поднятых рук. Руки человека поднимают вертикально вверх. Если синдром запястного канала есть, достаточно всего одной минуты такого теста, чтобы появились неприятные болевые ощущения.
Инструментальные методы выявления туннельного синдрома запястья:
• Электронейромиография (ЭНМГ, электромиография);
• рентген;
• УЗИ;
• МРТ.
Для того, чтобы определить причины возникновения синдрома запястного канала пациента направляют на следующие клинические исследования: <
• клинические анализы крови и мочи;
• анализ крови на сахар;
• анализ мочи на сахар;
• биохимия крови;
• анализ крови на антистрептокиназу;
• анализ на тиреотропные гормоны;
• анализ крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антистрептолизин-О;
• анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы.
Лечение туннельного синдрома запястья
Главное, что может быть при лечении туннельного синдрома запястья, это профилактика развития данного заболевания. Даже самое качественное лечение может не достигнуть нужного результата без предупреждающих мер.
• Профилактические меры при синдроме запястного канала. В случае появления первых признаков болезни, необходимо произвести фиксацию кисти для предотвращения её сильных движения и травмирования. Врач назначит вам специальный фиксатор или же можно приобрести для этих целей эластичный бинт в аптеке. В течение нескольких недель рекомендуется не нагружать руку, особенно, если ваша работа связана с монотонной деятельностью. В противном случае может произойти развитие туннельного синдрома запястья.
• 2-3 раза в день прикладывайте к руке холод, буквально на 2-3 минуты. Это позволит снять отечность. В дальнейшем врач назначит вам лечение в зависимости от степени патологического процесса и его интенсивности. При необходимости назначают терапию основного заболевания, приведшего к туннельному синдрому: лечение травматических повреждений, болезней мочевыделительной системы, гипотиреоза, сахарного диабета и т.д.
• Местное лечение туннельного синдрома. Введение в полость канала специальных лекарств, применение наружных компрессов. С помощью них снимают местное воспаление и уменьшают болевые ощущения.
• Медикаментозная терапия. Терапевтическое лечение назначает лечащий врач, исходя из индивидуальных особенностей каждого пациента. Здесь многое зависит от причин возникновения болезни. Для лечения основного заболевания, приведшего к туннельному синдрому, пациентам назначают комплекс витаминов группы B, прием противовоспалительных средств, миорелаксантов, сосудорасширяющих препаратов, диуретиков, глюкортикостероидов и т.д.
• Физиотерапия. Применяют как во время терапевтического лечения, так и в период реабилитации. Иглоукалывание, ултрафонофорез, мануальна терапия.
Хирургическое лечение туннельного синдрома
Если в течение полугода терапевтическое лечение не приносит должного результата, тогда травматолог-ортопед назначает хирургическое лечение туннельного синдрома. Во время операции расширяют карпальный канал для того, чтобы уменьшить давление на срединный нерв. Проводят хирургические вмешательства под местным обезболиванием:
Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ишемических невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).
Причины
Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что данная анатомическая особенность является генетически обусловленной. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома, является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор.
Однако только предрасполагающих факторов для развития данного заболевания, как правило, не достаточно. Способствовать развитию туннельного синдрома могут некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра), состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность), объемные образования самого нерва (шваномма, неврома) и вне нерва (гемангиома, липома). Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому распространенность туннельных синдромов достоверно выше у лиц, занимающихся определенной деятельностью, у представителей определенных профессий (например, у стенографисток в 3 раза чаще наблюдается синдром карпального канала).
Клинические проявления
Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными изменениями, происходящими в зоне нервно–канального конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.
При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.
Диагностика
Как правило, диагноз устанавливается на основании характерных вышеописанных клинических проявлений. Удобными для клинициста является использование ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ [Horch R.E. и др.,1997].
Принципы лечения
Обычно к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта заболевания. Поводом для обращения чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии.
Можно выделить общие принципы (или задачи, которые ставит перед собой врач) лечения туннельных синдромов.
Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация
За рубежом эти средства широко и успешно используются. Появились исследования эффективности шинирования, убедительно показавшие, что она вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций [Atroshi I et al. и др.]. В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены пока явно недостаточно.
Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни
Обучение специальным упражнениям и лечебная физкультура являются важным компонентом лечения туннельных нейропатий на заключительном этапе терапии.
Противоболевая терапия
Физические воздействия (холод, тепло). При легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы. К врачу обычно обращаются, когда эти или другие «домашние» способы «не помогают».
• Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.
• Воздействие на нейропатический компонент боли. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (как раз в этих случаях пациенты и обращаются к врачу). Это может быть обусловлено тем, что в формирования боли доминирующую роль играет не ноцицептивный, а нейропатический механизм. Когда боль является результатом нейропатических изменений, необходимо назначение препаратов рекомендованных для лечения нейропатической боли: антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), пластины с 5% с лидокаином. Выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента (возможность развития побочных эффектов). Важно проинформировать пациента, что применяемые при нейропатической боли препараты в отличие от «классических обезболивающих» начинают действовать не сразу (необходимо титровать дозу, эффект наступает через несколько дней или даже недель после начала приема препарата).
• Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эффективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.
• Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).
Хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению обычно прибегают, когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».
Синдром карпального канала
Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо–ишемической невропатии, встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин [Берзиньш Ю.Э., 1989]. Этот синдром обусловлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. Точная причина развития синдрома карпального канала не известна. Сдавлению срединного нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы:
• Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий).
• Эргономические факторы. Хроническая микротравматизация (часто встречается у строительных рабочих), микротравматизация, связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером).
• Объемные образования самого срединного нерва (нейрофиброма, шваннома) или вне его в области запястья (гемангиома, липома).
Клинические проявления
Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.
Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008].
Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.
Дифференциальная диагностика
Синдром карпального канала следует дифференцировать с артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца, шейной радикулопатией, диабетической полинейропатией.
У пациентов с артритом будут обнаружены характерные изменения костей на рентгене. При шейной радикулопатии рефлекторные, сенсорные и двигательные изменения будут связаны с болью в шее, в то время как при синдроме карпального канала указанные изменения ограничиваются дистальными проявлениями. Диабетическая полиневропатия, как правило, является двусторонним, симметричным процессом, вовлекающим и другие нервы (не только срединный). В то же время не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете.
Лечение
В легких случаях при синдроме карпального канала помогают компрессы со льдом, уменьшение нагрузки. Если это не помогает, необходимо принять следующие меры:
1. Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования (рис. 1). Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
2. НПВП. Препараты из группы НПВП будут эффективными, если в механизме боли доминирует воспалительный процесс.
3. Если применение НПВП оказалось неэффективным, целесообразно сделать инъекцию новокаина с гидрокортизоном в зону запястья. Как правило, такая процедура весьма эффективна.
4. В поликлинических условиях можно проводить электрофорез с анестетиками и кортикостероидами.
5. Хирургическое лечение. При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи, прибегают к хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии [Graham R.G., 2004].
Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)
Ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора называют пронаторным синдромом. Этот синдром обычно начинает проявляться после значительной мышечной нагрузки в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов [Жулев Н.М., 2005].
Большое значение в развитии синдрома круглого пронатора имеет длительное сдавление ткани. Это может происходить, например, во время глубокого сна при длительном положении головы молодожена на предплечье или плече партнера. В этом случае компремируется срединный нерв в табакерке пронатора, либо сдавливается лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча (см. синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча). В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).
Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.
Клинические проявления
При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь.
Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).
Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)
В популяции в 0,5–1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпора» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается (как тетива лука). Это делает его уязвимым к поражению.
Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого).
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.
Синдром кубитального канала
Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.
Клинические проявления
Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких–то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.
Диагностика
На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.
Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.
Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем (рис. 5).
Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону (не заходит в карман) (рис. 6).
Лечение
На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.
Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.
При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.
Синдром компрессии лучевого нерва
Можно выделить три варианта компрессионного поражения лучевого нерва:
1. Сдавление в области подмышечной впадины. Встречается редко. Возникает вследствие использования костыля («костыльный паралич»), при этом развивается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора. Ослаблено сгибание предплечья, угасает рефлекс с трехглавой мышцы. Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев.
2. Компрессия на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»). Встречается значительно чаще. Лучевой нерв, выходящий из подмышечной области, огибает плечевую кость, где располагается в костной спиральной борозде (желобке), которая становится костно–мышечным туннелем, поскольку к этой борозде прикрепляются две головки трехглавой мышцы. В период сокращения этой мышцы нерв смещается вдоль плечевой кости и за счет этого может травмироваться при форсированных повторных движениях в плечевом и локетвом суставах. Но чаще всего компрессия возникает вследствие прижатия нерва на наружно–задней поверхности плеча. Это происходит, как правило, во время глубокого сна (часто крепкий сон возникает после употребления алкоголя, поэтому получил название «синдром субботней ночи»), при отсутствии мягкой постели («синдром парковой скамейки»). Прижатие нерва может быть обусловлено расположением головы партнера на наружной поверхности плеча.
3. Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсона–Копелля, синдром «локтя теннисиста»).
Теннисный локоть, локоть теннисиста или эпикондиллит наружного надмыщелка плечевой кости – это хроническое заболевание, вызванное дистрофическим процессом в области прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости. Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы–супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болью в мышцах–разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует боль. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте и верхней части предплечья.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.
В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.
Информация получена с сайтов:
, 
, 