Новый «взрослый» стандарт медпомощи при фибрилляции предсердий
— У больных ФП риском развития инсульта — У больных ФП высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, назначение АВК или – для взрослых, для всех форм срок до 12 (уровень доказанности B)устранения причины кровотечения[24 — 27]
Стандартом предусмотрены перечни:
комбинированной антитромботической терапии 6 месяцев после
«Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»
не более 2 нуждающимся в приеме
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс рекомендаций IIa и ТП с
Класс рекомендаций I
(уровень доказанности C)
Дата утверждения: 2016 (7 — 10 лет)
сутки) может быть рекомендована Возраст < 60 лет
месяцев.
— В случае назначения
врачей с учетом
— антиаритмические препараты
Age < 60
Минздрав России утвердил
(особенно тройной) рекомендовано оценивать баланс
Класс рекомендаций I
<3>
кровотечения и тромботических
— рекомендации
и условий оказания
(уровень доказанности B)
и стабильной ИБС, перенесших плановое ЧКВ, тройную антитромботическую терапию
и ТП с
АБ — атеросклеротическая бляшка
Стандарт подлежит применению
как альтернатива начальной — У больных ФП
Класс рекомендаций I
АПАНК — атеросклероз периферических артерий
ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ стандарт медицинской помощи
ЧКВ.
— 4 часов, то при возникновении
времяДата окончания действия медпомощи (Приказ Министерства здравоохранения
риском инсульта, переживших ОКС и
(уровень доказанности C)
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
— антикоагулянтная терапия
> 80 мл/мин
с 13 июня.
Класс рекомендаций IIa
тройной антитромботической терапии
ДИ — доверительный интервал
— трепетание предсердий
ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ
между риском повторных
(уровень доказанности A)
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
АВ — атриовентрикулярное
(актуальности):
— Больным с очень
течение, как минимум, 1-го месяца после
ИПН — ингибиторы протонного насоса
нижних конечностей
<3>
— катетерная аблация
тройной антитромботической терапии. [9, 15, 43]
и ТП с
КТ — компьютерная томография
БГО — «большое» геморрагическое осложнение
— фибрилляция предсердий
по коду МКБ-10 I48 Фибрилляция
Класс рекомендаций IIa
ЛЖ — левый желудочек сердца
ВПУ — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW
АВК — антагонисты витамина K
РФ от 12
лечившихся консервативно, двойную антитромботическую терапию
НЖТ — наджелудочковая тахикардияДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия> 70% У БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ
АССХ — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
(уровень доказанности C)ОКСбпST — острый коронарный синдром
ИБМ — ишемическая болезнь мозга
БК — «большие» кровотечения
ID: 382
коронарных событий и
ПОРТ — пароксизмальная ортодромная реципрокная
КАГ — коронароангиография
ВЧК — внутричерепное кровоизлияние
Статус: Действует
высоким риском кровотечения
РЧА — радиочастотная катетерная аблация
КТИ — кавотрикуспидальный истмус
ДПП — дополнительный путь проведения
— мерцательная аритмия
Класс рекомендаций IIa
СЭ — системные эмболии
МА — мерцательная аритмия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
Список сокращений
и трепетание предсердий ФВ — фракция выброса
НПАКГ — непрямые антикоагулянты
КВ — кардиоверсия
АД — артериальное давление
мая 2021 г. № 435н).
ХМЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ
без подъема сегмента
ЛВ — легочная вена
АТФ — аденозинтрифосфат
ФЕДЕРАЦИИЧСС — частота сердечных сокращенийтахикардияМНО — международное нормализованное отношение
ВНОА — Всероссийское научное общество
МКБ-10: I48
TTR — (The Time in < 60% измерений МНО в СКФ — скорость клубочковой фильтрацииНОАК — новые антикоагулянтыГИ — геморрагический инсульт— антиаритмическая терапияТермины и определенияТИА — транзиторная ишемическая атакаSTЕОК — Европейское общество кардиологов— профилактика инсультасхожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы и ФК — функциональный классРКИ — рандомизированные контролируемые исследованияИИ — ишемический инсультААП — антиаритмические препаратыдве отдельные нозологические по ХолтеруСР — синусовый ритм
КК — клиренс креатинина
АКГ — антикоагулянт
практике термин «мерцание-трепетание предсердий» неправомочен. При сочетании ФП ЭКГ — электрокардиограммаТП — трепетание предсердийЛП — левое предсердиеАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое 1. Краткая информацияTherapeutic Range) — время нахождения больного ФП — фибрилляция предсердийМРТ — магнитно-резонансная томографияспециалистов по клинической # «H» — Гипертония — систолическое АД > 160 мм рт. ст.,обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий ХСН — хроническая сердечная недостаточностьНФГ — нефракционированный гепаринГМС — голометалический стентвысокоамплитудный предсердный ритм нередко встречаются у вес <= 60 кгЭКС — электрокардиостимулятор
ОР — относительный рискЖКК — желудочно-кишечное кровотечениеизоэлектрической линии между факторов: возраст >= 80 лет или формы, каждая из которых в терапевтическом диапазоне РКО — Российское кардиологическое обществоИМ — инфаркт миокардабы в одном и ТП в (ТП) — нередко объединяются термином ССЗ — сердечно-сосудистые заболеванияКПК — концентрат протромбинового комплексакреатинина крови > 1,5 мг/дл в сочетании высокой частотой (как правило, от 300 до 1.1. Определениеодних и тех ТЭ — тромбоэмболияЛПС — лекарственно покрыты стентизолинии между ними, а также абсолютная
структур в правом
имеет свои специфические ФР — фактор рискаНМГ — низкомолекулярный гепаринАВ-блокады III степени Возраст > 65 летс высокой частотой диагнозе необходимо отдельно ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательтсвоОКС — острый коронарный синдромпредставлены в ПРИЛОЖЕНИИ предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в Трепетание предсердий относится КК < 30 — 49 мл/минЭФИ — электрофизиологическое исследованиеПИКС — постинфарктный кардиосклерозлежат сходные этиологические отведении ЭКГ.или левом предсердии МНОРФ — Российская Федерацияпороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую предрасположенность
700 в минуту) и нерегулярным ритмом (обычно от 250 «мерцательная аритмия» так как обе США — Соединенные Штаты Америкисердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз митрального хаотичность и нерегулярность одном отведении ЭКГ. Волны F при
же больных. Тем не менее, эти ФП и УЛП — ушко левого предсердиянесердечных факторов развития (при т.н. феномене Фредерика). Основные диагностические признаки Фибрилляция предсердий представляет подходы по диагностике ХБП — хроническая болезнь почекФП и ТП Д-2.
желудочков (при условии отсутствия указывать обе формы ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиографияфакторам.факторы и патогенетические
ритма желудочков [1 — 3]. Последний признак не к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны ЭхоКГ — эхокардиографияустьях легочных вен, отражением которой на к аритмиям. Наиболее частыми внесердечными < 25 мл/мин
ФП и ТП [2, 3]. По ЭКГ ТП WPW — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции Креатинин крови > 2,5 мг/дл или КК клапана или протез 1.2. Этиология и патогенездо 400 в эти аритмии имеют КК < 30 мл/минОбозначения: ЛВЛВ — электрограмма из устья аритмии. В противоположность этому, ТП у относительно механизмы . Большинство этих пациентов ТП чаще всего
КК < 30 мл/мин
ТП представляют собой из ЛВЛВ.необходимо наличие трех причинами возникновения ФП собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической и лечению [1, 2]. Встречающийся в клинической экстрасистолы. Электрофизиологическими механизмами очаговой В подавляющем большинстве митрального клапана, реже — поражение трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию. Приблизительно в 30% случаев ФП даже полной АВ-блокады). Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в аритмии.(re-entry) в мышечных структурах, выстилающих места их ЭКГ является частая здоровых людей практически регистрируется в случаях возбуждения по топографически 1.3. Эпидемиологияпредсердий вследствие частой составляющих: 1) пусковых, т.н. триггерных факторов аритмии, 2) аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное поддержание в сравнении с представляет собой правильный европейского общества кардиологов левой верхней легочной случаев (95%) триггерным фактором ФП В основе возникновения минуту) и отсутствием четкой 50 лет их Более редкими тригерными ранняя предсердная экстрасистолия
имеют те или имеют т.н. пилообразный характер хотя
и ТП увеличивается активности легочных и
эктопической активности из
и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и
активностью предсердий с аритмий приходится на впадений в предсердия. При проведении ЭФИ вены; A — осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены при тщательном клинико-инструментальном обследовании не
другую без четкой категории пациентов частота Фибрилляция предсердий — самая распространенная тахиаритмия факторами ФП являются не встречается .сочетания ФП и 1.4. Кодирование по МКБ в 2012 году, в Европе в полых вен является аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний, повышающих восприимчивость аритмогенного другими формами НЖТ 1.5.1. Классификация трепетания предсердийчисло, как минимум, удвоится [3, 10]. Трепетание диагностируется существенно приступы ФП и, особенно, ТП могут быть является патологическая высокочастотная Дозы, схемы <2>ТП и ФП или «истмус-независимое» ТП [1 — 3].с возрастом, так среди лиц в клинической практике. В популяции ее (по типу «Р на Т», см. рис. 1) и/или пробежки предсердной иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретенные типа ТП является ФП и ТП. Анализ 63 589 настоящее время насчитывается
Препараты <1>устья левой верхней гипокалиемия. Отдельно выделяют ФП/ТП, связанные с поражением в него нижней
ФП составляет 10,7%. У мужчин ФП
реже, чем ФП, приблизительно в 7
электрические сигналы синусового удается выявить каких-либо кардиальных или «истмус-зависимым». В зависимости от 10старше 80 лет экстрасистолы из полых Для возникновения устойчивых вокруг трикуспидального клапана В зависимости от больных со стабильными триггерная активность и субстрата к триггерным направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис. 2-Б).При типичном ТП и ТП обнаруживается вызваны электростимуляцией предсердий электрическая активность в А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».обязательное повторное прохождение I48 — Фибрилляция и трепетание частота достигает 1
тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).амплитудой в отведениях полой вены и топографии макро-реэнтри аритмии выделяют Возраст >= 75 летболее 6 миллионов легочной вены.
ЭКГ. Важно отметить, что при частом направления движения импульса циркуляция импульса происходит — 10% случаев всех суправентрикулярных происхождения, индексом 2 — электрические сигналы эктопии циркуляции импульса в
«против часовой стрелки» (при взгляде из волны возбуждения по почти 10% страдают ФП. Примерно треть всех вен, а также предсердные типичным ТП и Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения фиброзным кольцом трикуспидального проявлениями атеротромбоза, включенными во всемирный повторный вход возбуждения импульсации (волн F) 250 в минуту Обозначения: ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена, ПП — правое предсердие, ТК — трикуспидальный клапан, КТИ — кавотрикуспидальный истмус, МК — митральный клапан, ЛП — левое предсердие.типичное ТП подразделяется примерно в 4 [4, 5].Рис. 4. Правильная форма типичного
II, III и aVF, а также с правого желудочка) (см. рис. 2-А); «редкий» вариант типичного ТП предсердий— 2% [1 — 4]. По данным, представленным в рекомендациях («по часовой стрелке»).
варианте циркуляции импульсов
в правом предсердии два основных вида человек, страдающих ФП, а в ближайшие состав цепи повторного направлении «по часовой стрелке» — они положительные в Ведущим электрокардиографическим признаком вокруг трикуспидального клапана тахиаритмий. Хорошо известно, что частота ФП клапана, вокруг легочных вен другими НЖТ представлены
отсутствием изолинии между так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого предсердия госпитализаций по поводу ТП (рис. 5).и кратностью проведения вокруг трикуспидального клапана клапана, что послужило основанием регистр REACH, показал, что у данной желудочки 2:1 и 3:1.трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной этих же ЭКГ
на два варианта: «частый» вариант — типичное ТП с — 5 раз чаще, чем у женщин.и определенной, нередко меняющейся кратностью
К атипичному или
в ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.— когда волна возбуждения 1.5. Классификациякратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) — о неправильной форме входа возбуждения область
на желудочки от при типичном трепетании трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное (средняя частота в или рубцов в импульсации (волн F) 280 в минуту
типичного ТП являются (рис. 2). Характерной особенностью данного в минуту) и тахисистолический варианты Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с «истмус-независимому» ТП относятся все ними в этих между местом впадения хроническое течение.Обозначения: ЧПЭГ — чреспищеводная электрограмма, A — осцилляции предсердий, V — осцилляции желудочков.кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП — по направлению «против часовой стрелки», волны F в называть типичное ТП
ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности предсердиях. Атипичное ТП обычно отведениях (рис. 4) [11, 12]. Сведения для проведения направлением движения импульсов 2,0 (1,61, 1,30 — 1,99; p < 0,001)и выраженности симптомов ТП (рис. 3).
частотой предсердной импульсации Рис. 3. Неправильная форма трепетания распространяется в обратном эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться диапазоне от 60 Вследствие высокой частоты
2:1 до 6:1. Частый вариант ТП 1,6 (1,48, 1,19 — 01,86; p < 0,001)предсердий.медикаментозной или электрической ТП (частота более 100 АВ-проведения, когда все RR и проведением на «пилообразные» предсердные волны «F» с наибольшей их Персистирующей является первично 1.5.2. Классификация фибрилляции предсердий.В зависимости от
0,33 (0,42, 0,30 — 0,58; p < 0,001)остальные виды предсердного или других отведениях требующая для своего постоянная (хроническая).до 100 в являются циркуляция электрических отведениях II, III avF — отрицательные (рис. 3), при редком варианте о восстановлении синусового считают впервые выявленной 0,23 (0,29, 0,19 — 0,45; p< 0,001)в минуту).представляет собой волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей дифференциальной диагностики между именуется ФП продолжительностью
0,32 (0,42, 0,29 — 0,61; p < 0,001)до истечения 7 По характеру течения FF=300 в минуту предсердий (ТП) с частотой предсердной причинам. Последнее подразумевает отказ кардиоверсии в сроки Любой впервые диагностированный предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень «точки Венкебаха» АВ-узла, ТП практически всегда
(«против часовой стрелки»).
2,13 (0,69, 0,60 — 0,80; p < 0,001)
Обычно установлению постоянной или повторно возникшая ФП.интервалы приблизительно равны, говорят о правильной желудочки 2:1. Редкий вариант ТП ФП на различных устранения проведения специальных суток от момента частоты ритма желудочков
макро-реэнтри, не включающие в
в диагнозе указывается
ритма с помощью до 48 часов минуту); брадисистолический вариант ТП импульсов вокруг митрального При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от более 7 суток, если попытки ее ФП длительностью более
Трепетание предсердий может
ЭКГ-морфологии от типичного
100 в минуту от проведения кардиоверсии, а также любых ТП рекомендована оценка мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).и длительности аритмии 0,24 (0,51, 0,35 — 0,75; p < 0,001)
PR < RP
и проведением на
А. — нормосистолический вариант, Б. — тахисистолический вариант.формы предшествует период кардиоверсии или радикального эпизод ФП вне протекает с АВ-блокадой II степени факторов, влияющих на функциональные этапах заболевания могут 0,12 (0,31, 0,17 — 0,56; p < 0,001)течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы устранения неэффективны или Пароксизмальной ФП именуют
форме ТП (рис. 4), при непостоянной его
2. Диагностика0,10 (0,26, 0,14 — 0,49; p < 0,001)только та форма попыток радикального интервенционного начала приступа. К пароксизмальной ФП выделяют: нормосистолический вариант ТП тяжесть клинических проявлений частоты ритма желудочков рецидивирования пароксизмов. У одного и
от момента начала (частота менее 60 2.2. Физикальное обследование(см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100 наблюдаться различные типы
7 суток, не способная к
иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и
кровообращения. [3 — 4, 9].PR << RPВ зависимости от ФП, которая послужила поводом Длительно персистирующей именуют
выделяют 5 типов
случае необъяснимых ухудшении характеристики АВ-узла, обычно наблюдаются обратимые во время бодрствования
интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.
зависимости от длительности преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на 2.1. Жалобы и анамнезв минуту (см. рис. 6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60
не предпринимаются по
повторно возникающую (2 и более кровотечения у больных аритмии, наличие указаний на уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под и/или хирургического лечения также относят ФП, купированную с применением
возникновения геморрагических осложнений
— При обследовании пациентов переходы из одного того же больного эффективности p < 0,001, для большей эффективности PR > RP, RP > 70 мсаритмии.не реже 1 Класс рекомендаций I, уровень доказательности A— Рекомендуется при опросе течения аритмии, а также иметь
спонтанному прерыванию и
— Проведение ЭКГ в
течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности
наличие явлений сердечной для данной госпитализации ФП, продолжительностью более года, если принимается решение Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aв сыворотке крови эффективности p < 0,001, для большей эффективности с ФП и различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне
Постоянной или хронической
— При спорадических приступах ФП/ТП на терапии 2.3. Лабораторная диагностикав минуту).тем или иным — Трансторокальное эхокардиографическое исследование эффективности p < 0,001)представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ
и выраженности субъективных
действием лекарственных препаратов аритмии.клапанов сердца. [4, 9].раза в 4 и др.) [1 — 4].варианта ФП в
с длительным анамнезом
эффективности p < 0,001)
(медикаментозной или электрической 12-ти отведениях в
АКГ рекомендовано оценить
пациента с ТП место их сочетания. В таких случаях достижением целевых значений
— Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам Б8 и Б9.недостаточности [1 — 4].или вмешательства.— У ряда больных прокаинамида**, пропафенона**, соталола** или амиодарона** (дозы и схемы сердцебиений для подтверждения — 6 недель. [4, 9].
наличия признаков гемодинамической от 60 до диагноза рекомендовано проведение
сердца рекомендовано всем покое рекомендовано пациентам — При впервые выявленных
Рис. 6. Фибрилляция предсердий.в условиях чреспищеводного Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aс любыми формами проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на и ряда других
недокументированными приступами сердцебиений кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более диагноза ФП/ТП рекомендовано использование
Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.другой.условиях чреспищеводного или МНО. [4, 9, 14].-адреноблокаторов, дигоксина** и их комбинации, а также верапамила**, которые в острых больным ТП/ФП для оценки гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина. Алгоритм ведения больных или ФП оценить 3. ЛечениеТП и ФП
— Рекомендована чреспищеводная эхокардиография, в случае принятии — Всем пациентам, получающим терапию АВК Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.
— I (уровень достоверности доказательств чреспищеводной записи электрической 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aнестабильности и недостаточности I класса (пропафенона**, дтаиэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин или лаппаконитина гидробромида**) или антиаритмических препаратов III класса (соталола** и амиодарона**), дозы препаратов указаны ТП, протекающих без гемодинамических
или внутрисердечного ЭФИ Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aс любыми формами
ФП/ТП, а также в (соталол**, дронедарон и амиодарон**, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) менее эффективны в — IIb (уровень достоверности доказательств [1 — 5].с плохо различимыми ТП и ФП. [2, 4, 9].подтверждение или исключение — Рекомендовано проведение электрической внутрисердечного ЭФИ для активности предсердий. [4, 5, 9].портативных ЭКГ-регистраторов событий. [2, 4, 9].амиодарона**. (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ В случае развития
приступов ТП.3.1. Антиаритмическое лечение трепетания рекомендована для оценки наличия признаков структурного ФП/ТП в случае PR < RPчастоты ритма желудочков — A)Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности Cрешения о плановом рекомендован контроль МНО работы сердца (дозы препаратов указаны
расстройств, рекомендовано внутривенное введение подтверждения диагноза ФП АВК в течение
2.4. Инструментальная диагностика— C)— C)предсердий.2.5. Иная диагностикаТП и ФП. [4, 9, 14].применение антиаритмических препаратов желудочков (-адреноблокаторов, дигоксина** и верапамила**).
кардиоверсии в плановом — При невозможности проведения по стандартной ЭКГ
Класс рекомендаций I, уровень доказательности AПрепараты III класса Уровень убедительности рекомендаций введения препаратов указаны Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности BКласс рекомендаций I, уровень доказательности Bсердца. При наличии признаков при тахисистолическом варианте Уровень убедительности рекомендаций индуцируемости ТП и
поражения миокарда и Б2 и Б3).в ПРИЛОЖЕНИЯХ Д1 порядке, при неэффективности попыток — Не рекомендована программная PR > RP, VA <= 70 мсвосстановлении синусового ритма поражения сердца, в том числе, при наличии сердечной — При невозможности выполнения — I (уровень достоверности доказательств [1 — 5].3 недель с желудочка 1,5 см и в ПРИЛОЖЕНИИ Д-1.
ТП рекомендуется использование 3.1.1. Консервативное лечение.2.5.1. Электрофизиологическое исследование— C)отношении профилактики повторных и Д3).чреспищеводной стимуляции предсердий волнами F/f для уточнения больных с ТП сердечной недостаточности и/или снижении фракции катетерной аблации для в ПРИЛОЖЕНИИ Д-3),— Программная стимуляция предсердий
— C)
— Не рекомендовано назначение Уровень убедительности рекомендаций — I (уровень достоверности доказательств других НЖТ (кроме ФП) у больных с крайне низким уровнем недостаточности, при снижении фракции эпизодов ТП, однако они могут
медикаментозного восстановления ритма стимуляция предсердий в и инотропного действия
более по данным выброса левого желудочка — C)Класс рекомендаций III, уровень доказательности C.симптомов — не выше 110 — При отсутствии или
препаратов I класса ситуациях используются внутривенно, а также внутрь, с целью длительного Уровень убедительности рекомендаций
состоянии покоя и может быть рекомендовано выброса левого желудочка Уровень убедительности рекомендаций для прекращения приступов Индивидуальный контроль за -адреноблокаторов, а применение сердечных
Эхо-КГ).профилактики рецидивов симптоматического Уровень убедительности рекомендаций
использованием Холтеровского мониторирования двигательной активности. Сочетание недигидропиридиновых антагонистов
малой выраженности клинической — IIb (уровень достоверности доказательств
— C)использованием проб с Индивидуальный выбор доз
назначение препаратов, контролирующих частоту ритма назначаться у больных сердца для прекращения с повторными симптоматичными в минуту состоянии гликозидов в виде до 40% и менее, с этой целью — В целях снижения кавотрикуспидального истмуса. [8, 9]не выше 110 кальция и -адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести и противопоказано больным
обеспечения контроля частоты
симптоматичном пароксизме типичного
эффективностью и безопасностью этих препаратов должен
PR < RPдо 40% и менее, а также при — IIa (уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций ЭКГ. У больных с покоя; при наличии симптомов Уровень убедительности рекомендаций типичного ТП возможно пароксизмами атипичного ТП физической нагрузкой на в минуту при симптоматики и гемодинамических — C)Уровень убедительности рекомендаций пароксизмами типичного ТП такого лечения (существует риск развития
Уровень убедительности рекомендаций со структурным поражением 3.2.1. Принципы антиаритмической терапии
Уровень убедительности рекомендаций высоким уровнем двигательной монотерапии (без -адреноблокаторов) возможно только у допускается применение только Проведение противоаритмического лечения ТП у ряда велоэргометре или тредмиле.к опасному взаимному с признаками структурного протекать с избыточно — IIa (уровень достоверности доказательств
и при персистирующем быть ориентирован на гипертрофии миокарда (толщина стенок левого ФП и улучшения и при сипмтоматичном PR < RP— I (уровень достоверности доказательств — не выше 80 — III (уровень достоверности доказательств антагонистов кальция, [1 — 3, 9]
— IIa (уровень достоверности доказательств пациентов может быть физической нагрузке (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ расстройств для лечения частоты ритма желудочков фибрилляции предсердий.— C).клинически значимой брадикардии, особенно в ночные — IIa (уровень достоверности доказательств и/или ТП, а также в по «контролю ритма сердца» не избавляет от персистирующем атипичном ТП активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии пожилых пациентов с
от характера течения высоким ритмом желудочков. Лечение больных ФП — C).3.1.2. Хирургическое лечение.потенцированию отрицательного хронотропного -адреноблокаторов, а применение сердечных прогноза этих больных.Уровень убедительности рекомендаций типичном ТП рекомендуется целевые значения ЧСС: при полном отсутствии двигательной активности. Сочетание негидропиридиновых антагонистов
Уровень убедительности рекомендаций необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда — B)
в минуту в
эффектов.рекомендуется в качестве проводится с целью рекомендовано проведение катетерной Б2 и Б3).предшествующих попыток профилактического качестве равнозначной альтернативы 3.2.2. Стратегия «контроля частоты».— Для лечения больных часы) следует проводить с течении ФП.
аритмии (см. ниже). [2, 3, 9]— I (уровень достоверности доказательств рекомендуется проведение катетерной
должна оцениваться с
— Креатинин крови >= 1,5 мг/дл (133мкмоль/л)
(прогрессирования сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от гликозидов в виде первоочередной стратегии лечения 3.2. Антиаритмическое лечение фибрилляции — Вес <= 60кг— Для лечения больных больных ФП, получающих противоаритмическое лечение, так как при антиаритмических препаратов: прокаинамида**, пропафенона** или амиодарона** (при продолжительности ФП кальция и -адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести длительному противоаритмическому лечению — Возраст >= 80 лет— I (уровень достоверности доказательств
проведение катетерной аблации — Рекомендуется индивидуальный выбор Тактика «контроля частоты ритма
Уровень убедительности рекомендаций существует вероятность рецидива — При впервые возникшем приема пропафенона**
симптомов — не выше 110 антиаритмического лечения (см. раздел 3.2.3) и тяжелым органическим монотерапии (без -адреноблокаторов) возможно только у
уменьшения выраженности симптомов аблации кавотрикуспидального истмуса.в состоянии покоя. [9, 14, 15]
Равнозначность стратегий «контроля частоты» и «контроля ритма» в лечении больных к опасному взаимному <2> Доза препарата определяется 3.2.2.1. Консервативное лечение.с повторными симптоматичными — При неэффективности использования
сердечно-сосудистых и иных желудочков» с использованием -адреноблокаторов, сердечных гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция — B)
аблации субстрата аритмии.при симптомной ФП этом всегда существует поражением сердца. Практически без исключения больных с бессимптомной предсердий.ритма сердца. [8, 9]доз препаратов для ФП определяется отсутствием больных с симптоматичной — C).
3.2.3.1. Консервативное лечение.ударов в минуту причин). Более того, контроль частоты ритма
— I (уровень достоверности доказательств
ФП, которая не должно прекращения аритмии и Уровень убедительности рекомендаций <1> По классификации E. Vaughan-Williams в модификации вероятность рецидива ФП, которая не должна пожилых пациентов с ФП, улучшения гемодинамических показателей, профилактики возможных осложнений и ниферидила (при продолжительности ФП всех возможных лекарственных контроля частоты ритма
потенцированию их отрицательного -адреноблокаторов или негидропиридиновых — При невозможности внутривенного
(в том числе в состоянии покоя; при наличии симптомов (дозы препаратов — см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) рекомендуется больным ФП — Длительный медикаментозный контроль — C)Уровень убедительности рекомендаций — IIa (уровень достоверности доказательств такая тактика лечения и малосимптомной ФП ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии — При неэффективности мероприятий
и немедикаментозных подходов различий в частоте ФП вне зависимости Уровень убедительности рекомендаций восстановления синусового ритма комбинаций нескольких подходов), рекомендуется выполнение катетерной
желудочков должен быть — B).класса больным со
<2>более 7 суток). [2, 9, 15]— IIa (уровень достоверности доказательств протекать с избыточно крайне низким уровнем сердечной недостаточности, а также при введения препаратов, медикаментозная кардиоверсия рекомендуется по контролю частоты
желудочков при ФП, ориентированный на целевые хронотропного и инотропного — III (уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется внутривенное применение — не выше 80 в случае неэффективности минимум одним препаратом ярко выраженных симптомов Уровень убедительности рекомендаций — B)
применяется при хроническом симптоматикой рекомендуется проведение — IIa (уровень достоверности доказательств
при помощи перорального по контролю за развития исходов заболевания — A).структурными заболеваниями сердца, со сниженной систолической — I (уровень достоверности доказательств аблации АВ-узла с одномоментной обеспечен у всех потенциально фатальных осложнений гипертрофии миокарда левого аритмии, которые плохо поддаются — B)высоким ритмом желудочков.эмбологенные очаги в
— C)— C)сердечных сокращений во
значения ЧСС: при полном отсутствии быть рекомендована в I или III
функцией левого желудочка до 48 часов), вернакаланта (при продолжительности ФП
ударов в минуту — A)катетерной аблации источника желудочка, превышающей 15 мм — IIa (уровень достоверности доказательств
3.2.2.2. Хирургическое лечение.медикаментозного лечения при
Проведение катетерной аблации 3.2.3.2. Хирургическое лечение.Уровень убедительности рекомендаций частотой сердечного ритма — IIa (уровень достоверности доказательств
(до 4,5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнения, парез диафрагмального нерва, стенозы легочных вен, перикардит и предсердно-пищеводные фистулы. Кроме того, приблизительно у каждого класса для лечения
— A)имплантацией искусственного водителя
диагностировать и корригировать головном мозге.
ФП. [3, 9]устранению средствами контроля 3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца».Уровень убедительности рекомендаций качестве первого этапа
по поводу ФП — Не рекомендовано назначение
время ФП для лечение сердечной патологии — Катетерная аблация рекомендована шестого пациента по (фракция выброса левого до 7 суток), а также нибентана
легочных вен и условии субъективного предпочтения
— У ряда больных по данным Эхо-КГ.— B)радиочастотных, криотермических или микроволновых — C)противоаритмического лечения. [3, 9]— При неэффективности антиаритмической
— IIa (уровень достоверности доказательств 3.3. Антитромботическая терапия больных
возможные осложнения процедуры, а сама операция при персистирующей ФП пароксизмальной ФП, сопровождающейся трудно переносимой — Медикаментозная профилактика рецидивов — Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП
— I (уровень достоверности доказательств больных и учете
Уровень убедительности рекомендаций частоты сердечных сокращений.Класс рекомендаций I (замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и — Катетерная аблация ФП сопряжено с высоким антиаритмических препаратов I с суммой баллов
фрагментацию миокарда обоих должна проводиться в
данным МРТ после желудочка 40% и менее), с любыми проявлениями (уровень доказанности B)воздействий. [4, 9, 15]— A)
симптоматической пароксизмальной ФП, не имеющих опыта Уровень убедительности рекомендаций
контроль времени нахождения с фибрилляцией и др.), в качестве дополнительного Уровень убедительности рекомендаций профилактической терапии как
— Рутинное сочетание АКГ и ТП мужского
предсердий при помощи чувствительности к варфарину** до начала лечения в случае симптоматического
или объективно тяжелой иных показаний. [15 — 19]
(уровень доказанности A)Уровень убедительности рекомендаций индивидуального риска, связанного с процедурой.— I (уровень достоверности доказательств
препаратов у мужчин Класс рекомендаций IIa
трепетанием предсердий.должна выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт риском тяжелых и
Класс рекомендаций III значений МНО в пола с суммой специализированном медицинском центре аблации выявляются бессимптомные больных ФП или с антитромбоцитарными препаратами — Пероральные антикоагулянты рекомендованы — У больных симптоматической приема ААП, катетерная аблация может
и ТП со
Класс рекомендаций III Класс рекомендаций I вмешательства рекомендуется операция — IIa (уровень достоверности доказательств тромбоэмболических осложнений рекомендованы и женщин с (уровень доказанности B)т.н. техники «разреза и шва», или интраоперационная катетерная
характера аритмии, неэффективности попыток ее
у больных ФП (уровень доказанности B)пределах целевого диапазона. [15 — 17]— IIa (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций (уровень доказанности B)нефракционированного (НФГ) гепарина** или подкожное введение ТП. [15 — 19]
повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано
3.3.1. Общие принципы антитромботической проведения подобных вмешательств, которые смогут своевременно митральным стенозомсредним и тяжелым (уровень доказанности B)
баллов по шкале
на регулярной основе. [3, 9, 14]Класс рекомендаций III и ТП с ФП или ТП больным ФП и
ФП, направляемых на хирургическое
крупных кровотечений.— НОАК не рекомендованы — Монотерапия антитромбоцитарными препаратами (уровень доказанности A)«Лабиринт», предполагающая хирургическую изоляцию
и трепетанием предсердий.
Класс рекомендаций III Класс рекомендаций III — В случае назначения аблация с использованием кардиоверсии (электрической или медикаментозной) рекомендовано лечение АВК (уровень доказанности B)
митральным стенозом или
Класс рекомендаций I — A).кардиоверсии. [2, 9, 15].Класс рекомендаций I
Класс рекомендаций I больным ФП и терапии.с нестабильной гемодинамикой, обусловленной тяжелой стенокардией, инфарктом миокарда, шоком или отеком гепарином** не рекомендовано. [9, 15]
— Всем больным с механическими клапанами сердца
— Не рекомендовано назначение ТП женского пола Класс рекомендаций I, уровень доказательности Cс достижением терапевтических у больных ФП при отсутствии факторов
Класс рекомендаций IIa ФП/ТП менее 48
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A(уровень доказанности C)не рекомендована для АВК рекомендован тщательный
больного ФП/ТП рекомендовано продолжать легких, рекомендовано проводить неотложную — Перед назначением АК (уровень доказанности A)<3> По классификации E. Vaughan-Williams в модификации
(уровень доказанности A)— Длительность лечения АК
— В случае принятия (уровень доказанности A)механическим искусственным клапаном ТП в отсутствии
Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aчасов, рекомендовано внутривенное введение ФП/ТП продолжительностью более (уровень доказанности B)АКГ и антитромбоцитарных быть неопределенно долгой. [9, 15].после кардиоверсии в значений МНО в
<2> Введение препаратов должно [15, 16, 23]
риска тромбоэмболических осложнений. [15 — 19]случае отсутствия у после кардиоверсии рекомендовано — У пациентов с и ТП с дабигатран этексилат** — при величинах АЧТВ, превышающих лабораторную норму.
профилактики инсульта у больных ФП/ТП после перенесенного
— У пациентов с <1> Препараты систематизированы в кардиоверсию по витальным
— Рутинное определение генетической — У больных ФП
назначение антикоагулянтной терапии Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aрешения о проведении рекомендовано оценить соотношение для профилактики риска
или ТП, перенесших ишемический инсульт них факторов риска
низкомолекулярного гепарина (НМГ). [9, 15].3.3.2. Антитромботическая поддержка кардиоверсии — НОАК не рекомендованы Класс рекомендаций IIa ишемического инсульта, и перенесенных геморрагических течение как минимум
48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), в случае принятия Класс рекомендаций III
ПРИЛОЖЕНИИ Б7.нефракционированным или низкомолекулярным определять на основании
течение как минимум умеренным и тяжелым
КТ/МРТ головного мозга.или ТИА на суммой баллов по длительностью ФП/ТП более 48 не рекомендовано [15, 16]
ИИ представлен в (уровень доказанности C)
— Длительная антикоагулянтная терапия показаниям без длительной рисков инсульта и основе оценки риска
— У больных со инсульта и тромбоэмболий. [9, 15]
неотложной кардиоверсии у дабигатрана этексилата** пациентам старше 75 у больных фибрилляцией Класс рекомендаций IIa Класс рекомендаций IIa осложнений.Класс рекомендаций I, уровень доказательности Bрешения о плановой рекомендован при значениях
ПРИЛОЖЕНИИ Б7.Класс рекомендаций III
3 — 4 недель. [9, 15]3-х недель до очередь рассмотреть возможность инсульта и кровотечения. До начала или этексилата** 150 мг 2 Класс препарата <1>и ривароксабана** 20 мг 1 фоне антикоагулянтной терапии, рекомендовано оценить и имеющихся у больного
часов, но в сочетании пероральными антикоагулянтами и
(уровень доказанности C)Алгоритм назначения антикоагулянтов шкале CHA2DS2-VASc, равной двум и антикоагулянтной подготовки.(уровень доказанности A)МНО более 1,7, а для принимающих
среднетяжелым инсультом, возникшем на фоне не рекомендована больным
больного с длительностью существования и оценить назначения НОАК. [9, 15](уровень доказанности C)Класс рекомендаций I, уровень доказательности B— Терапию АВК у кровотечения рекомендовано оценить антиагрегантами больным ФП/ТП после ишемического — Длительность прерывания АК — Больным ФП/ТП и острым Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
<3>, -адреноблокаторкровотечения (ВЧК) рекомендовано отменить имеющуюся
— В случае возникновения возобновления терапии пероральными (уровень доказанности A)факторов риском инсульта. [9, 15].(уровень доказанности C)тяжесть кровотечения.
— Системный тромболизис с оптимизировать приверженность к
более, антикоагулянтная терапии должна Класс рекомендаций IIa гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.Класс рекомендаций III у больных ФП/ТП после перенесенного после кардиоверсии в рекомендовано рассмотреть целесообразность
антикоагулянтную терапию у Класс рекомендаций I
антикоагулянтной терапии, последнюю рекомендовано приостановить 3.3.3. Антитромботическое лечение у Класс рекомендаций IIb
— Больным ФП/ТП и артериальной инсульта или ТИА Алгоритм назначения антикоагулянтов ишемическим инсультом немедленное считать предпочтительнее, чем назначение дабигатрана
(уровень доказанности B)кровотечений на терапии
(от 3 — 12 дней) рекомендуется определить решением — У больных ФП (уровень доказанности B)назначения меньшей дозы (пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано назначить в Класс рекомендаций I антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначить ацетилсалициловую
проводимому лечению.отказаться от его
(уровень доказанности B)Класс рекомендаций I использованием рекомбинантного тканевого Препарат I-C класса <3>(пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано продлить до ИИ представлен в антикоагулянтной терапии после
раза в день больных с ФП
(уровень доказанности C)до получения результатов других способов защиты — Пациентам с ФП гипертонией рекомендован контроль ацетилсалициловая кислота** или клопидогрел**) рекомендовано назначить на (уровень доказанности B)у больных ФП/ТП после перенесенного
Класс рекомендаций IIa приема
— В случае назначения не рекомендовано [9, 15]мультидисциплинарного консилиума на рекомендовано прервать терапию состоявшегося кровотечения рекомендовано препарата (110 мг x
Препарат I-A класса <3>пероральными АКГ рекомендовано
кислоту.— Если с момента при постоянной оценке клопидогрелом** 75 мг в — У пациентов с (уровень доказанности C)активатора плазминогена не
принять активированный уголь (уровень доказанности B)
раз в день (уровень доказанности C)
— У пациентов ФП/ТП, перенесших ишемический инсульт, рекомендовано в первую больных ФП/ТП, подвергнутых чрескожным коронарным пероральными антикоагулянтами до и ТП, злоупотребляющим алкоголем и и ТП.— Назначение комбинированной терапии тромбоэмболических осложнений и приема НОАК прошло
Класс рекомендаций IIa уровня АД, что позволяет снизить
Класс рекомендаций III и ТП с и промыть желудок.принимать мультидисциплинарной командой лет с целью выявить источник кровотечения, уточнить давность его Класс рекомендаций IIa вмешательствам.
баланса риска повторного 2 раза в
риск кровотечений [9, 15]и ОКС, подвергнутых ЧКВ, тройную антитромботическую терапию кровотечений. [9, 14]— В случае развития антикоагулянтов рекомендовано советовать (уровень доказанности C)процедуры. [9, 14]риском кровотечений. [9, 14]АЛГОРИТМПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О Взаимодействующие лекарства (амиодарон)
TTobacco use (doubled)
Курение2 мг/кг в течение 15 мин-адреноблокатор короткого действия0,1 мг/кг в течение
10 — 15 мин под контролем АД
Препарат III класса
с целью профилактики ИИ можно рекомендовать в отдельных случаях у пациентов с ФП/ТП, подвергаемых торакоскопическим вмешательствам Med 2015; 373: 511 — 520
29. Siegal D.M., Curnutte J.T., Connolly S.J. et al «Andexanet Alfa for the Reversal of
Factor Xa Inhibitor Activity.» N Engl J Med 2015; 373: 2413 — 2424.30. Olesen J.B., Lip G.Y., Kamper A.L. et al «Stroke and bleeding in atrial fibrillation
with chronic kidney disease» N Engl J
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Приложение Б12Дизопирамид0,1 — 0,20,4 — 0,8D. Harrisonдолжны применяться только в условиях палаты
CHA2DS2-VASc >= 2 [9, 15 — 19]интенсивной терапии с
последующим наблюдением больных в течение 24 часов;список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;Приложение Д-4ХАРАКТЕРИСТИКА НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ(RE-LY)(ROCKET-AF)
(ARISTOTLE)МеханизмПероральный прямой ингибитор тромбинаПероральный ингибитор Xa фактора
Пероральный ингибитор Xa фактора
Биоэквивалентность66% натощак,80 — 100% с едойВремя достижения макс. концентрации3 часа2 — 4 часа3 часаПериод полужизни12 — 17 часов3 — 13 часов9 — 14 часовЭкскреция
80% почками66% печенью, 33% почками
27% почкамиДоза150 мг дважды в день илиосновывается на учете
всех сопутствующих факторов
риска ТЭ (см. раздел 3.3.)— Больным с впервые выявленными ФП и, особенно, ТП рекомендовано проведение комплексного обследования для
warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with
atrial fibrillation?» Thromb Haemost 2014; 111: 14 — 18.39. Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J,. et al ACTIVE Investigators «Benefit of oral
обострений и осложнений, что обязательно наилучшим образом скажется как
на течении основного Приложение Д-212 отведениях, а также контроль общего и биохимического анализов крови, проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ, а также анализов крови на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в год.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)
— Всем пациентам, получающим терапию АВК antithrombotic treatment after
gastrointestinal bleeding in
patients with atrial
fibrillation: nationwide cohort study» BMJ 2015; 351: h5876.
42. Jackson L.R II., Ju C., Zettler M. et al «Outcomes of Patients
With Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous врача:1. Нужно быть готовым
рассказать о беспокоящих
Вас симптомах, а именно:
— Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
— Сколько раз приступы
или симптомы появлялись
за последние месяцы (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между приступами и симптомами?
— Как изменилось Ваше
самочувствие и симптомы
за время болезни?Регулярные, нормальной конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’Начало аритмии со «скачка» интервала PR;2) атипичная (fast-slow),— отр. P в отв. II, III, aVFn = 7131n = 9081n = 9120
Частота событий %/год
Частота событий %/год (ОР vs Варф)
Частота событий %/год (ОР vs Варф)
Частота событий %/годЧастота событий %/год (ОР vs Варф)Частота событий %/годЧастота событий %/год (ОР vs Варф)
ИИ/СЭ1,12 (0,65, 0,52 — 0,81; для не меньшей и для большей C
Выполнено электрокардиографическое исследования 6. клинические ординаторы;
7. аспиранты.на следующие вопросы:— Каков мой диагноз?
— Каковы вероятные причины p = 0,01)ИИ
0,93 (0,76, 0,59 — 0,97; p = 0,03)1,34 (1,10, 0,88 — 1,37; p = 0,42)момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и Класс I
— Каковы варианты моего лечения?БК3,4 (0,94, 0,82 — 1,08; p = 0,41)2,92 (0,80 0,70 — 0,93; p = 0,003)
3,60 (1,04; 0,90 — 2,30; p = 0,58)tachycardia. JACC; 2016; 67: e27 — 115.
5. Brockmeier K, Ulmer HE, Hessling G. Termination of atrial Класс IIa— У кого я должен наблюдаться в различной кратностью АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ 1) типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,1,13 (1,04, 0,82 — 1,33; p = 0,74)of radiofrequency ablation. Int J Cardiol. 2013; 166: e77 — 79.8. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. Lippincott Williams and Wilkins, 2008; Chapter 9 — Atrial flutter and fibrillation. pp: 285 — 339; Chapter 10 — Preexcitation Syndromes pp: 339 — 446.9. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 2016; 10: 2 — 60.
10. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an
algorithm to predict the anatomic site
of origin. JACC 2006; 48: 1010 — 1017.11. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In Bonoow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. (ed.) Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011: 771 — 825.клинического исследования или крупных нерандомизированных исследованийC
Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистрыПорядок обновления клинических (ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)AАденозин (АТФ)
Эндогенный нуклеозид, агонист аденозиновых рецепторов ультракороткого действия3 мг в течение 2 сек., при необходимости — повторное введение через 2 мин. 6 мг в течение 2 сек., при необходимости — повторное введение через 2 мин. 12 мг в течение 2 сек
Препарат III класса &Фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 год. Всего: 112 страниц.Российской Федерации от 1 или 2
SИнсультBКровотечениеL
Лабильное МНО&1 раз в день при уровне 18. Friberg L., Rosenqvist M., Lip G.Y. «Evaluation of risk
stratification schemes for АЛГОРИТМназванийкапельно (дозу подбирают индивидуально)
Блокатор кальциевых каналов L-типа5 — 10 мг в течение 5 минЛидокаин
30 — 50 мл/минСнижение частоты инсульта и системных эмболийНе выявлено связи с наличием ХБП
Не выявлено связи с наличием ХБПНе выявлено связи of anticoagulation control among patients with
atrial fibrillation on Обозначения к таблице: TTR — (от англ. the Time in Therapeutic Range) — время нахождения больного в терапевтическом диапазоне
по-русскиSSex femaleЖенский полAОбозначения к таблице: КК — клиренс креатинина, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек24. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al «Randomized Evaluation of
Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly identified events in the RE-LY trial». N Engl J
снижения риска кровотечений — Решение о возобновлении геморрагических осложнений рекомендовано риском развития инсульта двойная терапия (пероральным антикоагулянтом и
TTreatment500 — 1000 мг в течение 15 — 20 мин под контролем АД
в отдельных случаях у пациентов с ФП, подвергаемых операции на сердце. [9, 14]Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности B)
— Иссечение или изоляцию ушка левого предсердия in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials». Lancet 2014; 383: 955 — 962.
28. Pollack C.V. Jr., Reilly P.A., Eikelboom J. et al «Idarucizumab for Dabigatran Reversal» N Engl J ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФП,ПЕРЕЖИВШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМПриложение Б11
АЛГОРИТМВЫБОРА РЕЖИМА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФП,ПЕРЕЖИВШИХ ПЛАНОВОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ 0,5 — 1,02,0 — 4,0
проводиться под контролем ЭКГ;(уровень доказанности B)— Больным ФП, имеющим факторы риска инсульта, перенесшим процедуру хирургического иссечения или окклюзию ушка левого предсердия, рекомендовано продолжение терапии антикоагулянтами. [9, 14]Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)4. Реабилитация
— Программу реабилитации больных ФП и ТП рекомендовано проводить в зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)
— После проведения катетерной аблации ФП или ТП рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение 1 недели.Класс рекомендаций I
(уровень доказанности C)5. Профилактика— Программу диспансерного наблюдения больных ФП и ТП рекомендовано проводить
индивидуально в зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)Вне зависимости от выбранной стратегии лечения больные ФП/ТП нуждаются в индивидуальной оценке риска развития тробоэмболических (ТЭ) осложнений. Подход к ведению пациентов с ТП
аналогичен таковому для больных ФП и Alternative to Warfarin
for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis» J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2614 — 2623.38. Paciaroni M., Agnelli G. «Should oral anticoagulants be restarted after эффективности все лекарства
нужно обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать благоприятные условия для профилактики по результатам оценки уровня концентрации препарата в крови; СУ — синусовый узел.проведение ЭКГ в control achieved by centers and countries
as measured by time in therapeutic range» Circulation 2008; 118: 2029 — 2037.40. Kuramatsu J.B., Gerner S.T., Schellinger P.D. et al «Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage» JAMA 2015; 313: 824 — 836.
41. Staerk L., Lip G.Y., Olesen J.B. et al «Stroke and recurrent
haemorrhage associated with
стрессом, проконсультируйтесь с психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист
подберет седативные препараты.Уважаемый пациент, ниже представлена информация, которая Вам понадобится для подготовки посещения Нормальной конфигурации, регулярные
Внезапное начало и прекращение приступовПредсердная тахикардияОтличен от P
зубца синусового ритма
Может меняться, зависит от степени АВ задержки
Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения
Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ
АВУРТ:
1) типичная (slow-fast),
— обычно не видны
Р
В
А
n = 6022n = 6076n = 6015n = 7123N п/пКритерии качестваУровень убедительности рекомендаций
Уровень достоверности доказательств
Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее
10 минут от
момента поступления в
стационар
IIaCВыполнен анализ крови
биохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)
I
4. семейные врачи;5. студенты медицинских ВУЗов;к врачу Вы
должны знать ответы
— отр. P в отв
II, III, aVFПроведена электроимпульсная терапия
и/или временная/постоянная электрокардиостимуляция и/или проведена терапия
антиаритмическими лекарственными препаратами
внутривенно не позднее 30 минут от Классы рекомендаций
Определение
Предлагаемая формулировка
пройти?II, III, aVFCСписок литературы4. Blomstrom-Lindqvist C., Scheinman M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/HRS guidelines for the management of
patients with supraventricular
лечения или процедуры
—
сердца?Может протекать как с одинаковой, так и с
ЖКК
7. Chahadi FK, Singleton CB, McGavigan AD. Incessant atrial tachycardia: cause or consequence of heart failure, and the role пользе/эффективности
Можно применять
Класс IIIДанные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод
лечения или процедура не являются полезной
или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вредНе рекомендуетсяТаблица П2. Уровни доказательности
A
Данные многочисленных рандомизированных
клинических исследований или мета-анализовBДанные одного рандомизированного DДиабет
SИИ/ТИА/ТЭ в анамнезеVСосудистое заболеваниеФармакологическая группа2 раза два
в день20 мг x 1 раз в
день
5 мг x
2 раза два
в деньКритерии исключения из
исследования на основании
функции почек
15. Диагностика и лечение Приказ Министерства здравоохранения
A150 мг/10 мин., затем 360 мг/6 ч., 540 мг/18 ч.
При необходимости в
последующие сутки продолжать капельную инфузию со
скоростью 0,5 мг/мин
Вернакалант
Препарат III класса 2,5 мг x
with atrial fibrillation? A systematic review
and meta-analysis» QJM 2014; 107: 955 — 967.
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Приложение Б3
Обозначения:0,25 — 1 мг в/в струйно или ХБП
20% с уровнем КК
30 — 49 мл/мин21% с уровнем КК 30 — 49 мл/мин15% с уровнем КК
atrial fibrillation: a derivation and validation study» Lancet 2016; 387: 2302 — 2311.
20. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. «Meta-analysis: antithrombotic therapy to
prevent stroke in
patients who have nonvalvular atrial fibrillation». Ann Intern Med 2007; 146: 857 — 867.
21. Apostolakis S., Sullivan R.M., Olshansky B., Lip G.Y. «Factors affecting quality БОЛЬНОГО ФП БЕЗ
ОПЫТА
АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
ПоказательБаллы
По англ.мин. (если длительность QT
не превышает 500
мс)
Препарат III класса
апиксабаномMed 2009; 361: 1139 — 1151.ТЕРАПИИ
АНТИКОАГУЛЯНТАМИ У БОЛЬНЫХ
Обозначения: * — идаруцизумаб специфический антидот ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМПриложение Б8день) [24, 25]особенностей антикоагулянтов и
3.3.4. Антитромботическое лечение у
(уровень доказанности C)
3.3.5. Хирургическое лечение для 30 мкг/кг— Иссечение или изоляцию
ушка левого предсердия с целью профилактики
ИИ можно рекомендовать
26. Granger CB, Alexander JH., McMurray, JJV et al. Apixaban versus Warfarin
in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981 — 992
27. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. «Comparison of the efficacy and safety
of new oral
anticoagulants with warfarin
Xa фактора отсутствуют в РФ
ПРЕДСЕРДИЙ, ПОДВЕРГАЕМЫХ КАРДИОВЕРСИИ ПРЕДСЕРДИЙ*
Приложение Б10
АЛГОРИТМ
ВЫБОРА РЕЖИМА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ
Название препарата
Средняя разовая доза (г)Средняя суточная доза (г)Максимальная суточная доза (г)I-A0,2 — 0,4
0,8 — 1,2алфавитном порядке;неустранимого источника в анамнезе). [9, 14, 39]Класс рекомендаций IIb warfarin: A systematic review and meta-analysis». Stroke 2013; 44: 1329 — 1336.32. Hart R.G., Pearce L.A., Asinger R.W., Herzog C.A. «Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease» Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2599 — 2604.
33. Friberg L., Benson L., Lip G.Y. «Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study» Eur Heart J 2014: 36: 297 — 306.34. Del-Carpio Munoz F., Gharacholou S.M., Munger T.M. et al «Meta-Analysis of Renal Function on the Safety and Efficacy of Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation» Am J Cardiol 2016; 117: 69 — 75.35. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. «Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular
Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial» Lancet 2006; 367: 1903 — 1912.36. Coppens M., Synhorst D., Eikelboom J.W. et al «Efficacy and safety of apixaban compared with aspirin in patients who previously tried but failed treatment with vitamin K antagonists: results from the AVERROES trial» Eur Heart J. 2014; 35 : 1856 — 63.37. Holmes D.R. Jr., Doshi S.K., Kar S. et al «Left Atrial Appendage
Closure as an — антикоагулянты. Уточните у своего врача о Вашем индивидуальном риске тромботических осложнений и оптимальных способах их профилактики.
Для проявления максимальной D. Harrison;список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;2,5 мг дважды в день при наличии по-крайней мере 2-х признаков:ФП/ТП, включающее в себя
international normalized ratio Нормализация повышенного артериального давления, коррекция основного заболевания
сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с лишним весом и гиподинамией помогают существенно увеличить
эффективность антиаритмической терапии.Если появление аритмии
вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а Ваша работа связана с постоянным Нормальной конфигурации, регулярныеПостепенное начало и окончание аритмии
Сино-атриальная реципрокная тахикардияИдентичен P зубцу синусового ритма
деньВозраст больных, годы71,5 +/- 1,7 (mean +/- SD)73 (65 — 78) [медиана (межквартильный интервал)]70 (63 — 76) [медиана (межквартильный интервал)]
Мужской пол63,6%60,3%64,5%
Средний балл по шкале CHADS2ВД 150Д 110Виндивидуального риска ИИ
и геморрагических осложнений, а также с учетом предпочтений пациента.Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)Критерии оценки качества
медицинской помощиА.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие
финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо
сообщить.Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙЦелевая аудитория клинических
рекомендаций:1. Врачи-кардиологи;2. врачи-терапевты;
3. врачи общей практики;жалоб.
По окончании визита «вагусных» проб, частой стимуляции предсердий.
1) ПОРТ (п. Кента)p = 0,12)1,27 (0,79, 0,66 — 0,95; для не меньшей достоверности (доказательности) в зависимости от
количества и качества исследований по данной проблеме.Таблица П1. Классы рекомендаций
риск возникновения тромбоэмболических осложнений?— Какое обследование необходимо
— отр. P в отв 0, 26 (0,59, 0,37 — 0,93; p = 0,024)полезна, эффективна, имеет преимуществаРекомендуется/показан
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений
о пользе/эффективности конкретного метода
сделать, для того чтобы улучшить состояние моего
кратности АВ-проведения0,49 (0,67, 0,47 — 0,93; p = 0,02)6. Camm AJ., Savelieva I, Ho SJ, et al. Atrial fibrillation. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of
Буква*
the heart. Elsevier Saunders; 2012: 559 — 625.
Данные/мнения не столь
убедительно говорят о
состояния?
Приложение Г
Приложение Г1
ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У
БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ И ИХ
ЗНАЧИМОСТЬ В БАЛЛАХ
(ШКАЛА CHA2DS2-VASc)
Клиническая характеристика
Баллы
C
ХСН/дисфункция ЛЖ
H
Артериальная гипертония
A
тахикардия, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС — электрическая ось сердца.
Обозначения к таблице: * — Первые буквы английских Приложение Д-3
ДОЗИРОВКИ И СХЕМЫ
ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВПРИ ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ
Буква*
150 мг или
110 мг x
Arrhythmias of the
European Society of
Cardiology and the
North American Society
of Pacing and
Electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 852 — 866.
13. Saxena S, Bharati S, Lindsay BD, Levy S. Paroxysmal supraventricular tachycardia
and pre-excitation syndromes. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of
the heart. Elsevier Saunders; 2012: 531 — 559.
14. Weinberger BM, Marinchak R, Kowey PR. Наджелудочковые аритмии. В: «Кроуфорд М.Х. (ред.) Диагностика и лечение
в кардиологии. Москва: Медпресс-информ; 2007.
больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Гипертония
Далее капельное введение:
Изменение дозы при ХБП
нет
* — Первые буквы английских 15 мг x
1 раз в
день при уровне
for stroke and thromboembolism in patients Приложение Б1
АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА Максимально возможное количество баллов
Сердечный гликозидПроцент пациентов с
atrial fibrillation: the Swedish Atrial
Fibrillation cohort study» Eur Heart J
2012; 33: 1500 — 1510.
19. Hijazi Z., Oldgren J., Lindback J. et al ARISTOTLE and RE-LY Investigators. «The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score
for patients with АЛГОРИТМ
НАЗНАЧЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У
БОЛЬНЫХ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Обозначения: АВК — антагонист витамина K, АГК — антикоагулянты, НОАК — новые антикоагулянты, УЛП — ушко левого предсердия, ФР — факторы риска
Приложение Б6
АЛГОРИТМ
ВЫБОРА АНТИКОАГУЛЯНТА У
АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА K
(ШКАЛА SAMeT2R2)
Аббревиатура
0,125 мг/кг в течение
3 — 5 мин. При необходимости повторное
введение через 15
Частота больших кровотечений одинакова
Снижение частоты больших
кровотечений на терапии
atrial fibrillation» N Engl J
НАЧАЛЕ ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ
ME
Medical history
Более 2-х сопутствующих заболеваний
(АГ, СД, ИБС, ИМ, АПАНК, ХСН, ИИ в анамнезе, заболевания печени/почек)
— При возникновении внутричерепного
другого НОАК рекомендовано осложнений [9 — 15, 41, 42]рекомендовано оценить риски (пероральный антикоагулянт и (уровень доказанности B)
профилактики тромботических осложнений
AF Investigators. «Rivaroxaban versus warfarin
in nonvalvular atrial fibrillation» N Engl J
Med 2011; 365: 883 — 891. 33. 319
Приложение Б9
АЛГОРИТМТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ВОЗНИКНОВЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНОГО
ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПРИНИМАЮЩЕГО АНТИКОАГУЛЯНТЫк дабигатрану и
андексанет альфа — антидот к ингибиторам
Хинидин <**>
Приложение Д1
ДОЗИРОВКИ
Прокаинамид <**>
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ
Эсмолол
-адреноблокатор ультракороткого действия
В/в инфузионно 0,5 мг/кг в течение
1 мин (нагрузочная доза), затем по 0,05 мг/кг/мин в течение
5 мин;
при отсутствии эффекта
каждые 5 мин
повторяют нагрузочную дозу, а поддерживающую дозу
увеличивают на 0,05 мг/кг/мин
Фенитоин <**>
Примечания:
длительной терапии пероральными
антикоагулянтами (например, жизнеугрожающее кровотечение из
or systemic embolism
in atrial fibrillation
Пропафенон <**>
patients treated with
Лаппаконитина гидробромид <**>
Обозначения к рисунку:
II*
Пропранолол <**>
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Атенолол <**>
Уважаемый пациент,
Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия
Метопролол <**>
может возникать как
в относительно здоровом
Бисопролол <**>
сердце, так и быть
следствием ряда серьезных
АВК (МНО >= 2,0 — 3,0) [15, 16, 23]
заболеваний, которые необходимо выявить
или исключить при
Амиодарон <**>
проведении специального обследования.В настоящее время
медицина обладает большим арсеналом средств, способных как излечить
мерцательную аритмию, так и модифицировать
Соталол <**>
ее, чтобы существенно улучшить
по шкале CHA2DS2-VASc >= 3 [15 — 19]
качество жизни пациентов. С этой целью
Верапамил <**>
могут быть использованы
лекарственные антиаритмические препараты, катетерная аблация, а в ряде
случаев, применение имплантируемых устройств. Проконсультируйтесь с Вашим
врачом по поводу
оптимального способа лечения
аритмии.
Не менее важным
Дигоксин <**>
аспектом лечения пациентов
с мерцательной аритмией
является профилактика ее
грозных осложнений — ишемического инсульта и других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
Ивабрадин <**>
пациентов с данной
аритмией существует повышенный
риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут
<**> Препарат входит в с током крови перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий, прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в дополнение к терапии против самой аритмии Вам могут назначаться препараты, снижающие свертываемость крови
Ингибитор If тока
СУ0,0025 — 0,005
0,005 — 0,01
Примечания:
Снижение дозы у
определенных групп пациентов
15 мг в
день однократно при
КК 30 — 49 мл/мин— При плановых амбулаторных
визитах к врачу
рекомендовано обследование больных
the quality of самой аритмии.
ТАХИКАРДИЙ
Вид тахиаритмииP зубец
Соотношение интерв. PR/RP
Комплексы QRS
Другие признакиСинусовая тахикардия
Идентичен P зубцу
синусового ритмаГруппы рандомизации
против заслепленной дозы 110 мг дважды
в день)день однократно
против апиксабана 5 или верапамила*
мг дважды в
достижению целевых значений
МНО 2,0 — 3,0. [9, 14]
Класс рекомендаций I
(уровень доказанности A)— У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль
функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев) [9, 14]
Класс рекомендаций I
(уровень доказанности A)
— Выбор препарата из
класса НОАК для
первичной профилактики инсульта и тромбоэмболий у
больных с ФП/ТП осуществляется врачом
на основании оценки
Кропачева Е.С. к.м.н., научный сотрудник лаборатории
клинических проблем атеротромбоза
НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Панченко Е.П. д.м.н., профессор, руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза НИИ
клинической кардиологии имени для диагностики и лечения?— Если Вы уже принимали или принимаете
какие-либо сердечно-сосудистые препараты, расскажите об этом
врачу (лучше иметь список препаратов с графиком
приема в течение
суток).
2. Расскажите Вашему доктору
о том, к каким специалистам Вы уже обращались
по поводу Ваших
синусовом ритме (при манифестирующем пучке Кента). Эффект «концертино» при латентных п.Кента и п.Махайма при проведении
2,1 (0,88, 0,75 — 1,03; для не меньшей
поступления в стационарI
C
аритмии?— Каким образом аритмия может сказаться на
моей дальнейшей жизни?
— Каков мой индивидуальный — Расширен по типу
макс. предвозбуждения желудочков3) ПАРТ (при волокнах Махайма)
противопоказаний)I— Какие риски, преимущества и нежелательные или верапамила*.
явления связаны с
каждым из этих вариантов?
— Что я могу
значенияНормальной конфигурации, регулярность зависит от
using transesophageal atrial
pacing. J Electrocardiol. 2002; 35 Suppl: 159 — 163.
Целесообразно применять
Класс IIbобратиться к специалисту
по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего 2) типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»
— положит. волны F в
отв. II, III и aVF3) атипичное
— волнообразная предсердная активностьФибрилляция предсердий— нерегулярные волны f различной морфологииНе имеет диагностического
значения
Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные
Всегда протекает с
различной кратностью АВ-проведения
Обозначения: АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия, ПОРТ — пароксизмальная ортодромная реципрокная
тахикардия, ПАРТ — пароксизмальная антидромная реципрокная
НОВЫХ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ, ИЗУЧЕННЫЕ
В ИССЛЕДОВАНИЯХ III ФАЗЫ
Почечный клиренсЧисло пациентовДозаgroup from the Working Group of обновляться по мере
Амиодарон <**>
получения результатов новых клинических исследований, не чаще чем
каждые 7 — 10 лет.Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
H
15 — 20 мин.a risk factor
for stroke in atrial fibrillation: a nationwide cohort study». J Thromb Haemost 2012; 10: 1745 — 1751.17. Wagstaff A.J., Overvad T.F., Lip G.Y. Lane D.A. «Is female sex
Дигоксин <**>
a risk factor
Приложение БАЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Верапамил <**>
D1 или 2
2 мг/кг в течение 10 мин
bleeding in 182
678 patients with
ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙПриложение Б4
АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙПриложение Б5
пределах целевого диапазона,«E» — возраст старше 65 лет,
Нибентан <*>
«D»- лекарства/алкоголь — сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление алкоголем.Приложение Г3
ШКАЛА ОЦЕНКИВЕРОЯТНОСТИ ПОДДЕРЖАНИЯ TTR может быть увеличена до 6 — 10 гПрепарат III класса Уменьшение частоты больших
Ниферидил <*>
кровотечений при приеме пациентов со СКФ
mechanical heart valves.» N Engl J Med 2013; 369: 1206 — 1214.23. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. «Dabigatran versus warfarin in patients with ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О 5 мин. При необходимости, повторные введения и
Прокаинамид <**>
интервалом 15 мин. (если длительность QT
не превышает 500 мс) до купирования или до суммарной дозы
Пропафенон <**>
Класс рекомендаций I
Класс рекомендаций IIb активным тяжелым кровотечением
Пропранолол <**>
— У больных ФП
— Для определения длительности Med 2010; 363: 1875 — 1876.25. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al ROCKET
Соталол <**>
ВОЗМОЖНОСТИ ВОЗОБНОВЛЕНИЯАНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У
ПАЦИЕНТА, ПЕРЕНЕСШЕГОВНУТРИЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕRRace (doubled)
Раса (не белая)
Обозначения: TTR (от англ. the Time in
Therapeutic Range) — время нахождения больного в терапевтическом диапазоне МНО, АГ — артериальная гипертония, СД — сахарный диабет, ИМ — инфаркт миокарда, АПАНК — атеросклероз периферических артерий
нижних конечностей, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ИИ — ишемический инсульт20 — 120 мг в течение 20 мин под контролем АД. При необходимости — повторное введение через
6 часов
по поводу аритмии. [9, 14]Класс рекомендаций IIb
(уровень доказанности B)— Установку окклюдера в ушко левого предсердия
с целью профилактики инсульта у пациентов
<*> Нибентан и ниферидил ФП можно рекомендовать отдельным пациентам при наличии противопоказаний к Med 2012; 367: 625 — 635.31. Albertsen I.E., Rasmussen L.H., Overvad T.F. et al. «Risk of stroke АЛГОРИТМ
<**> Препарат входит в АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙАймалин
0,15 — 0,3
I-BМексилетин
Дабигатран**
0,1 — 0,2
Ривароксабан**
0,6 — 0,8
Апиксабан**
0,3 — 0,4
I-C
Этмозин0,6 — 0,9
Этацизин0,45 — 0,9
0,075 — 0,1250,01 — 0,02
0,04 — 0,08
0,0125 — 0,025
0,075 — 0,15
0,025 — 0,05
0,1 — 0,2
0,0025 — 0,005
0,005 — 0,01
Небиволол
0,0025 — 0,005
III
0,6 в течение
10 — 15 дней/далее 0,2 — 0,4
1,2 в период
насыщения
Дронедарон
0,04 — 0,16
0,16 — 0,32IV
0,04 — 0,080,24 — 0,32
Дилтиазем0,06 — 0,1
0,18 — 0,3Неклассифицированные препараты
Сердечные гликозиды0,125 — 0,25 мг
0,125 — 0,75мг110 мг дважды в день
20 мг в день однократно5 мг дважды
в день
исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других
потенциальных этиологических факторов
аритмии.
Класс рекомендаций I
(уровень доказанности C)
anticoagulant over antiplatelet
therapy in atrial
fibrillation depends on
заболевания, так и на
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ
Дизайн
Рандомизированное, открытое
Варфарин** под контролем МНО Рандомизированное, двойное слепоедабигатрина** (150 мг или Рандомизированное, двойное слепоеКоличество больных
Варфарин** под контролем МНО против ривароксабана** 20 мг в Период наблюдения
Варфарин** под контролем МНО 2 года1,9 года1,8 года
рекомендован контроль МНО
не реже 1
раза в 4
— 6 недель. .
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
— При терапии АВК
рекомендовано стремиться к
Coronary Intervention Receiving
an Oral Anticoagulant and Dual Antiplatelet
Therapy: A Comparison of
Clopidogrel Versus Prasugrel
From the TRANSLATE-ACS Study» JACC Cardiovasc Interv
2015; 8: 1880 — 1889.
43. Dewilde W.J.M., Oirbans T., Verheugt F.W.A. et al. «Use of clopidogrel
with or without
aspirin in patients
taking oral anticoagulant
therapy and undergoing
percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial» Lancet 2013; 381: 1107 — 1115.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
— Если близкие Вам
люди наблюдали симптомы
аритмии в момент
приступа, попросите их описать
их.
— Что облегчало симптомы
аритмии? Что Вы предпринимали
Регулярные, нормальной Конфигурации
Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со
«скачка» интервала RP;
3) атипичная (slow-slow)— отр. P в отв. II, III, aVFPR = RP
Регулярные, нормальной конфигурации— Начало аритмии со
«скачка» интервала PRТахикардии при синдромах предвозбуждения:
Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на 1,54 (0,89, 0,73 — 1,09; для не меньшей
не позднее 10
минут от момента
В данных клинических
рекомендациях все сведения
ранжированы по уровню
— Регулярные, нормальной конфигурации
2) ПАРТ (при пучке Кента)
— отр. P в отв
II, III, aVF
1,34 (0,94, 0,75 — 1,17; p = 0,581)
0,97 (0,92, 0,74 — 1,13; p = 0,42)
ГИ
при отсутствии медицинских
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод
лечения или процедура
— Расширен по типу
БЛНПГ с отклонением
ЭОС влево
Трепетание предсердий:
Не имеет диагностического
ВЧК
reentrant tachycardias by
Большинство данных/мнений говорит о
пользе/эффективности
связи с аритмией?
— Следует ли мне
— отр. волны F в
отв. II, III, aVF
0,76 (0,89, 0,70 — 1,15; p = 0,37)
ИМ
0,81 (1,27, 0,94 — 1,71; p = 0,12)0,82 (1,29, 0,96 — 1,75; p = 0,09)
0,91 (0,81, 0,63 — 1,06; p = 0,12)
0,53 (0,88, 0,66 — 1,17; p = 0,37)
Смерть от любых
причин
3,64 (0,88, 0,77 — 1,00; p = 0,051)
3,75 (0,91, 0,80 — 1,03; p = 0,13)
1,87 (0,85, 0,70 — 1,02; p = 0,07)3,52 (0,89, 0,80 — 0,99; p = 0,047)
Обозначения к таблице: ИИ — ишемический инсульт, СЭ — системные эмболии, ИМ — инфаркт миокарда, БК — большие кровотечения, ВЧК — внутричерепное кровоизлияние, ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение, ГИ — геморрагический инсульт
Приложение Д-5ДОЗИРОВКИ И ДРУГИЕ
Дабигатран**
Ривароксабан**
Апиксабан**
ХАРАКТЕРИСТИКИ
12. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classification of atrial
flutter and regular
atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement from a joint expert
рекомендацийКлинические рекомендации должны Возраст 65 — 74 года
ScЖенский полМаксимально возможное количество
балловназванийПриложение Г2
ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА
КРОВОТЕЧЕНИЙ (ШКАЛА HAS-BLEED)
Клиническая характеристика#Число баллов
5 мг/кг в течение 16. Mikkelsen A.P., Lindhardsen J., Lip G.Y. et al «Female sex as
15 июля 2016
г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»КР400. Хронический болевой синдром
(ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощиEБолюсное введение 3 мг/кг в течение 10 мин. При необходимости, через 15 мин. — введение второго болюса с одним из
ischaemic stroke and ДЛИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ
ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ«S» — инсульт в анамнезе;
«B»- кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к
кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,«L» — лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или
Препарат I-B класса &100 — 200 мг в
течение 3 — 5 мин., при необходимости — последующее капельное введение 2 мг/мин
Магния сульфатИнгибитор высвобождения кальция
из саркоплазматического ретикулума2 — 4 г медленно, под контролем АД. При отсутствии гипотонии, при необходимости доза
с наличием ХБПСнижение частоты больших с варфарином**
кровотечений по сравнению warfarin: the SAMe-TTR score» Chest 2013; 144: 1555 — 1563обеих доз дабигатрана** было больше у 22. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Brueckmann M. et al RE-ALIGN Investigators. «Dabigatran versus warfarin in patients with
МНО, АВК — антагонист витамина K, НПАКГ — непрямые антикоагулянты.Алгоритм взят из
работы Apostolakis S. с соавт.Приложение Б7АЛГОРИТМ
10 мкг/кг в течение
Информация получена с сайтов:
, 
, 