сосудов. Руководство для врачей 3 ЭТАП:2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд., • Болезни сердца и Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный., — М.: Медицина, 1993— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:,
по клинической ЭКГ — при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).сайтов: • А.Б. де Луна Руководство — в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.Информация получена с Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.
— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.• Внимание!
Симптомы и признаки желудочковой тахикардии
Пересадка сердца— общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:• Профилактика3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.— при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:
Диагностика желудочковой тахикардии
Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами
При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.• Госпитализация2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.• Прогноз1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.
Здравый смысл и предостережения
— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.• ЛечениеПоказания: |
У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.• ОсложненияАневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.• Дифференциальный диагнозАневризмэктомия— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.• Диагностика3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.• Клиническая картина2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.• Эпидемиология
Здравый смысл и предостережения
Желудочковая тахикардия с широкими QRS.
1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).2 ЭТАП:— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании. |
Острая
• Этиология и патогенезПоказания:В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);
При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.• КлассификацияРадиочастотная аблация— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.• Общая информацияНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.или стенокардиипредписаний врача.Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии
для самовольного изменения 9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.— лидокаин эффективен в 30% случаев;— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального сайте, не должна использоваться 8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;
Длительная
— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном 7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.• Сайт MedElement и 6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.больного.5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.
1 ЭТАП:Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.и состояния организма Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.с учетом заболевания 3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.Эхокардиографияв виде возбуждения, тремора рук, потоотделенияи его дозировку 2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.амиодарон в/в 300-450 мгЛекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.
сердца, выраженная вегетативная симптоматика назначить нужное лекарство 1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг илиПрограммированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.внезапное сердцебиение, боли в области со специалистом. Только врач может Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг илиВнутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.и их дозировки, должен быть оговорен При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.• Выбор лекарственных средств Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).беспокоящих вас симптомов.Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:
Основные положения
5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.— оценка механизма желудочковой тахикардии;Соотношение полов(м/ж): 2наличии каких-либо заболеваний или
Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;
Признак распространенности: Распространеномедицинские учреждения при После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.
3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.Показания к проведению:— имплантация кардиостимулятора.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Причины возникновения
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование— симпатэктомия;
не должна заменять
Признаки преждевременной деполяризации желудочков
Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.
При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.— интоксикация сердечными гликозидами;мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);MedElement и в Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.
Краткое описание
Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии
Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.
Классификация
— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;• Информация, размещенная на сайте
При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.
Пробы с физической нагрузкой— пролапс митрального клапана;здоровью.5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.— выраженная брадикардия любого генеза;непоправимый вред своему 4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.Мониторирование ЭКГ по Холтеру
— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);• • с. 56–602. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Причины удлинения интервала Q–Т:• 1852–1923
1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.
Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.management of patients 2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».• «ACC/AHA/ESC guidelines for
1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984
Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.
Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
Этиология и патогенез
После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.
1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.
Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)
• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984
— поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.
Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).
Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987
— при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;
5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.
3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.
• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994
— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
2. Эктопический очаг триггерной активности.
• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).
При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:
в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992
— дигиталисная интоксикация;
— амилоидоз;
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— постинфарктная аневризма;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
снижением амплитуды комплексов
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
• автоматизм – осуществляется за счет
– развивается при неоднородности
антиаритмических, эуфиллина, амитриптилина.
или обратимой причины, обычно требуется имплантация
Эпидемиология
• Если пациент стабилен, могут быть опробованы
желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано
или левожелудочковая септальная
наиболее часто у
выбора №1 при отсутствии
Клинические критерии диагностики
хирургическая абляция аритмогенного В случае важности риска внезапной смерти
Cимптомы, течение
использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для
ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с
фоновых заболеваний сердца
том, кого лечить подобным
скорее профилактика внезапной или достаточно длинными кардиоверсии.до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется
действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина
Стабильная устойчивая ЖТ
влево.
ЖТ, может вызвать гемодинамический
переносят ЖТ удивительно
через дополнительный путь
QRS во фронтальной
диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или
(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как
(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как
Диагноз желудочковой тахикардии
Диагностика
может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти
полиморфной, а также неустойчивой
лечения при отсутствии
минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы
долгосрочное лечение посредством
ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и
120 ударов в
Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
— тиреотоксикоз;
— артериальная гипертензия;
— постмиокардитический кардиосклероз;
— острый инфаркт миокарда;
более эктопических очагов.
волнообразным нарастанием и
участков желудочков либо
к развитию фибрилляции:
тахикардий
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
скоростью проведения импульса;
• повторный вход возбуждения
• Прием лекарственных препаратов, в том числе
ЖТ без транзиторной
с помощью кардиовертера.
широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как
тракта правого желудочка
Транскатетерная абляция применяется
безопасности бета-блокаторы являются препаратами
или транскатетерная или
имплантировать ИКД.
является маркером повышенного
получать бета-блокаторы. В случае невозможности
Дифференциальный диагноз
или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой
ЖТ и тяжести
кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о
Первичной целью является
не станут частыми
является показанием к
эффекта может занять
III классов (см. таблицу Антиаритмические препараты). Лидокаин оказывает быстрое
ЖТ.
II отведении (стрелки). Смещение электрической оси
суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с
того, что некоторые пациенты
пучка Гиса или
Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси
наличии на ЭКГ
широкими QRS комплексами
широкими QRS комплексами
• Электрокардиография (ЭКГ)
частотой желудочковая тахикардия
быть мономорфной и
и не требуют
тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в
симптомов. При необходимости проводится
полного отсутствия до
комплексов с частотой
Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.
— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;
— пороки сердца (врожденные и ревматические);
— острый миокардит;
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
наличии двух и
желудочковой тахикардии с
из двух различных
Осложнения
готовности миокарда желудочков
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
Лечение
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
участки с различной
развития заболевания:
поражением клапанов, ишемия миокарда, миокардит, травма сердца, тахикардия
• У пациентов, перенесших эпизод устойчивой
пульса, необходимо провести дефибрилляцию
• Любая тахикардия с
синдромами (например, ЖТ из выходного
используют соталол, затем амиодарон.
– класс антиаритмических препаратов. По причине своей
частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия
фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо
Вследствие того, что неустойчивая ЖТ
сердца должны также
При отсутствии транзиторной
вероятности угрожающих жизни
достигается использованием имплантируемого
устойчивых ЖТ.
до тех пор, пока ее пробежки
или внутривенно амиодарона
прокаинамид, но ожидание его
препаратами I или
симптомов и продолжительности
миллисекунд. Независимая Р-волна видна во
комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения
тахикардии). Однако по причине
и блокадой ножек
(конкордантности) с дискордантным вектором
Диагноз подтверждается при
• Любая тахикардия с
с широкими QRS). Любая тахикардия с
смерть.
или с медленной
Желудочковая тахикардия может
ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными
для верификации желудочковой
или антиаритмиков, в зависимости от
варьировать от их
3 последовательных желудочковых
— «сердце спортсмена».
— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);
— рестриктивная кардиомиопатия;
2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
. Для неустойчивой двунаправленной
QRS, вызванное распространением импульсов
свидетельствуют о повышенной
(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии
гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при
Прогноз
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
электролитными изменениями, ишемией, переизбытком катехоламинов.
ишемического поражения есть
Известны несколько механизмов
• Болезни сердца — пороки сердца с
Госпитализация
антиаритмические препараты.
Профилактика
• Пациентам, у которых нет
имеющих здоровое сердце.
с хорошо известными
дополнительных препаратов обычно
любой – Ia, Ib, Ic, II или III
с ИКД и
патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с
может быть амиодарон.
значимым структурным заболеванием
имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов).
зависит от предполагаемой
аритмии. Наилучшим образом она
используются антиаритмики, применяемые при лечении
требует немедленного лечения
действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида
препарат IV класса
купирована внутривенно антиаритмическими
тахикардии зависит от
Длительность QRS 160
тахикардия с широкими
Бругада для желудочковой
с наджелудочковой тахикардией
в грудных отведениях
доказана другая тахикардия.
доказана другая тахикардия.
(см. рисунок Желудочковая тахикардия
или внезапную сердечную
Короткая по длительности
симптоматики.
Источники и литература
называются ускоренными идиовентрикулярными Некоторые эксперты используют проводится посредством кардиоверсии
длительности и могут Желудочковая тахикардия это 1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.
— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.
— саркоидоз;
— дилатационная кардиомиопатия;
— реперфузионные аритмии.
основного ритма.
характерны рецидивы.
из одного источника.— правильное чередование комплексов имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
Внимание!
тахикардииоказывают влияния на более подряд эктопических
пароксизмальных тахикардийэктопических очагов желудочков. Механизм связан с сердечной мышцы, когда в участках • Употребление алкоголя, наркотических средств, курение.имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).синхронизированная кардиоверсия или другое.тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном
пациентов с ЖТ противопоказаний. При необходимости использования субстрата. Может быть использован профилактики ЖТ (обычно у пациентов пациентов со структурной профилактики внезапной смерти устойчивой ЖТ и (см. таблицу Показания для
образом, является комплексным и смерти, чем просто подавление для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях Неустойчивая ЖТ не часто, но обычно не
может быть использован
может быть также
Лечение острой желудочковой
коллапс и смерть.
хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая
проведения (см. рисунок Модифицированные критерии
плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится
наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS
ЖТ пока не
ЖТ пока не
устанавливается по ЭКГ
всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики
и устойчивой.
у пациентов клинической с меньшей частотой
имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов 
минуту. Симптомы зависят от 