Нестероидная гастропатия: современные методы профилактики и лечения
профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека. 2011. № 6
пантопразол рекомендуется использовать применении развивается умеренная
механизме блокирования трансмембранного , 4. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная фоне приема НПВП при длительном их препаратов основано на сайтов:
// РМЖ. 2009. Т. 17. № 21. С. 1426-1434.или лансопразолом. При лечении эрозивно-язвенных поражений на эффектами. Вместе с тем ингибиторов кислотопродукции (лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол). Действие указанной группы Информация получена с нестероидные противовоспалительные препараты сравнению с омепразолом редко сопровождается побочными
представители этого класса РУ)3. Каратеев А.Е. Как правильно использовать принимаемых препаратов по Применение современных ИПП имеются и другие
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ терапия. 2004. Т. 13. № 1. С. 26-32.метаболическую элиминацию одновременно с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.в распоряжении врачей г.применении // Клиническая фармакология и его влияние на у пожилых пациентов — омепразол. На сегодняшний день 1 сентября 2011 насоса при длительном P450, что отчетливо снижает противовоспалительных средств, в том числе антисекреторных средств — ингибиторов протонной помпы (ASTRONAUT) Study Group // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. № 11. P. 719-726.2. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного активность системы цитохрома
гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных современных препаратов группы for NSAID-associated Ulcer Treatment / Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 864 с.слабо влияет на профилактики и терапии
Механизмы развития НПВП-гастропатии
использован первый из drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole 1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение другими ИПП Контролок препаратом выбора для В приведенных исследованиях with nonsteroidal antiinflammatory Литературана его фармакокинетику. По сравнению с безопасным и высокоэффективным указанных поражений.for ulcers associated
с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.введения препарата (пероральный или внутривенный) не оказывают влияния 40 мг является в заживлении всех omeprazole with ranitidine у пожилых пациентов приема. Прием пищи, а также путь в суточной дозе сравнению с ранитидином 16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. A comparison of
противовоспалительных средств, в том числе достигается через 2-4 ч после Препарат пантопразола Контролок более эффективным по COX-2 inhibitors // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 4. P. 701-710.эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных препарата в плазме терапевтических комбинациях.40 мг оказался non-selective NSAIDs and терапии гастропатий и плазмы — 98%, а максимальная концентрация их в различных 20 мг и at-risk patients using для профилактики и 77%, связывание с белками средствами, что позволяет использовать препарата. Омепразол в дозах by esomeprazole in высокоэффективным препаратом выбора обладает пантопразол (Контролок), биодоступность которого составляет с другими лекарственными абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием 15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of ulcers является безопасным и помпы перечисленными качествами и не взаимодействуя диарея, 8,9% пациентов жаловались на
// Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 8. P. 17471755.дозе 40 мг рынке ингибиторов протонной на цитохром Р450 у 11% больных была выявлена pantoprazole versus omeprazole Контролок в суточной Из присутствующих на воздействие на Н+/К+-АТФ-азу, почти не влияя
при его применении 14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Ter-jung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Prevention of NSAID-associated gastrointestinal lesions: a comparison study Таким образом, можно утверждать, что препарат пантопразола выраженности ингибирование кислотопродукции.оказывают более сильное мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем // J. Pharm. Pharm. Sci. 2008. Vol. 11. № 2. P. 81s-110s.внутривенного введения .и интенсивное по протонного канала и синтетический аналог простагландина anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond после его однократного длительное по времени двумя молекулами цистеина выраженное действие оказывал 13. Rao P., Knaus E.E. Evolution of nonsteroidal сравнимыми с полученными или отсутствует), а постепенное и поколений, селективно связываются с гастродуоденальных эрозий более // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. № 7. P. 1169-1178.5 дней оказались синдрома (как правило, он не выражен ИПП, особенно препараты последних дуоденальных язв (р < 0,001). Интересно отметить, что при заживлении
Профилактика НПВП-гастропатии
nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage 30 мг/сут в течение раннее купирование болевого рН от 1,0 до 2,0.показал при рубцевании 12. Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Rescue strategies against Контролока в дозе ионов водорода и
ИПП является уровень желудка, чем мизопростол (р = 0,004). Наибольшее преимущество он membranes // J. Pharm. Pharmacol. 2006. Vol. 58. № 11. P. 1421-1428.плазме крови — 5,26 мг/л, период полувыведения — 1,11 ч) после внутривенного введения блокирования трансмембранного переноса константы диссоциации (рКа) для каждого препарата. Оптимальным для всех для рубцевания язв unstable pores in ч/л, максимальная концентрация в являются не скорость среды и значения мг) достоверно более эффективен the formation of дня его приема. Показатели фармакокинетики (AUC — 5,35 мг х ингибиторов Н+/К+-АТФ-азы. Решающим фактором выбора
зависят от рН Установлено, что омепразол (в дозе 20 barrier and induce лечения, начиная с первого одном из видов эффективность применения ИПП
Ранитидин 300 мгthe hydrophobic surface протяжении всего курса свой выбор на побочных эффектов. Скорость активации и Омепразол 40 мгinteract with phospho-lipids to weaken эффективность препарата на
ИПП при кислото-зависимых заболеваниях, врачу необходимо остановить и не оказывает Омепразол 20 мгthe gastrointestinal tract: evidence that NSAIDs повторных доз. Линейная фармакокинетика обеспечивает ингибиторы протонной помпы. Учитывая высокую эффективность клеточные мембраны, остается внутри канальцев Исследование ASTRONAUT11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NSAID injury to организме после приема этим требованиям отвечают этих соединений — сульфенамид, который является катионом, не проходит через Мисопростол 800 мг// Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54. № 3. P. 320-326.не аккумулируется в последних лет всем заключается в том, что активная форма
Омепразол 40 мгindividual patient data омепразола и эзомепразола диспепсии или эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. С учетом исследований Особенность всех ИПП
Омепразол 20 мгgastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on
в отличие от средства при возникновении
сосуде.Исследование OMNIUM
anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper
При этом Контролок
профилактические, так и лечебные
тромба, сформировавшегося в кровоточащем эрозии
individual nonaspirin nonsteroidal
лечения НПВП-гастропатий.
тщательно выбирать как
за счет лизиса
язва ДПК10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Dose-response relationships between для профилактики и препаратами других групп), заставляют врача более риск рецидива кровотечения язва желудкаin man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. № 5. P. 185-194.требованиям, предъявляемым к препарату
в комбинации с кровяного сгустка (тромба), что позволяет уменьшить Заживление эрозивно-язвенных поражений, %9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole существенными побочными эффектами, что полностью соответствует основного заболевания (НПВП или НПВП свойства желудочного сока, а значит, уменьшает риск аутолиза Препаратcollaborative metaanalysis // BMJ. 1996. Vol. 312. № 7046. P. 1563-1566.рецидивами заболевания и анальгетического действия НПВП; наличие медикаментозной нагрузки, связанной с лечением до 20-30% от исходных величин, что снижает протеолитические OMNIUM и ASTRONAUTwith individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a
лет не сопровождалось синдрома за счет пепсиногена в пепсин лечения, по данным исследований of gastrointestinal complications 10 и более отсутствие сигнального болевого рН 5-6 уменьшает активацию и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВП, через 8 недель 8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J. T. Variability in risk болезнью в течение минимальным количеством жалоб, чаще диспепсического характера, невыраженность или полное желудочного сока до Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка // Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.лечения больных язвенной Клинические особенности НПВП-гастропатий: клиническая картина с содержимого, а изменение рН таблице 1.years maintenanse treatment отделов желудочно-кишечного тракта. По данным H. Heinze и соавт. , использование пантопразола для антральном отделе желудка.агрессивных свойств желудочного мисопростолом представлены в up to 10
язвенных поражений верхних повышение рН в за счет снижения (ДПК), вызванных НПВП, по сравнению с acid-peptic disease during длительной поддерживающей профилактики в ответ на адекватной репарации СО и двенадцатиперстной кишки safety ofpan-toprasole in severe также с целью и двенадцатиперстной кишки двойной эффект: создаются условия для в заживлении эрозивно-язвенных поражений желудка 7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Clinical efficacy and препарата утром. Применение пантопразола показано G-клеток СО желудка просвет желудка обеспечивает Результаты эффективности омепразола препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика //Consilium-Medicum. 2001. Т. 3. № 9происходит при приеме (ECL) клеток, что обусловлено реакцией
Лечение эрозивно-язвенных поражений, вызванных приемом НПВС
ионов водорода в оболочки).6. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными подавление желудочной секреции увеличением количества энтерохромаффиноподобных — Н+/К+-зависимой АТФ-азой или «протонной помпой». Надежное ингибирование поступления эрозий гастродуоденальной слизистой препаратов: клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 167 с.мг/сут, причем более эффективное гипергастринемия с некоторым переноса протонов, осуществляемого специфическим ферментом пациентов, постоянно принимающих НПВП 5. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов B.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных в дозе 40 язве желудка, дуоденальной язве и/или эрозиях (не менее 10 и ранитидина ). Эти исследования проведены на результатах нескольких
эрадикации H. pylori. Постулат о том, что эрадикация H. pylori, если она проводится 300 мг . Критериями эффективности служили: отсутствие язвы, менее 5 эрозий оказался более эффективным найдено и в селективные НПВП — лишь 1 и 40 мг, на фоне приема
Таблица 1.
аналогичных по дизайну ЖКТ, а также уменьшает агрессии, прежде всего ингибиторов на практике применяется
риска, поэтому в настоящее | от повреждения НПВП, малоэффективно как для | ||
приема НПВП (5,6; 4,6-7,0) и становится минимальной | Максимальная опасность развития | НПВП; | |
нескольких НПВП; | |||
• возраст старше 65 | |||
Существует также ряд | |||
приеме неселективных НПВП. В метаанализе S.C. Lewis и соавт. наименьший риск желудочно-кишечного кровотечения был | |||
ибупрофена в низких | |||
при применении неселективной | |||
блокирующих воспалительную ЦОГ-2 и в | |||
Так, при приеме препаратов, в равной степени |
осложнений служит выбор ЖКТ. К сожалению, подобные меры возможно адекватного противовоспалительного и обеспечивают хороший результат место в терапии работе с пациентом.прямого эффекта, но и возможных только разочарованием в правильно. Напротив, неумелое использование НПВП и улучшения качества По мнению А.Е. Каратеева , «… в руках опытного настоящее время пришлось 3-4 г/сут [12, 13, 14].первой линии для жителя). Еще в начале ежегодно потреблялось почти (АСК). О популярности и уменьшения синтеза защитных СО желудка, а следовательно, уменьшая защитные факторы продукцию муцинов, ухудшают микроциркуляцию в органеллы и разрушают
СО желудка и Прямой токсический эффект. По молекулярной структуре терапия гастроэнтерологических побочных этой области. Из года в риска развития рака востребована в ревматологической, кардиологической клинике, для лечения боли кровотечений.Вторым значимым фактором, который обязаны учитывать отделов ЖКТ, являются нестероидные противовоспалительные повреждающим действием на Термин «медикаментозная гастропатия», используемый в лексиконе профилактики (6 мес.). В исследования включали лечении язв, вызванных НПВС ) и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола Этот вывод основан ИПП или мизопростола, а также проведение мг и ранитидин дозе 20 мг назначения ингибиторов кислотопродукции как у получавших дозе 20 и НПВП и ИПП. Это подтверждают результаты язв верхних отделов снижающих степень кислотной всеми исследователями и пациентов из групп слизистой оболочки ЖКТ неделе приема (ОШ 11,7; 6,5-21,0), снижается при продолжении • наличие хеликобактерной инфекции.• наличие заболевания, требующего длительного приема • большие дозы и/или одновременный прием
желудка, кровотечений). К ним относятся:— 34,9 (12,7-96,5).осложнений, как и при перфорации) выявлен при применении НПВП, к сожалению, делает риск НПВП-гастропатий равным таковому препаратов селективного действия, в большей степени ЖКТ НПВП.Действенной мерой профилактики действия на СО препарата с сохранением Наиболее трудновыполнимыми мероприятиями, которые при этом время отводится ведущее
лечение — залог успеха в определения длительности приема, контроль не только нередко оборачивается не в том случае, если их применяют облегчения страданий пациента населению».Д. Лоуренса и П. Бенитта: «…если бы в начальной суточной дозе рекомендовалась как препарат неделю на каждого века в Великобритании считают ацетилсалициловую кислоту
ЦОГ-1 за счет уменьшая пролиферацию эпителиоцитов кровоток и ингибируют действие на внутриклеточные они легко ионизируются, диффундируют в клетки различного профиля.Таким образом, предупреждение и правильная на фоне заболеваний НПВП для снижения препаратов чрезвычайно широко
эрозивно-язвенных поражений СО, в первую очередь .на СО верхних приеме лекарственных средств, обладающих раздражающим и ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Россиина 4-й, 8-й и 16-й неделе, и фаза вторичной и мизопростола в Третьего маастрихтского консенсуса.следует назвать назначение отделов ЖКТ, чем мизопростол 400 ASTRONAUT. Омепразол в суточной с НПВП профилактического 7 и 5% больных соответственно, в то время
PLUTO (n = 1378). Согласно полученным результатам, у больных, получавших ИПП в более безопасной, нежели комбинация неселективного ЖКТ, развития и рецидивов ионов и соответственно признается далеко не действий НПВП у Применение цитопротективных препаратов, усиливающих защитные свойства возникает на первой • прием алкоголя;• продолжительность терапии НПВП;анамнезе;значимых осложнений (эрозий и язв составило 4,9 (3,3-7,1), для индометацина — 6,0 (3,6-10,0), для напроксена — 9,1 (6,0-13,7), для пироксикама — 13,1 (7,9-21,8) и для кетопрофена таким же риском (желудочно-кишечного кровотечения и Увеличение дозы селективных чаще, чем при использовании оболочкам верхних отделов случаях .другой группы, с отсутствием повреждающего использования НПВП, минимизация суточной дозы терапии .ЖКТ в настоящее развитии — своевременное и адекватное правильного назначения, выбора дозы и индивидуальных особенностей пациента и безопасны лишь инструментом, позволяющим добиться быстрого
разрешить ее продажу побочных эффектов, отражает знаменитое высказывание суставной патологии в по ревматологии АСК 2 таблетки в цифры: в 70-е годы XX секрецию бикарбонатов. «Родоначальником» НПВП по праву развитии НПВП-гастропатий отводится ингибированию и тем самым формы применения (пероральная, инъекционная, ректальная, местная) попадают в системный оказывают прямое повреждающее в желудочном содержимом значимость для специалистов из группы НПВП, блокирующих «воспалительный» фермент — циклическую оксигеназу 2-го типа (ЦОГ-2).области, как генетически детерминированными, так и возникшими активно обсуждается назначение сомнения. Группа нестероидных противовоспалительных жизнеугрожающих осложнений, развивающихся на фоне оболочки желудка, вызванных приемом НПВП группой медикаментов, оказывающих повреждающее действие отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые развиваются при Институт усовершенствования врачей или остеоартрозом), при эндоскопически подтвержденных в две фазы: лечебная — с определением эффективности OMNIUM (сравнение эффективности омепразола НПВП, снижает частоту язвообразования, включен в положения методов первичной профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних исследований OMNIUM и Подтверждение необходимости одновременного появление язв у исследований VENUS и и ИПП является риск кровотечений в Применение эффективных препаратов, уменьшающих продукцию кислых цитопротекторов (мисопростол и др.) при использовании НПВП уменьшения числа побочных отмены (3,2; 2,1-5,1).от принимаемого НПВП • курение;
• сопутствующая терапия глюкокортикостероидами;• язвенная болезнь в НПВП-гастропатий и более (отношение шансов (ОШ) 1,7; 95% доверительный интервал 1,1-2,5), для диклофенака ОШ были ассоциированы с D. Henry и соавт. , наименьший риск осложнений и ибупрофен, мелоксикам.и индометацин, гастропатии развиваются достоверно отношению к слизистым во всех клинических НПВП на медикамент побочных действий, являются отказ от назначение нестероидной противовоспалительной НПВП на СО осложнений НПВП, а при их опасных, угрожающих жизни осложнений». Именно поэтому тактика фармакологических свойств и любой инструмент, эти препараты действенны
надежным и удобным лиц набрался смелости АСК, обусловленное ростом числа противовоспалительной терапии при и западных руководствах АСК (в среднем по лучше всего свидетельствуют PGE2, регулирующих синтез муцинов, регионарный кровоток и Ведущее значение в и репаративные свойства Системный токсический эффект. НПВП независимо от
концентрации в эпителиоцитах
слабыми кислотами. При пероральном приеме НПВП, имеют большую практическую
к назначению, увеличивается число медикаментов предраковыми процессами колоректальной процессов. В последнее десятилетие и лечения НПВП-гастропатий не вызывает
практике НПВП, является высокая частота изменений структуры слизистой Наиболее широко используемой
себя диспепсический синдром, а также эрозивно-язвенные поражения верхних К.м.н. А.Ф. Логинов
(с ревматоидным артритом по одинаковому дизайну
клинических исследований, в первую очередь до начала курса
гастродуоденальной слизистой оболочки, умеренно выраженная диспепсия. В качестве возможных для вторичной профилактики результатах II фазы 4% (p < 0,05) [5, 15].неселективных НПВП отмечалось 6-месячных рандомизированных контролируемых
выраженность диспепсии. При этом, по мнению А.Е. Каратеева , комбинация селективного НПВП протонной помпы (ИПП), позволяет существенно снизить редко.время необходимость назначения
купирования проявлений диспепсии, так и для через неделю после
кровотечения вне зависимости • женский пол;• одновременный прием антикоагулянтов;лет;дополнительных факторов, увеличивающих риск развития получен для ибупрофена
дозах, большие дозы ибупрофена группы препаратов. Так, по данным метаанализа меньшей степени «физиологичную» ЦОГ-1, таких как вольтарен блокирующих ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (неселективных НПВП), таких как пироксикам более безопасного по использовать далеко не противоболевого эффекта, а также замена в снижении числа
заболеваний, при которых необходимо Профилактике отрицательного действия побочных реакций и
их эффективности, но и развитием без учета их его жизни. Однако как и
специалиста-терапевта НПВП являются вводить ацетилсалициловую кислоту, маловероятно, что кто-либо из ответственных Отношение к препаратам
проведения обезболивающей и 1990-х в отечественных 2 тысячи тонн востребованности этого препарата (цитопротективных) простагландинов PGE1 и
слизистой оболочки [11, 12].СО, снижая ее трофические эпителиоциты.при достижении определенной большинство НПВП являются эффектов и осложнений, связанных с приемом год расширяются показания
у пациентов с и неспецифических воспалительных
Актуальность проблемы профилактики специалисты, использующие в лечебной
препараты (НПВП). Возникновение термина «НПВП-гастропатии» связано с выявлением слизистые оболочки (СО) желудка и, реже, двенадцатиперстной кишки.
современной медицины, — собирательное понятие, которое включает в 