Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией, изменением частоты дефекации или с изменением консистенции каловых масс. Причина развития болезни остается неизвестной, патофизиология изучена недостаточно. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит характер симптоматического, включает рекомендации по питанию и лекарственную терапию, в т. ч. применение антихолинергических средств и средств, воздействующих на серотониновые рецепторы.
Изменения физиологии кишечника
Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают
• Повышенную кишечную чувствительность (висцеральную гипералгезию)
• Изменение моторики кишечника
Висцеральная гипералгезия
Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой кишки в ответ на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и усиливает гиперчувствительность. Прием пищи, богатой способными к ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируются в тонком кишечнике и могут увеличивать перистальтику толстого кишечника и секрецию.
У женщин колебания уровня гормонов влияет на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают слабое влияние на пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.
Симптомы и признаки СРК
В большинстве случаев синдром раздраженного кишечника впервые проявляется в подростковом возрасте и в возрасте около 20 лет и протекает в виде обострений, сменяющихся ремиссиями различной продолжительности. Начало в позднем взрослом возрасте также возможно, но встречается реже. Пробуждение пациента во время сна от появления симптомов CPK нетипично. Симптомы часто провоцирует пища либо стресс.
У пациентов отмечаются дискомфортные ощущения в животе, существенно различающиеся по локализации и характеру; часто боль локализуется в нижней части живота, носит постоянный или схваткообразный характер и связана с дефекацией. Кроме того, появление боли или дискомфорта по времени связано с изменениями частоты стула (повышается при СРК с преобладанием диареи и снижается при СРК с преобладанием запора) и консистенции каловых масс (т.е., неоформленный или твердый и комковатый). Боль/дискомфорт, которые имеют связь с дефекацией с большой вероятностью указывают на кишечное происхождение симптомов. Если же они связаны с физической нагрузкой, движениями, мочеиспусканием, менструацией, то, как правило, имеют другое происхождение.
Диагностика СРК
• Оценка клинической картины на основе Римских критериев
• Ограниченный набор лабораторных исследований
• Другие тесты для пациентов, имеющих настораживающие симптомамы
Диагностика синдрома раздраженного кишечника основывается на анамнезе, характерных особенностях опорожнения кишечника, времени и характере болевого синдрома, отсутствии настораживающих симптомов а также на результатах целенаправленного физикального обследования.
Тревожные симптомы
Диагностическое тестирование должно быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления диагноза:
• Пожилой возраст
• Снижение веса
• Ректальное кровотечение
• Железодефицитной анемии
• Рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника или целиакия в семейном анамнезе
• Ночная диарея
Дифференциальная диагностика
Так как у пациентов с СРК возможно развитие органической патологии, то при появлении настораживающих симптомов или новых проявлений болезни, существенно отличающихся от уже имеющихся симптомов СРК, необходимо решить вопрос о проведении дополнительных исследований. Распространенные заболевания, которые можно принять за СРК включают
Однако при отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.
. Пациенты с запором без структурных изменений кишечника должны быть обследованы на гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую… Прочитайте дополнительные сведения , необходимо провести обследования. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо рассматривать аноректальные расстройства.
Анамнез
Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной диагностике и лечению.
Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков (
Диагноз СРК может быть обоснованно поставлен с использованием Римских критериев, если у пациентов не выявлено настораживающих симптомов, таких как ректальное кровотечение, потеря веса или других признаков, которые могут свидетельствовать о другой этиологии их появления. Лабораторные исследования могут включать общий анализ крови и биохимический профиль (включая печеночные тесты). Для пациентов с преобладанием диареи рекомендуются анализы на серологические маркеры целиакии (тканевая трансглутаминаза IgA с уровнем IgA) и тестирование на воспалительные заболевания кишечника с определением уровней кальпротектина или лактоферрина в кале и С-реактивного белка (
Диета
В целом пациенты должны придерживаться обычного здорового питания. Порции пищи не должны быть слишком большими, принимать пищу следует не торопясь, размеренно. При вздутии живота и чрезмерном отхождении газов положительное действие оказывает исключение бобовых, капусты и других продуктов, богатых ферментируемой клетчаткой. Уменьшение потребления подсластителей (сорбитола, маннитола, фруктозы), содержащихся в продуктах исходно (в частности, в яблочном и виноградном соках, бананах, орехах, изюме) или добавляемых при приготовлении, нередко способствует уменьшению вздутия, отхождения газов и наклонности к диарее. При наличии признаков непереносимости лактозы необходимо уменьшить употребление молока и молочных продуктов. Пациенты могут попытаться уменьшить потребление вышеупомянутых категорий продуктов питания по одному, отмечая влияние этих изменений на свои симптомы, или попробовать диету с низким потреблением FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы), в которой ограничивается прием всех вышеупомянутых категорий продуктов (
Лекарственная терапия назначается с целью устранения основных симптомов.
Антихолинергические препараты (например, гиосциамин 0,125 мг перорально за 30-60 минут до еды) могут быть использованы для спазмолитического эффекта, но данные об их эффективности ограничены.
Пациентам, страдающим СРК с преобладанием запоров (СРК-З), может быть полезным назначение активатора хлоридного канала любипростона 8 мкг перорально 2 раза в день и агонистов гуанилатциклазы С линаклотида 290 мкг перорально 1 раз в день или плеканатида 3 мг перорально 1 раз в день. Тенапанор ингибирует обмен ионов натрия/водорода в желудочно-кишечном тракте и доступен для лечения СРК-З в дозировке 50 мг перорально 2 раза в день. Слабительные на основе полиэтиленгликоля не были хорошо изучены при СРК. Тем не менее, они показали свою эффективность для использования при хронических запорах, а также для подготовки кишечника к колоноскопии, и, таким образом, часто используются при СРК-З. Прукалоприд – это высоко селективный агонист серотониновых рецепторов, доступный для применения при хронических запорах.
Пациентам, страдающим СРК с преобладанием диареи (СРК-Д),
Во многих случаях применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) способствует уменьшению выраженности диареи, боли в животе, вздутия. Вероятнее всего, эти препараты уменьшают боль за счет подавления афферентных болевых импульсов из кишечника на уровне спинного мозга и коры головного мозга. ТЦА – вторичные амины (в частности, нортриптилин, дезипрамин) обычно лучше переносятся, чем препараты-предшественники – четвертичные амины (в частности, амитриптилин, имипрамин, доксепин), т. к. у первых менее выражено антихолинергическое, седативное антигистаминное действие и побочные эффекты, связанные с α-адренергической стимуляцией. Лечение следует начинать с очень низкой дозы ТЦА (например, дезипрамин от 10 до 25 мг перорально 1 раз в день перед сном), увеличивая по мере необходимости до приблизительно 200 мг перорально 1 раз в день.
У пациентов с тревожностью или аффективным расстройством иногда используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но исследования не показали их значительного благоприятного эффекта для пациентов с СРК, они также могут усугубить диарею.
В последнее время, учитывая важную роль микробиома кишечника при СРК, возросло использование пробиотиков при лечении этого заболевания. Однако данные об их эффективности в лечении СРК ограничены.
Определенные ароматические масла (ветрогонные средства) у части пациентов помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Среди средств этого типа наиболее часто применяется масло перечной мяты.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия, стандартные методы психотерапии, гипнотерапия Гипнотерапия Гипнотерапия, тип психосоматической терапии, является производной от западной психотерапевтической практики. Пациентов переводят в состояние расслабления и сосредоточенной концентрации, чтобы… Прочитайте дополнительные сведения могут быть эффективными в лечении части больных СРК.
Основные положения
• СРК — это рецидивирующий абдоминальный дискомфорт или боль, сопровождающая ≥ 2 из следующих симптомов: боль, связанная с дефекацией, боль, связанная с изменением частоты стула (диарея или запор), или боль, связанная с изменением консистенции стула.
• У пациентов с симптомами «красного флага», такими как пожилой возраст, потеря веса или ректальное кровотечение, следует исключить более опасные заболевания.
• К распространенным заболеваниям, которые по своим проявлениям могут напоминать СРК, относятся непереносимость лактозы, диарея, индуцированная лекарственными препаратами, постихолецистэктомическая диарея, передозировка слабительными, паразитарные заболевания, эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, целиакия, начальные проявления воспалительного заболевания кишечника.
• Типичные тесты, которые следует назначить, включают развернутый анализ крови, биохимический профиль (включая печеночные тесты), серологические маркеры целиакии и тесты на наличие воспаления (для пациентов с преобладанием диареи), а также уровни тиреотропного гормона и кальция (для пациентов с запором) в крови.
• Очень важны поддерживающие, понимающие и терапевтические отношения между врачом и пациентом; направлять лекарственную терапию на доминирующие симптомы.
Вид
Информация получена с сайтов:
, 