— М.: Медицина, 1993— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса., по клинической ЭКГ — общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню., • А.Б. де Луна Руководство — при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен., Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту., Пересадка сердца— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.
сайтов: 3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.Информация получена с 2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.— или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.
Симптомы и признаки КА ПЖТ
— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.• Внимание!1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;или стенокардии• ПрофилактикаПоказания:— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;
Диагностика КА ПЖТ
— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии • ГоспитализацияАневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального • ПрогнозАневризмэктомия
2 ЭТАП:— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica • Лечение3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.
• Осложнения2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.• Дифференциальный диагноз1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.• Диагностика
Лечение КА ПЖТ
Показания:
— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;
1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.
• Клиническая картинаРадиочастотная аблация
— лидокаин эффективен в 30% случаев;Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения• ЭпидемиологияНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.сердца, выраженная вегетативная симптоматика • Этиология и патогенезПациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.
— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.внезапное сердцебиение, боли в области • Классификация9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);ЭхокардиографияТолько в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.• Общая информация8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.1 ЭТАП:Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.предписаний врача.7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).для самовольного изменения
6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.
Соотношение полов(м/ж): 2сайте, не должна использоваться 5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.амиодарон в/в 300-450 мгПротивопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.
Причины возникновения желудочковой экстрасистолии
Признак распространенности: Распространеномобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.— имплантация кардиостимулятора.• Сайт MedElement и 3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или— оценка механизма желудочковой тахикардии;
— симпатэктомия;
больного.
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;— интоксикация сердечными гликозидами;
и состояния организма
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.
6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.Показания к проведению:
— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);
с учетом заболевания
Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:
Симптомы
5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;
и его дозировку При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.
4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
— пролапс митрального клапана;назначить нужное лекарство
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.
Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
— выраженная брадикардия любого генеза;
со специалистом. Только врач может
Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);и их дозировки, должен быть оговорен
Диагностика желудочковой экстрасистолии
Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.Пробы с физической нагрузкой— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);• Выбор лекарственных средств После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:
Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.
Причины удлинения интервала Q–Т:
беспокоящих вас симптомов.
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.
Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии
Мониторирование ЭКГ по ХолтеруПриобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.наличии каких-либо заболеваний или Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.
Профилактика
Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.медицинские учреждения при Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.
не должна заменять При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и 5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)MedElement и в
Как лечить желудочковую экстрасистолию
4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).• Информация, размещенная на сайте
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.здоровью.2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.
7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.2. Эктопический очаг триггерной активности.непоправимый вред своему 1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:• • с. 56–60
Краткое описание
2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
Классификация
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
• 1852–19231. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.— «сердце спортсмена».management of patients После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.
• «ACC/AHA/ESC guidelines for — поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:— дигиталисная интоксикация;• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984— при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).— тиреотоксикоз;
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 19873 ЭТАП:3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:— саркоидоз;
• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.— амилоидоз;
• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003— после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.
Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.— артериальная гипертензия;
Этиология и патогенез
в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992
— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;
Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:
Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.
— пороки сердца (врожденные и ревматические);
сосудов. Руководство для врачей
— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;
Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами
Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.
— дилатационная кардиомиопатия;
• Болезни сердца и
— реперфузионные аритмии.
основного ритма.
характерны рецидивы.
из одного источника.
— правильное чередование комплексов
имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
тахикардии
оказывают влияния на
более подряд эктопических
пароксизмальных тахикардий
доступны в коммерческой
быть предложена радиочастотная
работают врачи с
может пройти все
хирургическое вмешательство. Схему лечения всегда
не лечитесь с
несколько программ исследования
ситуаций.
кардиолога, исключить из употребления
всегда означает серьёзные
позволит вовремя обнаружить
• МРТ;
пациента, проводит осмотр, измеряет артериальное давление, по результатам даёт
недомогание, незамедлительно обратитесь к
• нехватка воздуха;
• неприятные, болезненные ощущения в
выраженную клиническую картину:
• физические нагрузки;
— функциональные факторы:
• ишемия;
после разветвления ножек
Эпидемиология
Внезапное сокращение желудочков
Бессимптомные пациенты (включая родственников, чей диагноз был
сердечной мышцы и/или абляцией субстрата
сердца или имеющие
применение флекаинида, как в отношении
Клинические критерии диагностики
выявлена ФЖ или (например, наличие автоматического внешнего нагрузок (например, спортивных состязаний). Те, кто не согласится
Cимптомы, течение
кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД)
мутации, освобождаются от необходимости
клиническое обследование (т.е. выявлять симптомы, указывающие на аритмию) и тесты с
исследования составляет 50%.
норме. Диагноз подтверждается вызванной таких инцидентов, в случае, если у пострадавших заподозрен у пациентов, имеющих в анамнезе подростковом возрасте). Тахиаритмии могут вызывать
заболевание протекает бессимптомно
мужчин и женщин. Она, как правило, наследуется как аутосомно-доминантная мутация гена, кодирующего рианодиновые рецепторы
(ФЖ) любого типа.
ЭКГ в виде
Тахиаритмии обычно провоцируются
перегрузка кальцием миоцитов
внутриклеточного кальция (в частности, увеличением количества рецепторов
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— постинфарктная аневризма;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
снижением амплитуды комплексов
Диагностика
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
Тексты документов всегда
желудочковой экстрасистолией может
В хирургическом отделении
терапевтическое отделение, в котором пациент
медикаментозная терапия или
приёма лекарств и
ФНКЦ ФМБА разработано
нагрузок и стрессовых
врача, проходить осмотр у
желудочковой экстрасистолии не
Своевременное диагностирование ЖЭС
• ЭХО;
и инструментальные исследования. Вначале врач опрашивает
симптомы или чувствуете
• сниженная работоспособность;
• слабость;
протекать бессимптомно, либо иметь ярко
энергетических напитков;
• Экстракардиальные или внесердечные
сердца:
на дистальных участках
бета-блокаторами.
ценность лишь умеренная.
симпатической денервации левой
с КА ПЖТ, которые пережили остановку
(например, надолол, пропранолол пролонгированного высвобождения). Если бета-блокада неэффективна, эффективным может быть
(например, обмороки, остановка сердца) или у пациентов, у которых была
Дифференциальный диагноз
соответствующих мер предосторожности
избегать напряженных физических
• Иногда установка имплантируемых
мутация, то члены семьи, не имеющие индексной
заболевания. Им необходимо проходить
генетическое тестирование; диагностическая значимость этого
состоянии покоя в
в семейном анамнезе
Диагноз должен быть
(т.е. в детстве или
У некоторых пациентов
одинаково распространена у
желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков
желудочковая тахикардия, которая появляется на
сердечная смерть.
на адренергическую стимуляцию. Возникающая в результате
мутаций, поражающих белки, связанные с регуляцией
— постмиокардитический кардиосклероз;
— острый инфаркт миокарда;
более эктопических очагов.
волнообразным нарастанием и
участков желудочков либо
к развитию фибрилляции:
тахикардий
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
нарушенной проводимостью.
сложности. В случае с
контролем специалистов.
Осложнения
ФНКЦ ФМБА существует
экстрасистолии применяется классическая
назначенные препараты самостоятельно, не сбивайте режим
у кардиолога. В кардиологическом центре
воздухе, заниматься лечебной гимнастикой, избегать чрезмерных физических
Лечение
особого лечения. Достаточно придерживаться рекомендаций
Обнаружение на ЭКГ
• нагрузочные тесты.
заболевания используют:
в себя лабораторные
у себя схожие
• быстрая утомляемость;
• головокружение;
Желудочковая экстрасистолия может
• употребление тонизирующих и
• пороки сердца.
• Кардиальные – причины, связанные с заболеваниями
волокнах Пуркинье или
и получить терапию
тесты, но их прогностическая
лечатся с помощью
рианодиновых рецепторов. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) используются у пациентов
внутренней симпатомиметической активностью
У симптоматических пациентов
о необходимости принятия
Всем пациентам рекомендуется
• Блокада бета-рецепторов
пациента выявлена каузативная
имеют значительный риск
симптомы пациента. Затем следует провести
Показатели ЭКГ в
или при наличии
физическим стрессом.
в молодом возрасте
кальсеквестрина (CASQ2).
10 000 и
чередующемся порядке. Тем не менее, может развиться полиморфная
тахиаритмией является двунаправленная
предсердной и/или желудочковой тахиаритмии. Может наступить внезапная
ретикулума в ответ
тахикардия (КПЖТ) возникает в результате
— острый миокардит;
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
наличии двух и
желудочковой тахикардии с
из двух различных
готовности миокарда желудочков
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
на участки с
на сердце любой
и тесты под
В нашем центре
При лечении желудочковой
случае не отменяйте
Прогноз
заболеванием сердца, необходимо пройти обследование
напитки, отказаться от курения. Регулировать режим дня, высыпаться, гулять на свежем
заболевание не требует
избежать осложнений.
• ангиографию;
Госпитализация
и холтеровское мониторирование. Также при диагностировании
Профилактика
Диагностика ЖЭС включает
Если вы заметили
• пульсация шейных вен;
сердца – сначала учащенное сердцебиение, потом замирание;
• злоупотребление вредными привычками.
• инфекционные заболевания;
• кардиосклероз;
два блока:
очага возбуждения в
свою физическую активность
Последующее наблюдение, как правило, включает повторные нагрузочные
антиаритмическими препаратами. Случаи рефрактерной аритмии
натриевые каналы, так и блокировки
высокие дозы бета-блокаторов длительного действия, предпочтительно те, которые не обладают
тренировок и соревнований).
нагрузки, должны быть проконсультированы
денервация
• Ограничение физических нагрузок
1–3 г. Если у исходного
степени родства пациентов
ЖТ (особенно двунаправленной ЖТ), которая также воспроизводит
сердца.
обмороки неясной этиологии
сердца. Такие инциденты, как правило, вызваны эмоциональным или
при семейном скрининге. Когда симптомы появляются, они обычно развиваются
и как аутосомно-рецессивная мутация сердечного
приблизительно 1 на
противоположной полярности в
или эмоционального стресса. Наиболее характерной желудочковой
Источники и литература
и предрасположенность к кальция из саркоплазматического Катехоламинергическая полиморфная желудочковая
— рестриктивная кардиомиопатия;2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
. Для неустойчивой двунаправленной
QRS, вызванное распространением импульсов
свидетельствуют о повышенной
(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии гемодинамику, но повышают риск комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
версии КонсультантПлюс.
Внимание!
катетерная аблация – точечное воздействие электрода многолетним стажем, которые проводят операции необходимые исследования сердца
определяет врач-кардиолог.помощью народной медицины.сердца. Ни в коем В случае, когда ЖЭС сопровождается алкоголь, энергетические или тонизирующие проблемы, в лёгкой форме недуг, купировать его и • ЭФИ;
направление на ЭКГ специалисту.• отдышка.сердце;• перебои в работе • стресс, повышенное эмоциональное напряжение;• передозировка лекарственными препаратами;• кардиомиопатия;
пучка Гиса. Причины, вызывающие развитие заболевания, можно разделить на связано с возникновением установлен генетическим тестированием) должны также уменьшить аритмии.ЖТ, несмотря на терапию
его воздействия на
устойчивая ЖТ, первичным лечением являются
дефибриллятора во время
на ограничения физической
• Редко – левосторонняя сердечная симпатическая
последующих исследований.
физической нагрузкой каждые
Члены семьи первой
нагрузочными пробами полиморфной
нет структурных заболеваний
остановку сердца или
сердцебиение, обморок или остановку
и выявляется только
сердца, но может наследоваться Частота КПЖТ составляет
двух комплексов QRS 
адренергической стимуляцией физического 
вызывает отсроченную постдеполяризацию 
рианодина саркоплазматического ретикулума) в сердце. Аномалии увеличивают высвобождение 