Гастропатия эрозивная

Общая информация

​собой развитие перитонита. При попадании токсинов ​старческого возраста.​

Краткое описание

​(развитием эрозий, язв и их ​
​• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;​
​, ​
​в брюшную полость, что влечет за ​
​лица пожилого и ​

​слизистой оболочки желудка ​

​• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 [59,60];​

​, ​

​проникновению желудочного содержимого ​
​у 30% пациентов, длительно принимающих НПВС. Подавляющее большинство составляют ​
​др.) и характеризующаяся повреждением ​

​• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;​

​связи с приемом ​

​из язвенных дефектов. При отсутствии экстренных ​
​3 раза. Термин «НПВП-гастропатия» впервые был предложен ​

​• Внимание!​

​Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид​

​имени А.С. Логинова ДЗМ всегда ​

​сайте, не должна использоваться ​

​С​

​• Сайт MedElement и ​

​только при изжоге​

​НПВП, своевременном выявлении факторов ​области эпигастрия, метеоризм, снижение аппетита. Боль возникает на ​

​лечения. Врачи отделения патологии ​больного.​

​1 дес.ложка​

​При грамотном применении ​

​болезненные ощущения в ​правильно выбрать тактику ​

​и состояния организма ​1-2 таб​

Классификация

​дефекта, резекцию желудка, гастроэнтеростомию.​

​отмечается тошнота, чувство тяжести и ​
​диагностировать заболевание и ​

​с учетом заболевания ​

​Перорально​

​иссечение и ушивание ​
​развития осложнений. В остальных случаях ​
​нашего Центра. Это поможет своевременно ​
​и его дозировку ​

Диагностика

​Суспензия для приема внутрь​

​парентеральным введением коагулянтов. При массивном кровотечении, больших язвенных дефектах, прободении язвы выполняют ​

​удается на этапе ​

​визит к специалистам ​
​назначить нужное лекарство ​

​Таблетки жевательные​

​мероприятия с одновременным ​

​бессимптомно, а диагностировать болезнь ​
​Не откладывайте свой ​
​со специалистом. Только врач может ​

​Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат​
​проводят эндоскопические гемостатические ​
​различны. В 40-50% случаев патология протекает ​
​патологии.​

​и их дозировки, должен быть оговорен ​
​С​
​(кровотечение, перфорация) выполняют хирургическое вмешательство. Для прекращения кровотечения ​

​Клинические проявления заболевания ​

​только при изжоге​

​терапию антибактериальными препаратами.​

​непосредственно в очаге ​

​меры профилактики для ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​1 дес.ложка​

​пилори проводят эрадикационную ​

​в синтезе ПГ ​

​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​

​Таблетки, в т.ч. жевательные​

Дифференциальный диагноз

​простагландинов Е1, которые обладают цитопротекторным ​
​фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на ​

​верхних отделов пищеварительного ​

Лечение

Лечение (амбулатория)

​С​

​печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выполняют ​

​• Низкая. Предполагает отсутствие факторов ​

​А​

​поражает верхний отдел ​

​с осторожностью: в минимальной дозе, под «прикрытием» протекторной терапии.​

​Заподозрить данную патологию ​

​РК, 2018​

​14 дней​

​болезнью желудка. Нестероидная гастропатия чаще ​

​препараты следует назначать ​

​• Злоупотребление алкоголем.​
​медицинских услуг МЗ ​

​4 раза в сутки​

​проводится с язвенной ​

​назначения НПВС. При необходимости нестероидные ​
​• Курение,​
​комиссии по качеству ​

​250 мг​

​Дифференциальная диагностика патологии ​

​желудка в прошлом. Пациентам рекомендовано избегать ​

​• Инфекция H. pylori,​

​• Протоколы заседаний Объединенной ​

​Перорально​

​факторы риска.​

​факторов риска или/и осложненной язвы ​

​• ИБС в анамнезе,​

​Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.​

​Таблетки 250 мг​

​и обнаружить агрессивные ​

​• Высокая. Предполагает наличие 2-х и более ​
​• Длительность применения НПВС,​

​• пенетрация.​
​Метронидозол​

​кислотность желудочного сока ​

​риска:​

​с признаками нагноения ​

​Тикагрелор (Ticagrelor)​

​язва желудка​

​ЯБ​
​слизистая оболочка желудка​

​СО​

​НПВП-инудуцированные гастропатии​

​ЛС​

​желудочно-кишечный тракт​

​ДПК​

​быстрый уреазный тест​

​Пептическая язва неуточненной локализации​

​К25​

​Y45.8​
​Производные пропионовой кислоты.​

​Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10​

​ВВОДНАЯ ЧАСТЬ​

​Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг​

​Крат-ность приема​

​Форма выпуска​

​4-8 недель​

​Ранитидин​

​2 раза в сутки.​

​-Лиофилизированный порошок 20 мг​

​3-4 дня​

​20 мг​

Госпитализация

​Пантопразол​

​Перорально​

​4-8 недель​
​Для приготовления раствора для внутривенного введения​

​Омепразол​

​доза​

​Международное непатентованное название (МНН)​

​Дополнительные лекарственные средства​

​Для повышения эффективности эрадикации рекомендуется:​

Источники и литература

​или​Лечение с применением ИПП или БНРГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев .​При лечении НПВП-ИГП рекомендовано: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н-рецепторов гистамина (БНРГ), аналоги простагландина Е2 (УД А)​• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;​

​• некрепкий чай.​

​• некислые фруктово-ягодные соки с​

​• подсушенный пшеничный хлеб,​

​• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки​

​• свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено​

​Разрешаются​

​(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты​

​Ранитидин (Ranitidine)​

​Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)​

​Мелоксикам (Meloxicam)​

​Кларитромицин (Clarithromycin)​

​Диклофенак (Diclofenac)​

​(+/-) рвота «кофейной гущей​

Прикреплённые файлы

​Гистология биоптатов — антральный гастрит, умеренная атрофия в фундальном отделе​

​Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды​

Внимание!

​(+/-) тесты на H.pylori​ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА)​рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии.​

​Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды​Диагноз ​Диагностический алгоритм: (схема) ​Хирург​ОАК — Снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов,​Клинические признаки​• УЗИ органов брюшной полости – по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);​язвы – глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре​

​Эндоскопическая картина​Инструментальные исследования:​Независимо от продолжительности использования и от пути введения все НПВП, а также НДА в составе антиагрегантной терапии (ААТ), потенциально способны вызывать ЭЯП СО ГДЗ. Наиболее частым и грозным осложнениям НПВП-ИГП являются ЖКК, летальность при которых достаточно высока. Признаками ЖКК являются мелена, анемия, боли в верхней части живота, наличие в анамнезе ЖКК, ЯЖ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, сахарный диабет. НПВП, используемые в течение от 0,5 до 3 месяцев. НПВП и инфекция H.pylori являются независимыми факторами риска ЖКК у пациентов старше 60 лет .​НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов [9,10] (УД A. В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В), язвенная болезнь (ЯБ) [4,8] или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В):​6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori): ассоциированная или неассоциированная.​• желудок, наиболее часто антральный отдел​Как удобнее связаться ​в месяц​

​Облачная МИС «МедЭлемент»​Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​Категория пациентов: взрослые.​ЯЖ​зофагогастродуоденоскопия​

​СОЖ​

​органы брюшной полости​

​НПВП-ИГП​

​ингибиторы протонной помпы​

​ЖКТ​

​гастродуоденальная зона​

​БУТ​

​артериальная гипертензия​

​Дата разработки протокола: 2018 год.​

НПВС-гастропатия

​Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки​К27​Таблица 2. Болезни органов пищеварения (МКБ 10)​Противоревматические средства.​Y45.2​Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.​НПВП-ИГП – это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) [3,4].​Одобрен​доза​

​МНН​2 раза в сутки​

​А​

​20-40 мг​

​-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг​4-8 недель​

​Для приготовления раствора для внутривенного введения​А​

​-Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг​1-2 раза в сутки​Перорально​Лекарственная группа — Ингибиторы протонной помпы​

​Разовая​№/№​

​При развитии ЖКК антисекреторная терапия является важной частью консервативной тактики, так как при ее использовании снижается смертность . В первые трое суток проводятся внутривенные инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. эффективность БНРГ и ИПП одинаковая для лечения и/или предупреждения повторного ЖКК у постоянных потребителей НДА или НПВП, имеющих высокий риск осложнений [44,45]. Достичь снижения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП или БНРГ . Рекомендуется временное прерывание антикоагулянтной терапии, введение свежезамороженной плазмы, витамина K у всех пациентов с ЖКК (УД А).​

​• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.​

​• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;​

​БНРГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП — повышенным риском переломов развития пневмонии и колита C.difficile​

​Медикаментозное лечение​

​• ограничение стимуляторов желудочной секреции​углекислоты,​• овощные и картофельное пюре, салаты, винегреты с растительным маслом,​

​• свежий некислый творог, сыры,​• кислые фруктово-ягодные соки​• маринады, соления, приправы​Исключаются​Эторикоксиб (Etorikoksib)​

​Пироксикам (Piroxicam)​Натрия алгинат (Sodium alginate)​Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)​Кеторолак (Ketorolac)​Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)​Характер болевого синдрома — боли в эпигастрии «ранние» — через 1-1.5 ч после еды, плохой аппетит, потеря веса​ЭГДС — Язвенный дефект чаще на малой кривизне желудка окруженный воспалительным валом, покрытый фибрином​

​Язвенная болезнь желудка​(+/-) реакция на скрытую кровь в кале,​Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды​(+/-) реакция на скрытую кровь в кале​

​Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ​Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий​Хирург​Симптомы острого живота – кинжальная боль в животе, доскообразный живот, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, + см Щеткина Блюмберга,​+реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь)​Показания​Перечень дополнительных диагностических мероприятий:​более 10 эрозий или подслизистых геморрагий​Количество баллов​— анализ кала на скрытую кровь.​

​NBОсложнения НПВП-ИГП.​Анамнез​5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.​2. Локализация процесса:​из 4 стран​— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов​В​Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), кардиологи, ревматологи, неврологи.​язва двенадцатиперстной кишки​

Общие сведения

​ЭГДС​слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки​ОБП​нестероидные противовоспалительные препараты​ИПП​желудочно-кишечные кровотечения​ГДЗ​блокаторы Нрецепторов гистамина​АГ​Примеры формулировки диагноза:​К31​Язва двенадцатиперстной кишки​Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные.​Y45.5​Салицилаты.​Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов — (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.​Протокол №63​файл​

​Лекарственная группа — Противомикробные препараты (при синергическом воздействии НПВП ин инфекции H.pylori​

Причины НПВП-гастропатии

​Разовая​№/№​150 мг​4-5 дней​20 мг​Фамотидин​1 раз в сутки​

​Перорально​4-8 недель​Лансопразол​2 раза в сутки​-Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг.​УД​введения​Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП​

​NB. Лечение осложнений​• Терапия второй линии (14 дней):​• Терапия первой линия (14 дней):​Высокая эффективность БНРГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ [36,37] УД А.​• пища должна быть в вареном и протертом виде.​• режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;​

​• щелочные минеральные воды без​• вермишель и лапша из белой муки,​• яйцо всмятку, паровой омлет,​• незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей,​• жирные сорта мяса и рыбы​

​Таблица 5. Диетические рекомендации​Целекоксиб (Celecoxib)​Пантопразол (Pantoprazole)​Напроксен (Naproxen)​

Патогенез

​Левофлоксацин (Levofloxacin)​Кетопрофен (Ketoprofen)​Ацеклофенак (Atseklofenak)​Пациенты старше 40 лет, оба пола,​Рентгенограмма – при пилоростенозе​(+/-) мелена​Гистология биоптатов — Хронический антральный гастрит и дуоденит.​Язвенная болезнь ДПК​(-) тесты на H.pylori​Критерии исключения диагноза ​Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями . Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.​— сужение пилорического канала при рентгенографи ГДЗ с контрастированием барием​Язва желудка, осложненная перфорацией СО​Бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, головокружение, мелена, рвота кофейной гущей, гипотония​Показания для консультации специалистов​H.pylori выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) [20].​от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий​

Симптомы НПВП-гастропатии

​Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ​— определение сывороточного железа и ферритина в крови;​Физикальное обследование у больных с неосложненными ЭЯП СО ГДЗ может выявляет болезненность при пальпации в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области .​Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен «немых язв» объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления [6,7,8].​4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).​1. Этиологический фактор (указывается препарат).​• Подключено 300 клиник ​из 4 стран​D​Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​Helicobacter pylori​ЯДПК​ультразвуковое исследование​СО ДПК​общий анализ крови​НПВП​ишемическая болезнь сердца​ЖКК​биохимический анализ​

Осложнения

​БНРГ​антиагрегантная терапия​Комбинируя коды указанных ЛС и болезней ГДЗ по МКБ-10 (табл.2.), можно сформулировать диагноз НПВП-ИГП .​Диспепсия​К26​Y45.9​Другие нестероидные противовоспалительные средства [NSAID].​Y45.1​Код (ы) МКБ-10:​от «19» апреля 2019 года​• Скачать или отправить ​УД​введения​Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП (продолжение)​Перорально​4-8 недель​Для приготовления раствора для внутривенного введения​Лекарственная группа — Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов​

​2 раза в сутки.​ -Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг​2 раза в сутки​А​40 мг​10 мг, 20 мг, 40 мг​Длитель-ность лечения​Способ​Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).​• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней​При неэффективности или наличии нежелательных побочных явления к кларитромицину, применяется эрадикационная терапия 2-ой линии:​

​Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ признано Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H.рylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию (УД А):​У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БНРГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов [30,31]. Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК [32,33], убедительно доказано, что БНРГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП [34,35] (УД А).​• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции​• полноценное и разнообразное питание;​• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)​• хорошо разваренные каши,​• отварное нежирное мясо и рыба,​• овощи, содержащие клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы​• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)​Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5):​Фамотидин (Famotidine)​

Лечение НПВП-гастропатии

​Омепразол (Omeprazole)​Мизопростол (Misoprostol)​Лансопразол (Lansoprazole)​Кальция карбонат (Calcium carbonate)​Амоксициллин (Amoxicillin)​(+/-) реакция на скрытую кровь в кале,​БХА: снижение уровня сывороточного железа​Характер болевого синдрома — поздние, «голодные» через 2-3 часа, ночные боли в пилородуоденальной зоне, сезонный (весна-осень) характер рецидивов​ЭГДС — Язвенный дефект ДПК,​Причинные факторы: тяжелая травма, массивные ожоги, сепсис, шок, травмы, операции, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность​БХА: снижение уровня сывороточного железа ЭГДС – острые ЭЯП различных отделов ГДЗ.​Обследования ​Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований​Шум плеска в животе после приема жидкости, пищи, резкая слабость после еды, пот, бледность, похудение.​Гематолог Хирург,​Язва или эрозии желудка, осложненная ЖКК​• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.​Морфологическая картина НПВП-ИГП — нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств и фовеолярной гиперплазией в СОЖ .​

​единичные эрозии и геморрагии​По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) .​Общий анализ крови. При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:​• превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.​Диагностические критерии​3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.​Классификация НПВП-ИГП :​

Прогноз и профилактика

​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​— Подключено 300 клиник ​Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.​А​H.pylori​язвенная болезнь​УЗИ​слизистая оболочка​ОАК​лекарственное средство​ИБС​двенадцатиперстная кишка​БХА​ацетил салициловая кислота​ААТ​Желудочно-кишечное кровотечение​К30​Язва желудка​

---

​Другие анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.​Y45.3​

​Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства​​Название протокола: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов​​Министерства здравоохранения Республики Казахстан​