Общие сведения
Полиневропатии
Полиневропатии
Причины полиневропатий
Независимо от этиологического фактора при полиневропатиях выявляют два типа патологических процессов — поражение аксона и демиелинизацию нервного волокна. При аксональном типе поражения возникает вторичная демиелинизация, при демиелинизирующем поражении вторично присоединяется аксональный компонент. Первично аксональными являются большинство токсических полиневропатий, аксональный тип СГБ, НМСН II типа. К первично демиелинизирующим полиневропатиям относятся классический вариант СГБ, ХВДП, парапротеинемические полиневропатии, НМСН I типа.
При аксональных полиневропатиях страдает главным образом транспортная функция осевого цилиндра, осуществляемая аксоплазматическим током, который несет в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для нормального функционирования нервных и мышечных клеток. В процесс вовлекаются в первую очередь нервы, содержащие наиболее длинные аксоны. Изменение трофической функции аксона и аксонального транспорта приводит к появлению денервационных изменений в мышце. Денервация мышечных волокон стимулирует развитие сначала терминального, а затем и коллатерального спраутинга, роста новых терминалей и реиннервацию мышечных волокон, что ведет к изменению структуры ДЕ.
Классификация
На сегодняшний день общепринятой классификации полиневропатий не существует. По патогенетическому признаку полиневропатии разделяют на аксональные (первично поражение осевого цилиндра) и демиелинизирующие (патология миелина). По характеру клинической картины выделяют моторные, сенсорные и вегетативные полиневропатии. Однако в чистом виде эти формы наблюдаются весьма редко, чаще выявляют сочетанное поражение двух или трех видов нервных волокон (моторно-сенсорные, сенсорно-вегетативные др.).
По этиологическому фактору полиневропатии разделяют на наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута, синдром Русси-Леви, синдром Дежерина-Сотта, болезнь Рефсума и пр.), аутоиммунные (синдром Миллера-Флешера, аксональный тип СГБ, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические невропатии и др.), метаболические (диабетическая полинейропатия, уремическая полиневропатия, печеночная полинейропатия и др.), алиментарные, токсические и инфекционно-токсические.
Диагностика полиневропатий
При выявлении медленно прогрессирующей сенсомоторной полиневропатии, дебютировавшей с перонеальной группы мышц, необходимо уточнить наследственный анамнез, особенно наличие у родственников утомляемости и слабости мышц ног, изменений походки, деформации стоп (высокий подъем). При развитии симметричной слабости разгибателей кисти необходимо исключить интоксикацию свинцом. Как правило, токсические полиневропатии характеризуются, помимо неврологических симптомов, общей слабостью, повышенной утомляемостью и редко абдоминальными жалобами. Кроме того, необходимо выяснить, какие препараты принимал/принимает пациент для того, чтобы исключить лекарственную полиневропатию.
Медленно прогрессирующее развитие асимметричной слабости мышц — клинический признак мультифокальной моторной полиневропатии. Для диабетической полиневропатии характерна медленно прогрессирующая гипестезия нижних конечностей в сочетании с чувством жжения и другими проявлениями в стопах. Уремическая полиневропатия возникает, как правило, на фоне хронического заболевания почек (ХПН). При развитии сенсорно-вегетативной полиневропатии, характеризующейся жжением, дизестезиями, на фоне резкого уменьшения массы тела необходимо исключить амилоидную полиневропатию.
Лечение полиневропатий
Для лечения порфирийной полиневропатии назначают глюкозу, которая обычно вызывает улучшение состояния пациента, а также обезболивающие и другие симптоматические препараты. Медикаментозное лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии включает в себя проведение мембранного плазмафереза, применение иммуноглобулина человеческого или преднизолона. В ряде случаев эффективность плазмафереза и иммуноглобулина оказывается недостаточной, поэтому, если нет противопоказаний, лечение следует сразу начинать с глюкокортикостероидов. Улучшение наступает, как правило, через 25-30 дней; через два месяца можно начинать постепенное снижение дозы до поддерживающей. При снижении дозы глюкокортикостероидов необходимо проведение ЭМГ-контроля. Как правило, полностью отменить преднизолон удается в течение 10-12 месяцев, при необходимости можно «подстраховаться» азатиоприном (либо циклоспорин, либо микофенолата мофетил).
Лечение диабетической полиневропатии проводится совместно с эндокринологом, основной его целью является поддержание нормального уровня сахара крови. Для купирования болевого синдрома применяют трициклические антидепрессанты, а также прегабалин, габапентин, ламотриджин, карбамазепин. В большинстве случаев применяют препараты тиоктовой кислоты и витамины группы В. Регресс симптомов на ранней стадии уремической полиневропатии достигается нефрологами при коррекции уровня уремических токсинов в крови (программный гемодиализ, трансплантация почки). Из лекарственных средств применяются витамины группы В, при выраженном болевом синдроме — трициклические антидепрессанты, прегабалин.
Основной терапевтический подход в лечении токсической полиневропатии — прекращение контакта с токсическим веществом. При дозозависимых лекарственных полиневропатиях необходимо скорректировать дозу соответствующего лекарственного препарата. При подтвердившемся диагнозе «дифтерия» введение антитоксической сыворотки уменьшает вероятность развития дифтерийной полиневропатии. В редких случаях в связи с развитием контрактур и деформации стоп может понадобиться хирургическое лечение. Однако следует помнить, что длительная обездвиженность после оперативного вмешательства может негативно повлиять на двигательные функции.
Прогноз при полиневропатии
При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии прогноз на жизнь достаточно благоприятный. Летальность очень низкая, однако, полное выздоровление наступает очень редко. До 90% пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии достигают полной либо неполной ремиссии. В то же время заболевание склонно к обострениям, применение иммуносупрессивной терапии может быть в виду ее побочных действий, приводящих к многочисленным осложнениям.
При наследственных полиневропатиях редко удается добиться улучшения состояния, так как заболевание медленно прогрессирует. Однако пациенты, как правило, адаптируются к своему состоянию и в большинстве случаев до самых поздних стадий заболевания сохраняют способность к самообслуживанию. При диабетической полиневропатии прогноз на жизнь благоприятный при условии своевременного лечения и тщательного контроля гликемии. Лишь в поздних стадиях заболевания выраженный болевой синдром способен значительно ухудшить качество жизни пациента.
Прогноз на жизнь при уремической полиневропатии полностью зависит от выраженности хронической почечной недостаточности. Своевременное проведение программного гемодиализа либо трансплантация почки способны привести к полному либо почти полному регрессу уремической полиневропатии.
Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Кондратова Н.В., Чудинская Г.Н.
Клиника АО «Медицина»
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Сведения об авторах:
Григорий Ефимович Ройтберг, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент АО «Медицина»
Жанна Валентиновна Дорош, к.м.н., доцент кафедры терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный врач АО «Медицина»
Наталья Владимировна Кондратова, д.м.н., профессор кафедры терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий стационарном АО «Медицина»
Резюме:
Вакцинация – наиболее эффективный в настоящее время метод предотвращения распространения высоко контагиозной COVID-19 инфекции и вызванных ею осложнений, который широко применяется в последние месяцы во всем мире. Представлено клиническое наблюдение пациента 47 лет с развитием клинически подтвержденного синдрома Гийена-Барре спустя 18 дней после введения вакцины Спутник V против COVID-19 инфекции. На примере рассмотренного клинического случая обсуждаются вопросы безопасности вакцинации от COVID-19 и выделения пациентов группы риска развития побочных эффектов.
Clinical observation of a patient with the Guillain-barré syndrome after COVID-19 vaccination
Rojtberg G.E., Dorosh ZH.V., Kondratova N.V., CHudinskaya G.N.
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow
Abstract:
Vaccination is now the most effective method to prevent the spread of highly contagious COVID-19 infection and its complications which is widely used last months all over the world. A clinical observation of 47-year-old patient with clinically confirmed Guillain-barré syndrome developed 18 days after vaccine Sputnik V injection against COVID-19 infection is presented. Safety of anti-COVID-19 vaccination and identification of risk group are discussed.
Key words: COVID-19, Sputnik V, vaccination, safety, Guillain-barré syndrome .
На сегодняшний день имеются многочисленные литературные данные о том, что вакцинация является наиболее эффективным методом профилактики распространения COVID-19 инфекции и связанных с ней осложнений [1,2,3,4]. Ниже представлен клинический случай развития синдрома Гийена-Барре после введения вакцины Спутник V у пациента молодого возраста. Важным аспектом является тот факт, что это одно из первых наблюдений пациента с развитием серьезных неврологических осложнений после вакцинации от COVID-19 инфекции.
Описание клинического случая
Жалобы при поступлении: слабость в ногах, меньше в руках, запоры, требующие применения клизмы, натуживание при мочеиспускании.
История заболевания:
Анамнез жизни: длительное время отмечает повышение АД, максимально до 160-170/90 мм рт.ст. Адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст., постоянную гипотензивную терапию не получает.
Наблюдается амбулаторно с диагнозом:
Лекарственный и аллергический анамнез: на пенициллин в анамнезе отек Квинке. Курит 2 сигареты в сутки с 2008 года.
Состояние при поступлении:
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы: лицо и шея гиперемированы, обычной влажности, эластичные. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные, блестящие.Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеков нет. Температура тела 36,4. Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Голос звонкий, небная занавеска не висит Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации: дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрии нет. Перкуторно границы сердца не изменены: правая по краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя в третьем межреберье. При аускультации тоны серца приглушены, ритмичные, шумов нет.
АД: 160\100 мм рт ст. Пульс: 82 удара в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Аппетит сохранен, но ест мало из-за сложностей с жеванием. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика выслушивается. Край печени при пальпации острый, эластической консистенции, безболезненный. Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Сила и тонус существенно не изменены. Рефлексы без четкой разницы сторон. Патологических знаков, расстройств чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчив.
Движения в позвоночнике ограничены в шейном отделе позвоночника с двух сторон из-за болевого синдрома. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков резко болезненна в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Симптомы натяжения: Нери положительный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанс паравертебральных мышц в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме. Глубокие виды чувствительности не нарушены.
При обследовании выявлено:
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: картина неравномерного расширения субарахноидальных конвекситальных пространств. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга микроангиопатического генеза. Тяжистый глиоз, мелкая кавернома в области прецентральной извилины правого полушария. Структурные изменения аденогипофиза – кистозная микроааденома?
МРТ шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием:
ЭКГ: ускоренный синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Ротация сердца верхушкой назад (SISIISIII). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
В стационаре начата терапия дексаметазоном внутривенно капельно 24 мг в сутки, назначены мильгамма 2,0 внутримышечно и нейромидин 1,0 внутримышечно, гипотензивная терапия. На фоне проводимой терапии на вторые сутки слабость мышц лица прогрессировала, присоединилась слабость правой половины лица, однако в дальнейшем на фоне лечения немного уменьшилась слабость мимической мускулатуры лица с двух сторон, улучшилась чувствительность губ. При проведении терапии дексаметазоном у пациента зафиксировано стойкое повышение АД до 180/110 мм рт ст, появилась транзиторная гипергликемия, в связи с чем дексаметазон был отменен.
В неврологическом статусе при повторной госпитализации:
Гиперестезия по полиневритическому типу с двух сторон на ногах с уровня голеностопного сустава и на руках — на подушечках пальцев. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга круговое пошатывание уменьшилось. Глубокие виды чувствительности немного снижены — путает 2-3 палец на правой ноге. Походка на носочках и пяточках в норме.
Движения в позвоночнике не ограничены в полном объеме. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков безболезненна. Симптомы натяжения Нери отрицательный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанса паравертебральных мышц нет. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме.
Результаты проведенного обследования:
В клиническом анализе крови от 30. 01. 21 отмечены признаки раздражения всех кровяных ростков : гемоглобин 192, 6 г/л (норма 140-180 г/л), эрит 6,5х10/л (норма 4,7 – 6,1х10/л), тромбоциты 452,4х10/л (норма 130-400х10/л), лейкоциты 16,68х10/л (3,9 – 10,6х10/л), обращала на себя внимание лимфоцитопения 16,0% (норма 19-37%) и повышение уровня ретикулоцетов до 22% (норма 2-12%).
В клиническом анализе мочи отмечена небольшая эритроцитурия до 6,0 в поле зрения (норма 0-1 в поле зрения)
В биохимическом анализе крови наблюдались сдвиги в содержании электролитов: натрий 123 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л), калий 5,7 ммоль/л (норма 3,5 – 5,0 ммоль/л). В дальнейшем эти показатели нормализовались на фоне терапии.
Также у пациента в период лечения сохранялась постоянная гипергликемия с повышением глюкозы максимально до 10,3 ммоль/л при небольшом повышении уровня гликозилированного гемоглобина до 6,2 % (норма 4,2 – 6,1%).
Для уточнения поражения периферических нервов пациенту выполнена электронейромиография, где обнаружено: <
1. Выраженное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого большеберцового нерва.
2. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого большеберцового нерва.
3. Снижение амплитуды ответов по сенсорным волокнам обоих икроножных нервов по полиневральному типу.
4. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого срединного нерва. Демиелинизация сенсорных волокон со снижением амплитуды (не исключается аксональное повреждение).
5. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого локтевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.
6. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон правого лучевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.
7. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон левого срединного нерва с демиелинизацией сенсорной порции.
8. Умеренное демиелинизирующее поражение сенсорных волокон левого локтевого нерва.
9. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого лучевого нерва с демиелинизацией и снижением амплитуды сенсорных волокон.
10. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон правого малоберцового нерва.
11. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон левого малоберцового нерва.
12. Косвенные признаки вовлечения в процесс мотонейронов спинного мозга на уровне С5-Th1, L4-S1 сегментов.
Пациенту начата терапия человеческим ммуноглобулином внутривенно капельно в дозе 0.4 г/кг/ сутки в течение 3 суток с положительным эффектом. Далее препарат был отменен в связи с развившейся аллергической реакцией в виде генерализованных высыпаний. Также проводилась терапия калимином 60 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
Неврологический статус при выписке:
Особенностью данного клинического наблюдения стало развитие неврологической симптоматики через 18 дней после введения вакцины Спутник V с целью профилактики COVID-19 инфекции.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) — тяжелое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, представляющее собой наиболее частую причину развития острого вялого тетрапареза.
В настоящее время СГБ признан самостоятельной и самой распространенной в мире формой острой полинейропатии. Частота встречаемости СГБ варьирует от 0,6 до 2,4 случая на 100 000 населения, в среднем — 1,5–2 случая на 100 000 населения ежегодно. В настоящее время выделяют четыре основные клинические формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию (ОВДП), острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН), острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН) и синдром Фишера .
После начала масштабной вакцинации от COVID-19 инфекции вопросы безопасности применяемых вакцин привлекают пристальное внимание. Исследования, проведенные на больших популяциях, показывают высокую эффективность и безопасность применяемых вакцин, а частота побочных эффектов не превышает 5%, причем основная часть из них – местные реакции. Сообщалось о единичных случаях развития локальных гипестезий, проходящих самостоятельно . Также было зарегистрировано несколько случаев развития паралича Белла после применения вакцины производства Pfizer. Специалисты Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC США) поставили под сомнение патогенетическую связь между введением вакцины и развитием неврологической симптоматики и рекомендовали проводить дальнейшие наблюдения.
В патогенезе развития СГБ в литературе обсуждается роль некоторых видов вакцин (противополиомиелитной, антирабической, противодифтерийной, противогриппозной и др.). Так, риск развития болезни после противогриппозной вакцинации (H1N1) составляет около 1–2 случая на 1 миллион привитых . Считается, что развитие заболевания обусловлено аномальным Т-клеточным ответом, индуцированным инфекционным процессом. Возникает воспалительная невропатия с перекрестной реактивностью между антителами к инфекционным агентам и антителами к нейроантигенам. Иммунопатологические реакции приводят к аутоиммунному повреждению тканей, ассоциированному с механизмами молекулярной мимикрии, участием суперантигенов и стимуляцией цитокинов.
В описанном нами клиническом случае неврологическая симптоматика также началась с поражения лицевого нерва, однако затем, несмотря на проводимое лечение, неврологический дефицит усугублялся, а у пациента появилось доказанное инструментальными данными демиелинизирующее поражение периферических нервных волокон.
Диагноз синдрома Гийена-Барре устанавливается на основании международных критериев, принятых Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году: <
А. Признаки, необходимые для постановки диагноза
Прогрессирующая мышечная слабость в ногах и/или руках;
Отсутствие или угасание сухожильных рефлексов в первые дни заболевания.
Б. Признаки, поддерживающие диагноз:
Симптомы прогрессируют в течение не более 4 недель;
Относительная симметричность поражения;
Вовлечение черепных нервов (наиболее часто — поражение лицевого нерва);
Повышение белка в ликворе при нормальном цитозе — белково-клеточная диссоциация (наблюдаются со второй недели заболевания).
Электронейромиографические признаки демиелинизации и/или аксонального повреждения периферических нервов.
Точные патогенетические механизмы развития СГБ и их связь с вакцинацией до настоящего времени не установлены. Однако других факторов, кроме проведенной за 18 дней вакцинацией против COVID-19 инфекции, у нашего пациента не было. Известно, что иногда СГБ развивается на фоне полного здоровья, поэтому с уверенностью говорить о причинно-следственной связи вакцинации от COVID-19 инфекции и развившегося СГБ нельзя, однако нельзя и оставить этот факт без внимания.
Заключение
Приведенное клиническое наблюдение впервые описывает развитие синдрома Гийена-Барре у пациента после введения вакцины Спутник V против COVID-19 инфекции. Хотя причинно-следственная связь развития неврологического дефицита и введения вакцины Спутник V против COVID-19 инфекции не установлена, наличие хронологической связи заставляет с вниманием относиться к развитию признаков неврологического дефицита у пациентов после проведенной вакцинации. Своевременное проведение диагностических исследований с целью постановки диагноза, назначение патогенетического лечения и определение показаний для госпитализации в стационар позволяют эффективно вмешаться в патологический процесс и добиться хорошего восстановления поврежденных функций. Требуются дальнейшие клинические наблюдения за пациентами, получившими вакцинацию против COVID-19 инфекции, с целью получения всесторонней информации о возможных ранних и отдаленных осложнениях.
Информация получена с сайтов:
, 
, 