Статью подготовил Донков Владислав Андреевич, невролог, специалист по двигательной реабилитации, мануальный терапевт<
Много мифов ходит вокруг такой патологии как «Субакромиальный болевой синдром». Слышите впервые? Тогда может Вам больше знакомо название: «импиджмент синдром»? За последние годы было проведено множество исследований и понимание об этом заболевании сильно изменилось вместе с его названием.
Эта проблема не редка, поэтому если у вас есть периодическая боль в плече при нагрузке, то определенно стоит исключить или подтвердить данную патологию. А проблемы болей в плече согласно исследованиям встречаются часто от 7% до 34%. А конкретно на субакромиальный болевой синдром приходится от 44% до 65% всех болей в плече.
Субакромиальный болевой синдром – это собирательное понятие обозначающее поражение структур субакромиального пространства, а именно дегенеративные изменения ротаторной манжеты, тендинопатия длинной головки бицепса и/или субакромиальный бурсит
Какие симптомы и что может беспокоить пациента при данной патологии?
Пациенты с субакромиальным болевым синдромом обычно беспокоит боль в переднем или боковом отделе плеча усиливающаяся при физической нагрузке (подьёме руки). Боль у таких пациентов чаще возникает при отведении руки в градусах от 70 до 120 и в крайнем верхнем положении. Так же пациенты часто описывают такой симптом, как «сложно спать на больной руке, когда она под подушкой» и боль во время выполнения жима лёжа или вертикального жима. Начало обычно постепенное, начало болей с травмой обычно не ассоциируют. Сила боли может быть абсолютно разной, от слабой ноющей при физической нагрузке до ярко выраженной при подъёме руки или после.
Записаться на консультацию
Чтобы данная патология была понятнее, кратко обсудим анатомию плечелопаточного комплекса.
Кости
Плечелопаточный комплекс состоит из нескольких костей: лопатки, плечевой кости и ключицы.
Этот комплекс сочленяется со скелктом посредством грудинно-ключичного сустава. С помощью множества мышц нагрузка на маленький грудинно-ключичный сустав значительно снижается.
Мышцы
Мышцы лопатки
• Мышца, поднимающая лопатку, — m. levator scapulae; начинается от задних бугорков поперечных отростков шейных позвонков С1-С4 и прикрепляется верхнему углу и медиальному краю лопатки.
Функция этой мышцы: поднимает лопатку или разгибает голову или наклоняет её в сторону (при фиксрованной лопатке),
• Трапециевидная мышца – m. trapezius:
— нисходящая часть («верхняя порция») – поднимает лопатку
— поперечная часть («средняя порция») приводит лопатки к центру
— восходящая часть («нижняя порция») опускает лопатки и ведет к центру
• Большая и малая ромбовидные мышцы. Большая ромбовидная мышца начинается с остистых отростков позвонков со второго по пятый грудной. Малая мышца начинается с выйной связки и остистых отростков седьмого шейного и первого грудного (немного выше предыдущей) Приводят лопатки к срединной линии и фиксируют её.
• Передняя зубчатая мышца – начинается от медиального края лопатки и веерообразно расходясь крепится к ребрам с 1-го по 9-е Функция: выводит лопатку наружу и вперед, а так же прижимает её к грудной клетке. Дефицит силы этой мышцы по той или иной причине может привести к крыловидной лопате – когда она отстоит от грудной клетки.
Мышцы ротаторной манжеты
Надостная мышца залегает в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Выполняет отведение руки и частично ротирует плечо наружу.
Подостная мышца, которая залегает и начинается в подостной ямке и крепится к средней фасетке большого бугорка плечевой кости выполняет наружную ротацию поворот плеча кнаружи.
Малая круглая мышца начинается от латерального края лопатки и крепится к нижней фасетке большого бугорка плечевой кости. Функция, наружная ротация
Подлопаточная мышца берет начало в подлопаточной ямке и крепится к малому бугорку плечевой кости, выполняет внутреннюю ротацию, поворот плеча внутрь.
Так же сухожилия этих мышц выполняют функцию стабилизации плечелопаточного сустава.
Какие причины возникновения травмы?
При длительной работе над головой или мелкоамплитудных движениях руки возрастает нагрузка на мышцы ротаторной манжеты, вследствие чего появляются дегенеративные изменения сухожилий этих мышц . Надостная больше поражается при отведении, подостная при наружной ротации, а подлопаточная при внутренней ротации если нагрузка превосходит возможности сухожилий данных мышц. Вследствие перегрузки сухожилий этих мышц возникает тендинопатия и болевой синдром начинает провоцироваться физической нагрузкой и минимальной нормальной компрессий от акромиального отростка лопатки, которая в норме не дает болевого синдрома. Из этого можно сделать вывод, что оперативное вмешательство не дает должного превосходства в лечении ведь сухожилие страдает само по себе, без воздействия на него акромиона как и в других местах (ахиллово сухожилие, разгибатели кисти и.т.д.). В подтверждение этой теории расскажу про исследование на пациентах страдающих субакромиальным болевым синдромом. Пациентов разделили на 3 группы:
• группа лечение в которой заключалось в удалении части акромиона
• группа которой проводили диагностическую операцию без удаления части акромиона
• группа лечение не проводили
В результате при осмотре пациентов через 6-12 месяцев разницы симптомов между первыми двумя группами небыло выявлено. Пациенты из третьей группы тоже не сильно отставали, показывая примерно те же результаты.
Поэтому, в качестве рекомендаций таким пациентам можно дать:
• снижение количества повторяющихся движений плеча или кисти/запястья во время работы
• Снижения времени в работе, которая требует продолжительного нахождения рук над головой
• Снизитьколичиство вибраций передающейся на руки (высокая вибрация и/или длительное воздействие)
• Снизить количество пребывания в неэргономичной позе (со смещенным плечом вперед)
Как диагностировать субакромиальный болевой синдром (импиджмент синдром)?
Диагноз «субакромиальный болевой синдром»(«импиджмент синдром») можно поставить только с помощью комбинации положительных нейроортопедических тестов проводимых и интерпретируемых специалистом таких как :
• Дуга Доуборна. Оценка амплитуды движения в дуге сгибания и отведения, наружной и внутренней ротации, боль при отведении в зоне 70-120 градусов и в крайней амплитуде отведения и ограничение движения укажет на надостную мышцу.
• Отведение через сопротивление, если появляется боль, то вероятно есть патология сухожилия надостной мышцы.
• Надавите ладонью на живот, если возникает боль в плече, то скорее всего это подлопаточная мышца.
• Поставьте руку на пояс и потяните локоть внутрь, если есть ограничение движения, то проблема в надостной мышце, так же ее можно проверить через отведение с сопротивлением.
• Jobе- тест Вытягиваютя руки вперед между ними 90 граусов, врач давит вниз, а задача пациента сопротивляться этому движению, если появляется боль в плече или 1 рука ощутимо слабее другой, то есть патология надостной мышцы, для усиления теста предлагаем развернуть руку так, что бы большие пальцы смотрели вниз а ладони наружу.
• Подостная мышца проверяется через резистивный тест, пациент держит опущенные руки с согнутыми в локте под 90 градусов. Врач толкает предплечье внутрь, совершая внутреннюю ротацию через сопротивление больного. Если появляется боль или слабость в сравнении с рукой другой стороны, то проблема скорее в подостной мышце. Так же проверяется пассивная и активныя амплитуда в внутренней ротации.
• Сухожилие подлопаточной мышцы. Исходное положение как и в предыдущем тесте только Врач совершает наружную ротацию плечевой кости с фиксированным локтем. интерпритация теста аналогична. Так же проверяется пассивная и активныя амплитуда в наружной ротации.
• Сухожилие длинной головки бицепса (спид тест) сгибаем руку в плече и приводим ладонью кверху. Врач пытается опустить руку, пациент сопротивляется. Если появляется боль, слабость в сравнении со 2-й рукой, то это указывает на патологию длинной головки бицепса.
При несильно выраженных симптомах, показательна через 6 недель с момента их начала
• Ультразвуковая диагностика является довольно точным для выявления или исключения тендинопатии или разрыва вращательной манжеты плеча, субакромиального бурсита, разрыва сухожилия бицепса и кальцинированного тендиноза.
• МРТ плеча позволяет выявить те же патологии в более хорошем качестве.
• Измерение объёма активных и пассивных движений с помощью гониометра.
Лечение болевого синдрома в плечевом суставе
Синдром субакромиальной боли нужно лечить консервативно и строгие методы иммобилизации и мобилизации не рекомендуются.
• Во время острой боли назначаются НПВП коротким курсом.
• Специфичные упражнения с обязательным составленим адекватной прогрессии физической нагрузки – основа лечения субакромиального болевого синдрома. Выполняются многоповторные упражнения с небольшим весом на пораженные мышцы и не только.
• Сочетаются эксцентрические упражнения с фиксированными лопатками, а также упражнения на растяжку.
• Пациентом с хроническим болевым синдромом который зависим от эмоционального состояния показано назначение препаратов центрального действия из ряда противоболевых антидепрессантов.
• Субакромиальные инъекции кортикостероидов к пораженным сухожилиям показаны при стойких или рецидивирующих симптомах.
Записаться на консультацию
• Причины
• Разновидности и этапы синдрома
• Симптоматика патологического процесса
• Диагностические мероприятия
• Консервативное лечение
• Хирургическое вмешательство
Импинджмент синдром плечевого сустава или субакромиальный конфликт – это патологическое состояние, которое характеризуется неправильным соударением между головкой плечевой кости и акромионом. В результате данного конфликта происходит сдавливание сухожилий и хроническая травматизация мышечных структур ротаторной манжеты плеча во время двигательного акта.
При наличии данного заболевания, у пациента снижается количество движений плечевым суставом, так как это связано с ущемлением сухожилий, даже при малейшем изменении положения руки. Плечевой сустав состоит из мышечных тканей, костей и сухожилий, и в норме плечо может совершать свободные и безболезненные движения, если такое невозможно, то присутствуют отклонения.
Причины
Между вращательной манжетой и акромионом есть свободное место, предназначенное для того, чтобы сухожилия с легкостью проскальзывали под акромионом в процессе поднятия руки. Несмотря на это, при изменении положения руки, присутствует небольшое трение, а также ущемление бурсы и сухожилия. И соответственно, процесс трения сухожилий и ущемления ротаторной манжеты называется импинджмент-синдром (ИС).
Сниженная двигательная активность, которая связана с запрокидыванием руки над головой может вызывать болезненные позывы. В то же время, чрезмерные движения связанные с работой, а также чрезмерные физические нагрузки могут оказывать раздражающее и повреждающее действие на сухожилия вращательной манжеты, и это, в свою очередь, может привести к ограниченной подвижности сустава и болезненным позывам постоянного характера.
Во время поднятия правой или левой конечности плечевая кость начинает соприкосновение с крайним участком акромиона. При систематическом взаимодействии между костями развивается воспалительный процесс синовиальной бурсы. Это импинджмент-синдром, который приводит к уменьшению свободного пространства между ротаторной манжетой и акромионом, кроме этого, другие состояния способны значительно ухудшать состояние при импинджмент-синдроме.
Например, при наличии костной шпоры происходит уменьшение субакромиального пространства и наблюдается повреждение вращательной манжеты.
Существуют пациенты, у которых недостаток свободного пространства связывают со специфической формой акромиона. Данные изменения обусловлены генетической предрасположенностью. У этих пациентов акромион загибается книзу, тем самым объем свободного пространства уменьшается. Если у человека обнаружен загиб акромиона, то вероятность развития субакромиального конфликта значительно возрастает.
Форма акромиона может быть связана с генетическим фактором
Кроме этого, различные патологические процессы, которые происходят в человеческом организме, могут приводить к развитию синдрома. К таким заболеваниям следует отнести:
• невоспалительное поражение надлопаточного нерва;
• капсулит плечевого сустава;
• воспаление желчного пузыря;
• позвоночный остеохондроз, с преимущественной локализацией в шейном отделе;
• разрушение хряща акромиально-ключичного и плечевого суставов;
• отложения солей в сухожильях надостной мышцы.
Из всего вышеперечисленного можно сделать небольшой вывод, что чаще всего импинджмент-синдром развивается из-за профессиональной деятельности человека, нежели на фоне пожилого возраста.
Разновидности и этапы синдрома
Единой классификации субакромиального конфликта не придумано, и во врачебной практике можно услышать условное разделение на две разные группы:
• первичный ИС;
• вторичный ИС.
Первичный импинджмент-синдром
Первичный импинджмент-синдром развивается из-за того, что происходит раздражение надкостной мышцы. Этот процесс происходит из-за деформации ключевидного отростка, большого бугорка плечевой кисти после перенесенной травмы, костного нароста на нижней части акромиально-ключичного сустава, травмирования сухожилия вращательной манжеты, генетических изменений связанный с формой акромиального отростка.
Вторичный импинджмент-синдром
Вторичный импинджмент-синдром наблюдается при сужении пространства в подакромиальном районе. Такое явление, может быть связано:
• с разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сустава;
• генетически слабыми связками;
• хроническим бурситом, в результате которого происходит утолщение бурсы или ротаторной манжеты;
• мышечной слабостью или эпизодами паралича;
• смещением плечевой кости, а именно большого бугорка, во время травматизации.
При импинджмент-синдроме движения в плечевом суставе ограничены
Стадии импинджмент-синдрома
Развитие субакромиального конфликта проходит в несколько этапов, а именно:
• На первом этапе патологического процесса наблюдается отечность тканей и кровоизлияние. Чаще всего наблюдается у пациентов не старше 25 лет. Прогноз на выздоровление отличный, но при соблюдении всех правил и рекомендаций доктора возможно полное излечение. Лечение включает в себя консервативные методики, оперативного вмешательства не требуется.
• На втором этапе можно отметить развитие фиброза и тендинита. Наблюдается у пациентов, которые находятся в возрастном диапазоне от 25 до 40 лет. Правильно подобранная терапия, позволит прогнозировать благоприятный исход лечения. Кроме консервативных методик, возможно применение акромиопластики.
• На третьем этапе ИС можно наблюдать костные шпоры, а также разрыв манжеты. Встречается у пациентов старше 40 лет. К сожалению, прогноз на полнейшее выздоровление практически отсутствует, так как основным методом лечения является хирургическое вмешательство.
Симптоматика патологического процесса
Они могут перекликаться с другими патологиями, но резкая боль, в момент, когда человек пытается что-то достать из заднего кармана брюк, свидетельствует именно об этой болезни. Со временем болезненность только усиливается, двигательная амплитуда плечевого сустава уменьшается, а также появляется сильная мышечная слабость. В месте расположения сустава можно заметить небольшую припухлость, при пальпации ощущается дискомфорт, которые не покидает пациента даже во время движения.
У отдельной категории больных, болезненность дает о себе знать при опускании руки из поднятой позиции. Если же человек не может поднять руки и при этом ощущает сильную слабость, то это является признаком того, что ротаторная манжета повреждена. Все вышеперечисленные признаки помогут поставить доктору правильный диагноз, а для того, чтобы не терять драгоценное время, лучше это делать в комбинации с диагностическими процедурами.
Диагностические мероприятия
Для того чтобы диагностировать импинджмент-синдром, доктор проводит ряд специальных тестов. Суть методики заключается в том, что врач задает рукам пациента определенное положение, тем самым вызывая сдавливание субакромиальных структур. Если у человека ИС, то возникнет характерный болевой синдром, а если его нет, то пациент не почувствует никакого дискомфорта. Только после этого, специалист направляет больного на дополнительную диагностику.
Современные методы диагностики позволяют с точностью определить место поражения
Если субакромиальный конфликт был вызван тендинитом или бурситом, то можно провести визуальный осмотр, опросить пациента и выяснить характерные симптомы, а также назначить ряд подтверждающих анализов. Параллельно доктор проводит полный опрос человека, выясняет где он работает, так как это напрямую может быть связано с развитием заболевания.
В обязательном порядке стоит пройти рентгенологическое обследование, для определения структуры и строения акромиально-ключичного сочленения и уточнения формы акромиона. Если врач подозревает разрыв сухожилия вращательной манжеты, то рекомендуется пройти магнитно-резонансную томографию. МРТ позволяет получить максимально точную картинку патологического процесса, для этого применяют влияние магнитных волн.
На экране компьютера отображается информация в виде картинки, на которой визуализируются тканевые срезы любого уровня сложности. С помощью данной процедуры можно рассмотреть структуру сухожилий и костей. Эта манипуляция полностью безболезненна, так как она не требует введения инъекционных растворов в организм пострадавшего.
Бывают ситуации, когда необходимо ввести контрастное вещество. Его вводят в близлежащие к суставу ткани и на снимке МРТ оно очень хорошо отображается. Кроме этого, контраст можно использовать во время рентгена. Если у пациента остеохондроз, то определить источник болезненности сложно (шейный отдел или плечо), для этого используют раствор местноанестезирующего средства, который вводят в мешок.
На начальных этапах заболевания можно использовать умеренные физические нагрузки.
Консервативное лечение
Консервативная терапия направлена на устранение болевого синдрома и снижение выраженности воспалительного процесса. Прежде всего, следует снизить объем физических нагрузок, особенно на пораженный сустав, а далее следует прием нестероидных противовоспалительных средств. НПВС необходимы для уменьшения болей и воспалительного процесса.
Кроме таблетированных форм, возможно использование инъекционных методов, а именно, введение кортизона в область пораженного сустава. Такая манипуляция также поможет уменьшить болезненность и воспаление. Следует учитывать тот факт, что все «братья» кортизона обладают очень сильным противовоспалительным действием, но такой эффект не длительный, и может сохраняться всего лишь несколько недель, в редких случаях – месяцев.
Специально подобранные физические упражнения и физиотерапевтические процедуры позволяют снизить отечность и болевые приступы. Некоторым пациентам консервативный вид терапии помогает полностью устранить болезненность и другие симптомы болезни, и вернуться к полноценной жизни. Если не начать своевременное лечение и запустить патологию, то без хирургического вмешательства не обойтись.
Хирургическое вмешательство
Когда консервативная терапия не дала результатов, то операция становится неизбежным вариантом. Существует несколько вариантов оперативного вмешательства, далее кратко о них.
Субакромиальная декомпрессия
Методика хирургического вмешательства заключается в том, что во время операции увеличивается пространство между ротаторной манжетой и акромионом. Субакромиальная декомпрессия – это снижение давления в мягких тканевых структурах под акромионом. В ходе операции хирург устраняет все разрастания костного характера из-под акромиона.
Чаще всего удаляется и небольшой участок акромиона с целью увеличить пространство в субакромиальной области. При наличии специфической формы отростка, а именно с наклоном вниз, дополнительно убирается небольшой участок костной ткани. Оперативное удаление акромиона – это акромиопластика. Она выполняется не только открыто, но и возможно малоинвазивное вмешательство при помощи артроскопа.
Если операция прошла успешно, то давление между акромионом и плечевой костью уменьшается и негативное влияние на ротаторную манжету снижается.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
Субакромиальная декомпрессия, в свое время, требовала очень большого объема оперативного вмешательства с открытым участком действий. Но с внедрением в медицину такой методики, как артроскопия, очень многое поменялось. На сегодняшний день оперативное вмешательство с использованием артроскопа является самой популярной процедурой для устранения дефектов плечевого сустава.
Артроскоп относится к категории оптических приборов и используется для осмотра и диагностики внутрисуставного пространства. Это металлическая трубка, которая в диаметре немного меньше карандаша, а в середине нее находится комплекс из линз. К артроскопу прикрепляется камера, которая отправляет изображение на компьютерный монитор. Хирург получает целостную картину пораженного сустава, тем самым оценивая масштаб работ.
Оперативное вмешательство используется только в очень тяжелых случаях, поэтому не стоит затягивать с лечением
Во время проведения хирургического вмешательства, с помощью артроскопа, пациент может вернуться домой, в тот же день. В ходе оперативного вмешательства следует сделать несколько небольших разрезов, внутрь которых вводят артроскоп и необходимые инструменты, для устранения дефектов поврежденного сустава.
На кожных покровах следует сделать около трех разрезов, этого будет достаточно для того, чтобы полностью осмотреть пораженный сустав. Хирургическое вмешательство проводят в воде, так как постоянный ток жидкости необходим для того, чтобы очистить сустав, а именно: удалить остатки крови и тканей.
Исход операции зависит не только от специалиста, но и от пациента. Он должен выполнять все рекомендации доктора в реабилитационный период. Импинджмент-синдром – это очень тяжелее патологическое состояние, поэтому при первых признаках дискомфорта в плечевом суставе стоит посетить врача. Если не получить своевременную помощь, то это может иметь серьезные последствия и без оперативного вмешательства не обойтись.
Информация получена с сайтов:
, 
, 