Уважаемые коллеги!
Вышли новые клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых».
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Общие сведения
Главным отличием ТИА от ишемического инсульта является краткосрочность расстройств церебрального кровотока и полная обратимость возникших симптомов. Однако транзиторная ишемическая атака значительно повышает вероятность церебрального инсульта. Последний отмечается примерно у трети пациентов, перенесших ТИА, причем 20% таких случаев приходятся на 1-й месяц после ТИА, 42% — на 1-й год. Риск возникновения церебрального инсульта прямо коррелирует с возрастом и частотой ТИА.
Транзиторная ишемическая атака
Причины ТИА
Примерно в 20% случаев транзиторная ишемическая атака является следствием кардиогенной тромбоэмболии. Причинами последней может выступать различная кардиальная патология: аритмии (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия), инфаркт миокарда, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, ревматизм, приобретенные пороки сердца (кальцифицирующий митральный стеноз, аортальный стеноз). Врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты и пр.) бывают причиной ТИА у детей.
Другие этиофакторы обуславливают оставшиеся 5% случаев ТИА. Как правило, они действуют у лиц молодого возраста. К таким факторам относят: воспалительные ангиопатии (болезнь Такаясу, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром, болезнь Хортона), врожденные аномалии сосудов, расслоение стенки артерий (травматические и спонтанное), синдром Мойя-Мойя, гематологические расстройства, сахарный диабет, мигрень, прием оральных контрацептивов. Способствовать формированию условий для возникновения ТИА могут курение, алкоголизм, ожирение, гиподинамия.
Классификация
Согласно МКБ-10 транзиторная ишемическая атака классифицируется следующим образом:
• ТИА в вертебро-базилярном бассейне (ВББ)
• ТИА в каротидном бассейне
• Множественные и двусторонние ТИА
• Синдром преходящей слепоты
• ТГА — транзиторная глобальная амнезия
• прочие ТИА, неуточненная ТИА.
Следует отметить, что некоторые специалисты в области неврологии относят ТГА к мигренозным пароксизмам, а другие — к проявлениям эпилепсии.
По частоте транзиторная ишемическая атака бывает редкая (не чаще 2 раз в год), средней частоты (в пределах от 3 до 6 раз в год) и частая (ежемесячно и чаще). В зависимости от клинической тяжести выделяют легкую ТИА продолжительностью до 10 мин., ТИА средней тяжести длительностью до нескольких часов и тяжелую ТИА, продолжающуюся 12-24 ч.
Диагностика
Транзиторная ишемическая атака диагностируется после тщательного изучения анамнестических данных (в т. ч. семейного и гинекологического анамнеза), неврологического осмотра и дополнительных обследований. К последним относятся: биохимический анализ крови с обязательным определением уровня глюкозы и холестерина, коагулограмма, ЭКГ, дуплексное сканирование или УЗДГ сосудов, КТ или МРТ.
ЭКГ при необходимости дополняется ЭхоКГ с последующей консультацией кардиолога. Дуплексное сканирование и УЗДГ экстракраниальных сосудов более информативны в диагностике выраженных окклюзий позвоночных и каротидных артерий. При необходимости диагностирования умеренных окклюзий и определения степени стеноза проводится церебральная ангиография, а лучше — МРТ сосудов головного мозга.
КТ головного мозга на первом диагностическом этапе позволяет исключить другую церебральную патологию (субдуральную гематому, внутримозговую опухоль, АВМ или аневризму церебральных сосудов); провести раннее выявление ишемического инсульта, который диагностируется примерно в 20% первоначально предполагаемой ТИА в каротидном бассейне. Наибольшей чувствительностью в визуализации очагов ишемического поражения мозговых структур обладает МРТ головного мозга. Зоны ишемии определяются в четверти случаев ТИА, наиболее часто после повторных ишемических атак.
ПЭТ головного мозга позволяет одновременно получить данные и о метаболизме, и о церебральной гемодинамике, что дает возможность определить стадию ишемии, выявить признаки восстановления кровотока. В некоторых случаях дополнительно назначают исследование вызванных потенциалов (ВП). Так, зрительные ВП исследуют при синдроме преходящей слепоты, соматосенсорные ВП — при транзиторном парезе.
Лечение транзиторных ишемических атак
Физиотерапевтическое воздействие при ТИА включает оксигенобаротерапию, электросон, электрофорез, ДДТ, СМТ, микроволновую терапию, циркулярный душ, массаж, лечебные ванны (хвойные, радоновые, жемчужные).
Профилактика
К профилактике также относятся хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию патологии церебральных сосудов. При наличии показаний осуществляется каротидная эндартерэктомия, экстра-интракраниальное микрошунтирование, стентирование или протезирование каротидных и позвоночных артерий.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Этиология ТИА
Факторы риска развития ТИА являются такими же, как у ишемического инсульта. К устранимым факторам риска относятся следующие:
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
• Инсульт в анамнезе
• Пожилой возраст
• Семейный анамнез инсульта
• Мужской пол
ТИА преимущественно обусловлена церебральной эмболией, источником которой служат бляшки в сонных или позвоночных артериях, хотя большинство причин ишемического инсульта Этиология Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном… Прочитайте дополнительные сведения также могут привести к ТИА.
Иногда ТИА развивается на фоне гипоперфузии вследствие тяжелой гипоксемии, снижения кислородно-транспортной функции крови (например, при выраженной анемии, отравлении угарным газом) или вследствие повышенной вязкости крови (например, при тяжелой полицитемии), особенно в сочетании со стенозом церебральных артерий. Системная гипотония обычно не вызывает ишемию головного мозга, если она не островыраженная, или уже существует стеноз артерий, поскольку авторегуляция поддерживает кровоток головного мозга на уровне, близком к нормальному, в широком диапазоне значений системного АД.
При синдроме подключичного обкрадывания стеноз подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии приводит к тому, что в ситуациях повышенного кровоснабжения руки (физическая работа) кровь из позвоночной артерии уходит обратно в подключичную артерию, «обкрадывая» вертебробазилярный бассейн с развитием симптомов ишемии.
Иногда ТИА отмечается у детей с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые сопровождаются высокими показателями гематокрита или развитием эмболий.
• Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 :1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Симптомы и признаки ТИА
). При поражении глазной артерии может развиться транзиторная монокулярная слепота (amaurosis fugax), которая обычно длится < 5 минут.
Таблица
Симптомы возникают внезапно, длятся, как правило, от 2 до 30 минут и затем полностью ищезают. Пациенты могут иметь несколько ТИА ежедневно, или только 2 или 3 в течение нескольких лет. Симптомы, как правило, являются схожими при последовательных атаках сонных артерий, но несколько отличаются при последовательных вертебробазилярных атаках.
Диагностика ТИА
• Разрешение симптомов, напоминающих инсульт, в течение 1 часа
• Нейротомография
• Обследование с целью выявления причины инсульта
Транзиторная ишемическая атака диагностируется ретроспективно на основании полного регресса в течение 1 часа внезапно появившихся неврологических симптомов, соответствующих ишемии в соответствующей зоне артериального кровоснабжения.
Исходя из того, что на основании клинических симптомов различить инфаркт, небольшое кровоизлияние и даже опухоль невозможно, необходимо провести нейровизуализационные исследования. Обычно КТ является методом выбора для исключения кровоизлияния. Однако, при КТ в первые 24 часа не всегда выявляются инфаркты. МРТ позволяет выявить развивающийся инфаркт в первые часы. Диффузионно-взвешенная МРТ является наиболее точным методом для исключения инфаркта у больных с предполагаемой ТИА, однако она не всегда доступна.
Причины ТИА такие же, как и причины ишемического инсульта Этиология Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном… Прочитайте дополнительные сведения
Лечение ТИА
Лечение транзиторной ишемической атаки направлено на профилактику инсульта; используют антитромбоцитарные препараты и статины. Применяются антиагрегантные препараты. Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика и стентирование артерий эффективны у ряда пациентов, в первую очередь у больных без неврологического дефицита, но при сохраняющемся высоком риске развития инсульта. При наличии источника кардиогенной эмболии назначаются антикоагулянты.
Предотвратить развитие инсульта позволяет коррекция устранимых факторов риска.
Основные положения
• Очаговая неврологическая симптоматика, которая разрешается в течение 1 часа, почти всегда является транзиторной ишемической атакой.
• Проведение анализов, как при определении ишемического инсульта.
• Используют те же процедуры, которые применяются для вторичной профилактики ишемического инсульта (например, прием антитромбоцитарных препаратов, статинов, в некоторых случаях – проведение эндартерэктомии или артериальной ангиопластики со стентированием).
Вид
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 