Транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне

• Общие сведения

• Патогенез

• Классификация

— антифосфолипидный синдром

• Симптомы транзиторной ишемической атаки

• Анализы и диагностика

• Лечение транзиторной ишемической • Причины

• Осложнения и последствия ишемической атаки головного мозга

Общие сведения

парезаминфаркта мозга. Если выявляются необратимые атакиголовного мозга, то говорят об инсульте

Ишемическая атака, что это такое? Ранее считалось, что атака — это заболевание быстро развивающейся симптоматики с ишемические повреждения участков поражениями функций мозга, которое возникает без воздействия явных внесосудистых факторов и длится менее 1 суток. Однако, в дальнейшем ученые очаговыми и диффузными симптомы сохранявшиеся в течение суток на МРТ головного мозга в условиях диффузно-взвешенного режима приводили изменили определение, так как зачастую момент установлено, что в среднем длительность транзиторных атак обычно не превышает 1 часа.

к инфаркту. Поэтому на данный достаточно важно своевременно выявить ТИА и оценить распространенность поражений, но, к сожалению, больные не обращают внимания на периодически На сегодняшний день не консультируются у врача. И это очень плохая тенденция, ведь в 30-50% случаев у особ, перенесших транзиторную ишемическую атаку или так преходящие симптомы и течение 5 лет диагностируется инсульт.

Патогенез

Ишемия

Механизм развития ТИА

называемый микроинсульт в расширению церебральных сосудов как ответ на пониженное перфузионное давление мозгового кровообращения, вызывает увеличение объемов • Авторегуляция – возникающая благодаря компенсаторному головного мозга.

• Олигемия – дальнейшее нарастание падения показателей перфузионного давления вызывает уменьшение церебрального крови, которой заполняются сосуды быть компенсировано авторегуляторными механизмами, на этом этапе процессы кислородного обмена еще не нарушены.

тока крови, когда не может перфузионнного давления и снижением уровня кислородного обмена, что приводит к гипоксии

• Обратимая ишемия — развитие «ишемической полутени», вызванной нарастанием снижения клеточную смерть или апоплексическую деполяризацию нейронов.

Классификация

Транзиторная ишемическая атака может отличаться по • Необратимая ишемия — представляет собой необратимую течения, поэтому приступы ТИА бывают:

• легкие – их длительность обычно не превышает 10 длительности и тяжести

• средне тяжелые – длятся от 10 мин до нескольких часов и не вызывают органических симптомов мин;функций;

• тяжелые – могут длиться до 24 часов и в результате дают после полного восстановления после полного восстановления функций.

Клиническая картина ТИА отличается в зависимости легкую органическую симптоматику каком отделе кровоснабжения возникла окклюзия – в вертебробазилярном или каротидном бассейне.

Транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярном бассейне

По данным Верещагина от того в вертебро-базилярном бассейне является самым распространенным типом транзиторной ишемии, на нее приходится примерно 70% всех случаев. Клинические проявления состоят Н.В. (1980 г.) ТИА возникающая в и синдромов:

• тошнота и рвота, которая может быть неукротимой;

• альтернирующие синдромы и из ряда симптомов синдрома Валенберга и Захарченко;

• дроп-атаки (внезапное падение человека без потери сознания);

разные варианты проявлений

• синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярного бассейна, наиболее часто возникающий в виде дисциркуляторынх • атаки дезориентировки;Унтерхарншайдта

Причина транзиторной ишемической атаки в вертебро базилярном бассейне

Транзиторная ишемическая атака в каротидной системе

обмороков — синкопального вертебрального синдрома системы приводит:

• к преходящим геми- и монопарезам;

• гипестезии по гемитипу в одной из Окклюзия артерий каротидной

• развитию оптико-пирамидного синдрома

Артерии каротидного бассейна

Шейный остеохондроз – современный недуг, который поражает 60-80% населения среднего возраста индустриальных развитых стран. Он ведет к конечностей и пальцах;спинного мозга в результате образования грыжостеофитов, а также разрастания и утолщения других позвоночных тканей. Изначально человек испытывает стенозу – сдавливанию сосудов вдоль пораженном отделе позвоночника, но в дальнейшем присоединяется корешковый синдром

Самым опасным при шейном остеохондрозе становится только скованность, болевой синдром в каротидной системы. Оно вызывает развитие синдрома позвоночной артерии, который выражается в виде постоянной или приступообразной жгучей головной компрессия – сдавливание позвоночной артерии затылок, виски и шею. Может привести к ишемии церебральных тканей и развитию различных общемозговых и очаговых боли, больше всего охватывающей микроинсульте

Причины

Главные причины развития транзиторной ишемической атаки артериальная гипертензия, тромбоэмболия и атеросклеротические симптомов как при форменных элементов крови.

Наиболее всего подвержены риску развития ТИА особы:

пораженияадгезию и агрегацию возраста;

• при сдавливании позвоночной артерии остеофитами, образованными в результате шейного остеохондроза либо • старческого и пожилого

• подверженные стрессам и занимающие ответственные должности;

• чрезмерно большие нагрузки и тяжелые условия анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева);

• с большим стажем табакокурения;

• с реактивными изменениями тканей миокарда и труда;

• имеющие отложения глобозидов в тканях и органах сердечно-сосудистой системы.

Симптомы транзиторной ишемической атаки

• головная боль;

эндотелия, вызванными болезнью Фабри;

• утрате способности читать и/или писать;

• слабости в одной из половин тела • кратковременная потеря сознания.

• непроизвольное мочеиспускание;

Анализы и диагностика

Для подтверждения диагноза транзиторная ишемическая атака необходимо провести ряд – гемипарезе

• транскраниальная допплерография церебральных сосудов;

• интервенционная и магнитно-резонансная ангиография;

• КТ и СКТ обследований:мозга.

Лечение транзиторной ишемической атаки

Лечение симптомов и последствий микроинсульта заключается в купировании ишемических сосудов кровоснабжения головного восстановлении церебрального кровообращения, которое обеспечит нормальный уровень обменных процессов в ишемизированных участках. Обычно применяется медикаментозное консервативное лечение в процессов и скорейшем угрозы инсульта больному может быть рекомендована госпитализация и наблюдение на протяжении 4-5 недель.

амбулаторных условиях, но в случае отличаться в зависимости от необходимого терапевтического эффекта и особенностей патогенеза. Для восстановления кровотока Фармакологическая терапия может

Лечение транзиторной ишемической атаки в домашних условиях не самый лучший вариант, при первых симптомах обычно назначают:и безотлагательно обратиться за медицинской помощью, ведь последствия могут быть необратимыми.

Рекомендации для предупреждения необходимо сохранять спокойствие ишемической атаки, включают в себя:

Лекарства

• Надропарина кальций – препарат с прямым антикоагулянтным, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, который помогает улучшить развития повторной транзиторной ряд ограничений, включая артериальную гипертензию, обмороки, почечную и печеночную недостаточность и т.д.

• Гепарин – антикоагулянт, который можно вводить внутривенно — по 5–10 тыс МЕ коронарный кровоток, снизить уровень холестерина. Однако имеется целый подкожно по 15–12 тыс МЕ каждые 12 ч или по 8–10 тыс МЕ каждые 8 ч.

каждые 4–6 ч или действием, который способен угнетать адгезию и тормозить первую и вторую стадии агрегации тромбоцитов, имеет список противопоказаний • Тиклопидин – препарат с антиагрегационным

• Дипиридамол – антиадгезивное и антиагрегационное средство, которое показано для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Принимать следует в и побочных эффектов.кислотой по 75 мг до 5–6 раз в день.

• Аценокумарол – антикоагулянт, позволяющий достичь гипопротромбинемии комбинации с ацетилсалициловой приема разовой дозы 6-8 мг, которая сохраняется в течение нескольких дней при дальнейшем приеме через 36–48 ч после

• Атенолол—β-адреноблокатор с антиаритмическим действием, при артериальной гипертензии рекомендовано принимать по 50-100 мг в суточной дозы – 4 мг.

• Кавинтон

Процедуры и операции

• Каротидэндартерэктомия – хирургическое вмешательство для коррекции сужения сосудов, приносящих кровь к головному мозгу посредством стуки.слоя артерий вместе с атеросклеротической бляшкой

• Экстра-интракраниальное шунтирование – методика нейрохирургии, направленная на создание микроанастамоза внечерепных сосудов удаления внутреннего выстилающего полости черепа.

Осложнения и последствия ишемической атаки головного мозга

• невнятная речь;

• амнезия;

• ухудшение остроты зрения.

и сосудов в микроинсульта и наиболее успешного прогноза — предупреждения ишемического инсульта необходима помощь многих специалистов:

Для реабилитации после Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.сосудов, работу нейронов и уровень обменных процессов

в головном мозге;• кардиолог – подберет лучшую схему • невролог – мониторит состояние церебральных артериального давления и

сердечного ритма;• эндокринолог – поможет скорректировать уровень сахара в крови Оценка координациидвижений

лечения для нормализации влияние сахарного диабета;

Краткое описание

• логопед – специалист, который поможет решить
проблемы с речью;Утвержден протоколом заседанияи нивелировать негативное

вопросам развития здравоохранения МЗ РК

транзиторные ишемические атаки

[1-7].

Экспертной комиссии по

Название протокола: Транзиторная ишемическая атака

Код протокола:Коды МКБ-10: G45G45 Преходящие транзиторные

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ[атаки] и родственные синдромы

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 Синдром сонной церебральные ишемические приступы G45.2 Множественные и

двусторонние синдромы церебральных

артерийG45.3 Преходящая слепота

артерии (полушарный)

амнезияИсключено: амнезия БДУ (R41.3)G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки

G45.4 Транзиторная глобальная ними синдромы

G45.9 Транзиторная церебральная

ишемическая атака неуточненнаяСпазм церебральной артерии

G46* Сосудистые мозговые синдромы и связанные с G46.0* Синдром средней мозговой БДУ

G46.1* Синдром передней мозговой при цереброваскулярных болезнях

G46.2* Синдром задней мозговой артерии (I66.0)

G46.3* Синдром инсульта в артерии (I66.1)Транзиторная церебральная ишемия

G46.4* Синдром мозжечкового инсульта стволе головного мозга

G46.5* Чисто двигательный лакунарный (I60-I67)

G46.6* Чисто чувствительный лакунарный (I60-I67)

G46.7* Другие лакунарные синдромы синдром (I60-I67)

G46.8* Другие сосудистые синдромы артерии (I66.2)(I60-I67)

головного мозга при

цереброваскулярных болезнях (I60-I67)

Оценка двигательной функции нижних конечностейСокращения, используемые в протоколе:

синдром (I60-I67)

АЧТВ – активированное частичное тромбиновое

время;

БИТ – блок интенсивной терапии;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

АД — артериальное давление;

ИИ — ишемический инсульт;

ИБС — ишемическая болезнь сердца;

КТ — компьютерная томография;

КФК – креатинфосфокиназа;

ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения;

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

МСКТА — мультиспиральная компьютерная ангиография;

МРА — магнитно резонансная ангиография;

ЛПВП – липопротеиды выской плотности;

ОИМ — острый инфаркт миокарда;

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь;

ТКДГ — ранскраниальнаядоплерография;

ТИА — транзиторно-ишемическая атака;

МНО – международное нормолизационное отношение;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЧСС — частота сердечных сокращений;ЭКГ – электрокардиограмма;ЭЭГ – электроэнцефалография;УЗДГ — ультразвуковая доплерография;

Health Stroke Scale

(Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)

Дата разработки протокола: май 2013 г.

NIHSS — National Institutes of ишемическими атаками.

врачи-неврологи, нейрорениматологи, кардиологи, врачи общей практики, реабилитологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, нейрохирурги, ангиохирурги.

Указание на отсутствие

конфликта интересов: нет.Категория пациентов: больные с транзиторными

Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник

из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

Облачная МИС «МедЭлемент»Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!Оценка двигательной функции верхних конечностей

Классификация

• Подключено 300 клиник

из 4 странв месяцс вами?

Клиническая классификация ТИАПо тяжести клинических

проявлений ТИА подразделяют

Как удобнее связаться

— легкие (длительность до 10 мин);

— средней тяжести (до нескольких часов);— тяжелые (до 24 ч).

на:подразделяют на:

— редкие (1—2 раза в год);

Диагностика

— средней частоты (3—6 раз в По частоте ТИА — частые (1 раз в

месяц и чаще).[1-9]II. МЕТОДЫ ПОДХОДЫ И

ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И год);Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:На этапе приемного покоя пациенту оценивают ЛЕЧЕНИЯстатус, проводят общеклинические обследования (общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, коагулограмма, глюкозометрия, ЭКГ), проводятся срочные ультразвуковые исследования экстра и

соматический и неврологический

больного в приемном

покое не должно превышать 40 минут.Диагностические критерииинтракраниальных сосудов головы. Максимальное время нахождения Дежурный врач невролог проводит сбор жалоб

и анамнеза с уточнением точного времени

Жалобы и анамнез

неврологической симптоматики.

Возможные жалобы при

поступлении:

— головная боль

появления и регресса

— шаткость, неустойчивость при ходьбе

— асимметрия лица

— слабость в конечностях

— онемение в конечностях— головокружение

— тошнота

— рвота

— боли в области

сердца

— судорожный припадок

Анамнез заболевания. Уточнить по пунктам.

Время начала заболевания: (часы, минуты)

Предшествующие факторы:

— физическая нагрузка

— сердцебиение— прием алкоголя— прием лекарственных препаратов

Другие:

Прием лекарственных средств

— эмоциональный стресс

помощи

Анамнез жизни. Уточнить по пунктам.

ОНМК перенесенное ранееишемический инсульт (когда?)

до приезда скорой ТИА ранее (когда?, как часто?)

Выявленные ранее стенозы, окклюзии магистральных артерий

головы (сонные, позвоночные артерии)Выявленные ранее артериальные

геморрагический инсульт (когда?)

Кардиологические заболевания

Артериальная гипертензия, в течение какого времени

Максимальный подъем АДаневризмы, сосудистые мальформации

Прием базисных гипотензивных

препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема)

Острый инфаркт миокарда (когда? виды лечебных мероприятий)

Средние цифры АД

— экстрасистолия

Наличие протезированных клапанов сердца

Ревматические пороки сердца

— фибрилляция предсердий (форма)

Сахарный диабет, в течение какого времени

— 1 типа

— 2 типаБактериальный эндокардит

препаратов (названия лекарственных средств, дозы, регулярность приема)

Прием инсулина (названия лекарственных средств, дозы)

Системные заболевания соединительной

ткани:

Прием пероральных сахароснижающих

— узелковый периартериит

— неспецифический аортоартериит

— фибромускулярная дисплазия

— другие васкулиты

симптомами. Ряд симптомов, ранее приписывавшихся ТИА

— эритремия

— анемия

— тромбоцитопения

в вертебро-базилярном бассейне (синкопальные состояния, эпилептические припадки), многие исследователи считают

несвойственными данной патологии.

Диагноз ТИА

Пациенты, перенесшие ТИА, требуют обследования для

выяснения причины преходящей

ишемии мозга с целью предупреждения ишемического

инсульта и других

заболеваний сердечно-сосудистой системы.В план обследования входят ангиологическое исследование

(пальпация и аускультация сосудов шеи и конечностей, измерение артериального давленияна обеих руках), развернутый общий анализ

крови, биохимический анализ крови

с определением холестерина

и его фракций, исследование гемостаза, ЭКГ, неинвазивные ультразвуковые методы исследования прецеребральных и церебральных артерий (предпочтительно дуплексное сканирование

прецеребральных артерий и

Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап.в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..

Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\вструйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\вструйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

Коррекция уровня глюкозы

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

Нейропротективная терапия:

— магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл.в сутки

— глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально— симптомных стенозах сонной артерии более 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений менее 6% (Класс I, уровень А) [7,17,18].,

— при симптомных стенозах сонной артерии 50-69% (более эффективна у мужчин, перенесших полушарный инсульт), где риск периоперационных осложнений менее 3%,— стеноз сонной артерии менее 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологенной поверхностью.

До, во время и после каротидной эндартерэктомии антиагреганты обязательны!Каротидная ангиопластика и стентирование магистральных артерий показана при:

— при противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии или стенозах в хирургически недоступной области,

— при рестенозах после каротидной эндартерэктомии.После операции – комбинация клопидогрель+ аспирин минимум в течение 1 года с последующим переходом на другие антиагреганты(Класс I, уровень А).[7,17-19].

Дальнейшее ведениеБольные, перенесшие ТИА, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике по месту жительства. На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) проводятся необходимые обследования по выявлению причин и патогенетических механизмов ТИА (если не были выполнены на предыдущем этапе), а также продолжаются мероприятия по индивидуальной профилактике инсульта, разработанной в условиях инсультного центра.

Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.

Инструментальные исследования:

Основные:

1. ЭКГ2. Срочные ультразвуковые исследования сосудов головы и

шеи:3. УЗДГ экстракраниальных сосудов головы или дуплексное

сканирование

4. Транскраниальнаядоплерография церебральных артерий5. МСКТА или МРА для диагностики окклюзии

или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы

Дополнительные:1. УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ, при подозрении на

кардиоэмболический генез ТИА;3. Церебральная ангиография проводится в тех случаях, когда выявляется гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии и планируется хирургическое лечениедля подтверждения результатов неинвазивных ультразвуковых методов исследования и оценки внутримозгового

кровообращения;4. ЭЭГ при наличии

судорожного синдрома;5. Холтеровское суточное мониторирование

ЭКГ по показаниям;— суточное мониторирование АД

по показаниям;

— осмотр глазного дна, периметрия по показаниям.

Симптомы ТИА:1. Онемение или слабость лица, руки или ноги, чаще на одной

стороне тела2. Внезапное появление проблем с речью или

пониманием речи3. Внезапное появление проблем

со зрением5. Появление сильной головной боли по неизвестной

причине

Основные симптомы:ТИА в вертебро-базилярном бассейне чаще всего проявляются преходящими вестибулярными и мозжечковыми

расстройствами (системным головокружением, тошнотой, атаксией), невнятностью речи (дизартрия), онемением на лице, диплопией, односторонними или двустороннимиИзолированное головокружение, тошнота или рвота не характерны для ТИА, они чаще всего сопровождаются другими стволовыми Поддержание адекватного уровня АДПри необходимости — снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин : на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа. Важно исключить колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
1. Ингибиторы АПФ— Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно.— Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.— Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.2. Антагонисты рецепторов АТ II— Эпросартан назначается внутрь по 600 мг.однократно в сутки

— Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг.в сутки.3. Бета-адреноблокаторы— Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг.внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\вв дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.— Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\винфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин4. Альфа-Бета-адреноблокаторы

— Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\влабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов— Клонидин назначают 0,075-0,15 мг.под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.6. Альфа-1-адреноблокаторы— Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг.препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг.эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг.в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг.7. Вазодилататоры— Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.При снижении АД

Применение варфарина не рекомендуется при:— частых падениях,— низкой приверженности к терапии,— неконтролируемой эпилепсии— ЖК кровотеченияхПожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А) . При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.При транзиторных ишемических атаках и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении более 1\3-1\2 бассейна средней мозговой артерии, следует начинать через 2-3 недели [4,5,7,8,17,18].Хирургическое лечениеКаротидная эндартерэктомия показана при:Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью — 5 секунд.

Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно0 — ноги удерживаются в течение 5 сек.1 — конечности удерживаются менее 5 сек.2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, нопроизводят некоторое сопротивление силе тяжести.3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести.4- нет активных движений.5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).6. Анализ крови на

ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С.специалистов:

— консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;

— консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;

— консультация гематолога при наличии коагулопатий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика[1-7, 9-11]:

Лечение

Цели лечения является предупреждение развития инсульта, восстановление неврологического дефицита в кратчайшие сроки.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4 часов с соблюдением постельного режима. Более длительное наблюдение пациента в БИТ проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе и др.)[1,7,15-17]

Медикаментозная терапия:

— системная красная волчанка

У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст (Класс I, уровень A) .

При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст(Класс IV, уровень С) [7,17-19].

При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!

При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.

При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.

Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов [3,4,5,7,8,13].

Гиполипидемическая терапия

Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий (Класс I, уровень А) [7, 17-19].

Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.

Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.

Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз[3,4,5,7,8,13, 17-19].

Антитромботическая терапия (Класс I, уровень А) [7,13,17-19].

Малые дозы (25 мг) аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).

Клопидогрель75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта.

При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.

Аспирин -75-325 мг (кардиомагнил, тромбо-асс, кардио АСК, аспирин кардио и др.)

Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг. (Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза) (Класс I, уровень А), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании.

Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий [3,4,5,7,8,13,17-19].

Антикоагулянтная терапия

Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно (Класс I,

уровень А) ., а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг.до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%).

Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды — врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно

0 — конечности удерживаются в течение 10 сек.

1 — конечности удерживаются менее 10 сек.

2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.

изводят некоторое сопротивление силе тяжести.

3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести.

4- нет активных движений.

5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)

Дополнительные:

1. Определение антинуклеарного фактора

антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток;

2. МВ-КФК, тропониновый тест по

показаниям

3. Д димер по

показаниям;

4. Протеины C,S;

5. Белковые фракции по

показаниям;

кровообращения.

Показания для консультации

Хирургическое лечение

Решение о проведении хирургических вмешательств в остром периоде ТИА (первые 24 часа) должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга и (или) сосудистого хирурга).

При имеющейся клинике ТИА или малого инсульта и наличии критического стеноза\острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется попытка тромбэндартерэктомии.

В остальных случаях решение о проведении нейроангиохирургического вмешательства принимается в плановом порядке после проведения необходимых обследований и консультаций специалистов.

Показания к проведению реконструктивных операций на сосудах или эндоваскулярных вмешательств аналогичные таковым при ишемическом инсульте.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика ТИА является одновременно первичной профилактикой ишемического инсульта, вследствие общности этиологии и патогенетических механизмов, и направлена на устранение факторов риска. Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.

Факторы риска ТИА:

1. Корригируемые:
— артериальная гипертония
— курение
— патология сердца
— патология магистральных артерий головы
— нарушения липидного обмена
— сахарный диабет

— гемостатические нарушения
— злоупотребление алкоголем и наркотиками
— прием оральных контрацептивов
— мигрень

2. Некорригируемые:
— пол
— возраст
— этническая принадлежность
— наследственность

Основные направления первичной профилактики ТИА и ишемического инсульта
Модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребление алкоголем, интенсификация физической активности (Класс III, уровень В) , нормализация массы тела (Класс III, уровень В) , ограничение потребления поваренной соли (Класс III, уровень В) .

Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека (Класс III, уровень В).

Женщинам с наличием факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, дислипидемия, мигрень, ТИА) не рекомендуется использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; целесообразно применять контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или перейти на другие способы предупреждения беременности. Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) повышает риск развития инсульта; прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает этот риск (Класс III, уровень В).

Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта. Прием многих наркотиков (героина, кокаина и др.) также сопровождается повышением риска развития инсульта, а прекращение их приема постепенно снижает риск.

Лечение сахарного диабета

Активное выявление и адекватное лечение больных АГ. Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза (Класс IV, GCP) . В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140\90 мм.рт.ст., максимальное преимущество имеют антагонисты кальция.

У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что в большинстве случаев требует снижения общей калорийности пищи.

Снижение избыточной массы тела всего на 5-10 кг может привести к существенному снижению повышенного артериального давления. Кроме диеты, для снижения массы тела важное значение имеют регулярные физические нагрузки (занятия спортом, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна и должна быть согласована с врачом.

Применение антитромботических препаратов у больных мерцательнойартимией снижает риск развития кардиоэмболического инсульта. Применение варфарина снижает риск на 68%, аспирина на 21%. Выбор антитромботического средства определяется возрастом больного и наличием других факторов риска инсульта. Пациентам групп умеренного и высокого риска предпочтительно назначать варфарин с обязательным достижением целевого уровня МНО 2,5.

Применение аспирина у больных ИБС, ишемией нижних конечностей. Наряду с аспирином средствами первой линии является клопидогрель (75 мг.сутки). Обычно он применяется при непереносимости аспирина. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения.

Коррекция нарушения липидного обмена. Основным атерогенным потенциалом обладают ЛПНП, особенно если они модифицированы под воздействием гликанов (при сахарном диабете) или перекисного окисления. ЛПВП занимают ключевое место в транспорте липидов, в удалении их «излишков» и обладают антиатерогенными свойствами В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперлипидемических препаратов (ловастатин, симвастатин, правастатин и др.) при отсутствии противопоказаний к их применению (Класс I, уровень А) .

Применение статинов у больных ИБС снижает риск развития инсульта на 30%. При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение — каротиднаяэндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность этой операции при выраженном (сужение 70-99 % диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии венечных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Проведение каротидной эндартерэктомии рекомендуется в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5 % (Класс I, уровень А) [3,4].

Вторичная профилактика ТИА
В условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по индивидуальной профилактике инсульта. Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.

Шкала оценки риска повторного инсульта

Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год).
Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).

Антигипертензивная терапия

Начинать снижать АД до целевых уровней рекомендовано с 5-7 дня от начала инсульта.

Расчет целевых значений АД
Заболевания крови:

Исследование уровня бодрствования — выполнение команд

Пациента просят совершить два действие — закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой

0 — правильно выполнены обе команды.

1 — правильно выполнена одна команда.

2 — ни одна команда не выполнена правильно.

Движения глазными яблоками

Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.

0 — норма.

1 — частичный паралич взора.

2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.

Исследование полей зрения

Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев

0 — норма.

1 — частичная гемианопсия.

2 — полная гемианопсия.

Определение функционального состояния лицевого нерва

просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться

0 — норма.

1 — минимальный паралич (асимметрия).
2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц.

3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).

подсчетом тромбоцитов

2. Общий анализ мочи

3. МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген

4. Глюкоза крови

5. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды

6. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)

7. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин

8. Мочевина, креатинин

9. Общий белок

и фибринолиза, уровня волчаночного антикоагулянта

и антикардиолипиновых антител.

В тех случаях, когда выявляется гемодинамически

значимый стеноз внутренней

сонной артерии и

планируется хирургическое лечение, предварительно обычно проводят

церебральную ангиографию для
подтверждения результатов неинвазивных

ультразвуковых методов исследования
и оценки внутримозгового

По истечении 4-24 часов пребывания пациента с ТИА в блоке нейрореанимации при условии ясного сознания, отсутствия (либо минимальной) неврологической симптоматики, отсутствия тяжелой соматической патологии, стабильных показателей дыхания и центральной гемодинамики больной может быть переведен в отделение ранней нейрореабилитации.
Другие виды лечения
1. Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
2. Регресс неврологического дефицита
3. Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма).
4. Базисная коррекция АД с достижением целевых значений.
5. Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).

Госпитализация

Показаниями для госпитализации являются клинический диагноз транзиторной ишемической атаки. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки.
Тип госпитализации – экстренный [1,7,10, 15,16].

Источники и литература

• Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

• 1. Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. – Казань: Алматы, 2010. – 87 с. 2. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – Москва: Медицинская книга, 2005. – 247 с. 3. Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 4. Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. — БИНОМ – 671 с. 5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 6. Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитетESO, 2008. 8. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 9. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 — 672 с. 10. Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 11. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М. и др. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 270 с. 12. Виленский Б.С. Инсульт.— СПб.: Мед.информ. агентство, 1995.— 288 с. 13. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн и др.; Под ред. А.А. Скоромца и В.А. Сорокоумова.— СПб.: Политехника, 1998.— 629 с. 14. Неврология / Под ред. М. Самуэльса; Пер. с англ.— М.: Практика, 1997.— 640 с. 15. ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke//Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 16. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 17. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 18. Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis//Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack//Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Жусупова Алма Сейдуалиевна.-д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии Медицинского Университета Астаны,

Рецензенты:
Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

Приложение 1

Шкала NIHSS

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Мобильное приложение «MedElement»

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.

• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Диагностика

• Дифференциальный диагноз

• Лечение

• Госпитализация

• Прикреплённые файлы

• Внимание!

---

Информация получена с сайтов:

, ,